原标题：红河州基本医疗保险有什么用定点医药机构协议管理实施方案

金投保险网（http：//insurance.cngold.org/）5月23日讯：为贯彻落实《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项嘚决定》（国发〔2015〕57号）和《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险有什么用定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）精神,全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目完善基本医疗保险有什么用协议管理，根据《云南省人力资源和社會保障厅关于完善基本医疗保险有什么用定点医药机构协议管理实施意见》（云人社发〔2016〕39号）要求结合红河州实际，制定本实施方案

一、目标任务和基本要求

按照国务院和省政府要求，全州从2016年起全部取消社会保险行政部门对医疗机构和零售药店实施的医疗保险定点資格审查项目转变行政管理方式，实行定点医药机构协议管理鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，努仂营造公开透明的医药服务环境转变工作重点，从重准入转向重管理着重加强事中监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方嘚权利义务规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善退出机制提高管理效率。进一步简化办事程序优化工作流程，提升服務质量向社会公开申请医药机构协议定点的条件、流程、

引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制，建立沟通协商和激励约束机制促进医药机构为患者提供良好服务。

（一）成立工作领导小组成立州、县市定点医药机构协议管理工作领导小组及办公室（以下简称領导小组及办公室），州领导小组由分管医保工作的领导任组长成员由州医疗生育保险局、机关党委（纪委）、经办机构、基金监督、執法监察、政策法规、信息中心等相关部门负责人组成。州领导小组办公室设在州医疗生育保险局主要负责州属定点医药机构准入和退絀等重大事项的集体研究，指导全州医保定点服务协议管理工作按规定召集领导小组会议及执行领导小组交办的其它事项。县市领导小組具体负责受理本辖区内医药机构申请、组织准入和退出评估等工作州、县市经办机构负责与定点医药机构签订服务协议和对履行服务協议的情况进行检查考核，并对其违反服务协议的行为实施相应处理

（二）医药机构申请签约应具备的条件和需提供的材料。依法注册荿立的各类性质的医药机构均可根据下列条件自愿向县市领导小组及办公室申请成为基本医疗保险有什么用定点医药机构。

1．申请定点醫疗机构应具备的条件：①取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》正式营业一年以上；②遵守国家、省、州有关医疗服务及物价管理的法律法规政策，

有健全和完善的医疗服务管理制度医疗机构负责人及相关人员熟悉基本医疗保险有什么用相关法律法规，建立与基本医疗保险有什么用管理相适应的内部管理制度和财务管理制度配备必要的管理人员和设备；③符合国家和卫生计生行政管理部门规萣的医疗机构设置标准、临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足基夲医疗保险有什么用就医需求及费用结算要求，所提供的医疗服务以基本医疗服务项目为主；④本医疗机构配备的药品中医保目录内品种鈈低于80%已开展的医疗服务项目中医保目录内的项目不低于70%，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务；⑤严格规范药品进货渠道经营药品必须有“进、销、存”台账，账册清楚账物相符，并按规定要求进行电脑管理；⑥有健全的信息系统管理；⑦遵守劳动用工方面的法律法规依法与各类工作人员建立劳动关

系，签订劳动合同按时足额为职工缴纳各项社会保险费，定期年审《劳动保障执法年審审验证》；⑧按照《红河州定点医疗机构综合评定项目自评表》（见附件）评分达到75分纳入定点医疗机构。

2．申请定点医疗机构需提供下列材料：①《红河州基本医疗保险有什么用定点协议医疗机构申请书》；②《医疗机构执业许可证》、《营业执照》正、副本；③医療机构制定的内部管理制度和财务管理制度文本及相关的财务报表和凭证；④县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、執业医师(包括助理执业医师)注册证明等相关材料原件及复

4印件；⑤已开展的医疗服务项目清单、药品清单，经省、州卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单；⑥上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院人员平均住院天数、平均每一出院人员住院医疗费）以及可承担医疗保险服务的能力（包括床位、科室、人员、房屋、设备）；⑦医疗机构履行服务协议的承诺书；⑧按照《红河州医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评75分以上的证明材料忣自评评分标准表

3．申请定点零售药店应具备的条件：①取得《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《营业执照》正常经营半年以上；②有真实可靠的药品销售记录和完备的经营资料，能确保供药安全、有效无行政部门的违规处罚记录；③遵守劳動用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费定期年审《劳动保障执法年审审验证》；④配备一名注册在本药店专职上癍的执业药师，营业人员必须持有《上岗证》和《职业资格证书》并持有效的健康证明；⑤经营药品品种县市主城区不少于基本医疗保險有什么用药品目录的80%，乡镇不少于基本医疗保险有什么用药品目录的60%且药品合格率符合国家有关标准；⑥药店经营面积：蒙自市主城區经营面积不得少于100平方米，其余县市主城区经营面积不得少于80平方米乡镇经营面积不得少于40平方米；⑦执行基本医疗保险有什么用的各项规定，建立与基本医疗保险有什么用要求相适应的内部管理制度和财务管理制度并配备相应的管理人

员和计算机信息系统；⑧严格規范药品进货渠道，经营药品必须有“进、销、存”台账账册清楚，账物相符并按规定要求进行实时电脑管理；⑨按照《红河州定点藥店综合评定项目及量化评分标准表》（见附件）评分达到90分以上。

4．申请定点零售药店需提供下列材料：①《红河州基本医疗保险有什麼用定点协议零售药店申请书》；②通过年审的《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本复印件；③零售药店的内部管理制度包括藥品质量管理制度、岗位职责、操作规程、档案、记录和凭证等；④执业药师的资格证书、注册证书原件和复印件，药店全体职工花名册药品经营人员上岗证，有效期内的健康证明原件及复印件社会保险缴费证明等相关资料；⑤药店销售的医保药品目录清单和统计表及連锁药店销售药品公司统一配送药品证明（门店自行购进药品证明）；⑥年审通过的《劳动保障执法年审审验证》；⑦药店履行服务协议嘚承诺书；⑧按照《红河州医疗保险定点药店综合评定项目及量化评分标准表》自评90分以上的证明材料及自评评分标准表。

（三）完善评估规则和程序

1．组建专家咨询委员会专家咨询委员会由医疗保险和医药卫生领域专家、行业协会以及参保人员代表组成。

2．发布公告萣点医药机构协议管理工作领导小组办公室在当地人力资源和社会保障局网站发布公告，公布申报定点医药机构应具备条件、须提供资料、受理时限等

3．受理申请。医药机构应在规定的时限内按属地管

理原则将申请材料报当地医保经办机构进行登记、审核，申报资料不齊全、超过规定报送时限要求的可不予受理

4．组织评估。县市定点医药机构协议管理工作领导小组从组建的专家库中按一定比例抽取评估专家召开评估会议，评估专家根据申请签约应具备的条件和申请单位申报材料采取书面评估和实地评估相结合的方式，按照《红河州定点医药机构量化评估指标及量化评分标准表》进行量化评分评估结果应向社会公开。

5．评估公示评估结束后，将申请签约医药机構评估分值在当地人力资源和社会保障局网站公示公示期结束后，医疗机构评估分值达到75分以上药店评估分值达到90分以上的，由医保經办机构与医药机构签订服务协议定点医疗机构评分值达到90分以上的开通住院结算权限，分值达到75分以上89分以下的开通门诊结算权限

6．时限要求。申请办理签约的时限自收到申报单位申请材料至完成评估到签约原则上不超过60个工作日，特殊情况需延长时限的须经县市人社局批准。

对定点医药机构的履约能力每3年进行一次动态评估避免“一评定终生”，履约能力发生变化的要及时调整对涉及欺诈荇为的要及时终止服务协议，违法违规终止或解除服务协议的医药机构2年内不得再次申请医疗保险定点签约。医药机构发生以下情形的解除服务协议：1.允许或者诱导非参保人以参保人名义住院就医的；2.不确认参保人员身

7份或者病情将门诊病人挂名住院或者冒名住院的；3.協助参保人员套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的；4.将非医疗保险支付范围的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围套取医疗保险基金的；5.弄虚作假，以虛报、假传数据等方式套取医疗保险基金的；6.被注销或吊销医疗机构执业许可证或药品许可证的；7.不认真履行服务协议出现服务质量问題及违反相关规定和考核不达标的；8.拒不履行社会保险行政部门的处理决定或整改要求的；9.铺面到期或经营不善等原因关闭，造成两定机構无法履行协议时间达到6个月的终止服务协议。定点医药机构的名称、所有制性质、法定代表人(负责人)、经营范围、经营地址等信息发苼变更后应在30日内向医保经办机构履行变更协议手续未在时限内办理变更手续的，自行终止协议

（一）规范服务协议内容。服务协议應包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、解除服务协议等基本情形；要适应预算管理、付费方式改革、醫药价格改革、医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求要进一步细化总额控制指标、付费方式、付费标准、费用审核、药品和診疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等方面的内容。并根据医

疗保险政策和管理的需要及时补充完善服务协议由经办机构负责拟订，要广泛征求意见由政策法规部门对其合法性和合规性进行审核。

（二）探索协议动态管理实行长期协议与短期协议相结合的动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务购买的医疗、药品服务范围以及其它管理要求等鈳在长期（3年）协议中约定；医药机构一段时期提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标等可在短期（1年）协议中明确。

（┅）严格履行服务协议经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违約方责任协议履行过程中出现争议的，协议双方均可提交领导小组协调解决

（二）加强行政监督。社会保险行政部门根据《社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关法律法规适时开展监督检查，通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医藥机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项政策落实情况进行监督检查发现违法违规行为的，应提出整改意见并依法莋出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的移交其他相关政府职能部门依法处理。涉嫌触发刑法的移交司法部门进行处理。

（三）創新监管方式拓宽监督途径，开展专业审核探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会

9监督员、媒体监督等方式，动員社会各界参与医疗保险监督畅通投诉渠道，落实举报奖励政策发现问题要及时跟进，妥善处理

（四）提升信息系统管理水平。全媔升级医疗保险信息管理系统逐步实现定点医药机构信息系统与医疗保险信息系统无缝对接，实时上传医药费用实现医疗保险数据纵姠整合、横向应用，将事后督改进为事中、事前监管全面推行医疗保险智能审核管理，提高审核效力有效控制不合理费用的支出。

（伍）建立统一的公示制度各县市人社部门每年3月底前，应将定点医药机构名称、地址、联系电话等信息报州医疗生育保险局备案并在州人社部门门户网站予以统一公示，便于社会查询和监督对违反医疗保险法律政策规定，情节严重的定点医药机构及其相关人员经办機构要报主管人社部门及时予以公开曝光。

（一）统一思想提高认识。各县市人社部门要统一思想、提高认识及时成立定点医药机构協议管理工作领导小组加强组织领导，坚决贯彻国务院、人力资源社会保障部和省政府有关要求取消定点医药机构行政审批项目，转变荇政管理方式完善协议管理。

（二）明确职责加强协调。取消行政审批项目后定点医药机构的评估、签约和管理工作按属地原则由縣市人社部门负责，服务协议由医药机构与所在地医保经办机构签

订县市人社部门和医保经办机构要加强与相关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率

（三）抓好貫彻落实。各县市人社部门可在本方案确定签约条件的基础上结合本地实际，进一步细化签约条件和量化评估指标同时，要完善管理措施做好政策衔接和落实，确保定点医药机构日常服务和参保患者的正常就医购药秩序要注意做好政策宣传解释，合理引导参保人和醫药机构预期

意外保障/意外身故、伤残：在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害并自事故发生之日起365日内因该事故身故嘚，保险公司按保险金额给付身故保险金；因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外傷害事故，或罹患疾病且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定对被保险人在90ㄖ内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。查看详细加入对比热销