一、上海“沪惠保”定点医院有要求吗？

这款产品主要包含三项保险责任，分别为特定住院自费医疗、特定高额药品以及质子重离子医疗，这三项责任的医院范围不同，具体情况如下：

1、特定住院自费医疗：限上海市二级及以上医院普通住院部；

2、特定高额药品：限上海市二级及以上医院门诊或上海市具有销售药品资质的药店；特约药店清单如下：

3、纸质重重离子医疗：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构。

二、上海“沪惠保”不赔的5种情况

1、在非定点医院、药店产生的医疗、药品费用保险公司不赔。

2、若医疗费用未经医保报销，那么保险公司也不予报销。如果是在医保失效或未生效期间发生的医疗费用，保险公司也不会赔。

3、免赔额以下的部分，这款产品的特定高额药品和质子重离子医疗没有免赔额，但特定住院自费药有2万元免赔额，如果发生该项责任内的费用没有超过2万元，保险公司也是不予报销的。

4、不属于保险责任内的费用，保险公司不赔。

5、免责条款中规定的其他情况。

2021年4月27日，专属上海人的“惠民保”——“沪惠保”，已在官方投保渠道之一的“随申办市民云”APP正式上线。通过“随申办市民云”APP参与“沪惠保”投保，为用户保障个人信息安全的同时，亦支持用户实时查询自己的医保金缴纳情况、消费情况。

1、特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结 、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

2、特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）受益人身份证、银行卡复印件

3、质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

具体理赔材料详见在线理赔的《理赔须知》

五、理赔是否柜面受理？

目前沪惠保项目设置3种方式接受客户理赔申请。客户可通过以下3种方式申请理赔：

1、客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能)进行理赔申请，

2、客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人)通过移动端在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3、可通9家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。

理赔时效从保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。

七、是出险人申请还是投保人申请理赔？

八、在理赔时，是根据每年期初投保时是否为既往症人群来审核，还是按照首次投保是否为既往症人群来审核？

根据每年投保时进行认定。

九、三项保险责任理赔时是否要求必须经医保结算？若在指定医院就诊，但未经医保结算，是否可以正常报销？

仅住院自费医疗费用不能理赔，该责任必须经上海基本医保结算并扣除 2 万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用进行理赔；特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任在指定医院就诊，但未经医保结算，仍可以申请理赔。

十、保障期7月1日开始，但保单未生成，何时受理理赔申请？

理赔开始受理时间：2021年7月15日。

十一、如果使用的工伤保险，能否理赔？

工伤保险、医疗保险的保障范围是区分的。沪惠保衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险报销基础上进行的补充报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么沪惠保也不会报销。

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不少惠民保都进入了续保阶段，魔都上海市的补充地方性医疗险也不例外，上海沪惠保从1.0升级为了2.0版，这款产品和其他普惠型医疗险一样，不限年龄，不问健康状况，以前生过病也能买，但是如何区分一款惠民保是否可靠？有什么方法？本期我们就从上海的补充医疗险说起，看下 沪惠保2022版是必须买吗？我们来详细分析下。

方法一：看指导单位靠谱性质

补充地方性医疗险大放异彩，遍地开放，但是可惜的是没有统一标准，投保的市民有质疑也是正常的。不过惠民保的可靠性，其实无外乎操作上有几个要素：

1、参保缴费上：当地医保卡能缴费，在线上输入卡号就直接划账；

2、理赔上：大病出险之后，报销和医保一样在服务窗口结算，从逻辑上而言，就不用怀疑它的可靠性；

3、多家保险公司承保：好比投资理论，这种公益性的产品，带病投保，本身亏损压力大，如果一家公司承保，很肯能兜不住，多家公司保障，好比不把鸡蛋放在一个篮子里，原理是风险规避，会要好很多。

看 沪惠保2022版是必须买吗，就得从这几方面入手，我们以上海沪惠保2.0产品为例：

（1）有政府指导与监管吗？

这款补充地方医疗险，是由上海市医疗保障局指导支持的，是政府背书的产品，毋庸担心可靠性。

（2）有医保卡交费与结算吗？

交费：这款产品开通医保卡支付，是支持医保卡余额缴费，可以为最多本人及最多5名直系亲属投保；

理赔结算：没有开通一站式理赔结算服务，可以通过“随申办”APP，实名登录“随申办”APP→搜索“沪惠保”→“沪惠保理赔”；

承保公司：虽然这款产品新拓展了CAR-T和海外特药责任，但是实用性没有特别强，保留了之前的保险责任来看，从115元涨到129元，看来还是上海的赔付率压力大。

不过政府背书的产品，是之前九家保险公司共同承保的惠民保险，2.0版也是一样，多家保险公司承保和理赔。

方法二：看保障责任的丰富性

优秀的惠民保，保障责任必须是实用性+抗打的，离不开医保目录内外住院费用+高额特效药的报销。

因此读懂上海沪惠保2.0是必须买吗，也要从这个方向上看，以上海沪惠保2.0从为例；

由于上海的医保报销比例本身就领先于全国的各大城市，因此不保也正常，比较适合国情，但是这款产品医保目录外住院费用、特定药品费用、海外特药责任、增加CAR-T责任、质子重离子医疗更随主流，保障上还是很靠谱和全面的。

关于 沪惠保2022版是必须买吗的内容分析就介绍到这里了，希望对大家有一定帮助。