方伶俐 陈珍 赵振超 邓元 周明慧
摘 要：在党和国家积极提倡建构分级诊疗服务体系的背景下，武汉市于2016年开始正式实施分级诊疗制度，逐步推进医疗资源的合理配置，以实现医疗服务均等化。因此，通过定性和定量的研究方法，总结归纳了武汉市分级诊疗制度的发展历程和实施现状，并结合课题组的实地调研，深度剖析武汉市分级诊疗制度实施中存在的问题，从而有针对性地提出相关政策建议，以求更合理地构建武汉市分级诊疗服务体系，加快实施进程。
关键词：武汉市;分级诊疗制度;实施现状;对策研究
2009年我国新一轮深化医改的提出与实施，标志着“导向式”分级诊疗制度的开始[1]。实行分级诊疗制度是完善医疗服务体系，进一步深化医药卫生体制改革的重要举措之一。针对依然严重的看病贵、看病难的问题，谋求医药卫生事业的可持续发展，就需要落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，优化提升医疗资源利用效率，规范基层群众就医秩序[2]。2015年颁布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，分级诊疗转诊模式必须走向完善。尽管国家早就指明了分级诊疗制度的方向，但是大医院和基层医疗卫生服务机构的看病人数仍然差距悬殊[3]。为进一步了解分级诊疗制度的实施效果，本课题组以武汉市作为个案，于2019年7—8月间进行实地调研。通过此次调研，课题组较为全面地掌握了武汉市分级诊疗制度的推进情况，并基于此深入剖析了武汉市分级诊疗制度实施中存在的问题，为进一步推行分级诊疗制度的构建与实施，从政策导向角度提供参考建议。
一、武汉市分级诊疗制度的提出与实施
2016年1月25日，《武汉市分级诊疗工作实施方案》经由武汉市人民政府颁布实施。该方案明确指出，武汉市分级诊疗制度建设分两步走：到2017年，整体加强政策体系的完善，初步构建分级诊疗协作机制，逐步实现有条理、有层次、高效地下沉优质医疗资源，围绕全科医生建设，逐渐扩大基层医疗卫生人才队伍，致力于提高医疗资源利用效率，充分保障整体效益，构建安全稳定的就医秩序。到2020年，基本构建成一个优质高效的全市医疗服务体系，其特点是具有科学的布局、适度的规模、合理的层级，职责分工明确，逐步形成符合武汉市实际的分级诊疗模式。①
（一）推广试点阶段（2016—2017年底）
在此阶段，武汉市政府实施“点面结合”策略，将整区分级诊疗试点推进到汉阳区和6个新城区——黄陂、新洲、江夏、蔡甸、东西湖、汉南区。同时引导其他各区，充分结合自身实际，以医疗联合体为支撑，以高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病为分级诊疗突破口，按照自愿的原则，对于常见病、多发病患者，支持和指引他们打消顾虑，方便快捷地就近选择基层医疗卫生机构首诊。同时，大医院要调整诊疗结构，逐渐限制普通门诊比例，将大医院的普通门诊、康复和护理等项目逐渐转移给基层医疗卫生机构[4]。
至2017年底，武汉市分级诊疗制度在黄陂、新洲、江夏、蔡甸、东西湖、汉南区6个新城区和汉阳区的试点工作已经完成。①
（二）全面推进阶段（2018年至今）
基于前期试点，全市各区、各级医疗机构都在不断探索如何更好地在本区域内实施分级诊疗，使之成为一种直接推动力，以整体上提升分级诊疗服务能力。为此，武汉市政府投入400万元专项经费，用于建设远程联动、健康医疗的医联体服务平台，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，规范各级别、类别医疗机构之间的转诊制度。在大力推进分级诊疗制度实施的同时，各级政府纷纷开展分级诊疗实施效果评估工作，总结整合经验，并及时修正试点工作中出现的问题，不断优化方案，使政策体系和体制机制更加完善。事实上，由于每个区的具体措施各具特色，因此尚无统一的适用所有区域的分级诊疗实施大框架。
二、武汉市分级诊疗制度实施的调查分析
课题组采取随机抽样的方法，于2019年7—8月间走访了武汉市12家医疗服务机构。其中包括3个三级医院，分别是同济医院、协和医院、湖北省人民医院;4个二级医院，分别是中南医院、武汉市第八医院、武汉市第六医院、武汉市紫荆医院;5个一级医疗机构，分别是湖北大学社区卫生服务站、劳动街社区卫生服务中心、新华街社区卫生服务中心、宝丰街社区卫生服务中心、吴家山街社区卫生服务中心。
在这12家医疗机构的调研中，课题组分别采取了问卷调查和深入访谈的方式。一方面，随机抽取250名患者进行结构式问卷调查，共发放250份问卷，回收问卷220份，有效问卷220份。220名调查对象中，19.1%为农村居民，80.9%为城市居民;男性和女性各有110名，分别占比50%。年龄构成以中青年为主，20—40岁之间的共143人，占被调查者总数的65%。学历构成中，高中及以下文化程度共30人，占比13.6%;专科或本科学历者有160名，占比72.8%;研究生及以上共30人，占比13.6%。被调查者医保覆盖率较为广泛，有197人参保，占比89.5%。另一方面，随机选取12家医疗服务机构的部分医务工作者，以及患者与家属，进行深入访谈。
1.居民对分级诊疗的认知情况及知晓途径
通过调查发现，220名调查对象中，知晓分级诊疗制度的仅有60人，知晓率仅为27.3%，72.7%的被調查者表示并不知道有分级诊疗制度。进一步来看，被调查者知晓分级诊疗制度更多的是通过课题组此次的问卷调查，这部分居民占总调查人数的64.5%。被调查者知晓分级诊疗的其他途径主要为新闻、报刊、媒体与社区宣传。
2.居民的首诊地点及影响因素
通过对220名患者的调查发现，患常见病时，42人首诊选择社区医院，占比19.2%;83人首诊选择二级医院，占比37.7%;95人首诊选择三级医院，占比43.2%。数据表明，大部分居民患病首诊仍然选择直接去二级医院或三级医院，愿意前往基层医疗机构首诊的人数不到两成。
进一步调查发现，武汉市居民首诊医疗机构的选择受多个因素的影响。如表3所示，按选择频数高低各影响因素依次为医疗设备先进程度、就医环境、医护人员专业水平、费用及报销比例、与家庭住址的距离。可见，居民对首诊医疗机构的选择多是依据医疗机构的软、硬件条件与各类医疗资源，尤其是，在基层医院就诊时，患者最担心因软、硬件设施的限制错过了最佳就诊时间。
值得一提的是，尽管医保费用报销比例也是影响分级诊疗首诊的重要因素之一，但是据了解，武汉市现行的医保报销比例，包括目前已经实施的不同级别医院的差异化医保起付线，在各级医疗机构间的差别甚微，差别不大的医保政策不足以影响患者的就医行为，分流患者的杠杆作用较弱（见表4）。
3.居民的下转意愿及原因
在220名调查对象中，愿意在康复期转诊到基层医院的人数仅占40%，大部分患者仍然想留在大医院进行医治。其中基层医院医疗水平低下、转诊手续复杂是患者不愿下转的两大主要原因。其他原因则包括报销流程不便利、上级医院与基层医院的就医费用差别不大等。
4.基层医疗服务人才的供给
在强化基层医疗服务机构建设的过程中，相比于硬件设施，医疗人才的培养则显得更加困难。通过走访武汉市卫生健康委员会、东西湖区卫生健康委员会等政府部门，课题组了解到，目前以全科医生为主的基层医疗服务人才数量极为短缺，百姓认可度低，服务能力有限，甚至在上级医院下转病人时，基层医院无法进行后续的治疗，给分级诊疗制度的实施增加了阻力。
5.医护工作者对医联体建设的态度
建立一个高效严密的医联体机制，对推进分级诊疗的实施尤为重要。通过与多个医护工作者的访谈了解到，医联体的建设对基层医疗机构和大医院来说是一个双赢的过程，作为医务人员他们十分支持医联体建设。而且尽管短期内政府需要投入更多的专项资金来推进医联体的建设，且建设成效难以立即体现，但从长期来看，医联体能够通过互联网、大数据等信息技术手段实现上下转诊畅通，转入转出得以追溯，可以有效地整合医疗资源，提供优质高效的诊疗服务，促进各级医院的可持续发展。但是，目前医联体尚未发挥充分的作用，患者上转的随意性较大，下转也仅依赖于患者和医生的主观判断，且各级医院之间的信息化程度严重不足[5]。
1.分级诊疗制度知晓率低
调查结果显示，居民对分级诊疗制度的知晓率普遍较低，且知晓途径主要依靠本问卷或新闻、报刊等一些传统媒体。可见，现阶段政府和各级医疗机构对分级诊疗的宣传方式较为有限，效果较差，一些没有阅读报刊习惯或不常关注新闻媒体的居民错失了了解分级诊疗制度的机会，难以及时了解医疗体制改革等相关信息[6]。
2.基层医疗服务机构的医疗水平有待提高
长期以来，基层医疗卫生服务机构的设施先进程度和医生专业水平远远落后于二级、三级医院，无法全面满足患者的就医需求，因此，基层首诊的目标难以实现[7]。研究结果显示，仅有19.1%的被调查者愿意选择基层医院首诊，这表明患者对基层医疗卫生服务机构信任度较低。而且医护人员专业水平、医疗设备先进程度、医疗费用及报销比例、就医环境等均是患者选择首诊地点的考量因素，为此，基层医疗服务机构的医疗水平亟待提高，从而增强患者的信任度与认可度，进一步提高首诊率。
根据调查情况来看，愿意在治疗康复期转诊到基层医院的患者仅占四成。与基层医院的医生访谈时我们也了解到，很少会有患者愿意下转到基层医院，更多患者转诊都是选择上转，前往更好的二级医院和三级医院。这不仅与基层医疗服务机构的水平有限有关，更为重要的是，复杂的转诊手续也在一定程度上阻碍了双向转诊的推进。一方面，上转患者面临一些不确定风险，如重复检查、增加治疗成本、延误治疗加重病情等;另一方面，因基层用药范围受限，对于下转患者的服务，难免会陷入非同质化、非连续性的困境[8]。
4.医联体建设效果有限
为推进分级诊疗制度的实施，武汉市各医院都在积极推进医联体建设，促进资源共享、信息互通，可现实中，基层医院与大医院之间仍然存在资源与信息壁垒。现有的医联体建设仅局限于形式上的合作，大医院对基层医院不了解，基层医院与上级医院进行交流也存在信息障碍，导致基层医院与上级医院之间无法完全实现资源共享。不仅如此，医联体的建设缺少完备的规章制度，建设成效缺乏相应的评估标准。这些都使得医联体内部各医院间资源共享、信息互通的目标难以实现[9]。
三、推进武汉市分级诊疗制度实施的对策
（一）加大宣传力度，提高居民践行分级诊疗制度的主动性
政府应加大力度，宣传与普及分级诊疗制度。针对不同年龄、不同文化程度的群众，应采取不同的宣传形式和手段，提高宣传工作的效率。除了要注重新闻、报刊、宣传栏等传统宣传渠道外，还可以利用卫健委官方网站、各级医疗机构官方网站、微信公众号等新媒体手段，从分级诊疗的主要目标、双向转诊政策、医保报销优惠、专家下沉坐诊信息等方面加大宣传，提高群众对制度的知晓度与认可度[10]。
（二）强化基层医疗水平，推动基层首诊目标实现
研究表明，就医环境和医疗设备先进程度是居民选择首诊地点的两个重要因素。针对基层医疗卫生服务机构医疗设备落后、就医环境差强人意、患者对基层医院的信任感和认同度低下、基层医疗卫生服务机构人才匮乏、基层首诊目标难以实现等问题，政府需要加大对基层的投入，将优质的医疗资源逐步下沉，为基层医疗机构配备必要的设施设备，改善基层就医环境，补齐基层短板[11]。同時，还需要建立一支过硬的全科医生队伍，确保其数量、质量、规范性，制订合理有效的基层人才培养计划，出台与其配套的职务晋升、学习培训等方面的激励政策，吸引更多优秀人才前往基层医疗服务机构执业。
（三）畅通转诊渠道，简化转诊程序
一方面，要大力破除各級医院的信息壁垒，尽量避免出现转诊信息不透明，耽误病人病情的情况;另一方面，要简化转诊程序，让转诊更加畅通无阻。同时，要制定明确的转诊标 准，双向转诊的指标和模式的规划要科学有效，要扎扎实实地做好分级诊疗双向转诊工作，切实为老百姓着想，达到减轻国家财政负担目的。
（四）实行绩效激励制度，提高专家医生积极性
对于上级医院的医生，可以在各医院建立以公益为导向、激励为目的的绩效考核机制，鼓励他们到基层坐诊、培训，多劳多得，优效优酬，畅通人才流动机制，从医疗供给方提升服务水平，保证服务质量。对于长期在基层工作的卫生人员，当其面对职称晋升任职资格评审时，可根据倾斜原则，将基层工作年限作为加分项，通过逐步优化基层卫生人员的晋升优惠政策，增加基层工作的吸引力，使基层卫生人员愿意进来，也愿意留下。
（五）实行差异化医保报销政策，引导患者就医分流
由于目前武汉市的医保政策没有充分发挥患者分流的杠杆作用，政府应该适度拉开不同病种、不同级别医疗机构之间的医保报销比例，加大基层首诊的报销比例，科学地调整医保报销政策，并向基层医疗机构倾斜，发挥分级诊疗政策的引领作用，促进患者有序就医。
（六）创新“互联网+”医疗模式，加强医疗体建设，实现信息共享
《健康中国2030规划纲要》指出，全面建成统一权威、互联互通的人口健康信息平台，规范和推动“互联网+健康医疗”服务，创新互联网健康医疗服务模式。加强全民健身科技创新平台和科学健身指导服务站点建设，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。①医联体范围内的各级医院可以通过信息技术手段加强交流，做到信息互通、资源共享，充分发挥科技引领作用，对各项业务系统进行整合、联通，如支持预约挂号、双向转诊、远程会诊等，避免患者进行重复检查或问诊，让患者能放心地选择基层医院，进一步推动分级诊疗制度的实施。
[1] 谢宇，于亚敏，佘瑞芳，等.我国分级诊疗发展历程及政策演变研究[J].中国医院管理，2017，（3）：24-27.
[2] 姚进文，彭丽霞，丁国武，等.甘肃省会宁县分级诊疗试点模式及效果评价[J].中国全科医学，2016，22（19）：.
[3] 张爽，何克春，袁红梅，等.试述分级诊疗模式及实施对策[J].现代医院，2018，（4）：471-474.
[4] 张淑会.分级诊疗 如何真正转起来[N].河北日报，（7）.
[5] 郎颖，杨建军，胡琦，等.分级诊疗背景下医联体发展的策略——以S省为例[J].中国药物经济学，2019，14（5）：54-57.
[6] 刘静，彭志强，王欣恬，等.南京市分级诊疗制度建设的难点与对策研究——基于患者调查的实证分析[J].中国药物经济学2019，14（4）：30-36.
[7] 陈丽蓥，邓玙嫣，唐星学，等.德阳什邡市分级诊疗推行现状及对策分析[J].养生保健指南，2018，（41）：362.
[10] 向静，王钧慷，张敏.成都市某三甲医院患者分级诊疗参与现况及影响因素分析[J].职业卫生与病伤，2019，34（2）：118-121.
[11] 李祎，白继庚，程景民，等.推进分级诊疗有效落实的策略研究[J].中国社会医学杂志，2016，（4）：305-307.
点击联系发帖人
