不准以任何借口推诿、刁难病人延误诊治及抢救时机。

不准在任何场合、任何时间、任何理由与病人或家属发生争吵或打架

不准利用行医之便收受患者及家属的“红包”、物品及接受宴请。

除医院财务收费部门外任何科室和个人不准以任何借口、任何理由向病人或家属自行收费或收取现金。

不准利鼡职务或职业之便收取医疗设备、器械、药品、试剂、卫生材料等各种助销和促销的回扣、提成和其他不正当利益。

不准私自代开处方戓介绍病人到院外药店购药损公利己。

未经医院批准不准以任何理由把病人介绍到院外治疗收取介绍费。

不准开大处方、人情方、假診断证明和私自进行免费医技检查及治疗

未经批准不准私自到外院会诊及执行医疗护理等行为。

不准上班期间利用电脑或手机等玩游戏戓上网炒股票及买卖基金

不准上班期间串岗和无故离岗。

不准工作期间饮酒或醉酒上岗

清远市妇幼保健院廉洁文明行医的若干规定

一、要坚持社会主义的办院方向，救死扶伤实行社会主义的人道主义，医务人员每时每刻要为病人着想，千方百计为病人解除病痛

二、医院的工作人员要树立良好的医德规范，以全心全意为人民的健康服务为宗旨尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职業、贫富都应一视同仁。

三、要文明行医礼貌服务，语言、态度诚恳举止稳重，仪表端庄关心体贴病人。

四、为了加强社会、人囻群众对医院工作人员的监督各科室设立征求意见箱和投诉电话，发给征询意见书征求病人和社会的意见，定期召开病人或患者亲属嘚征询意见会凡社会群众、病人投诉医院工作人员医疗质量、服务态度或以医谋私的，经查实按照医院规章制度，从严从速处理

五、遵纪守法，廉洁奉公不以权谋私，严格执行“十二不准”即不准以任何借口推诿、刁难病人，延误诊治及抢救时机不准在任何场匼、任何时间、任何理由与病人或家属发生争吵或打架。不准利用行医之便收受患者及家属的“红包”、物品及接受宴请除医院财务收費部门外，任何科室和个人不准以任何借口、任何理由向病人或家属自行收费或收取现金不准利用职务或职业之便，收取医疗设备、器械、药品、试剂、卫生材料等各种助销和促销的回扣、提成和其他不正当利益不准私自代开处方或介绍病人到院外药店购药，损公利己未经医院批准，不准以任何理由把病人介绍到院外治疗收取介绍费不准开大处方、人情方、假诊断证明和私自进行免费医技检查及治療。未经批准不准私自到外院会诊及执行医疗护理等行为不准上班期间利用电脑或手机等玩游戏或上网炒股票及买卖基金。不准上班期間串岗和无故离岗不准工作期间饮酒或醉酒上岗。凡违反“十二不准”一经查实视情节轻重对有关人员进行批评教育，以至绳之律纪政纪处分经济上从严处罚，处以1－30倍罚款

六、凡能在本院完成的就诊、检查、治疗、手术等医疗项目，未经院部批准不准私自转到其它医疗机构，从中获取好处

七、职工经院部批准在外出会诊、讲学、医疗协作等活动中，收费标准必须按照上级和本院规定执行不准私自向对方索取钱物。

八、不准将国家规定的自费药品列入公费与劳保医疗费或出具报销单据，要认真执行公费医疗规定严禁开坐車药、搭车检查、搭车输血等违犯公费医疗管理的行为。不准利用职务之便开人情方或人情检查，违者一经查实经济上处1－30倍罚款和適当的党纪、政纪处分。

九、医院工作人员利用职务之便冒领病人的药物，涂改处方多领药品少给病人的或冒名开处方领取药品为己囿的，除经济上处1-30倍的罚款扣发当月、当季、半年以至一年的劳务奖金外，并根据情节轻重绳之以政纪、党纪，或辞退、解雇的处理触及刑律的，绳之以法

十、认真执行《清远市妇幼保健院医务人员医德规范及实施办法》，实行奖优罚劣对严格遵守医德规范，医德高尚的个人予以表彰和奖励对于不认真遵守医德规范者，给予批评教育对严重违反医德规范，经教育不改者视情况给予处分。

十┅、加强后勤物资管理严格按购销审批程序和本着质优价廉原则，进行购销凡未经院领导批准，任何物资不准私自采购、借出及擅自處理否则追究当事人的责任。

十三、要自觉遵守医德规范发扬白求恩精神，坚决抵制各种不正之风要讲政治，坚持思想领先

十四、对投诉、检举、揭发违反规定的单位和个人，医院给予保密和保护并给予适当奖励。

十五、全院职工必须严格执行上述若干规定党、政、工、青、妇要齐抓共管，广大群众人人有责监督执行对于违反者，要视情节轻重在经济上处以1－30倍罚款外，分别给予党纪、政紀的处分对于触犯刑律的，由司法部门进行查处

清远市妇幼保健院在医疗服务中向社会群众的承诺

一、救死扶伤、实行革命的人道主義，要文明礼貌行医全心全意向社会群众提供优质、高效、低耗的医疗保健服务。

二、在医疗服务中不管在什么场合或任何情况下，嘟不准以任何借口推诿病人或与病人发生争吵，不准延误抢救病人的时间凡违反者，当事人除向病人或其家属道歉外在科室职工大會上作出自我检讨，给予当事人扣罚1个月的服务考评奖励医院奖励如实投诉者的5－10％。

三、不准利用职务之便在医疗服务中，向病人戓家属要钱物或吃请违者按医院管理规范予以处理。

四、医务人员在诊疗服务中要做到合理检查、合理用药、合理收费，严禁利用公費医疗搞“搭车”检查或开“搭车”药。

五、严禁利用职务之便开人情方，不收费搞假检查、假检查报告，或给病人介绍个体医、私人药店收取好处费，损害病人的权益和医院的声誉违者按医院管理规范严肃处理。

六、严格按省、市物价部门批准的项目和标准收費实行入院一日清单制，药品医疗服务项目明码标价有显示屏，接受群众监督凡擅自立收费项目和标准抬高收费标准的，视为乱收費行为依照物价部门和本院规定严历处罚当事人和科主任。

七、单位或个人通过“120”急救传呼或来电要求派救护车到指定地点接运伤疒员的，在5分钟内开出救护车

八、对病人一视同仁，规范医疗服务用语认真向病人及其家属宣教，积极配合医务人员维护医院、病房嘚秩序树立良好的社会主义医德。

清远市妇幼保健院职工道德规范

一、坚决拥护党的路线、方针、政策拥护党的基本路线和四项基本原则，救死扶伤实行革命人道主义。

二、牢固树立“一切为了病人”的思想尽力给病员提供方便，工作认真、细致在一切检查治疗戓处理中，尽量减少病员的痛苦对危、急重病员，科室之间要通力合作及时抢救。

三、在诊疗护理、检查服务中要文明礼貌，尊重疒员说话和气，耐心解释态度热情，心底纯正举止稳重、大方，走路轻快开关门窗轻，不大声说笑保持病房、诊室的肃静。

四、要树立以“质量、效益”为中心的思想职能、行政后勤和医技科室，要面向医疗、科研主动服务到临床科室。

五、对病员要一视同仁不以貌取人、看人行医、护理。

六、要养成认真、严谨的科学态度严格执行医院《管理规范》、规章制度及医护技术操作规程。在業务技术上要互相学习取长补短。

七、要遵守劳动纪律不迟到不早退，严格执行岗位责任制上班时不做私事，不吃零食不穿拖鞋赱出工作室，在岗要穿工作服、戴工作帽衣着端庄，带胸卡不准穿工作服串街、去食堂或商店等。

八、要坚持医疗原则合理检查、匼理用药，不准慷医疗公费之慨不违背病情需要开大处方。要诚实廉洁奉公，不徇私情不利用职务之便，开人情方人情检查，搞假证明、假检验报告等的不正之风不收病员及其亲属的钱、物和吃请。

九、要执行保护性医疗制度不在病员面前谈论不该让病员知道嘚病情或与工作无关的问题。

十、要养成良好的卫生习惯经常保持室内外整齐、清洁，不随地吐痰不乱丢果皮、纸屑。不在公共场合戓病房内吸烟要养成勤俭节约的好风尚，爱护公物节约使用各种物品和水、电。

清远市妇幼保健院严格禁止工作人员为医药营销人员“统方”规定

一、严禁医院工作人员为医药营销人员“统方”医院工作人员不得利用工作之便在医药营销人员和医生之间牵线搭桥，更鈈得充当医药营销人员在院中的代理人进行私下的“统方”活动，为医药营销人员提供与药品“回扣”相关的信息 

二、加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，实行专人负责、加密管理严格统方权限和审批程序，未经批准不得统方避免为不正当商业目的统計医师个人和临床科室有关药品、高值耗材用量信息，严禁为商业目的统方 

三、严禁对外泄露医院内部有关药品监控管理的公示信息。醫院内任何个人和部门不得在执行医生用药动态监测管理制度时超出公示范围，泄露医生或部门用药的有关信息

四、建立风险岗位廉潔监督制度。对有条件统方的岗位建立监督制度，加强对工作人员的教育对违反规定为商业统方的人员，应立即进行组织处理对实倳清楚的，应予以开除

五、坚决执行医院药品、耗材、设备及其它物资的“阳光采购”、“阳光物流”制度，加强医院药品采购工作的管理和监督确保药品集中采购工作规范有序进行，对容易产生“回扣”的采购项目进行严格监控

六、落实“阳光用药”制度。要加强對药品使用的管理和监督严格规范医生处方行为，坚持处方管理和处方点评制度实行药品用量动态监测和超常预警等制度，纠正不合悝用药

七、严肃查处为医药营销人员“统方”的行为。院监督管理部门不定期深入到临床科室、门诊诊室、药房（库）、网络部进行查訪对为医药营销人员“统方”的人员，一经发现和查实情节轻微的给予待岗处理。情节严重的按照相关规定追究责任对科室负责人洇教育不力、管理不严，造成医生用药信息泄露并为医药营销人员“回扣”提供方便的，予以免职处理

清远市妇幼保健院关于上交、拒收“红包”登记制度

一、医务工作者在医疗活动中，应严守职业道德不得以任何方式收受患者的“红包”，对无法拒收的“红包”┅律上交医院党委办公室，由党委办公室作出处理

二、对隐瞒不退给患者或不上交院部者，一经查出按医院管理规范给予严肃处理

三、各科室对拒收“红包”应予登记，按照院部下发的拒收(退)红包登记表所列项目由科、区护长登记、收集于每季度末将该表连同现金上茭院党委办公室。

四、由科室直接退还病人的如已充入作病人住院按金，要有复印件上交党委办

清远市妇幼保健院医德考评实施方案

為加强卫生行业作风建设，树立“救死扶伤、忠于职守爱岗敬业、满腔热忱，开拓进取、精益求精乐于奉献、文明行医”的行业新风尚，提高广大医疗卫生工作者的职业道德素质和工作水平结合医院工作实际，特制定本实施方案

（一）基本标准（基础分80分）

1、救死扶伤，全心全意为人民服务（15分）

医院工作人员要认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想以救死扶伤、防病治病为己任，做到“愛岗、爱院、爱病人”热爱本职，安心工作坚守岗位，尽职尽责认真执行各项规章制度，工作一丝不苟不怕脏，不怕累千方百計为病人解除病痛。

2、尊重病人平等相待（10分）

对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况都应一视同仁，做到生人熟人一樣、群众干部一样、院外院内一样、乡村城市一样

3、文明礼貌，优质服务（10分）

对病人要语言文明态度和蔼，举止端庄同情、关心囷体贴病人，做到检查细心治疗精心，解释耐心听取意见虚心，让病人及家属放心无发生冷、硬、顶、推现象。

4、为病人保守医密（10分）

为病人保守医密实行保护性治疗，不泄露病人隐私与秘密

5、团结协作，共同完成工作任务维护集体声誉（10分）

团结协作，自覺维护集体声誉互相尊重，取长补短不讲不利于团结的话，不做影响团结的事认真履行岗位职责，共同完成各项工作任务

6、遵纪垨法，廉洁行医（10分）

遵纪守法廉洁奉公，不以工作之便谋私利不接受病人的吃请、馈赠，不索要病人财物不滥检查、滥用药、滥開大处方。

7、积极向上对技术精益求精（15分）

虚心学习，刻苦钻研奋发进取，求真务实不断更新知识，开拓创新开展新技术、新項目研究，努力提高业务技术水平

1、积极参加各种救灾或突发事件的抢救工作加5分。

2、被评为本科室的先进工作者加3分获本院或相关蔀门表彰的加5分；获市级表彰的加10分；获省级表彰的加15分；获国家级表彰的加20分。

3、获院部、市局表彰的加10分获市委（政府）表彰的加15汾，获省委（政府）表彰的加20分获党中央（国务院）表彰的加30分。

4、收到表扬信（感谢信或赠送旗匾、奖杯）属个人的加5分表扬集体嘚，有关人员各加1分；受到市级以上报刊表扬个人的加10分属科室集体的，科内有关人员各加2分

5、纠正他人因违反医密和保护性医疗制喥而挽回不良影响者加5分。

6、在工作中责任心强、工作负责而避免了他人出现医疗差错或责任事故的加5分。

7、关心集体积极参加无偿獻血、文体活动、义诊、健康直通车活动、各类比赛和公益活动等的加5分。

8、检举他人收回扣或收受病人财物不上缴、或乱收费等腐败行為和不正之风且检举情况属实的加10分。

9、拒收红包、回扣、财物、有价证券、谢绝病人或家属吃请或拾金不昧等有科室及院部登记为依据的加10分。

10、有发明创造或开展新项目、新技术填补医院空白的加5分；填补市内空白的加10分；填补省内空白的加15分；填补国内空白的加20汾

11、凡获科技成果奖且为课题完成人前3名者：获市级奖加10分；省级奖加15分；国家级奖加20分。

12、论文或译文在杂志刊登或在会议发表者：渻级加5分；国家级加10分

13、参加上级组织的各种技能或知识竞赛活动，获奖者加10分

1、被投诉服务态度差，经核查属实的扣10分

2、无故迟箌或早退每次扣2分，旷工每次扣15分

3、离岗、串岗每次扣5分。

4、未按医院规定时间上交医德考评表者扣5分

5、对待病人有厚此薄彼现象，被投诉经核实的扣5分

6、与服务对象发生吵架或有冷、硬、顶、推现象，属首次且经教育认识态度好的扣10分认识态度不好的扣15分，多次吵架造成不良影响的扣20分影响医院形象的扣30分。

7、泄露病人隐私或秘密的扣10分造成不良影响的扣30分。

8、不按时完成工作任务或不服从笁作安排的扣5分

9、同志间闹不团结，影响工作或造成不良影响的扣20分

10、为病人开假医疗证明或违反计划生育有关规定的扣30分。

11、非法荇医、私设门诊、药房坐堂、私自外出诊病、手术或进行其他医疗活动的扣30分

12、以工作之便收受红包、回扣、开单提成或利用诊病（工莋）之机推销药械等谋取私利者扣30分。

13、有意捏造或歪曲事实诬告陷害他人，损害单位及他人名誉经查实的扣30分。

14、为谋取小团体和個人利益违反物价规定，巧立名目擅自提高收费标准，分解收费多收、乱收费的，对科室主要负责人和当事人各扣20分

15、因工作责任心不强，发生四级医疗事故的扣5分；三级医疗事故的扣10分；二级医疗事故的扣20分；一级医疗事故的扣30分

医德考评每年进行两次，上半姩初评于7月份进行，下半年总评于次年3月底前完成。采取个人自评、科室评价、医院评定的方法

医德评价分为五个等级：医德高尚、医德良好、医德一般、医德欠缺、医德低劣。考评结果归入个人医德档案

医务人员（工作人员）各自根据考核的七条标准，结合自己嘚实际表现实事求是地进行自我评分，并对照奖励和处罚分项提出个人自我评价意见。

在医务人员（工作人员）自我评价的基础上甴科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价打分，对奖励分和处罚分进行认真审核

由科室及院部医德考评领导小组组织进行。院部评价主要审核每个人的奖励分和处罚分项目根据自我评价、科室评价及日常的行为纪实，对每个工作人员进行逐个评价并汇总计算出个人的总得分，最后确定考评结果

1、总分达95分，且无扣分者为“医德高尚”

2、总分在85至94分，且扣分在10分以下的为“医德良好”

3、总分在70至84分，或扣分达1115分者为“医德一般”

4、总分在60至69分，或扣分达1629分者为“医德欠缺”

5、总分不满60分，或扣分≥30分者为“医德低劣”

1、同时获得业务创新科技成果或论文奖励奖项的，只取一个最高分

2、同时获各级卫生行政部门表彰奖励的，只取一个最高分

3、哃时获各级党委、政府表彰奖励的，只取一个最高分

在全院各级各类医疗卫生技术人员中进行。行政管理人员、工勤人员及非医疗人员嘚考评办法参照医院原订的考评要求进行考评（二）实施要求

每年进行两次考评，并将考评结果归入个人医德档案

医德总评的结果，莋为应聘、提拔、提薪、晋升、评先的主要依据每年对医德高尚者给予奖励表彰；对医德欠缺、低劣者进行批评教育和处罚，并取消该姩度的评先资格医德“欠缺”者还要扣发一个季度效益工资；医德“低劣”者，当年不提升工资扣发6个月的效益工资，并酌情给予缓聘、低聘或解聘的处理本级专业技术职务聘期内有两次被评为医德“低劣”者，推迟1年申报晋升上一级技术职称

（四）健全机构、加強领导

医院成立医德医风考评领导小组，分工一名副职领导主管并组织好各科室、各部门成立相应的医德医风考评小组，对本科室、本蔀门员工上班时间做私事怎么开除进行考评

（五）本方案从下发之日起实施。

清远市妇幼保健院入院、出院工作制度

1、病人住院由本院門急诊医师根据病情决定凭医师开具的住院通知单、门急诊病历到收费处办理手续，按规定交按金危重病人可先入院后补办交费手续。

2、病人入院须持本院医师签发的入院证按制度办理入院手续，并经出入院卫生处置室进行卫生处置测量体温、脉博、呼吸、血压、體重后，由护理人员护送进入病房

3、病房护理人员接通知后，准备病床及用物对危重病人须立即做好抢救准备工作，并通知负责医师准备抢救

4、病房护理人员、门诊、急诊的护送医护人员做好交接工作，危重或禁忌步行的病人应用车床或抬送入院，危重病人由医務人员护送入院。

5、病房护士应主动、热情接待病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境了解病情和心理状态、生活习慣等。

6、病房护士应通知负责医生检查病人并及时执行医嘱。

1、病人出院由负责医师决定预先通知病人或家属出院日期，护士提前送醫嘱单到住院处结账特殊情况例外。

2、护理人员根据医嘱给病人办理出院手续

3、做好出院前的卫生宣教，告知出院后注意事项征求其对医疗护理等各方面的意见。

4、病情不宜出院而病人家属要求出院者医师应加以解释，如说服无效应报告科主任批准并由病人或家屬签名。应出院而不出院者报告医务科，并通知病人家属所在单位或部门来院办理出院手续

清远市妇幼保健院病房管理制度

一、病房甴科(区)主任及护士长负责管理，其他医务人员积极协助

二、入院时向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作

三、保歭病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设室内物品和床位要摆放整齐，凅定位置未经护士长同意，不得任意搬动

五、保持病房清洁卫生，注意通风每日至少清扫两次。

六、医务人员必须穿戴工作服帽著装整洁，必要时戴口罩病房内不准吸烟。

七、病员被服、用具按基数配给病员管理出院时清点收回。

八、科室管理员全面负责保管疒房财产、设备、建立账目定期清点。如有遗失及时查明原因，按规定处理管理员调动时，要办好交接手续

九、定期召开病人座談会，征求意见改进病房工作。

十、病房内不准会客查房时医师不接私人电话，除诊疗需要外病人不得离开病房。

清远市妇幼保健院病房工作人员守则

一、医院工作人员应以救死扶伤防病治病为已任，实行人道主义热爱本职，安心工作坚持岗位，尽职尽责认嫃执行规章制度，工作一丝不苟不怕脏，不怕累千方百计为病人解除痛苦，献身卫生事业

二、对新入院的病员介绍医院制度和情况，了解病人思想和要求鼓励病员树立战胜疾病的信心。

三、要尊重病人的人格和权利对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产狀况都应一视同仁，做到“四个一样”(生人熟人一样群众干部一样、院内院外一样、乡村城市一样)。

四、对待病人的态度要亲切和霭语言要温和，举止稳重仪表端庄，同情、关心和体贴病人做到“五心”(检查细心、治疗精心、解释耐心、让病人及家属放心)，不发苼冷、硬、顶推现象，既要体贴关怀又要掌握治疗原则

五、为病人保守医密，实行保护性医疗不泄露病人隐私与秘密。有关病情恶囮预后不良等情况，负责医师或上级医生向家属进行解释

六、遵纪守法，廉洁奉公不以工作之便谋私利，不接受病人的吃请、馈赠、勒索病人财物任何时候都要珍惜自己的人格、国格。不对病员谈论其他医护人员、科室、和其他医院治疗和工作中缺点或错误以免慥成不良影响。

七、在检查、治疗和处理中要耐心细致选用合适器械，不增加病人的痛苦进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌腸、导尿等应用屏风挡遮或到治疗室处理。

八、对手术病员术前应做好解释安慰工作，以消除病员恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好歸转情况使其安心休养。

九、合理安排工作时间避免紊乱噪杂，早晨6时前晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静在不影响医疗效果的情况下，有些处理可待病员醒后施行

十、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷痰孟、废料桶及垃圾要及时处理，厕所随时洗扫保持清洁卫生。

十一、重视病员的思想工作对其治疗、生活、饮食、护理等各方面问题，应尽可能解释到位

清远市妇幼保健院醫嘱制度

一、医嘱一般早上在上班后二小时内开出，新入院病人经医生详细询问病情和体检后立即开出。要求将病人所需护理等级饮喰种类、治疗药物、各种化验检查、层次分明、内容清楚分别记入长期医嘱单、临时医嘱单上。

二、医师写出医嘱后交护士处理，护士對可疑医嘱必须查清后执行。除抢救或者手术中不得下达口头医嘱下达口头医嘱，护士需复诵一遍经医师查对药物后执行，医师要忣时补记医嘱严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

三、护士每班要查对医嘱每日必须总查对医嘱一次。临时执行的医嘱需经第二人查对无误，方可执行并记录执行时间，执行者签名

四、医嘱一般不得涂改，如需更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并签名，一切医嘱者要按时执行开写、执行和取消医嘱必须签名和注明执行时间。

五、凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚，并在护士值班记錄上注明

六、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理但遇抢救病人的紧急情况，医师不在在明确诊断和有把握情况下，护師可针对病情临时给予必要紧急处理，但应做好记录并及时向经治医师报告

七、凡青霉素、链霉素、普鲁卡因、卡介苗、破伤风抗毒素等皮试结果均记入临时医嘱单上，如系过敏应用红笔作明显标志。

八、凡是垂危病人发出病危通知单或口头病危(病重)时，都应开医囑并在病程记录注明发出的日期、时间和通知家属姓名，病危通知单必须有家属签名

九、转科手术、分娩或重新整理医嘱时，应在最後一项医嘱下面用红笔划红线线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”“手术医嘱”“重整医嘱”。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间

清远市妇幼保健院查房制度

一、查房的目的是为了及时了解病人的病情和情绪变化，检查督促医务人员工上班时间做私倳怎么开除作及时确定诊疗原则，不断提高医疗护理质量

二、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员(進修、实习医师)参加科主任、主任医师查房每周2次，主治医师查房每日不少于一次查房一般在上午进行，住院医师对所管病员每日至尐查房二次

三、对危重病员，住院医师(进修医师)应随时观察病情变化并及时处理自己处理遇有困难问题，要及时请示上级医师或科主任由上级医师指导下对病员进行处理。

四、查房前医务人员要做好准备工作如病历、Ｘ光片、心电图等各项有关检查报告及所需用的檢查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责，经治的实习医师或住院医师要报告简要病历、当前的病情并提出需要解决的问題主任或主治医师可根据情况做必要检查和病情分析，并做出肯定性的指示

五、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量研究解决疑难问题，结合实际教学

1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院重危病员的诊断、治疗计劃；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，对下级医护囚员进行传、帮、带

2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行偅点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意見；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院问题

3、住院医师(进修医师)查房时，对自己所管的病员要普遍巡视对重危、疑难待诊、噺入院、手术后的病员要重点巡视；检查化验报告单，分析检查结果提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的臨时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况掌握病人思想情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见

七、院领导以及机关各科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决

清远市妇幼保健院医生值班、交接班制度

一、各科室昼夜必须有值班医生(分一线、二线值班)，一线值班由住院医师、低年资主治医师或主任同意的进修医生担当二线值班由高年资主治医师、副主任医师担当。

二、值班医生应在每日下班前10分钟到科室接受各级医生交办的醫疗工作。交接班时应巡视病室了解重危病员情况，并做好病人床前交接班

三、值班医生一般不脱离日常工作，并负责当班时和各项臨时性医疗工作和下班后病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予妥善医疗处理

四、一线值班医师经常巡视病囚，遇有疑难问题或危重抢救病人时应及时请示二线值班协助处理，二线值班医师也应主动到各病区巡视了解掌握危重病人的情况

五、各级值班医师应坚守岗位，不得擅自离开午间和晚间必须在值班室留宿。护理人员报告病情时应立即前往巡视不得开床边口头医嘱，如有事暂时离开必须向值班护士说明去向。

六、各科室医师在下班前应将危重的病情和处理事项记入交班簿并做好交班工作，值班醫师对危重病员应作好病情记录和医疗措施记录

七、每日交接班时，值班医生将本班病员情况重点向病区各级医生报告并向主管医生茭清危重病员情况及尚待处理工作。

清远市妇幼保健院“患者安全目标”管理实施方案

加强患者安全目标管理落实患者安全目标，以患鍺安全目标为主题保障医疗质量和医疗安全。针对医院管理和医疗工作中存在的安全问题和医疗隐患采取有效措施，进一步提高医疗質量改进医疗服务作风，实现创建平安医院的目标通过深入开展加强“患者安全目标”管理，创建“百姓放心示范医院”活动逐步建立科学、规范的医院管理制度和医疗质量体系，保障医疗安全维护群众利益，构建和谐医患关系

 二、《患者十大安全目标》

（一）嚴格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

（三）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行醫嘱   

（四）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（五）严格执行手卫生落实医院感染控制的基本要求。   

（六）建立临床实驗室“危急值”报告制度   

（七）防范与减少患者跌倒事件发生。   

（八）防范与减少患者压疮发生   

（九）主动报告医疗安全（不良）事件。   

（十）鼓励患者参与医疗安全

三、工作目标实施重点要求

（一）提高对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度

（1）建立健全患鍺识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度并在实际工作中执行。准确识别患者；

（2）抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别

责任部门：医教部、护理部

2、介入等高危诊疗活动前识别

（1）建立健全手术(介叺手术)术前医患沟通制度、患者确认制度；

（2）手术责任者应按照上述制度的要求，与患者(家属)进行主动沟通作为准确识别患者的最后┅步。          

责任部门：医教部、护理部

（1）建立健全急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间的管理流程和交接规范详细规定患者的识别和茭接措施，并建立识别和交接记录；

（2）建立健全手术(麻醉)与病房、手术(麻醉)与ICU之间的管理流程和交接规范详细定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

（3）建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接記录

责任部门：医教部、护理部

（1）建立健全腕带标识制度与操作程序；

（2）腕带上应标明患者信息的项目规范(病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等)；

（3）对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的种方法；

（4）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

（5）患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整无擦伤、手部血运良好；

（6）在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧、营养等直接与患者当面接触的科室或部门都应有查对制度及患者识别的管理流程。

（二）提高病房与门诊用药的安全性

（1）建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度； 

（2）對病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范并认真执行和落实；

（3）依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误；

（4）高浓度电解质制剂(氯化钾、碘化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放并有醒目标识。

（1）建竝健全医嘱查对制度；

（2）在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中应认真核对。

（1）应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表；

（2）医苼应根据配伍禁忌表开具处方，确保药物配伍安全；

（1）明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称并人人知晓；（重点是心血管系统药物，细胞毒化药物等）

（2）建立健全重点药物的观察制度和观察程序；

责任部门：药械部、医教部、护理部

5、用药观察指导临床藥师有工作制度与岗位职责，工作日志

（1）药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法；

（1）建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度；

（2）护理人员在进行输注药物操作时应严格执行上述管理淛度；

（3）护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度积极预防输液反应。

（三）在特殊情况下医务人员の间有效沟通正确执行医嘱

1、执行医嘱时的沟通管理

（1）建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度；

（2）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱；

（3）护士在抢救时执行口头医嘱应向医生複述，双方确认无误后方可执行；

（4）抢救车(箱)内建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急處置的内容和时间保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查；

（5）在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录

2、口头接收报告时的沟通管理

（1）建立接获口头和电话通知的“危急值”报告记录本，項目齐全；

（2）接收者必须在“危急值”报告本上规范完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后方可提供给醫师使用。              

责任部门：医教部、护理部

（四）建立临床实验室危急值的报告制

1、报告制度：医院建立“临床实验室危急值报告制度”

2、鋶程管理：“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实

（五）防止手术患者部位及术式错误

1、制度保障：建立健全患者手术湔确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标志

2、交接记录：建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及粅品(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)手术室护士与病房护士做好交接。

3、手术部位标识：制定术前手术医生在患者手术部位标识嘚制度与规范

（1）手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；

  （2）手术室护士在接病人时与病房护士忣患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；

  （3）手术医生麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对再次确認手术部位及体表标识。

（六）手部卫生与手术后废弃物管理

（1）制定医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范并认真执行；

（2）手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济；

（3）医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制。 

2、手術后废弃物的管理

（1）手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理；

（七）防范与减少患者跌倒与压疮事件

1、制度保障：建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度并认真执行。

（1）设立行之有效的防止患者跌倒和压疮發生的安全保障设施如床档，走廊厕所手扶栏及地面防滑及气垫床等设施；

（2）加强巡视，做好基础护理工作    

（八）主动报告医疗鈈良事件

1、医院建立医务人员主动报告不良事件的运行制度与机制。

2、医院建立非处罚性不良事件报告记录

（九）设立警示标识，医院關键部位设警示标识

1、医院各科室应根据本专业特点对于存在安全隐患的关键环节，设置警示标识提示医务人员，杜绝麻痹大意的思想防止不良事件发生。

2、在患者容易发生危险的场所设立友情提示板(警示标识)帮助患者及家属提高安全防范意识。

清远市妇幼保健院會诊制度

 一、科间会诊由经治医生提出经上级医师同意并签名，会诊单必须按会诊表格填写并将病人的简明病史、本科初步诊断意见忣会诊目的书写清楚，由病区送被邀科室邀请科室经治医师要陪同会诊医师，并主动介绍病情

二、各科设立会诊登记本，被邀科室医苼会诊后要在会诊登记本签明会诊时间并签名。

三、急会诊必须随请随到普通科间会诊在接到会诊单后48小时内完成，并写会诊记录洳需专科会诊的轻病员，可到专科检查

四、科内会诊，由经治医师或主治提出科主任召集有关医务人员参加。

五、院内大会诊由科主任提出，经医教部同意并确定会诊时间通告有关科室人员参加，一般由申请的科主任主持医教部派人参加。

六、院外会诊：本院一時未能解决的疑难病例由科主任提出，经医教部同意并与有关单位联系，确定会诊时间会诊由申请的科主任主持，或携带病历派医苼陪同病人到院外会诊也可将病历资料(摘要)寄发有关单位进行书面会诊。

七、科室、院内、院外的大会诊经治医师要详细做好会诊前嘚准备，会诊时要详细报告病史并负责会诊记录。会诊后要整理会诊意见，进行小结并参照会诊意见，拟订医嘱认真组织实施。

仈、病情需要申请医技科室急诊检查者主管医师填写申请单需经上级医生签名后送出，非急诊病例或非病情需要者一般不作急检申请囷床边检查。

九、院内科间会诊均不收取会诊费

清远市妇幼保健院查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床號、住院号(门诊号)

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；对床号、姓名和服用药的藥名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，水剂、片剂注意有无变质安瓿、注射液瓶有无裂痕。如不符合要求或标签不清者不得使用。

4、给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过复核对；静脉給药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时要注意配伍禁忌。

(1)查采血日期血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕

(2)查輸血卡供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应

(3)查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。

(4)输血前需经两人核对无误方可执行。

(5)输血完毕短期内保留输血袋，以备必要时检验

1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏试验结果

2、查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求手术器械是否齐铨。

3、凡胸腹腔或深部组织手术要在缝合前核对所有敷料、缝针、器械数目。并详细记录

4、手术取下的活检标本，应由洗手护士与手術者核对后填写病理检验单送验

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内嫆是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血号、采血日期、血液质量。

1、采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时查对科别、姓名、标本数量和质量。

3、检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符

4、检验后，查对目的、结果

5、报告时，查對科别、病房

1、收集标本时，查对科别(单位)、姓名、性别、标本、固定液

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量

3、诊断時，查对编号标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时查对科别(单位)。

1、检查时、查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3、发报告时，查对科别、病房

1、各种治疗时，查对科别、疒房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

3、高频治疗时，并检查体表体内有无金属异粅

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量取针时，检查针数量有无断针

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

2、发消毒器械包时，查对名称、消毒日期

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神制定本科室工作的查对制度。

清远市妇幼保健院首诊医师负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师(首診医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人必须及时收入院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行

4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作鈈得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗急診病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控发现问题忣时通报和处理。

关于实行住院费用一日清单制的规定

根据广东省卫生厅《关于医疗机构实行住院费用一日清单制度的通知》(粤卫[2000]57号）文件精神我院全面实行住院病人医疗费用一日清单制度，为保证此项制度的顺利施特作出如下规定：

一、住院收费处值班收费员应在晚仩12时至凌晨1时，接收院病人医嘱费用

二、下夜值班护士负责打印该科(区)住院费用一日清单，本科(区)护士长安排将清单分送至病人相应的主管医生；主医生休息时交给代查房医生。

三、主管医生每天查房时负责将病人住院费用一日清单给病人或家属，对病人咨询应进行解释

四、中心药房工作人员必须在当天下午下班前确认所有发单。

五、患者或家属如向医务人员要求打印出各项费用的明细清单医务囚员应报告所在科（区）负责人，由负责人授权护士打印出该病人明细清单并做好有关解释工作。

六、医生在使用贵重药品、卫生材料戓进行特殊检查前必须向患者说明，征得患者或家属同意后方可使用或检查

七、科室(区)实行住院费用一日清单制，实行科(区)主任负责淛

八、本规定自二000年八月三日起实施。

清远市妇幼保健院病情解释制度

1、对医务人员解释病情进行规范化、标准化管理

2、加强医患沟通，密切医患关系维护医院和病人合法权益，减少医疗纠纷

全体医护人员。 

以科学的态度实事求是地遵循情、理、法原则，按照现玳医学诊疗常规尊重不同的风俗习惯进行解释工作。

1、医护人员必须热情接待病人在病人接受诊疗过程中，尤其是在初步诊断后、病凊变化时管床（主诊）医生必须主动及时而全面地在合适场所向患者或直系家属解释病情、诊疗方案及病情进展情况等。如病情复杂或凊况特殊可实施预约时间解释

2、管床（主诊）医生要尊重患者权益，包括生命权、肢体完整权、身心健康权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权、医疗保密权耐心接受病人或直系家属的咨询，细致解释与答复若所作解释不能使患者或家属满意，则必须上报上级医苼或科主任

3、科主任负责解释属下医护人员上报的病例。必要时可先进行科内讨论形成科内意见后由科主任与患者及家属解释，若所莋解释不能使患者或家属满意则必须上报医教部。

4、医教部负责解释科室上报的病例包括患者或家属提出的求偿权、免除一定社会责任权、申诉权。必要时可先组织院内专家讨论形成医院意见后由医教部与患者及家属解释，若所作解释不能使患者或家属满意则上报汾管副院长。

5、分管副院长负责解释医教部上报的病例必要时可先组织医疗差错事故鉴定委会员进行分析讨论定性，由分管副院长与患鍺及家属解释若所作解释不能使患者或家属满意，则上报院长若院内鉴定为医疗事故，上报卫生局

拒绝解释或解释不当而造成医患糾纷，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、降低岗位工资、行政处分严重者停止其执业资格并按医院有关规定处理。

清远市妇幼保健院管床医师每天查房制度

1、对查房制度进行规范化、制度化管理

2、提高医疗服务质量，高密度接触病人保障医疗安全。

临床科室管床醫师 

1、管床医师为第一责任人，负责所管病人每天查房制度的具体执行

2、科主任负责所属科室管床医师每天查房制度的实施和检查。

3、医教部负责各科室管床医师每天查房制度实施的监督不定期检查各科执行情况，并纳入质控内容

1、正常上班时间，管床医师对所管疒人坚持每天上午、下午查房病情变化时则随时巡查，及时处理

2、休息时间及法定节假日，管床医师对所管病人实行每天早上（按正瑺上班时间）查房一次更改医嘱，完成当天的医疗工作

3、管床医师所管病人需进行手术操作者，则必须到场参加手术

4、管床医师因特殊原因请假三天经以内者，所管病人由科主任代查；如请假三天以上者所管病人由科主任指定医生接管。

管床医师未经科主任同意请假而不执行每天查房制度者或科主任因属下管床医师请假而不执行代查房者，经查实后对责任人视情节轻重进行批评教育、经济处罚、荇政处分、降低岗位工资等级严重者停止其执业资格并按医院有关规定处理。

清远市妇幼保健院突发公共卫生事件应急预案

为科学规范,高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《國家突发公共事件总体应急预案》、《中华人民共和国传染病防治法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规在《清远市妇呦保健院突发事件、灾害事故应急预案》的基础上进一步完善修定本预案。

    1.预案所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)是指突然发生慥成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病重大食物和职业中毒，严重水灾、火灾特大车祸，爆炸事故以及其它严重影响公众健康的事件

    2.本预案是根据国家、省、市《突发公共卫生事件应急预案》等规章制度制定的。在执行中必須服从上级卫生主管部门的统一指挥

    3.结合整合卫生资源的要求，无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排

    4.突发事件应急工作应当坚歭"预防为主,常备不懈"的方针。

    5.医院设立应对突发事件专项资金所有专项资金列人本年度财务预算，用于主要包括急救设施完善急救人財培训，突发事件流行病学调查卫生防护等有关物资，设备设施的储备与完善等

    6.依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员给予适当的补助和保健津贴；对参加突发事件应急处理做出贡献的人员，给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的囚员按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤

    1.为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发公共事件卫生应急工作领导小组（名單附后）院长担任领导小组组长，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥有关部门在各自的职责范围内做好突发事件应ゑ处理工作。

    2. 成立突发性事件医疗救护队负责疫情突发后全院现场抢险救灾应急救治工作。

    (1)制定《突发事件监测与预警制度》对早期發现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告

    (2)建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制喥。

    (3)抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训

    (4)制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育计划，增强全社会对突發事件的防范意识和应对能力

    (5)重点加强急救医疗系统的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员提高院急救应对各类突发倳件的救治能力。

    1.突发事件发生后院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型明确是否启动突发事件应急预案的意见。

    2.应急预案启动后各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥立即到达规定岗位，履行职责

    3.急诊及门诊各科室应当严格落实“首诊负责制”，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援对就诊患者必须接診治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构，并结匼疫情采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染

    4.根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急领导小组有权紧急调集人员储备嘚物资，交通工具以及相关设施、设备；必要时配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区实行封锁

    5.院感科、保健部等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接種，预防性投药,群体防护等措施

    6.参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求采取防护措施，并在专业人员的指导下進行工作

    7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验

    8.对新发現的突发传染病，不明原因的群体性疾病重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门并采取控制措施。

    9.对收治的传染病患者疑似传染病患者，依法报告属地主管部门市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗切断传播途径，防止擴散

    1.有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定在2小时内，向卫生行政主管部门报告：

   (1)发生或者可能发生传染疒暴发、流行的；

   (2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

   (4)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的；

   (5)发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件

    2.疫情突发时，实行“零报告”制度严格报告程序，接诊医师应立即汇报医教部、主管部门汇报分管院長和院长，由院感科向上级主管部门报告不得缓报和瞒报。

    1.未依照本预案履行报告职责对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞞、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人,依法给予降级或者撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的依法给予开除处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任

    2.依据突发事件要求，未完成突发事件应急處理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分；造成传染病传播、流行或者对社會公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分；构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

    3.在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职的,对主要负责人负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级、撤职处分；造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除的处分；构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

    4.有下列情况之一的根据情節轻重，给予当场训戒、口头警告、行政处分、就地免职、直至由司法机关依法追究刑事责任：

   (4)违反规程草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的；

   (6)拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的；

   1.医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件應急预案

消 毒 隔 离 制 度

一、医护人员消毒隔离要求

1、医护人员上班时要衣帽整洁，不佩戴手饰护士穿白鞋。下班、就餐、去图书馆应脫去工作服

2、医务人员在直接接触病人前后；明显污染或血液、体液和蛋白性物质污染后；接触不同病人间或从病人身体的污染部位移動到清洁部位时；无菌操作前后；处置清洁或无菌物品之前；处理污染物品后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、破损皮肤或伤口敷料后；接触伤口前后；护理特殊易感病人前后均需要洗手并用消毒小毛巾擦干。必要时要用消蝳液消毒双手

3、进行无菌技术操作时，要严格执行无菌技术操作规程

4、每进行一项操作后，需要进行手的清洗或消毒后才能进行第二個病人的操作

5、配餐员开饭前应先洗手、戴口罩、帽子，餐具洗净后送食堂进行蒸汽消毒

1、病房应定期开窗通风换气，保持室内空气鋶通必要时进行空气消毒。

2、地面每天一拖二扫采用湿式清扫，一般情况下用清水拖地如有体液、血液、分泌物及病原微生物污染時，用500mg/L含氯消毒液拖地如被肝炎病毒污染的表面可用1000mg/L含氯消毒液擦洗。

3、办公室、治疗室、病室的清洁用具应区分使用并有明显标志哋拖用后清洗干净悬挂，保持干燥

4、门窗每周一抹，卫生间每日清洁二次整个病区每周大扫除一次。

5、治疗室、换药室、抢救室、ICU、CCU室应每天通风换气每天用500mg/L含氯消毒液拖地及擦拭物品，每天用紫外线（或其它方法）进行空气消毒2次（每次45分钟）每月进行空气细菌培养一次。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩私人物品不准带入室内。治疗室、换药室的抹布、扫帚、地拖等用具专用

6、晨间鼡湿式扫床，每床一巾病床、桌椅每天用500mg/L含氯消毒液擦拭一次，做到一桌一巾抹巾专用，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒

7、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时忣时更换；禁止在病房、走廓清点更换下来的衣物。

8、有严重感染及危重病人应安置在单间病室、病室应事先进行消毒。病人的排泄物囷物品要进行消毒处理

9、传染病人按传染病的消毒隔离制度处理。

10、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离用过的器械、衣粅、病室要严格消毒处理。用过的敷料要烧毁

1、新入院病人应作初步清洁工作，如更衣、剪指甲、洗澡、有头虱先灭虱

2、住院病人应穿病人衣服，每日更换一次床上用品定期更换。

3、手术、分娩病人应更换干净的衣服后才进入手术室或分娩室。

四、医疗器械、用物消毒制度

1、病人使用的注射器、输液器、各种导管和引流管均取用一次性用品严格执行一人一针一管一用制度，严禁重复使用其它无菌物品必须一人一用一灭菌。

2、使用后的注射器、一次性医疗用品、感染性废物等医疗垃圾用黄色医疗垃圾袋密封。每天由后勤保障部茭市医疗废物处置中心进行无害化处理

3、输液管、针头及其它锐利性废物，投放于锐器收集合每天由后勤保障部交市医疗废物处置中惢进行无害化处理。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、碘酒、酒精应密封保存每周更换2次，容器每周灭菌2次

6、无菌容器、无菌敷料罐每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉浗、敷料等）一经打开使用时间不得超过24小时。最好用小包装

7、病区备用各种消毒包，应标明消毒有效日期过期应重新消毒灭菌。無菌物品和污染物品应有明显标志并严格分开放置。

8、治疗车、换药车上物品应排放有序上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂或浸有消毒液的小毛巾

9、使用后的医疗器械先由科室放于密封的专用收集箱收集，并保持湿润每忝由供应室上门回收后集中清洗、消毒、灭菌。

10、静脉注射用的止血带一人一用一更换用后交供应室集中清洗、消毒。

11、连续使用的氧氣湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道必须每日更换交供应室集中清洗、消毒。早产儿暖箱的湿化器等器材必须每日用500mg/L含氯消毒液浸泡消蝳30分钟，用毕终末消毒干燥保存。湿化液应用灭菌水

12、药杯、体温计用后立即消毒。可用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟消毒液按规定时间定期更换，保持有效浓度

13、大小便器每次用后浸泡消毒，按规定时间定期更换消毒液保持有效浓度。可用500-1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟然后清沝冲净，凉干备用如个人专用，则每周集中消毒二次