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市社会保障事务局
嘉兴市职工基本医疗保险指南
嘉兴市职工基本医疗保险指南嘉兴市社会保障事务局&二Ο一三年十二月编&一、目前我市多层次的职工基本医疗保险有哪几种类型?目前我市本级职工基本医疗保险包括两种类型，即(1)统账一；(2)统账二。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？用人单位及其职工按规定连续足额缴纳职工基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受职工基本医疗保险待遇；未缴纳职工基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受职工基本医疗保险待遇。三、哪些情况发生的医疗费不属于职工基本医疗保险支付范围？1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医发生的医疗费用；5、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和超出《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目；6、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用；7、在非职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用。四、个人账户资金的主要用途是什么？参保人员当年个人账户资金只能用于符合医保规定的门（急）诊医疗费用和购药费，历年个人账户资金可用于门（急）诊医疗费用、购药费和住院费用中个人自负部分。当年个人账户有结余的，可结转至下一年继续使用并按规定结息。五、个人账户的划入标准和比例如何？<span lang="EN-US" style="font-size: 10.5 color: font-family: 仿宋_GB年职工基本医疗保险缴费基数为3390元。职工基本医疗保险统账一不建个人账户，原个人账户可接续使用。职工基本医疗保险统账二个帐划入标准为：在职职工：35周岁（含）以下按缴费基数的3%划入；35-45周岁（含）按缴费基数的3.5%划入；45周岁以上按缴费基数的4%划入。“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按缴费基数3.5%划入；45周岁以上按缴费基数的4%划入；到达正常退休年龄后，按退休人员比例划入。退休人员：75周岁（含）以下按缴费基数的4.5%划入；75周岁以上按缴费基数的5%划入。个人账户划入比例调整的年龄计算和调整时间为次年的1月1日，每年调整一次。六、参保人员就医如何结算医疗费用？属个人账户、统筹基金、补充医疗保险资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与社保机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。七、职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？职工基本医疗保险统账一不建个人账户，原个人账户可继续使用并抵充自负部分。符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予40%的补助。职工基本医疗保险统账二的参保人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金分别给予50%的补助。职工基本医疗保险统账一、统账二参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加20%。建国前参加革命工作的老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加二十个百分点。八、市本级职工基本医疗保险的结算年度如何确定？市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。九、什么是职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准？职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在职工基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。结算年度内第一次住院起付标准为1000元，第二次住院为800元，结算年度内第三次及以后各次住院均不设起付标准。十、参保人员住院费用的具体报支比例是多少？（1）在职参保人员符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用支付比例为：&
支付段(元)
统筹基金支付
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<span lang="EN-US" style="font-size: 10.5 font-family: 仿宋_GB(不含)-40000
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补充保险支付
<span lang="EN-US" style="font-size: 10.5 font-family: 仿宋_GB以上
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&退休参保人员统筹基金支付比例在在职参保人员对应档次上分别增加五个百分点。（2）连续缴费年限不满一年的，在该期间发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在上述基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年的，自负比例在上述基础上增加30%。（3）建国前参加革命工作的老工人，其统筹基金支付部分个人负担比例为退休人员的50%。十一、我市职工基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入职工基本医疗保险支付范围，按规定比例支付；使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，职工基本医疗保险不予支付。十二、床位费如何支付？（1）中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计15―60天的，先由个人自费10%后，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按职工基本医疗保险规定比例支付。（2）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。（3）走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。十三、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余20%由个人自费。对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。十四、医用材料的支付有何规定？“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。具体为：(1)人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。(2)骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。(3)除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。十五、造影剂的支付有何规定？医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入统筹按职工基本医疗保险规定比例支付。十六、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有何意义？标记“是”的，属于职工基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记“非”的，不属于职工基本医疗保险支付范围，需个人自费。十七、职工基本医疗保险用药范围是什么？从2010年10月1日起，我市参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合“限定支付范围”的有关规定。十八、使用“甲类”药品与“乙类”药品，费用报支有何区别？使用“甲类”药品的费用直接按职工基本医疗保险的规定比例支付；使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付，其中使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。十九、参保人员用药剂量有何规定？参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药者放宽至30天）。中草药每张处方不超过7帖（恶性肿瘤病人不超过14帖）。住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。二十、社会保障?市民卡如何使用？社会保障?市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人账户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药，必须凭社会保障?市民卡，因个人原因未使用卡的，职工基本医疗保险基金不予支付。社会保障?市民卡只限本人使用，严禁转借他人使用，否则将按有关规定处理。二十一、参保人员如何办理市域内转院？参保人员因病情和医治需要在本市范围定点医疗机构间转院且住院时间连续不中断的，视同一次住院，具体办理手续是：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传审批单报社保机构审批，社保机构审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭转院申请单已审核件办理“转院入院”手续。　　　　　　　　二十二、参保人员转外地就医有何规定？参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由定点医院病区（科）主任提出意见，填报《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，经医院经管医保的部门核准，报送市社保局登记备案后，方可转院。转到省异地就医联网结算定点医院的，需另外携带一张一寸近照，同时在社保局医疗待遇处办理市民卡升级，并领取病历卡。转入的医院应为三级以上的当地职工基本医疗保险定点医疗机构。急诊、抢救病人可先转院，然后在三个工作日内补办手续(节假日顺延)。同一病种，再次去往医院复诊治疗的，可凭前一次转往医院出院小结、病历医嘱，直接到医疗待遇处开取转院治疗介绍信。凡转外就诊的医疗机构必须是当地医保定点医疗机构，否则一律不列入基本医疗统筹基金的支付范围。二十三、转院后发生的医疗费用如何报销？转往省异地联网结算定点医院之外的治疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障?市民卡，凭转院备案表、病历卡、出院小结、原始发票、处方、医疗费用清单(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章)等材料到市社保局医疗待遇处办理审核、报支手续。转往省异地就医联网结算定点医院的，在办理了相关手续之后可凭市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算，可报部分由市社保局与相关定点机构进行结算。参保人员按规定办理转院登记手续，转往杭州、上海当地职工基本医疗保险定点的三级以上医疗机构治疗，或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由患者先自费10%后，再按相应规定报支；按规定办理转院登记手续，转往杭州、上海以外当地职工基本医疗保险定点的三级以上医疗机构治疗的由患者先自费20%后，再按相应规定报支。参保人员未按规定办理登记备案手续或直接前往市外其他职工基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30%后，再按职工职工基本医疗保险规定的三级医疗机构报销比例结算。二十四、退休（职）人员如何办理异地安置手续？申报异地安置的退休（职）人员，领取并填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，由安置地派出所盖章后，选择安置地3－4家乡（镇）卫生院以上不同等级的职工基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，并经安置地医保经办机构盖章确认，市社保局医疗待遇处审核同意后，可在指定医院就医。未在指定医院就医的相关费用不予报销。二十五、单位派驻外地工作、学习或探亲等如何就医？因工作需要由单位派驻外地工作、学习或探亲等原因短期外出三个月以上的，参保人员可凭单位派驻外地的证明材料或探亲等暂居地公安派出所开具的暂居证明向市社保局医疗待遇处申请办理暂居外地手续，填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，可在暂居地选择3－4家定点医疗机构作为诊治医院，并经安置地医保经办机构盖章确认，市社保局医疗待遇处审核同意后，可在指定医院就医。未在指定医院就医的相关费用不予报销。外出不到三个月的，发生的急诊费用，先自费10%后按规定报支。二十六、异地安置、暂居外地人员中途变更如何操作？暂居外地人员结束暂居回参保地的，需带本人身份证及时到市社保局医疗待遇处办理变更手续。异地安置、暂居外地人员中途变更定点医院的，需在费用发生之前及时向社保局医疗待遇处办理定点医疗机构变更申请。二十七、异地安置、暂居外地人员就医的医疗费用如何报支？在安置地、暂居地指定医院就医的医疗费用先由个人垫支，后凭原始发票、病历卡、出院小结、处方或医疗费用清单等材料到市社保局医疗待遇处办理审核、报支手续。安置地、暂居地为省内的，选择的定点医疗机构为已公布的省异地就医联网结算定点医疗机构的，可在办理市民卡升级、领取病历卡后直接刷卡结算。参保人员也可将上述材料以挂号信形式邮寄到嘉兴市社会保障事务局医疗待遇处，但必须准确写明姓名、原单位、身份证号码、汇款地点、收款人、联系电话等。符合条件的在安置地、暂居地就医所发生的医疗费用，视同在本市治疗的医疗费用，均按《暂行规定》待遇办理，个人自负部分不作提高。二十八、现行的门诊规定病种有哪些？我市职工基本医疗保险门诊规定病种有恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病七种。重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。二十九、规定病种如何选择定点医院？申报规定病种的参保人员，可在本市选择一家三级以上定点医疗机构作为经治医院，在此基础上，另可增选本市一家定点医疗机构（级别不限），作为门诊进行针对性中草药治疗的定点医疗机构。三十、申请门诊规定病种需办什么手续？申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的三级以上医院病区主任及进行针对性中草药治疗的定点医疗机构经治医生填写《职工基本医疗保险规定病种门诊审批表》，附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医院负责医保管理的部门盖章后，报市社保局审核，经专家组鉴定符合条件和市社保局审批同意者，发给《规定病种专用病历》，在规定的有效时间内享受规定病种医疗保险待遇。重度精神病的确定应由我市职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。规定病种接续办理的，需提交门诊原始病历卡、出院小结及最近的检查、化验报告等材料的复印件。三十一、门诊规定病种享受什么待遇？ 患者凭《规定病种专用病历》和社会保障?市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录》(试行)的费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次比例支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖35元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。三十二、市异地就医联网结算如何办理？我市异地就医系统已投入运行，参保人员可持社会保障?市民卡到市异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用，持医保卡的参保人员不能进行异地就医刷卡。全市异地就医联网结算定点医疗机构是：嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市人民医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。三十三、省异地就医联网结算如何办理？持嘉兴社会保障?市民卡的参保人员经登记核准后可到省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡和实时结报医疗费用。(一)异地安置、暂居外地人员。办理过省内异地安置或暂居外地手续的参保人员，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障?市民卡，到医疗待遇处办理手续后，凭嘉兴社会保障?市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。&(二)省内转院人员。参保人员凭《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障?市民卡，到医疗待遇处办理手续后，凭嘉兴社会保障?市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。三十四、异地就医的医保待遇有没有变化？参保人员异地就医的医疗保障待遇仍按参保地职工基本医疗保险政策执行，其政策与规程由参保地社保经办机构负责解释。三十五、参保人员异地就医发生的医疗费用怎么支付？参保人员异地就医所发生的医疗费用，按政策规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，直接持卡结报，由就医地社保经办机构与异地就医联网结算定点医疗机构进行医疗费用结算；应由参保人员个人负担的医疗费用，由个人直接向定点医疗机构支付。三十六、特殊情况不能异地就医实时结报的怎么办？特殊情况不能通过异地就医系统实时结报的异地就医医疗费用，先由参保人员个人直接向定点医疗机构支付，再回参保地社保经办机构按相关规定办理医疗费用结算手续。三十七、对弄虚作假的参保人员怎样处理？参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障?市民卡或《社会保险卡》（IC卡）的，以及伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由社保经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，社保经办机构可向公安机关报案，对予以治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。三十八、本《指南》系按照目前我市职工基本医疗保险执行政策所摘编，执行中应以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。宝鸡市医疗保险事业管理处
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宝鸡市医疗保险事业管理处
日&&人社局&【字体：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&稽核工作实施办法
第一条 医疗保险处稽核科职能：是依法对医疗、生育保险费缴纳情况和基金使用、管理情况进行的核查。第二条 医疗、生育保险稽核的范围、内容：（一） 范围。医疗、生育保险及离休干部医疗保障费缴纳情况，防止和纠正拒缴、蓄意欠缴、瞒报行为；审核医疗、生育保险及离休干部等医疗待遇支付情况，防止和纠正套取基金的行为；监督检查业务经办机构管理的漏洞和弊端，防止和纠正各种违规问题。（二） 内容。1、对全市的参保单位参加医疗、生育保险缴费情况进行稽核检查，并实施认定和监督。2、对定点医疗机构和零售药店《协议》履行及医疗、生育保险待遇支付情况进行稽核检查。3、 对经办机构医疗、生育保险及离休干部、急诊、慢性病、院外检查等业务经办流程和基金支付进行监督。4、对管辖范围内违反医疗、生育保险政策规定的问题进行查处。第三条 医疗、生育保险稽核的形式：（一） 常规稽核。每年不少于参保单位的30%和定点医疗机构、零售药店总数的50%。（二） 重点稽核。通过举报投诉或来信来访，上级交办或有关部门转移过来的违规问题进行查处。（三） 集中稽核。在一定时间、一定范围内，为完成特定的目标任务而统一安排和组织的稽核。（四） 临时稽核。根据特定时期的要求，在常规性稽核计划外安排的稽核。第四条& 医疗、生育保险稽核的方法：主要是明察暗访，也可采用全查法、抽查法、顺查法、逆查法、核对法、查询法、分析法、比较法等。第五条& 医疗、生育保险稽核的程序：（一） 准备阶段：主要是了解管辖范围内各用人单位参保、缴费情况和定点单位《协议》履行情况，确定稽核单位，分析预测问题的焦点，确定稽核方案。（二） 实施阶段。&1、通知被稽核单位。应提前3日将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象；特殊情况下的稽核也可以不事先通知。2、实施检查。审查帐册、报表及有关资料，核实问题，填写《稽核检查意见书》和《稽核工作记录》，并对稽核情况进行笔录，笔录由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。（三） 终结阶段： 1、公布结论，听取意见。若发现被稽核对象存在违规行为和问题的，应据实填写稽核意见书，责令其停止违规违法行为，如数退还违规违法获取的医疗、生育保险基金，限定时间整改，并按《宝鸡市城镇职工医疗保险制度改革方案实施细则》有关监督、考核与奖惩的文件规定予以处罚。2、对稽核报告和相关资料进行分类整理，归档保存，为年度考核工作提供依据。第六条 医疗、生育保险稽核的要求：（一） 对被稽核单位的要求： 1、必须接受劳动保障行政部门或医疗、生育保险经办机构依法进行的稽核检查；&2、必须如实反映情况；&3、必须提供用人、工资收入、财务报表、统计报表、缴费数据、会计凭证等与缴纳有关的情况和资料；4、要求被稽核定点医院、零售药店及业务经办机构提供病历、处方及诊疗用药费用等相关资料；5、可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳、使用基金有关的资料，对被稽核单位违规行为进行调查、询问；6、要求被稽核单位提供与稽核有关的原始凭证和资料。&&& （二） 对稽核人员的要求：1、开展工作必须由两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，向被稽核单位说明身份和来意。2、必须做到严格政策、坚持原则、爱岗敬业、公正廉洁、深入实际、调查研究、注重事实。3、严守保密纪律，对稽核出的问题在未定性前不得散布“小道消息”。第七条& 服务承诺制度：（一） 热情接待和及时受理群众的来电、来访及投诉并及时进行现场调查，对所查问题在15个工作日内完成。（二） 对经稽核未发现违规行为的被稽核单位，应在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果。（三） 若发现被稽核单位存在违规行为和问题的，应据实填写稽核意见书并在稽核结束后10个工作日内送被稽核单位。（四） 服务窗口：11号、12号；投诉电话：。
宝鸡市医疗保险社会监督员管理办法
&& 为加强宝鸡市城镇职工基本医疗保险管理, 发挥社会监督作用，强化和规范医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店管理和服务行为，维护参保人员合法权益，根据《宝鸡市医疗与生育保险稽核办法》的有关精神,特制定本办法。& 第一条& 监督检查的任务和目的：为适应宝鸡市城镇职工基本医疗保险制度改革需要,建立一套完整的医疗保险监督检查制度,完善医疗保险服务供需双方的相互制约机制,提高医疗服务质量,增强职业道德观念,合理利用卫生资源,减少医患矛盾,充分保证广大职工的基本医疗,保证医疗保险基金的合理使用。第二条& 医疗保险社会监督员的组成：宝鸡市医疗保险社会监督员由市医疗保险处从定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、以及人大代表、政协委员、新闻媒体等单位中聘用产生。第三条& 社会监督员应具备以下条件：熟悉医疗保险政策规定，关心医疗保险事业发展，有较强的社会责任感，实事求是，坚持原则，诚信公道。第四条& 社会监督员的职责：（一）对医疗保险经办机构贯彻落实医疗保险政策情况以及参保单位、定点医疗机构、定点零售药店的日常行为进行监督； （二）反馈对完善宝鸡市医保政策、强化医保管理、提高医疗（药）服务质量、维护参保人权益等内容的意见、建议；（三）监督各定点医疗机构及定点零售药店在办公地点的突出位置设立监督意见箱及社会监督电话的落实情况；（四）协助医保处做好国家、省、市有关医保法规、政策和规定的宣传。第五条& 社会监督员实施监督，由市医疗保险管理处统一组织安排并采取事先通知或暗访等形式实施监督。第六条& 社会监督员可将监督意见直接或采用书面、电话等形式向市医疗保险管理处反馈。第七条& 市医疗保险管理处定期召开社会监督员会议，对社会监督员提出的问题和建议提出处理意见。第八条& 医疗保险社会监督员的管理：（一）医疗保险社会监督员由市医疗保险事业管理处根据实际需要确定并颁发聘书；（二）市医疗保险管理处稽核科负责对所聘请的社会监督员进行医保政策及相关知识的培训，支持其开展社会监督工作，并与社会监督员保持日常联系，收集、记录社会监督员所提意见和建议；（三）社会监督员应自觉加强自身素质修养，认真学习和遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定，如实客观地反映问题，不得捏造谤、挟私报复；（四）对社会监督员积极建言献策、工作成绩突出的年终给予适当奖励；（五）社会监督员实行聘任制，聘期二年。聘期内未履行社会监督员职责或其他原因不宜担任社会监督员的，予以解聘。
稽核科工作制度
1、严格按照基本医疗保险、生育保险的政策规定经办各项业务，熟悉工作程序，讲究工作方法，强化稽核意识，提高稽核质量；2、把坚持原则放在稽核工作首位，对外以“两定点”协议管理为依据，对内严格按照基本医疗保险、生育保险、机关事业单位医疗制度改革的有关规定开展基金报销的稽核工作，分清大事、小事，明确是、非界限，树立全心全意为人民服务的思想，自觉践行社会主义荣辱观；3、严守保密纪律，工作中不得提前通知被稽核单位，对稽核出的问题在未定性前不得散布“小道消息”；4、开展工作必须两人以上，且挂牌上岗，严禁在工作中接受被稽核单位安排的就餐和宴请；5、钻研业务知识，不断研究新情况、解决新问题，做到“三个结合”，即：定期稽核与不定期稽核相结合，普遍稽核与重点稽核相结合，计划内稽核与上级临时安排稽核相结合；6、严格信息反馈和通报制度，正常情况下每季度编发一次稽核工作通报或简报，重大问题形成文字一事一报。
稽核科工作职责
1、认真学习和熟练掌握各级劳动保障行政部门关于基本医疗保险、生育保险的有关政策和规定，并抓好贯彻和落实；2、负责对市本级统筹范围内基本医疗保险、生育保险基金征缴人数、缴费基数的检查和稽核工作；3、负责对本处内部基金报销审核的稽核工作；4、负责对定点医疗机构所签协议内容的服务范围、标准、项目、设施等医疗行为和定点零售药店经营行为的监督、检查和处理以及对违反基本医疗保险、生育保险规定盗取保险基金的重大问题的查处；5、热情接待和及时受理群众的来电、来访、投诉，并做好登记和组织检查，接受群众监督；6、加强县（区）稽核工作的检查指导，保证基金安全；7、严格稽核工作制度，注意收集违规信息，加强请示、汇报，严密组织和实施稽核工作；8、定期撰写并下发稽核情况通报。
生育保险科
一、工作程序（一）生育保险费的缴纳与管理：1、市属以上企业每月1—10日填写《宝鸡市医疗与生育保险缴费申报表》，到市医疗保险处经办大厅“参保资料审核和基金征缴申报”窗口将生育保险费（按在职职工医疗保险月缴费基数的1%提取，职工个人不缴纳生育保险费）与医疗保险费同时申报，统一缴费，分账管理。2、参保单位当月缴清生育保险费的均视为缴费单位。若截止当月底尚未缴纳或未足额缴纳上月生育保险费的则视为欠费单位，并从欠费次月1日起停止支付该单位职工的生育保险待遇。3、欠费在6个月以内的，欠费单位足额补缴所欠金额及滞纳金后，其职工在欠费期间产生的生育保险待遇由生育保险基金支付；超过6个月的，欠费期间其职工的生育保险待遇由该单位支付，生育保险基金不予支付。（二）生育职工资格审查与登记：1、生育职工生产或流产前，由所在单位专管员持生育职工《医保证》和《计划生育服务证》到市医疗保险处经办大厅“生育保险待遇审核”窗口进行资格审核。审核内容：参保单位是否足额缴纳生育保险费，参保职工是否符合政策生育或终止妊娠，以及其它需要审核的内容。2、审查合格的加盖生育保险业务章及有效时间章，并将生育职工基本情况和选定医院造册登记备查。异地或非定点医院生产或流产须提前报批（审批表）。（三）生育职工待遇审核：1、申请领取生育生活津贴、生育医疗费补贴须具备下列条件：（1）用人单位按照规定参加生育保险，并履行缴费义务；（2）符合计划生育政策，并领取了生育服务证的；（3）在生育保险定点医疗机构（急诊、急救等特殊情况除外）生产或者流产。2、符合上述条件的由所在单位专管员于次季度的前10天，到市医疗保险处经办大厅“生育保险待遇审核”窗口申请领取生育生活津贴和生育医疗费补贴。申领时需提供下列资料：（1）生育者《身份证》、《独生子女父母光荣证》原件及复印件；（2）定点医疗机构出具的婴儿出生、流产等医学证明；（3）非定点医疗机构出具的婴儿出生、流产等医学证明；急诊、急救证明；加盖公章的病历复印件，微机打印收费明细表和发票等。（4）盖公章的《宝鸡市职工生育保险生育生活津贴及零星医疗费补贴个人结算单》。（5）生育前未审核资格的，除提供上述资料外，还须提供就诊医院加盖公章的门诊病历、住院病历（复印件）以及微机打印的收费明细表和发票。（四）待遇结算与管理：生育生活津贴、生育医疗费补贴的审核与计发，自受理申请之日起一季度内，对生育职工享受生育生活津贴、生育医疗费补贴的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受期限和标准，一次性计发；不符合条件的，将书面告知。二、政策依据1、《宝鸡市城镇职工生育保险试行意见》（宝市劳社发[号文件）。2、宝鸡市计划生育管理办法。三、服务承诺自受理生育职工医疗费用结算申请后，在5个工作日内完成费用审核；并根据规定核实生育职工的医疗待遇数额，填写审核意见和核定金额，复核、审批后交财务结算科支付费用。四、监督管理1、生育职工以非法手段套取生育保险待遇，虚报、冒领、多领生育生活津贴和生育医疗费补贴的，应如数追回。情节严重的，报请劳动保障行政部门处罚，并追究参保单位、当事人及有关人员的责任。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。2、生育保险工作人员违反有关规定，造成基金损失的，应承担赔偿责任；并对主管人员、直接责任人给予行政处分。构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。3、生育保险定点医疗机构或其工作人员违反有关规定，给参保职工或生育保险基金造成损失的，报请劳动保障行政部门向其提出警告、责令限期改正、通报批评，直至取消定点服务资格。因医疗事故及违反规定发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。4、对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定，限期补缴所欠金额及利息；并按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
生育保险工作职责
一、认真贯彻执行《宝鸡市城镇职工生育保险试行意见》，随时掌握和解决运行中存在的问题，适时提出调整意见，不断完善生育保险政策。二、负责对定点医院生育保险医疗服务的监督与管理，检查《协议》执行情况，建立内部审核制度，确保生育保险基金的合理使用。三、细化内部基础管理工作，定期总结、分析基金运作情况，为领导决策提供依据。四、负责对生育保险政策的宣传，进一步扩大覆盖面。五、负责县区生育保险政策、业务的指导和培训工作，确保全市生育保险平稳运行。
医疗管理科
宝鸡市社会基本医疗保险参保人员在定点医院就诊、结算管理程序
一、参保患者持本人医保证、IC卡，到定点医疗机构就诊。二、接诊医师开具住院审批单，患者凭医保证、住院审批单、各种化验检查单和相关手续到定点医疗机构医保科办理审批登记手续。三、经医院医保科签字盖章认可后，在医院住院处缴纳起付标准和预交自付比例押金办理入院手续住院。四、急诊抢救的参保患者可先就近抢救住院治疗，病情稳定后，三日内到定点医疗机构补办住院手续（同上）。五、患者治愈出院时，按照医疗保险的报销规定，结清自己应付费用（起付线金额、基本医疗保险规定的负担比例、全额和按比例负担的自付费用）后，其余费用由市医疗保险处支付。
宝鸡市社会基本医疗保险参保人员探亲、出差期间就医程序
一、参保人员中驻外地机构工作、外出施工、出差、考察、学习及探亲人员，因疾病确需在目的地就地住院治疗的，应在住院治疗之日起，七日内通知所在单位，由单位书面向市医疗保险处备案。二、在外地医疗机构所发生的全部医疗费用全额由参保人员本人垫付，出院时应向医疗机构索取住院发票、住院病历复印件、费用明细单、诊断证明，并转交单位医疗保险经办人员。三、患者所在单位医疗保险经办人员应定期收集本单位参保人员的住院治疗资料，将上述资料与单位证明材料、患者《医疗保险证》一并送市医疗保险处审核。四、市医疗保险处在资料送达并确认资料完备后，25日内完成资料审核、报销计算及领导签字确认工作，转至财务支付环节。
宝鸡市社会基本医疗保险参保患者门诊慢性病审批、结算程序
一、属于门诊十种慢性病范畴的，需由定点三级甲等医院开据慢性病审批表(一式三份)，填写门诊治疗措施或用药建议,并由医院医保科签字盖章。二、携带医保证、审批表、相关化验检查单据在医保处审核合格后，方可办理慢性病。三、审核合格的审批表，由市医保处、定点医院医保科和患者各执一份。四、每个月15--20号由患者所在单位医保专干（灵活就业人员由托管单位医保专职人员）携带患者医保证、审批单、电脑打印发票（持IC卡消费的发票不报销）、双处方、门诊病历、肾透析患者要有相关的检查报告单、单位开户银行和账号在市医保处结算。五、慢性病患者应严格按照门诊慢性病用药范围用药，住院期间不得享受门诊。六、参保单位提供的报销资料经医保处确认完备之日起，20天内给予拨付。
宝鸡市社会基本医疗保险零星结算程序、对外服务承诺
一、各单位医疗保险业务经办人员负责定期收集本单位参保人员转外治疗结算资料，送医疗保险处审核、报销。报送资料为：1、发生医疗费用本人医疗保险证；2、转院审批单（异地安置人员须经市医疗保险处企业科审核、盖章）；3、加盖所住医院公章的病历复印件，包括：病历首页、长期（临时）医嘱、手术患者的手术记录；4、所住医院发生的费用明细核有效发票；5、在接受治疗中，如使用新特药及特殊材料应附带说明书。6、患者所在单位名称、开户行及银行帐号。二、上述资料送达市医疗保险处并经确认完备之日起，25日内完成资料审核、费用结算工作，经领导签字后转入财务支付环节。
宝鸡市社会基本医疗保险参保人员转外就医手续审批、费用报销程序
一、参保患者确需病情需要转院治疗的，由三级甲等医院主管医师开出转院申请单，科主任签写意见，主管院长签字，经医院医保科审核后，送市医疗保险处审批。二、患者或家属持医保证及申请单经市医保处审核批准后,方可转至上级医院。三、患者治愈出院时应向医疗机构索取住院发票、住院病历复印件、费用明细单、诊断证明，并转交单位医疗保险经办人员。四、患者所在单位医保专干（灵活就业人员由托管单位医保专职人员）携带相关资料统一到医保处报销。所带资料如下:1、医保证,转院审批单。2、住院病历复印件加盖医院公章,包括病历首页,长期医嘱,临时医嘱,手术患者的手术记录。3、费用明细单。4、正式发票。5、新特药说明书,特殊材料说明书。6、单位开户银行和帐号。五、市医疗保险处在资料送达并确认资料完备后，25日内完成资料审核、报销计算及领导签字确认工作，转至财务支付环节。
宝鸡市社会基本医疗保险异地安置就诊及费用报销程序
一、由参保患者单位医保专管员到市医保处领取异地安置人员基本情况表（一式三份），由参保患者本人在安置地约定当地医保定点医疗机构（一至三级医院各一家并签字盖章），当地医保经办可心确认并签字盖章，参保职工及其单位和市医保处各留一份归档。二、异地安置人员患病后在约定医院就诊。三、异地安置人员异地就医后应将相关资料及时原所在单位医疗保险业务经办人。四、各参保单位医疗保险业务经办人员应定期收集上述资料并及时送市医疗保险处审核、报销。所送资料应包含：1、医保证,异地安置人员情况表。2、住院病历复印件加盖医院公章,包括病历首页、长期（临时）医嘱、入院记录、手术患者的手术记录、费用明细单、正式发票、新特药说明书、特殊材料说明书。3、所在单位全称、开户银行和帐号。五、市医疗保险处在资料送达并确认资料完备后，25日内完成资料审核、报销计算及领导签字确认工作，转至财务支付环节。
宝鸡市社会基本医疗保险转外检查、治疗审批及费用结算程序
一、参保患者住院期间确需病情需要转院去上级医院检查及治疗的，由三级甲等医院主管医师开出转外特殊检查（治疗）申请单，科主任签写意见，经医院医保科审核、主管院长签字确认后，送医疗保险处审批。二、患者或家属持医保证及申请单经市医保处审核批准后,方可转至上级医院。三、在外地医疗机构所发生的全部医疗费用全额由参保人员本人垫付，检查完毕或出院时应向医疗机构索取住院发票、接受治疗的还应索取住院病历复印件、费用明细单、诊断证明，并转交单位医疗保险经办人员。四、患者所在单位医保专干（灵活就业人员由托管单位医保专职人员）携带相关资料统一到医保处报销。所带资料如下:1、医保证、转院审批单、转外特殊检查（治疗）审批单。2、检查结果报告单（复印件）3、正式票据。4、转出医院出院证明五、市医疗保险处在资料送达并确认资料完备后，25日内完成资料审核、报销计算及领导签字确认工作，转至财务支付环节。
宝鸡市社会基本医疗保险参保患者院外及院前检查、化验、治疗费用结算程序
一、患者在住院当天及前一天发生的门诊化验、检查及治疗的费用和住院期间经审批在外院发生的门诊化验、检查及治疗费用报销。二、患者出院后需要向本单位医保经办人员提供院外检查治疗审批单（一式两份）、检查化验报告单（复印件即可）、出院证明、宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用结算单以及医疗保险证。三、患者所在单位医保专干（灵活就业人员由托管单位医保专职人员）携带相关资料于每月15—20日内统一到医保处报销。四、市医疗保险处在资料送达并确认资料完备后，20日内完成资料审核、报销计算及领导签字确认工作，转至财务支付环节。
宝鸡市社会基本医疗保险高新技术治疗、高新技术材料审批程序
一、参保患者因病情需要使用高新技术材料或接受高新技术治疗的，由医院主管医师以书面形式说明患者病情及所需使用的高新材料或高新技术治疗手段，并填写《宝鸡市医保患者使用高新技术材料、接受高新技术治疗审批单》后，送医院医保科审核。二、经医保科审核并经医院主管院长签字同意，由医院医保科填写总费用并按照医保政策确定自负比例后，送市医疗保险处审批。三、经医疗保险处审批同意后，参保患者方可接受高新技术治疗或使用高新技术材料，并由医院医保科将审批单收入病案备查。四、未经上述程序的，所产生的医疗费用一律视为自付费用，属于院方未向医保患者讲明的，或未经患者（家属）签字认可的，医保支付部分由医院承担。
宝鸡市社会基本医疗保险定点医院结算工作程序
一、参保患者在定点医院治愈后，在医院医保科结算，付清个人应负担的费用，即可出院。二、定点医院将患者住院费用结算单及住院发票按照财政供养和缴费单位分别汇总为月报表，每月20-30日报市医疗保险处。三、市医疗保险处不定期对定点医院的结算情况检查，并例行季度抽查。四、市医疗保险处受到各定点医院上报的结算资料后，对所报资料进行审核。五、依据日常检查、季度抽查、及资料审核情况，如有问题，根据考核规定作出扣款处理；没有问题的，按照《宝鸡市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》一个月内完成结算程序。六、报处领导审核同意后转入财务支付环节。
企业管理科
医疗证补办办法
一、在宝鸡日报刊登挂失声明。二、提供挂失声明、登报原件及二寸近照一张。三、单位医保专管员携带资料在医保处办理补办手续。
医疗保险参保程序
一、单位申请参保需提供资料1、参保申请书2、营业执照原件，复印件3、法人证、税务登记证原件，复印件4.、养老保险缴费申报表，工资发放表二、领取参保软件按要求完成参保资料的录入工作三、医疗保险需要填写的基础资料1 、宝鸡市社会基本医疗保险参保审批表2、宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册3、宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保登记表4、宝鸡市社会医疗保险缴费申报表
困难企业医疗保险参保程序
一、单位申请参保需提供资料1、宝鸡市困难企业参加医保资格认定表2、养老保险缴费申报表。3、缴费承诺书。二、医疗保险需要填写的基础资料1、宝鸡市困难企业医疗保险参保审批表2、宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册3、鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保登记表4、宝鸡市社会医疗保险缴费申报表
医疗保险人员变动办理程序
一、人员增加需提供资料1、招工文件或相应材料2、派遣证（学生分配、军人安置）或商调函（调动）3、有效的劳动合同4、医疗保险参保职工增减表（加盖公章）二、人员减少需提供资料1、减少人员的医疗保险证2、医疗保险参保职工增减表（加盖公章）三、人员退休需提供资料1、经劳动部门审批的退休批复。2、医疗保险参保职工变动花名册
行政事业科
职责：1、负责市本级企事业单位离休人员参保工作。资格审定和个人医疗资料建档2、负责市直行政机关、全额事业单位在职人员及退职人员和军队自主择业人员的医疗保险登记、基金审核、医保证(卡)和个人医疗帐户使用情况管理3、负责市直行政机关、全额事业单位、保健对象、二亿伤残军人和市本级企事业单位所有离休人员的门诊、住院(含异地、探亲、转院)医疗费用审核报销及管理工作4、负责对所涉及参保单位和离休人员各种资料统计分析工作5、负责对所涉及的离休人员、二乙伤残军人和保健对象提供医疗服务定点单位（医院门诊部所社区、零售药店）的资格审核和认定工作。6、负责对定点单位（医院、门诊部、社区、零售药店）的医疗服务工作检查和考核。7、负责对所涉及参保单位业务人员开展相关政策业务培训及宣传咨询工作8、负责市直行政机关、全额事业单位干部职工、女工生育的医疗费审核报销和管理工作。9、负责编制享受对（离休人员、保健对象、全额单位个人帐户、工伤和女工生育）医疗经费的年度预决算工作。10、完成领导交办其它工作。
目&&&&&& 录
1、离休人员（含老工人、保健对象）门诊（含急诊、急救）就医程序。2、离休干部（含老工人、保健对象）住院序就诊程。3、离休干部（含老工人、保健对象）异地就诊（含门诊、住院）程序。4、离休干部（含老工人、保健对象）转院（含探亲）就诊程序。5、市直行政机关.全额事业`单位女工生育报销程序。6、市直行政机关.全额事业`单位、二等乙级以上伤残军人、二等乙级以上工（公）伤人员门诊（含急诊、急救）就诊程序。7、市直行政机关.全额事业单位、二等乙级以上伤残军人、二等乙级以上工（公）伤人员住院就医程序8、离休干部（含建囯前参加老工人）参加医疗保障的程序。9、医疗机构定点为离休干部医疗保障就诊医疗服务单位的基本程序10、市直行政机关.全额事业单位在职、退休人员和军转自主择业人员个人帐户划分、计算和使用程序。一、离休人员（含老工人、保健对象）门诊（急诊、急救）就医程序1、离休干部持医疗证、单位介绍信，根据病情及就近原则，到定点单位（医疗机构门诊部社区零售药店）就诊，由定点单位专职医生对离休干部就诊在审核人证相符后，才能就诊。2、离休干部在门诊（急诊、急救）的离休干部原则上要到定点医疗机构救治，确因病情危重，不能到定点医疗机构就诊者，可就近在乡镇以上公立医疗机构抢救，7日内向市医保处报告，待病情稳定后，及时转入定点医疗机。3、离休干部在门诊（急诊、急救）就诊时，遵守定点单位各項制度和医保政策，在门诊（含急诊、急救）就诊所发生的一般检查、治疗、化验、购葯等医疗费用先由个人现金垫付，所发生的医疗费报销票据、专用处方本人要签字认可。4、离休干部门诊（含急诊、急救）医疗费报销提供的各种资料；单位证明、诊断证明、病历、专用发票（幑机打印发票）、专用处方、医疗证等由本人缴到所在单位，由所在单位医保专管员于每季度初收集上季度门诊所有资料并初审汇总和填表后（一式三份）上报市医保处审核，市医保处每季末按规定向其单位拨付。二、离休干部（含老工人、保健对象）住院就诊程序1、离休干部因病情需要，须到定点医院住院，并符合住院指佂，由诊治科室医生开据入院证，签注拟住院天数，医保科签注意见登记后，在市医保处办理住院手续。2、离休干部办理住院手续，需携带单位介绍信、医疗证、诊断证明，由离休人员所在单位医保专管员到市医保处办理。3、离休干部住院时（住院期间的门诊费不予报销），釆用“先记帐、后结算”的办法，个人自费部分由离休干部现金支付，（离休人员住院期间自费部分本人要签字认可）其它部分由市医保处与定点医院按有关规定结算。4、离休干部住院医疗费由定点医院医保专政管员于每季初对上季度己结算的医疗费初审后（一式三份），连同住院费用结算单、住院审批单、诊断证明、病历、专用发票（幑机打印发票）、专用处方、明细等资料一同上报市医保处，经审核后，每季度按规定向定点医院核结一次。三、离休干部（含老工人、保健对象）异地就诊程序1、离休干部所在单位医保专管员到市医保处领取异地按置表格，一是由单位医保专管员把异地按置表格缴给离休干部，二是离休干部可在当地选择三家定点医疗机构或本统筹地区定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构盖章，最后由本单位医保员专管员把异地按置表缴到市医保处备案2、当离休干部因病需要就诊（含门诊、住院）时，可在自己选择定点医疗机构就医，（住院期间的门诊费用不予报销），超出定点医疗机构范围的不予报销。3、离休干部在异地定点医疗机构就诊所发生的门诊和住院医疗费用先由个人现金垫付，所发生的医疗费报销票据、双处方本人要签字认可。4、离休干部异地就诊医疗费报销提供的资料；单位证明、诊断证明、病历、处方、计算机发票、明细、异地登记表、医疗证等资料，由本人缴给所在单位医保专管员，再由所在单位医保专管员于每季度初收集上季度异地就诊所有资料并初审汇总和填表后（一式三份）上报市医保处审核，市医保处每季末向其单位拨付。四、离休干部（含老工人、保健对象）转院（含探亲）就诊程序1、因离休干部患病而在本地定点三級医院无法确诊或无法治疗须转外地诊治的，须经定点医疗机构先组织会诊，经副主任以上医师或科主住提出转诊意见，院医保科审核后，主管院长意见，同时通知离休干部所在单位，持病情摘要、转诊证明、医疗证、单位介绍信，经市医保处批准后方可转诊、转院治疗2、离休干部赴外地探亲期间患病，可在当地乡镇以上公立医疗机构就诊，大病住院要及时通知所在单位，并由所在单位医保专管员向市医保处报告备案后，方可诊治。3、离休干部转诊、转院（含探亲）就诊所发生的医疗费用先由个人现金垫付，所发生的医疗费报销票据、双处方本人要签字认可。4、离休干部转诊、转院、探亲就诊医疗费报销提供的各种资料；（住院期间的门诊费用不予报销），转诊、转院审批单、探亲证明、诊断证明、病历、处方、计算机发票、明细、医疗证等资料，本人缴给所在单位医保专管员。5、由所在单位医保专管员于每季初收集上季度离休干部转诊、转院、探亲就诊所有资料并初审汇总和填表后（一式三份）上报市医保处审核，市医保处按规定每季末向其单位拨付。五、市直行政机关.全额事业`单位女工生育报销程序1、市直行政机关.全额事业`单位女职工因生肓需要，须到定点医院住院，（含生肓职工因特殊原因经审批在非定点医院生肓的）由诊治科室医生开据入院证，医保科签注意见登记后，在市医保处办理住院手续。2、市直行政机关.全额事业单位生肓职工办理住院手续，需携带单位介绍信、医保证、诊断证明，由所在单位医保专管员到市医保处办理。3、市直行政机关.全额事业单位生肓职工住院时，（门诊费不予报销），所发生的医疗费用先由个人垫付。4、市直行政机关.全额事业单位生肓职工住院时，因生肓引发的合并症、并发症等发生的医疗费，按本市基本医疗保险有关规定执行。5、市直行政机关.全额事业单位生肓职工医疗费报销提供的各种资料；住院审批单、单位证明、诊断证明、计算机发票、双处方、病历、明细、医疗证等资料，由本人把上述资料缴到所在单位、再由所在单位医保专管员于每季初收集上季度生肓职工所有资料并汇总和填表后（一式三份）上报市医保处审核，市医保处每季末按规定向其单位拨付。六、市直行政机关.全额事业`单位二等乙級伤残军人、二等乙级以上工（公）伤人员门诊就诊程序1、市直行政机关.全额事业`单位二等乙級伤残军人、二等乙级以上工（公）伤人员须有市人事局认定市政医保处审核后，方可有效，当患病时，凭单位介绍信，根据病情及就近原则，到定点单位（医疗机构门诊部社区零售药店）就诊，由定点单位专职医生对二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员就诊在审核人和相关证明后，才能就诊。2、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员急诊、急救原则上要到定点医疗机构救治，确因病情危重，不能到定点医疗机构就诊者，可就近在乡镇以上公立医疗机构抢救，7日内向市医保处报告，待病情稳定后，及时转入定点医疗机构治疗。3、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员在门诊（含急诊、急救）就诊时，应遵守定点单位各項制度和医保政策，在门诊就诊所发生的一般检查、治疗、化验、购葯等医疗费用由个人现金垫付，所发生的医疗费报销票据、专用处方本人要签字认可。4、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员门诊（含急诊、急救）就诊医疗费报销提供的各种资料；单位证明、诊断证明、专用发票（幑机打印发票）、专用处方、病历、等资料，由本人缴到所在单位、再由所在单位医保专管员于每季度初收集上季度门诊所有资料并初审汇总和填表后（一式三份）上报市医保处审核，市医保处每季末按规定向其单位拨付。七、市直行政机关.全额事业`单位二等乙级以上伤残军人、二等乙级以上工（公）伤人员住院就诊程序1、市直行政机关.全额事业`单位二等乙级以上伤残军人、二等乙级以上工（公）伤人员须有市人事局认定市政医保处审核后，方可有效，确因病情需要，须到定点医院住院，并符合住院指佂，由诊治科室医生开据入院证，签注拟住院天数，医保科签注意见登记后，在市医保处办理住院手续。2、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员人员办理住院手续，需携带单位介绍信、诊断证明，由本人所在单位医保专管员到市医保处办理。3、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员住院所发生的医疗费用由本人现金垫付，（住院期间的门诊费用不予报销），住院期间自费部分本人要签字认可。4、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员住院医疗费报销提供的各种资料；审批单、单位证明、诊断证明、病历、处方、计算机发票、明细等资料，本人缴给所在单位医保专管员，再由所在单位医保专管员于每季度初收集上季度住院所有资料并初审汇总和填表后（一式三份）上报市医保处审核，市医保处按规定每季末向其单位拨付。5、二乙伤残军人、二乙工（公）伤人员转诊、转院（探亲）就诊程序参照离休干部。八、离休干部（建囯前参加老工人）参加医疗保障的程序1、宝鸡市行政区内；部、省、市囯有、集体、股份企业，党政机关、事业单位和社会团体，外商投资企业等所有离休干部和有离休干部的其它企业都有权力参加。2、由离休干部所在单位书面申请，市医保处同意后，离休干部所在单位医保专管员领取《宝鸡市离休干部医疗保障参保单位登记表》、〈宝鸡市离休干部医疗保障个人登记表〉及离休干部有关政策等表格和资料，按登记表格的要求进行填写，并组织离休干部学习医疗保障政策。3、离休干部所在单位参加医疗保障所提供的资料；离休干部审批文件和审批表、建国前参加工作老工人符合原劳动人事部（劳人部发〈1983〉3号文件）规定的有关审批文件，近两年离休干部医疗费用支出情况以及患特殊、重大疾病离休干部的名单及治疗情况。4、离休干部所在单位医保专管员把上述资料和填写的各种表格以及学习情况一同缴到市医保处，市医保处经过审核并到离休干部所在单位查阅有关资料和了解有并情况后，符合规定，三十日内办理申报登记手续。九、医疗机构定点为离休干部医疗保障就诊医疗服务单位的基本程序1、愿意承担离休干部医疗保障定点服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，并提供相关资料，劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供各种资料，对医疗机构进行资格审查，审查合格发给定点医疗机构资格证书。2、被劳动保障行政部门确定为定点资格的医疗机构，可向市医保处提出书面申请，并提供相关资料；定点医疗机构资格证书、离休干部专职医生花名册、专管人员名单、分管领导名单、大型医疗设备清单、执业许可证副本等资料。3、市医保处对医疗机构提供的相关资料进行审核，并到现场验收和业务培训，经验收合格、资料审核符合规定后签定《宝鸡市离休干部医疗保障定点医院服务协议书》。十、市直行政机关.全额事业单位在职、退休人员和军转自主择业人员个人帐户、划分、计算和使用程序1、市直行政机关、全额事业单位（含军转办）所在单位医保专管员领取《宝鸡市城镇职工医疗保障单位参保登记表》《宝鸡市城镇职工医疗保障个人参保登记表》、〈宝鸡市城镇职工医疗保障参保单位职工化名册〉等表格和资料，按登记表格的要求进行填写；2、市直行政机关.全额事业单位在职、退休人员（含军转办）由所在单位医保专管员到市医保处办理个人帐户手续，提供的资料；职工调入审批表、退休职工审批文件、工资单、编制本和军转自主择业有关资料等，再由所在单位医保专管员把上述资料和填写的各种表格缴到市医保处并审核后，符合规定，每季度初办完个人帐户，下季度末划入个人帐户手续。3、市直行政机关.全额事业单位在职、退休人员个人帐户资金由基本医疗费用和补助医疗费两部分组成，依据职工不同工龄，按本人医疗费补助组成的一定比例计算（含新增人员）：(1)工龄1-10年的，记入6%（基本医疗费用记入2.5%，补助医疗费用记入3.5%）;(2)工龄11-20年的,记入8%（基本医疗费用记入2.5%，补助医疗费用记入5.5%）;(3)工龄21-30年的,记入11%（基本医疗费用记入3%，补助医疗费用记入8%）; (4)工龄31-40年的,记入15%（基本医疗费用记入3%，补助医疗费用记入12%）;(5)工龄41年以上的,记入20%（基本医疗费用记入3%，补助医疗费用记入17%）;(6)退休人员记入20%（基本医疗费用记入4%，补助医疗费用记入16%）.4、市直行政机关.全额事业单位在职、退休人员个人帐户医疗补助的组成以2001年12月份工资为准（含新增人员）：（1）行政单位工作人员的工资组成为：工龄工资、职务工资、级别工资、基础工资、未纳入津贴和保留的地区补贴；（2）行政单位工人的工资组成为：技术岗位工资、技术等级工资、工人奖金、未纳入津贴和保留的地区补贴；（3）事业单位职工的工资组成为：职务工资、津贴、未纳入津贴和保留的地区补贴；（4）事业单位工人的工资组成为：职务工资、津贴、未纳入津贴和保留的地区补贴；（5）一九九三年工改前退休人员的工资组成为：基本退休费、书报费和洗理费；（6）一九九三年工改后退休人员的工资组成为：基本退休费、未纳入津贴和保留的地区补贴。5、市本级军转自主择业人员个人帐户资金由基本医疗费用和补助医疗费两部分组成 (一部分由个人缴2%,另一部分由财政根据不同工龄进行补助)，以当年转业从第二年元月一日为准，工资以国家规定为标准，工资组成：职务工资、级别工资、军龄工资、军衔工资、未纳入津贴和保留的地区补贴。军转自主择业人员个人帐户依第一次时间计算划入,以后军龄不变,个人帐户划拨比例不变。6、市直行政机关.全额事业单位在职、退休人员和自主择业人员个人帐户用于支付门诊医疗费用（含定点药点购药）和住院自付等费用，实行包干使用，超额自负，节余结转。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和依法继承。
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