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　　性 兴 奋
　　金赛研究所每年收到的数以千计的来函中，勃起问题是最大的一个话题。“如何勃起”及“如何维持硬度”的问题，总困扰着各年龄层的男性。
　　通常，任何年龄层的健康男性都可能偶尔有不能勃起的现象，这可能是一些较轻微的生理、心理问题引起的，例如压力、疾病引起的疲劳、喝酒等。而这些情形之所以发生，只不过是偶发状况而已，不要因而自认为“性无能”，因为烦恼本身就会引发更多勃起方面的问题。对大部分男性而言，了解这种偶发情形是一种正常现象，可避免不必要的误解。但反过来讲，长期的不能勃起并不是只靠短期的治疗就能见效。这和一般人的观念不同，大部分的慢性勃起问题并不单是心理因素引起的，而且通常是有生理疾病，这也就是为什么要去请教医生――特别是专治性问题的泌尿科医生，以便找出长期不能勃起的原因。对勃起困难做适当的诊断及治疗时，详细的病历及性生活史、完整的身体检查及心理评估是必要的;对于治疗的成功与否，最重要的就是了解什么是引起问题的最关键因素。
　　如同第9章所讨论的，引起男女生理上性兴奋的决定因素，在于生殖器的充血。对男性而言，性兴奋主要的表现就是阴茎勃起;对女性而言，兴奋的征兆则是阴道湿润及阴唇膨胀变大。
　　勃 起 困 难
　　诊断男性性兴奋问题，应包括评估身体及心理两方面的因素。很显然地，勃起的产生及持续，必须要大脑、激素、神经、肌肉、血管及生殖器官完整且功能正常，大部分有勃起问题的男性，往往是上述某方面发生问题而引起，至于治疗方法则各有不同(从注射激素到植入人工阴茎)，毫无疑问，这些方法都是有效的。
　　但是，如果要坚持“立即见效”，通常会有反效果产生，且对性生活的影响是负面而非正面的。生理问题通常会导致心理问题(包括两者之间互有关连的问题)，因此只是恢复勃起能力往往并不能使性生活更美满，甚至常常是生理问题解决了，但心理问题却还存在，这也就是为什么要达到性功能完全恢复，通常需要阶段性的治疗。
　　在进行医治前――特别是不能恢复原状的医疗行为(如人工阴茎植入)，评估患者的心理及相关因素作为评鉴报告的一部分是相当重要的。遗憾的是，许多医生及外科医生在进行治疗勃起障碍时，并没有先评估病人的心理状况，甚至时常连病人的配偶也未被告知。
　　这也就是为什么信誉良好的诊所及医生都坚持病人要做心理评估，且跟配偶讨论，因为不论有多少新的医疗方法可以运用，一旦配偶不愿再和他有性行为时，再好的勃起能力也是惘然。
　　问：我和我太太的性生活一直很美满，我俩目前已育有六个小孩。但最近我有勃起及不能持久的问题，虽然我太太颇能谅解，但我自己对于无法在做爱时达到满意程度感到很困扰，我的医生告诉我这是心理问题，必须靠自己才能解决，但我似乎看不出有任何进展。
　　答：以往许多研究者认为，勃起问题大部分纯粹是由心理因素引起，但是最近的研究却显示，勃起障碍也很可能是生理因素引起的。
　　一份针对退休军人外科医院健康中心的男性患者所做的研究统计发现，34%的人承认有勃起困难的现象，针对这些有勃起困难的人加以评估后显示，只有14%纯粹是由心理因素引起的，有28%被诊断是激素失调引起的，25%是用药引起的，其他的原因包括：糖尿病9%，神经性(脑和神经)7%，泌尿道(肾、膀胱、尿道)6%，及其他不同的问题(如手术后引起)4%，只有7%找不出特别原因。
　　夫妻之间很少能自己解决这些问题，即使它只是心理或夫妻关系的问题所引起，你还是要到专门诊断治疗性功能失常的诊所去求诊。
　　问：如何区分男性的勃起问题是因为某些疾病引起或只是心理作祟呢?
　　答：当男性受到外界刺激而有性冲动或感到强烈性欲时，阴茎勃起程度却不足以完成性交，则可能是生理因素(器质性)、心理因素(心理性)或两者同时引起的。
　　有许多试验可以用来区分是器质性或心理性引起的勃起问题，包括夜间阴茎勃起试验(nocturnal penile tumescence，即 NPT)、验血测睾酮和促乳素(prolactin)激素的浓度及超声波(ultrasound)测阴茎中血流程度。
　　但也不要忽略了各种原因并存的可能性，例如因特殊药物引起的勃起问题，往往在停药后仍无法恢复，有许多器质性勃起困难会引起行房焦虑(performance anxiety)，当男性变得害怕失败或困窘，以至于无法勃起或持久，虽然生理问题解决了，勃起却依然有困难。
　　问：我今年40出头，每天睡觉后大约两三个小时就醒来一次，且同时有勃起现象，然而当我在白天想要自然勃起时，似乎不可能。这究竟是怎么回事?
　　答：我不确定你所指的“自然勃起”是什么意思。逐渐年老以后，男性阴茎需要较多的直接刺激，才能使勃起坚硬至有能力完成性交(不同于较年轻时通常可自然勃起坚硬，或是在想到性、看到满意的异性时立刻就会勃起)。
　　几乎所有男性在睡眠中的特定阶段都会有勃起现象(见第9章)，当男性能在夜间勃起而日间无法勃起时，则表示他的勃起问题比较可能是心理因素而非生理因素。但有些研究者对这种观点存疑，并指出有些看起来健康的男性无夜间勃起现象，而这些人是否有生理问题或确实由心理因素引起或两者皆有，则尚无定论。
　　坦白说，我们仍然只知道夜间勃起和日间勃起是纯然不同的现象，而对于与勃起有关的激素、血液系统、大脑、神经系统及心理机制，所知仍相当有限。
　　根据现有知识，你的情形有几种可能的解释，但需要专家来做各种不同的详细检查，告诉医生所有你服用的处方药及非处方药，包括酒及任何不合法的药物，以及开始服用的时间。医生也会跟你讨论到可能存在的心理因素，“监视自己”(spectatoring)是引起勃起失常的常见原因之一――只把注意力放在自己是否“成功”地进行性行为，这种封闭式的自我监视(我是否已经勃起?我正要达到高潮吗?)会打断自然形成的性生理反应。其他男性也有相同的情形，这个问题可经由合格的性治疗师成功治愈，他会指定你做一些作业，例如练习放松和专心感受性的乐趣。
　　问：我23岁，却有勃起困难的问题，我已自觉到无法把这种失败的念头从脑中除去，这使我以往强烈的性欲降低不少，而且动摇了我与人建立关系的信心，因女性(即使是很有耐性及同情心)总容易把目标转移到有能力的人身上。我需要帮助，但我没有太多的钱，我该怎么办呢?
　　答：研究指出，行房焦虑中，以害怕失败及担心被嘲笑最常见，这种焦虑可直接影响到与性兴奋、勃起及高潮有关的生理状况。幸好，马斯特斯与约翰逊设计了一种“集中感觉”(sensate focus)模式的行为治疗方法，这种方法对许多产生焦虑的人是有效的，患者将注意力集中在享受愉悦的心情及没有性交压力的感觉上。治疗内容包括指定在家练习的作业，而且没有伴侣的情况下也能实施。
　　打电话到附近医院的精神科询问是否提供有关性焦虑的治疗，大部分的机构都有一定的治疗费用，有些更提供团体治疗方式以降低费用。
　　此外，你对女性性兴奋及高潮所需的性刺激方式或许有误解，如果只是抽送勃起的阴茎，对大部分的女性来说并不能引起高潮。
　　问：我已72岁，且患有糖尿病(借饮食及药物控制血糖)，近三年来无法勃起，在今年初我太太去世前，她仍能帮助我在无法完全勃起的情形下达到高潮。
　　我很想结束目前单身寂寞的生活，但总是因为考虑到自己的情形而不敢邀请任何女性吃饭或参加社交活动，我的性生活是否就此结束了呢?有何种治疗方式或药物可以帮助我解决问题呢?我从电视上看到有关解决这种问题的手术，但我怕我没多余的钱去做这种手术。
　　答：你和你太太早已发现，男性并不因为只是勃起有问题就会剥夺自己的交友、爱情或性活动。即使你无法勃起，你也能使自己并且帮助你的伴侣达到高潮。
　　你应该重新开始社交活动，而不要只是顾虑勃起的能力，因为在大部分情形下，请客吃饭并不一定包括性活动在内。之后，一旦发现这伴侣关心你且愿意和你有性关系时，那么你将能和她如同当初你和你太太在一起一样，即使没有完全勃起也能够有爱的表现(如果想要了解更多糖尿病与性之间的关系，请参考第18章)。
　　问：我今年69岁，身体健康情况良好，但却性无能，泌尿科医生所开的药并没什么效果。现在医生要我使用阴茎注射方法，使血管扩张以达到勃起效果，这方法有用吗?有无任何危险呢?有任何副作用吗?这种方法能够持续多久?
　　答：因为我不清楚你曾做过哪些诊断试验及有何发现，且医生建议做的是何种形式的注射，所以我只能笼统地回答你，阴茎中血流量不足及血管本身的问题都会引起勃起困难，而确定是否由这些因素引起勃起问题的试验，有阴茎动脉的多普勒动脉分析(Doppler analysis of arteries，使用超声波测量血流)和利用夜间阴茎勃起试验来监测睡眠状态下的勃起。
　　假如其他所有可能引起勃起问题的因素都排除了，而且先前这些试验也显示血流量减少是引起勃起问题的原因时，则必须再做更复杂的试验以便正确地找出问题所在，使用阴茎动脉造影术(penile arteriography)及海绵体造影术(向阴茎里注射特殊染色剂后用X光造影)，可使医生确定是哪些血管出了问题。
　　若没有做过上述的检查，则很难发现勃起问题的真正原因，也无法采用最适当的治疗方式。假如你都已经做了这些检查，而你的泌尿科医生也从X光或其他证明中确定是血管阻塞的问题，那么他可以告诉你这种治疗方式的成功率是多少。
　　你可以请教这位医生做过多少次这种治疗，有多少人恢复勃起功能，最重要的是治疗后能维持多久，有些经由矫正手术或阴茎血管绕道手术后能立刻成功勃起，但一两年后就又回复原状了。
　　在你做决定之前，先征询另一位专家的意见，在你完全了解你的问题及为何做这种特别的治疗之前，能够获得完整的咨询，有任何问题就问是非常重要的;假如你有性伴侣，应该要求医生在决定做任何治疗之前，必须先和你们进行充分的讨论。
　　问：我68岁，身体健康、头脑灵敏，但勃起无法持久的问题始终困扰我。最近我从电视上知道一种直接把液体注入阴茎的方法(不是人工阴茎)，且唯一的副作用是有可能持续勃起不退。你了解这方法吗?
　　答：要了解这种注射方式，首先要了解自然勃起的机制(见第9章)，在考虑任何治疗前，你必须先评估确定勃起所需的所有生理机能是否完整，假如经过有经验的医生评估证实你适合作阴茎注射时，则你和你的伴侣必须充分了解如何去做以及未来可能出现的问题。
　　有关阴茎注射(penile injections)的研究报告指出，成功率在 65%~100%之间;没有副作用的大约2%~13%，而大约有 50%的人会放弃这种治疗计划。
　　治疗方法是使用注射器和针头把活化血管的药物〔通常是罂粟碱(papaverine)或罂粟碱和酚妥拉明(phentolamine)的混合剂〕注入阴茎海绵体中，必须熟悉剂量的控制及自我注射的技巧，通常几分钟后阴茎就会勃起且持续大约一小时。经过一个月的治疗后，如果第二个月要继续使用，则必须先仔细检查，因为有少数使用罂粟碱的人经过这一连串的注射后，可以恢复自然勃起的能力。
　　这些药尚未被美国食品药物管理局认可使用，而制造商最近也曾针对这种药物发表声明，认为这类药物并非用于阴茎上治疗性无能。为了免除法律责任，大部分病人会被要求签署声明以使医生免除法律责任，所以在同意治疗前，应先问清楚这位医生曾治疗过多少病人、成功率如何及副作用的发生率。
　　这种使用注射方法的治疗方式是最近几年的事，所以长期使用的副作用还不清楚，但短期已知的副作用包括疼痛、注射部位发炎及引起血压改变等，大约有5%的人发生异常勃起(持久而痛的勃起)的情况，假如这种情形持续超过四小时，将会使阴茎组织受到伤害，此时需要紧急治疗以使勃起消退。
　　能使阴茎勃起且无异常勃起副作用的血管扩张药物正在研究中，虽然有些药是直接注入阴茎中，但研究者正在试验新的口服药。
　　你提及，使勃起持续比产生勃起更困难――这是两种不同的情形。举例而言，假如你丧失勃起能力，乃是因为在高潮前，阴茎海绵体中的血液因血液系统的缺失而流失所引起，则利用显微手术修补这项缺失是较有效的治疗方法;或者可能只是需要你及你的性伴侣改变性交姿势及技巧以增加对阴茎的刺激即可。这也就是为什么在尝试任何治疗前必须作完整的评估，你可请教诊断勃起问题的专家。
　　问：有一种可以帮助勃起且相当有效的工具很少被提起――那就是真空吸引器。我是从一位泌尿科名医那里知道这种器具的，当我跟他约好做一个4000美元的植入手术时，他提及这种真空吸引器正在开始试验中。我很高兴有这种不需要人工阴茎手术的治疗方法，但显然医生只对赚大钱有兴趣，而不愿推荐只需50元的另一种选择，我想你将发现，这种真空吸引器能使数以千计的病例有另一种比较节省的选择。
　　答：各种形式的真空泵配合其他的装置宣称能引起或维持勃起已经大约有几十年了，例如金赛研究所里的一本1904年小册子就肯定真空泵是“当其他的方法失败而希望破灭时，能完成男子气概的一种方法”。
　　如今这种既安全又有效的真空吸引器又再度引起了人们的兴趣，但是对它是否真能帮助某些人的相关科学报告却很少。有一位据说曾介绍过100位男性使用真空吸引器的医生，他却不愿提供有关成功、失败或其他问题的资料。英国有一份针对九名使用同一形式真空器的病人所做的研究报告指出，这些男性把松软的阴茎置入压力管中，利用泵造成的真空压力(约7~20分钟)，使血液进入阴茎中，当阴茎坚硬后，把橡皮卷套在阴茎的根部(避免血液流失)，并移开压力管，这种勃起可以持续到橡皮圈拿掉为止(不要超过30分钟)，但高潮时橡皮圈会阻塞射精。不少使用者会抱怨疼痛及产生麻木感，而六个月后所有的人都不再对这种器具那么热衷，有三个人甚至说再也不用它了。
　　最近有另一项病人人数不多的研究报告，叙述了一些成功的案例，使用的是稍微不同类型的真空器，这是一种能配合阴茎使用而且可弯曲的管子，看起来有点像是厚的避孕套，因而不像其他的真空器，并且在性交时可以不用取下。
　　我们曾收到美国真空吸引器(必须经医生处方才可使用)制造商的一份针对1517名男性及其伴侣所做的文献报告，虽然这项研究的可信度尚无法确定，但值得注意的是，有40%的使用者在使用时有不舒服或疼痛的感觉，而其中有25%的人不舒服或疼痛持续一至七个多星期或甚至未曾停止过，而有31%使用者的伴侣不喜欢这种真空吸引器或没有特别的反应。
　　有些医生和治疗师不推荐这种真空吸引器，因为注意到使用真空泵及阴茎套圈会引起医学上的问题――包括阴茎擦伤、阴茎内部组织受伤及泌尿道的感染或发炎，所以尽管各种形式的真空器宣称增进了安全性，或某些修正可以减少组织伤害，但在尚无充分的科学证据证明真空吸引器的安全有效之前，使用者应该了解，这种器具有可能对生殖器及泌尿道造成损伤。
　　我想你目前正在医生的指导下使用这种器具，而且医生也告诉你有轻微发炎、疼痛或其他问题时该如何处理。除非在合格医生的严密监督下，我认为人们不应该尝试在自己的生殖器上使用真空泵或橡皮圈，此外，这位医生也应该提供病人及其伴侣以咨询服务。
　　问：我已经63岁，有什么方法可帮助这个年龄层男性的性生活吗?我知道有一种人工阴茎植入的方式，不知它的效果如何?
　　答：现今使用的人工阴茎有两种，而这两种也各有其利弊。
　　可膨胀式人工阴茎包括有两个可以置入阴茎勃起部位的可膨胀式硅酮圆柱，这个膨胀体借着管子和泵与在腹部中的一个小水球相通，当人们启动挂在阴囊中的泵时，就可使用储存在腹部小水球中的液体流入阴茎中的圆柱内而使阴茎勃起;当不需要勃起时，只要把泵的活门打开，即可使阴茎圆柱中的液体再抽回到腹部的储存池中(见图14)。有一种较新型的可膨胀式人工阴茎，则把上述这些构造全集中在阴茎中的一个圆柱内。
　　另一种(半硬体式人工阴茎)乃是在阴茎中插入棒状的硅酮，手术后阴茎总是保持在勃起状态，但可用手压下，所以仍可借由穿着来隐藏。
　　图14 这张膨胀式阴茎植入的简图说明这种方式的阴茎植入构造的各个部位的名称及它们在体内的位置。
　　膨胀式的人工阴茎最接近自然的功能，但它的系统较复杂，需要手术时间较长，范围也较大，而且可能会因为操作失误而需要再次手术来更换器具，这些器具加上手术费及住院五天的费用，约需几千美元，而且这种器具需要病人或伴侣受过一些训练以便熟悉如何去操作。
　　虽然半硬体式人工阴茎花费较少，且较少有器具失常的情形，但仍有可能刺激阴茎组织，而在做某些泌尿方面的检验时，也可能会出现困难。
　　自从20世纪70年代这两种方法被介绍后，已有数以千计的使用者，而95%的病人对使用结果大致满意。但有一份研究指出，有 75%的病人在手术后觉得阴茎变短(这是常见的现象)，65%的病人阴茎敏感度降低;这份研究同时也指出，伤口复原后疼痛的感觉比预期大，以致手术后性交姿势的选择会受到限制。因手术会破坏自然勃起的能力，所以人工阴茎手术往往是在其他治疗方式都试过后才做，而且病人及他的伴侣必须被确实告知手术步骤及治愈后的情形。
　　问：我有一位患糖尿病的朋友已经性无能了，虽然他已无法勃起，但他仍有性欲及射精能力，泌尿科医生建议他做人工阴茎植入手术。但当他把这种手术告诉他太太时，她却说：“假如你是为了我才做这个手术，那就不必了。”她现在甚至不愿谈论这件事。
　　他仍想要做这种手术，并且想知道这种植入手术是否有保险赔偿。他仍旧需要性生活，而我也认为他们俩需要恢复性生活，以便重新打开沟通的管道。
　　答：许多专家的看法认为，和你相反的想法才是正确的：沟通应该是在做爱之前。性本身无法促成沟通，性只是表达情感、爱及关怀的一种方式。假如你朋友的决定倾向接受人工阴茎手术，治疗的顺序应该是夫妻两人先做生理及心理上的评估，先尝试不需开刀的治疗方式，然后才决定是否做人工阴茎植入手术。
　　你的朋友应该要求他的医生推荐性功能失常诊所或对夫妻问题有研究的性治疗师，先讨论如何做好夫妻间的沟通与不需要勃起的做爱技巧，通常这只需要几次约诊即可。假如他太太不愿和他一起去，他应该自己去，但要不断鼓励她参与，以便使咨询顾问能知道她对这件事的看法。
　　你朋友的妻子有个观念十分正确――做人工阴茎植入手术不能视做是给性伴侣的礼物，人工阴茎植入手术本身并不会改变先前存在的感情关系或影响性技巧，这也就是为什么一个好的植入计划必须包括在手术前对病人及他的伴侣先做评估(可能你朋友的太太对做爱方式不满意)，这也就是为什么伴侣也必须加入人工阴茎植入的讨论，因为这是唯一可以确定什么是他们真正需要的。
　　他也应该可以要求他的保险公司给付人工阴茎植入手术及协谈的费用，许多保险公司都会给付这些费用，特别是这些勃起困难的情形经医学评估确定是由慢性病(如糖尿病)引起的。
　　问：有可能做阴茎移植手术吗?假如有可能，是否可以选择自己所要的阴茎呢?能选择尺寸吗?
　　答：迄今为止，并没有任何一份有关阴茎移植的科学报告，只有一些在意外截断或伤害后再接回自己阴茎的报告。许多这种情形的病人能够恢复他的排尿功能，且阴茎的敏感度也会慢慢恢复。许多研究者正在为这些病人设计特殊的人工阴茎，使他们也能有勃起的能力。
　　移植身体其他器官的专家推测，阴茎移植比移植心脏或肾脏复杂多了，因为它很不容易接合静脉血管、神经、肌肉和组织。如果阴茎移植真的成功，媒体一定会广为报道，因为阴茎尺寸的大小及生殖器受伤后的修复，对很多男性而言是很重要的一件事。
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　　未婚小伙不雄起，会导致阳痿
　　有的年轻小伙子，二十出头甚至十七八岁，还没结婚，阴茎却很少勃起。以前医学上认为，既然阴茎暂时无用武之地，这种情况就不必在意。如今，专家认为，阴茎长期不勃起，性功能会逐渐减退，导致日后的阳痿。
　　河南省人民医院泌尿外科张祥生主任医师说，对于这些未婚的青少年，按照“用进废退”的理论，阴茎长期不勃起，勃起功能就会减退，如果不给予治疗，很可能出现日后真正的ED，影响婚后生活。治疗上，要服用小剂量的PDE－5抑制剂，如万艾可、艾力达，来促进阴茎供血，增强信心。这一理论叫做“无性性康复”。
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