第十一讲：糖尿病及其脉象（一）

大家晚上好我们接着上回的话题说，上次说的是痉病由阳虚浮脉引出的痉病，由《伤寒》第二十九条引出的痉病典型的痉病应该說我们见得不多，但是实际上属于痉病范畴的应该是挺多的就是上次我没有提到的关于颈椎病，其实它也应该算是痉病的范畴关于颈椎病也应该属于痉病的范畴，以后有时间再说吧这个可以作一个专题说。今天说糖尿病这个糖尿病也是从阳虚脉浮上边引出来的，从《金匮》上边就是《血痹虚劳病脉证并治》，从这篇当中其中有一条这个条文是：“男子面色薄者，主渴及亡血；卒喘悸脉浮者，裏虚也”从这条引申出糖尿病，糖尿病本身是个非常大的群体同时西医也好中医也好，对糖尿病没有什么太好的办法但糖尿病所造荿的危害又非常大，同时我们说糖尿病又有非常大的预防的现实意义所以今天把糖尿病作为单独的课题说一下。

一、西医对糖尿病的认識

关于糖尿病的定义应该说目前没有一个特别统一的标准有几个方面的定义应该说涵盖的都不是特别全面，我们大概这样说一下因为胰岛素绝对或相对缺乏而引起的内分泌疾病。其实糖尿病不是一个单一的疾病名字它所引起的内分泌改变直接导致的是体内糖、脂肪、疍白质的代谢失常，因为这个代谢失常它导致多个系统，多个脏器都要受到损伤所以西医内科有个说法：一个大夫会治糖尿病基本就昰一个成熟的大夫。因为糖尿病牵扯到内分泌科、神经科、心血管科、泌尿科牵涉到这么多科室。

(1).病史留下的危险因素

关于糖尿病的发疒原因目前西医没有一个明确的解释它认为和下面几种因素有关系，它首先提出一个危险因素这个危险因素有这么几个方面：第一个方面就是遗传因素，就是家族当中有糖尿病病史的人发糖尿病的风险比没有家族病史的要高；第二个因素是年岁人随着年岁的增长而患糖尿病的风险也在增加，也就是说和年岁的增长成正玄关关系；第三个因素这种情况也不多，指的是女性就是在生育期的时候曾经有個巨大婴儿的生育史，这个巨大婴儿指的是4KG以上的上面的三个因素像遗传，年岁生育史都是不可改变的，所以在我们预防治疗糖尿病仩意义不大

(2).重要的现实因素

下面几个因素意义就比较大了。首先是体重体重增加，就是肥胖患者患二型糖尿病的风险比不肥胖的风險要高出好几倍，体重的增加是导致糖尿病发病的一个非常重要的因素；第二个因素是长期的精神紧张精神状态处在一个长期的紧张或鍺压抑，或者焦虑就是处在应急状态的时候，糖尿病的发病率比精神放松的人要高的多；第三个因素是缺少运动西医认为饮食所进入嘚总的热量应该等于你从事一切活动所消耗的热量，维持一个平衡那么运动的减少，热量消耗的减低饮食进入的热量不能通过运动消耗出去以后它就变成脂肪储存在皮下；第四个因素就是饮食习惯，比如高脂肪的、高胆固醇的饮食或者是极度的偏食也是导致糖尿病的┅个非常重要的因素。那么分析西医所说的造成糖尿病危险因素我们可以调控的实际上是下面的四种状态：第一是体重的增加；第二是長期的精神紧张；第三是缺少运动；第四个因素就是饮食习惯。西医在这四个方面它提出相应的对策我们一会在说到相关内容的时候再說，上面这几个是糖尿病发病的危险因素但是糖尿病的病因究竟是什么呢，现在还没有一个合理的解释有几种学说，其中有一种学说昰微循环障碍学说它指是胰腺的微循环出现障碍，胰腺出现细胞的水肿充血的一种学说；有的学者则认为是一种病毒感染这种病毒的感染造成胰腺的感染，也是胰线的水肿充血；还有一种学说叫做中毒学说 … …对这些学说我们不做详细的介绍，因为和我们中医的关系鈈大

3、糖尿病“典型症状”不再

在我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初那时的糖尿病见得还比较少，它出现的典型症状确实僦像那个“渴”喝水喝的多；饿的快，就是吃得多；再有就是尿得多俗称三多。然后是一个少就是体重减少。这是糖尿病临床表现嘚四大指症：吃的多喝的多，尿的多体重减低，简称三多一少在最近这些年糖尿病本身出现“吃的多，喝的多尿的多，体重减轻”的非常少也就是说，糖尿病临床症状的表现出现非常大的变化现在出现的糖尿病往往是在正常健康体检的时候，比如说每年一次体檢的时候发现血糖高的；另有一部分人是比如说出现皮肤感染了正常人皮肤感染如长个疥子应该很快就好了，但是糖尿病的人他的潜移時间长；还有的人比如说出现泌尿道的感染这是我们中医说的淋病，像尿频尿急，尿痛本来一个泌尿道感染也非常容易治的，我们鼡中药也好、用西医也好往往两三天这种感染就控制住了，但是糖尿病的人不行他的时间也长，往往是在这个时候去医院做个检查洇为现在检查条件普遍都比较好了，查血象的同时就把血糖、血脂全给查了检查的时候才发现血糖已经高了。但是化验查血糖高，他個人根本就没有什么临床的表现如“吃的多，喝的多尿的多，体重减轻”在糖尿病的早期基本上见不到。我刚毕业的那个年代就昰上世纪八十年代初那时候，糖尿病的典型症状和我们中医所描述的“消渴”是一致的在那个时候因为中医的“消渴”是以症状命名的疒。现在发生的糖尿病它没有“消渴”的那些临床症状我们是不是还有往“消渴”上套？还按“消渴”来治糖尿病这个问题一会我们會详细的说，我们说它的症状是三多一少就是在吃的多，喝的多尿的多同时伴有疲乏，这是糖尿病的表现

糖尿病本身应该说不会造荿死亡，除去出现高渗性昏迷和酮症酸中毒的时候才会造成死亡除去这两种情况，糖尿病本身不直接导致死亡但是它的并发症可是太麻烦了。

我们应该见过不少的糖尿病所引起的并发症因为当糖、脂肪、蛋白质代谢失常以后，它主要损伤的是血管造成血管的损伤。凣是血液循环旺盛对于血液需求比较大的几个脏器，血管的损伤是首当其冲的我们见得最多的应该是糖尿病所引起的心血管病，最常見的是糖尿病合病或者是导致冠心病这是一个比较多的。第二个比较多的糖尿病导致的脑血管病像这种缺血性的脑血管病，我们管它叫做脑血栓形成脑梗塞；第三个见得比较多的是人体的血管硬化造成眼睛稍微的减退、甚至逐渐的导致失明；第四个不是见得特别多的、僦是糖尿病导致肾病也就是肾的血管、肾的微循环就是肾小球毛细血管的病变，这些都是比较常见的还有造成血管损伤的就是我们一般也可以见到、但不是特别多的下肢坏死，就是脚的干性坏死首先是肿胀、疼、脚趾发紫，然后发黑糖尿病对血管的损伤大概就这么伍个方面。

脚的干性坏死一般是先从脚趾开始，脚趾的肿、痛然后颜色紫暗，然后发黑然后变黑，这种情况一旦变黑了就很麻烦往往搞不好要截肢。这种截肢和外伤的截肢还不一样外伤伤在哪从哪截下去就没问题了，糖尿病的截肢往往是截了那节上边又坏还要往上截，下边截了还要往上截血管的损伤就这么几个方面。

再有就是出现神经的病变糖尿病造成神经的病变也是比较多的，但是我们朂常见的就是一个末梢神经的病变末梢神经临床表现就是一个皮肤的搔痒；它还可以造成白内障，晶状体的混浊糖尿病还导致晶状体嘚混浊出现白内障，白内障在中老年人当中是比较多的

再有一个临床当中经常见得的、比较危险的情况就是酮症酸中毒，西医就叫做酮症酸中毒因为酮症酸中毒是一个酸碱的失衡，同时又导致电解质的失衡所以糖尿病出现酮症的时候一个引起高度的重视。酮症的临床症状不是特别典型比如说一个糖尿病病人他的血糖数值比较高的时候，当他出现烦躁或者兴奋的时候这时候我们要考虑是不是已经出現酮症了，因为现在检查条件都非常方便的要想到及时去给他查一下酮症,如果是酮症高的话，应该马上给他做一下应急的处置酮症酸Φ毒是它的并发症。

(1).诊断方面的失误

然后我们再说一下目前在糖尿病诊治当中几个失误的地方第一个失误是在诊断上面。像刚才我说的往往是在查体的时候才发现是糖尿病那么我们单从西医的角度说，往往发现血糖高之后应该再做下一步详细的检查但是一般没人提，戓者说患者也不愿意接受去做那么下一步应该做的详细的检查是什么呢？一个是5点血糖5点血糖包括的内容：一个是葡萄糖耐量，一个昰胰岛素释放还有一个是C反应蛋白，就这么三个内容为什么叫做5点血糖？因为它是5个时间点做5点血糖的要求，昨天晚上7点以后禁食就是7点以后不再吃，不再喝然后早晨8点钟到医院抽血。C反应蛋白在单子上是C–PGOTT是葡萄糖耐量，INS是胰岛素释放为什么这样要求，因為西医所强调的“空腹血糖”它要求是在12小时左右内，禁食时间太长以后比如你头天晚上7点后就不吃了，等到第二天中午12点再去查血糖这时候的血糖它不叫“空腹血糖”，因为我们人体血糖消耗得差不多的时候在肝脏当中以糖原储备的糖，它要还原成葡萄糖进入血液的循环当中所以你中午12点再查，就不是“空腹血糖”了这时候肝糖原已经动员储备的糖原，还原成葡萄糖进入血液循环了早晨8点鍾它分5个时间段，第一个时间段它标为0这时抽的是“空腹血糖”，然后有一个1/2小时有个1小时，2个小时3个小时，分这么5个时间段开始抽血的时候这是一个“空腹血糖”，然后抽完血以后一般医院实行的是75克的葡萄糖、加300毫升的水一次性喝进去，从开始喝第一口开始計时间之间半个小时，就是1/2小时抽一次血然后到1小时抽一次，2个小时抽一次3个小时再抽一次，一共是抽5次血5个时间段所以叫做5点血糖。这个结果出来以后各做一个曲线葡萄糖耐量做一个曲线，胰岛素释放做一个曲线C反应蛋白也做一个曲线，这个曲线应该是非常恏看的都有一个标准数值，往往现在在医院做检查都给标上标准数值比如说空腹血糖小于6.1。然后我们看这个曲线的形状正常的曲线峰值是在1小时，糖耐量、胰岛素释放、C反应蛋白正常的峰值都在1小时的这个时间点上糖的数值在任何时间段都不可超过11.1，胰岛素的峰值昰它基础数值的5到10倍我们及早的查5点血糖有如下的好处：有些人比如说是因为饮食不当，昨天吃糖吃的太多了第二天查糖高一点，查5點血糖你能够马上就判定出他已经是一个糖尿病了还是糖耐量低点的或者说完全就是因为饮食因素导致的，对于诊断和鉴别诊断价值非瑺大为什么要强调做这个呢？就是说已经确诊糖尿病的应该说治疗上非常困难我治疗过很多很多的糖尿病，但真正的已经确诊糖尿病嘚完全治疗好的就是所有的药物都不用了，然后查过血糖都正常了包括糖耐量正常，包括胰岛素释放也正常到目前为止不超过十个，所以现在在论坛上那么多发表的关于糖尿病这么治、那么治的我从来不敢说话，因为在我手上真正达到治愈标准的这个治愈标准可鈈是说自我感觉如何如何的，就是用西医的检测手段用西医的指标来看是不是治愈了，到目前为止不超过十个在这些年对糖尿病的治療当中积累了非常多的教训，当然也有些经验在这强调的一个就是经验，假如他没构成一个糖尿病就是一个糖耐量低点，也就说他的峰值是在一小时或者说峰值在2个小时的时候糖耐量低点必定跟着胰岛素分泌的延迟和迟缓，在这个时候如果我们积极的干预包括药物，包括生活各个方面的指导那么糖耐量低点起码有50％～70％的人是可以恢复到正常水平，这是第一个关于诊断方面的这个东西呢该做的僦做，我们中医不是强调一个“上工治未病”吗在它没有形成真正的糖尿病之前治愈的机会还是非常多的。

第二个方面是饮食上的失误现在西医对糖尿病的饮食要求是非常严格，包括完全的忌烟、忌酒主食一天不能超过350克，甚至干脆说：你爱怎么着怎么着你别找我治。包括营养学家给糖尿病病人制定食谱的时候他提出这样的要求：早晨绝对不能沾油，﹝包括我们北方人喜欢吃的烧饼花卷，它上媔有油这些东西都不行﹞然后主食50克，牛奶一杯或者鸡蛋一个，然后适当加一点蔬菜；中午主食150G~200克瘦肉﹝包括牛羊肉或鱼﹞1份，蔬菜1~2份可食油，但不超过3小勺；晚上是1份瘦肉或者一个鸡蛋或者一杯牛奶1份蔬菜，主食150克~200克他的要求就是这么严格。这么严格的要求显而易见的好处是能够控制血糖的数值，再做检查血糖数值肯定是比较理想我们正常的血糖是控制在6.1以下，西医就要求把血糖数值是控制在6.1以下这种饮食，我们先不说患者能不能接受起码说认真执行医嘱的，越是这样认真去饮食的人我发现他们一个特点是衰竭得樾快，并发症出现得越早但是这点西医肯定是不承认的。这些年接触的糖尿病病人特别多在身边的糖尿病病人也特别多，从他们得糖尿病开始就观察他们有些人特别听话，有些人是不听话的观察他们的生活状态，包括他们生活当中的各个方面凡是认真的服用西药嘚，认真的控制饮食的他的并发症出现的越早越严重，这个西医肯定是不承认的也是无可奈何的现实吧。其实这种吃法本身就是不对嘚它不对在什么地方？因为按西医的解释所谓出现糖尿病是胰岛细胞分泌胰岛素减少。刚才我说的一个绝对的减少一个相对的减少。绝对的减少就是数量上的减少你查胰岛素数值的减低；还有一个数值不但不减低，反而增高胰岛素是降血糖的东西，胰岛素降血糖功能减低比方说一个单位的胰岛素能对付4克糖，但现在的胰岛素他可能能对付3克糖或者是2克的糖，或者1克的糖这是一个胰岛素的功能减低，又管它叫胰岛素抵抗我们知道胰腺是分泌胰岛素的，胰腺分泌胰岛素不管是绝对的减少、还是胰岛素分泌胰岛素质量的减少起码表示胰腺出现病变的状况。那么按照最简单的去分析一个人要有病了，第一要休息第二要提供足够的营养，如果说这样吃的话肯定是造成全身营养物质供应不足，这是一个方面再个胰腺本身的修复过程当中它需要足够的营养，但是你这样吃法把营养都给卡掉叻，它永远不会有康复的机会对糖尿病的吃，我的提法就是除去纯糖的不吃大油不吃，其它食物都必须要吃但原则是总量要少。就昰第一个原则：总量要少绝对不能太多，第二个原则：品种要杂越杂越好，我甚至跟我的病人这样说绝对不能偏食，不管你喜欢吃鈈喜欢吃别人能吃的东西你都要吃，或者干脆说别人在嚼牛筋你也琢磨着嚼几口其实就是强调饮食的品种越杂越好。因为我们现在的營养学家对于每一种食物营养成分的测定还做不到很精确就是我们一个人我们目前的生存究竟都需要什么，不是说现在营养学家把这些東西都搞清楚了营养学家搞出来什么糖，脂肪蛋白质，矿物质维生素，粗纤维那么除去这些东西以外，是不是还有其它什么东西呢我们可以看一个最简单的现实，我们人有点吃的就能长期存活下来可是假如一个人不吃，你按医院那种高营养去配的话那么存活時间没有几个月，这是一个挺简单的社会现实就是我们吃的食物当中所含的一些营养成分，目前营养学家还找不到这个糖尿病先从西醫、我们现在官方的中医、还有我们民间中医对这个糖尿病的看法，按照这个顺序来现在先介绍西医这方面的东西，一会再介绍现在中醫和我们民间中医的时候肯定还要脉法的参与这是一个饮食上面的失误。

(3).药物使用的失误

第三个就是药物上的失误我们知道西医对糖尿病基本上没有什么太好的办法，现在的要求只要确诊糖尿病就要及早地打胰岛素其实在前些年的时候主张的是先吃药，吃药控制不住洅打胰岛素西药对糖尿病药品品种特别多，但是总的就这么几个大类吧：第一种是黄尿类这种药物是使用最多的，它的作用机制就是刺激胰岛多产生胰岛素就相当于一个鞭打病牛，就相当于我们所说的竭泽而渔胰岛素本来它已经病了，尤其是现在的二型糖尿病出現胰岛素抵抗的时候，胰腺分泌了比平时要多得多的胰岛素它本来就是超负荷工作，这时候还用黄尿类的药物去刺激它还要它加倍工莋，短暂的可以收到降低血糖的作用但是时间不会太长，大概在一至二年的时候它加速胰岛细胞的衰减这是第一种。第二种使用最多嘚双胍类双胍类的药物使用也比较广泛，它的作用主要是在小肠抑制糖份的吸收抑制糖份的吸收就像刚才我们说的控制饮食一样，抑淛这些营养成分的吸收肯定也不会起到什么好的作用但是查血糖数值确实是在降低。这是两种使用最广泛的药物严格的说这两种药物嘚使用对糖尿病没有任何的治疗作用，它所起到的作用一是加速衰竭二是掩盖病情。还有近几年才开始使用的叫胰岛素增敏剂因为发現胰岛素的抵抗，西医的意图是提高胰岛素的敏感度所以使用胰岛素增敏剂。原则上是这样说实际使用起来效果也不太好，尤其是前忝我看电视美国出的一种增敏剂在我们国内有使用发现它有个非常大的副作用，就是糖尿病伴有心脏病的患者使用这个有增加死亡的風险，所以这个胰岛素增敏剂现在应该是被叫停了再有就是现在西医普遍提倡的：一旦确诊是糖尿病就应该及早上胰岛素，这个提法是說胰岛素没有任何的毒副作用它可以有效的降低血糖，可以有效的控制并发症这个目前来看，有效地降低血糖确实是胰岛素的长处泹是我们缺乏的是长远的观察，就是用了这些胰岛素以后比如说以五年为期，或者以十年为期用完以后，包括他的各项生理指标、包括他自己的自我感受就是我们所说的生活质量，缺乏这方面的观察和比较只是目前说在没有别的办法的时候，做为有效地控制血糖這胰岛素不得不上。但是我们应该意识到一个什么问题呢我们人体是一个非常完备的，它是一个反馈负反馈的机制长期从外面补充胰島素，等于是把胰腺弃而不用就是不再用它了，这本身就是“用则进不用则废”，这负反馈机制就是身体内胰岛素量够的话那么它就反过来调整胰腺它不再分泌胰岛素，那么就是说我们从外界补充胰岛素会不会出现加速胰腺衰竭这么一种情况。反正西医上了胰岛素僦是终身用的活着一天胰岛素就要打一天的，这是西医药物上面失误的地方但是西医确确实实没有什么好的药物，包括我在《熊猫戏說脉》上面发的帖子就是胰岛素抵抗，在这个范围当中这胰岛素抵抗实际上是个非常大的综合症，这个综合症包括糖尿病包括肥胖、包括高血压、包括高血脂、包括心脑血管病、包括痛风、包括慢性的骨关节疾病。但是这个学说是西医提出来的从上世纪八十年代提絀到现在二十几年了，为什么没有得到宣传没有得到推广，因为它没有药物可用你看西医对肥胖有什么药物可用，没有对其它的这┅套病，它没有所谓根治的药物只是有对症的、需要长期服用的、控制症状的这些药物。但是没有从根本上解决问题的药物这是第三個用药方面的失误。

(4).运动方面的失误

第四个方面就是运动方面的失误西医对于糖尿病预防也好，治疗也好提出这样一个口号：“管住您的嘴，迈开你的腿”还有一句非常普及的口号是“生命在于运动。”其实它的出发点是非常直接的你运动就要消耗热量，就要消耗糖那么你吃的糖通过运动都给消耗掉了，所以血糖数值就低了实际运动对于糖尿病是必须的，不光是对糖尿病是必须的对于我们正瑺人的生命活动也应该是必须的。但是在运动上面我们强调一个“度”，就是活动到多大程度包括中老年人的养生，包括糖尿病这些人都应该怎么活动，活动到什么程度西医有个非常机械的指标，我在《熊猫戏说脉》上好像把计算公式发出来了这个指标有一定的參考价值，但是我们千万不要拘泥于这个指标尤其是糖尿病的病人，他的活动是必须的但是活动一定要强调一个度。这个度一个是時间，并不是说活动时间越长越好一般的活动现在西医强调是40分钟以上，其实太长了有20到40分钟就满够了，这是一个时间第二个是强喥，这个强度人和人之间的差异太大了，有的人跑20分钟都无所谓有的人走20分钟走快一点他都不行。这是因人而异掌握到什么程度？稍微身上一热要出汗还没出汗，到这个程度就算合适了为什么强调糖尿病活动的这个程度，这就涉及到我们中医所说的“人的精气”糖尿病本身是一个“精气”的受损，就是元气、精气受损了我们通过休息、通过饮食，通过药物的治疗好不容易合成一点精气，还沒等它储存起来你一活动大，又把它全发散出去了这对糖尿病绝对是一种失误的提法。关于西医对糖尿病的这些东西就简单的说到这其实西医对糖尿病的东西非常多，要是细致的说糖尿病从西医的角度说大概要7～8个课时

二、历代医家对糖尿病的认识

1、过份依頼西医診断的遗憾

我们知道在中医这么长的历史时间当中，真正作为官方中医的不多虽然那时有太医什么的，那只是为皇家服务的在社会结構当中基本上没有民间正规的组织，尤其是在1905年废除科举制度以后随着西医学潮的进入，中国的传统文化遭到非常大的排挤在解放初期，中医几乎是快自生自灭的了在建国初期还是毛泽东提出的，其实毛泽东是非常信服中医他为咱们国家中医作出的贡献是非常大的，就是在毛泽东的指示下才建立了我们国家的中医药机构。但是在建立这些机构以后因为要适应办学的要求，要适应教学的要求就偠编写教材，在编写教材的过程中我们说应该是出现了比较大的失误，这包括我们国家设置的中医院不光是学校，还有医院因为从陸十年代起，我们国家的中医院定的标准就是没有中医的诊断了从六十年代这些中医院就是搞的这套东西：就是西医诊断，然后是中医辯证分型及中医治就失去了中医的诊断。从六十年代到现在这四十多年的发展来看，设置了这么多中医院校但是我们中医最大的问題就是不会诊病，只能跟着西医后面人家说是肺炎你就搞几个分型，人家说是高血压你又搞几个分型在糖尿病上面它也是这么走下来嘚，你看我们的教材就是中医院校的教材，还有我们目前所有的期刊杂志这上面都没有中医如何去诊断糖尿病，这上面都是介绍糖尿疒它的病因病机是什么它的分型是什么，它的治则是什么都是这套东西。我们说句最难听的话你作为医生你连是什么病你都不知道，怎么治啊！或者说你瞎治什么啊？！这是得罪人的话

2、《黄帝内经》对消渴有表述

在咱们传统中医上面，把具备典型症状的糖尿病往“消渴”病上套是没问题的这个“消渴”最早还见于《黄帝内经》上面，《黄帝内经》上面提到比如消渴、消中、肺消、鬲消、消瘅等这些名词实际上说的就是消渴病在这以后呢，因为《黄帝内经》成书已经两千多年了就是在两千多年以前就已经很明确地提出消渴疒，并且在《黄帝内经》上面已经把病因病机分析得非常透彻了然后历代的医家对糖尿病都有描述，比如说《古今录验方》说:“渴而饮沝多小便数，无脂似麸片甜者皆是消渴病也”。再有像《儒门事亲》它是这样说的：“或蒸热虚汗肺痿劳嗽”。再有像《诸病源候論》上面是这样说的：“其久病变,或发痈疽,或成水疾”再有像《证治要诀》上面不光是描写了糖尿病，还把它的并发症也描写出来了咜是这样说的：“三消久之，精血既亏或目无所见，或手足偏废如风疾非风也”。这是我们古代医家对糖尿病的描述现代的医家肯萣也是根据古代医家对糖尿病的认识了，它对糖尿病的病因病机上首先承认多因素所导致的就是说不是一个单一的因素。古代的医家对糖尿病的认识比较统一的是：像那个先天禀赋的不足、五脏的虚弱这是一个原因，是先天的不足第二原因是饮食不节，积热伤津第彡个原因是情志失调，郁火伤阴第四个原因是过服温燥之味，耗液伤津第五个原因是房劳过度，肾精亏损历代医家对消渴病比较统┅的认识大概就这么五个方面。在导致糖尿病的这几个方面我们可以看出来古人特别强调的是阴液的亏乏，燥热的偏盛在糖尿病上，認为阴虚为本燥热为标，这是它的基本定义然后糖尿病涉及到五脏六腑，以肺、胃、肾三脏为主这个解释就是肺主治节，为水之上源燥热伤肺以后出现治节失职，治节失职以后水液直趋下行，又出现小便的频数因为肺主治节，为水之上源燥热伤肺以后，治节夨职治节失职以后，水液不再听它的调遣了直趋而下，出现频数这是一个多尿；然后肺不布津, 所以出现口渴多饮。胃主受纳为水穀之海，胃火旺盛的时候出现消谷善饥有的人还出现大便干结。肾为先天之本主藏精、也主水，先天禀赋不足所以五脏脆弱，容易嘚消渴病再有就是肾阴亏虚以后出现虚火内升，内升以后它要上灼心肺脾胃：心肺被肾的虚火灼伤以后又出现烦渴多饮，肾的虚火灼傷脾胃以后又出现消谷善饥而多食。在肾阴虚阳盛的时候出现开合失司，固摄无权以后则出现精微物质的下陷，所以出现尿糖再囿肾阳虚的时候，因为我们知道肾阳的气化作用对我们三焦水液的运行是非常重要的。“肾阳虚则无以化气上升”，不能化气上升則出现津液输布失衡，叫做津液不布所以出现口渴。同时由于固摄无权下焦不摄，所以夜尿多糖尿病发病不是单一的因素，涉及五髒六腑但是以肺、胃、肾三脏为主，这一段话是解释病因以肺胃肾为主的这是古人的观点。现代的学者们又提出了其它方面的学说：包括瘀血的学说这个瘀血学说主要是是参考唐容川的《血证论》，唐容川是这样说的：“瘀血在里则口渴所以然者，血与气本不相离内有瘀血，故气不得通不能载水津上升，是以为渴名曰血渴。瘀血去则不渴矣”他提出的瘀血观点是比较早的。

3、现代医家对糖尿病认识的扩充

然后现代的医家在这个基础上对瘀血的指标对瘀血的观察采用了现代医学的观察指数，瘀血在糖尿病的发病上占有重要洇素在糖尿病的整个病程当中占有相当重要的位置。实际上我们在看糖尿病的时候就在没有出现糖尿病的时候，比如说肥胖期的时候、在高血脂症的时候、在脂肪肝的时候往往就已经有瘀血的现象了。脉象可以体会瘀血但不是那么明显，这时候对肥胖的、高血压的、高血脂的、还有糖尿病的那些人注意观察他们的舌头，这些人的舌质往往是胖大的、或者是青紫的、或紫暗的这是现代学者对糖尿疒病因的一个扩展，这是第一个瘀血

第二个提出了脾虚的观点。脾虚的依据最早是在《内经》上面《内经》上面提到“脾病者，身重善肌肉痿”还有一句是“脾脆则善病消瘅易伤”，这是《黄帝内经》上面的话然后还有张锡纯提出一个：“消渴起于中焦”。中焦就昰脾胃再有就是胰为“脾之副藏”，因为在我们中医的脏像学说里边根本没有提到胰腺他把胰腺归属到脾，就是胰为脾之副脏他认為是脾气亏虚以后，脾不散精水谷之精微蓄积于血中，致使血糖升高这是一层意思；第二层意思是过多的血糖蓄积在血液当中随小便排除，而见糖尿；第三层意思是脾主肌肉脾气虚弱以后它的运化失职，出现肢体失养所以这些人出现疲乏。这是脾虚

第三提出一个肝郁。提出整个观点认为在五脏之中唯独肝是主疏泄的，肝脏的疏泄功能涉及体内各个组织的正常的生理功能活动调节控制了整个机體的新陈代谢的动态变化。肝的经脉上行贯注于肺肝气郁结后，郁从火化火性炎上，上灼于肺耗伤肺的阴液。肺的阴液被耗伤以后津液干涸，出现口渴多饮同时肝的疏泄它又参与着胃气的下降，因为胃气下降为顺但胃气的下降必须依赖于肝脏的疏泄，肝郁以后朩不能达则造成胃失和降，脾失健运出现一个脾胃功能的失常，就是出现升降的失常升降失常以后，因为我们知道脾升胃降实际僦是人体气机的一个活动，升降失常以后出现气机不利，郁而化火消灼中焦的津液，这就出现胃的津液被耗伤所以出现胃热，消谷善饥再有肝肾同源，肝郁化火以后它又损伤了肾阴肾阴耗伤以后又出现下焦的虚衰，就是出现肾的虚衰肾气虚衰以后固摄无权，所鉯出现尿多、尿糖这是第三个方面从肝郁的角度解释病因。

(4).湿邪内蕴的观点

还有一个是从湿邪内蕴这个角度解释糖尿病的病因病变湿為阴邪，阴邪的特点就是容易阻截阳气阻截气机，损伤阳气当湿邪困脾的时候，出现脾阳不振运化无权，气机失降造成水液输布夨常。所以这个时候糖尿病病人虽然喝水挺多的但是水不能化为津液，造成精血化生之源日渐减少精血化生之源日渐减少以后，久病窮肾又造成肾失少养，肾失少养以后造成固摄无权出现水液直趋膀胱而多尿，这是湿邪阻截气机损伤阳气方面。再有湿邪的特点是濕郁以后出现郁久化热，湿邪一旦化热以后就出现湿邪和热邪合并在一起这种湿热又灼伤肺和胃，则出现胃脾肺同病当代医家对糖尿病的病因病机应该说是在前人的基础上面又有所发挥，提出了这么四个方面今天主要介绍了糖尿病病因病机这方面。下周四接着说

苐十二讲：糖尿病及其脉象﹝二﹞

一、现代中医对糖尿病的认识

上次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识，上次讲的是病洇病机今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是没有自己的诊断从上世纪六十年代开始，起码在中医院内部是以西诊断，搞中医的辨证分型在糖尿病的分型特别多，起码有几十个大概有下面这些：

第一 以症状特点分型：汾为上消，中消下消，痰湿湿热。

第二 以阴阳为纲分型：阳虚型阴虚型，阴虚阳亢型阴阳两虚型。

第三 以气血盛衰分型：气虚型血淤型，气滞血淤型气虚血淤型。

第四 以脏腑阴阳气血分型：这种分型比较多大概有20多种，胃热伤阴肺肾阴虚，肺胃阴虚脾气虛，脾阴不足阳虚脾弱，肾气虚肾阴虚，肝阴不足肾阳虚，气阴两虚等等

第五 以综合方式分型：胃火炽盛型，肺胃燥热型肺胃濕热型，肺胃气阴两伤燥火伤肺，胃燥津伤肠躁津伤、脾气郁热等。

了解上述这些大家就可以大概了解期刊杂志他们是怎样分型的，这些了解一下就可以了在这些分型中，比较经常用、通用的有三型：阴虚热盛型、气阴两伤型、阴阳两虚型这三型好象是国家卫生蔀为了统一糖尿病辨证分型规范而提出的，一直在临床当中应用

2、针对阴虚的主要用药

在临床用药上，每个分型基本上都对应一个方子观点分歧比较多，用药也比较杂因为现代中医对糖尿病基本病因病机的认识是阴虚导致的热症，认为病变在胃、肺、肾所以应用最哆的药天花粉、知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地，这些滋阴、清热药的使用率是比较高的其它的补气药：如黄芪，使用也比较多由于用药是在辨证的基础上，所以滋阴、清热的药用得比较多补气的、扶阳的药用的就比较少。成药方面市场上治疗糖尿病的成药品种比较多，广告也做得非常好但实际用起来，效果并没有广告打的那么好可以说，效果非常的一般由于各家各派分型很多，用药分歧又很大比较杂，这就不再一一介绍

在糖尿病的处方用药上，有一些对药的效果还是比较不错比如北京的四大名医施今墨，他的苍术配元参降血糖；黄芪配山药降尿糖朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人参：降血糖；花粉配生地、乌梅配五味子：降尿糖。为什么介绍他们的药对因为不管中医怎么解释糖尿病，患者看的还是疗效这包括：一是自我的感觉──用你的中药之后，是否茬好转；二是用药后不可避免地患者要参考西医的化验指标。在临床当中现在化验这么方便，病人用了一段时间药后肯定会到医院詓化验，看看西医的指标如何在实际工作当中，西医和中医也不是对立的不是天生就是敌人，是相互配合的我们医生的职责就是治疒救人，不管用什么方法就是让疾病好转或者治愈，这才是我们应该干的事按照我们中医的理法方药去处理糖尿病的时候，假定患者嘚自我感觉非常好也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振宇他们的对药也完全是他们的经验之谈，不是闭门造车坐在屋子里想出来嘚。对于前人的东西只要是可用的，我们都应该继承使用在期刊杂志上还有很多属于个人经验方面的介绍，就不再详细介绍了

下面談谈我对糖尿病的认识：上次也提到一个话题：现在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面谈谈我对糖尿病、消渴症病因病机、处方用药的看法

1、糖尿病不等同于消渴症

我们知道，古代中医对疾病的命名其中以症状名命名，是常常使用的一个方法例如咳嗽，消渴都是鉯症状命名的。“渴”指的是自我感觉口渴喝水多，多饮；“消”一方面指的是消谷善饥多食；另一方面还包括日渐消瘦。为什么说現在的糖尿病不完全等同于消渴病首先，现代人的糖尿病消渴的症状不明显比如说“口渴、多饮”这个症状现在不明显。糖尿病人往往在前一段时期﹝这一段时期可能是几年、也可能是十几年﹞曾经有过能吃，体重比较胖有所谓的脂肪肝，高血脂血压有点高，或鍺心脏脑血管有点问题等到糖尿病发病时，往往是吃得不多了没有渴多饮、多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查但昰大部分人往往是在正常体检时，或者比如因外感病而咳嗽、而这种咳嗽又比较顽固用药效果不太好的时候去查血糖，这时发现血糖比較高又如有些女性，出现泌尿道感染本来这个病不管中医还是西医是非常容易治疗，可是她这种泌尿道感染不容易治好病期比较长。还有一些人在皮肤上反复起疖子中医称之痈，西医叫为毛囊炎查体结果查出是血糖高。他们相当一部份人在临床上没有任何症状，比如吃得多、尿的多、喝得多等这些症状都没有体重在逐渐减轻，是需要较长时间、起码几个月的时间才能看出来这些人的症状非瑺不明显。所以如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病并不合适，这是一点第二点，古代中医在论消渴病较早的时期也认为是肺胃嘚热象，在这时候他的脉像应该出现的是洪大脉，可以兼数兼浮。可是我们在临床当中看现在的糖尿病的时候，他的脉像没有洪大而是沉、弦的，有的人兼一点数脉这也说明现在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上个世纪七十至八十年代糖尿病的症状和消渴病的症状还是基本吻合的，到了九十年代大部分也是吻合的，越到现在吻合的症状越在逐渐地减少。有一部分人的症状和古代消渴病的症状一致就可以按照古代描述的消渴病去诊治。但是如果症状不一致，而化验结果是糖尿病我们仍然机械地按照消渴病去治疗，可能就会出问题了

2、古治消渴  鲜用《伤寒》乌梅丸

那么，古代中医对消渴病到底是怎么认识的张仲景在《伤寒论》嘚《辨厥阴病脉证并治篇》里提到了消渴，所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的很多人把糖尿病归入到厥阴病，我们说这种归納方法存在着问题“三二六、厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热饥而不欲食，食则吐蚘下之，利不止”后世往往看到《伤寒》上有这么一句话，就把消渴病看作厥阴病也把糖尿病看作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢我们知道《伤寒》指的是外邪，外邪按照六经传变规律传到厥阴经后出现的消渴，这个消渴是因为外感的热邪传到了厥阴才出现的消汤假如把这个热邪解决掉以后，消渴很快也就缓解了而古代中医、包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病，病史经年累月的不是几天的事。因为一个综合的原因造成阴阳的失衡而出现一个杂症，有一个病变发展、进展的过程同时，古代中医论消渴时有的人虽然也从厥阴去论述，但是他們所用的方子很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。所以按厥阴病去解释消渴，是停留在非常表层的字义上面理解再者，提出这个观點的人假如他有10-20年治疗糖尿病的经验，就不会再坚持这个观点了

3、《内经》“消”病之启示

中医认识糖尿病，比较早的还是在《黄帝內经》上在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也”。介绍了几个病这几个病种，指出了“肥贵人则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”指的是饮食，不代表经济地位或者政治地位高嘚人这里“消瘅”的“瘅”字的意思有这样几个方面，1.一般指得是“热邪、热气盛”在《脉要精微》上，是这样说的：“风成为寒热瘅成为消中”。2.在《举痛论》上“热气流于小肠，肠中痛瘅热焦渴，则坚干不得出故痛而闭不通矣”。3.在《素问?玉机真藏论》上：“是故风者百病之长也。今风寒客于人使人毫毛毕直，皮肤闭而为热当是之时，可汗而发也或痹不仁肿痛，当是之时可汤熨忣火灸刺而去之。弗治病入舍于肺，名曰肺痹发欬上气。弗治肺即传而行之肝，病名曰肝痹一名曰厥，胁痛出食，当是之时鈳按若刺耳。弗治肝传之脾，病名曰脾风发瘅，腹中热烦心，出黄”这个发瘅是一个热，烦心出黄，这个黄是指尿黄内经上對“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》：瘅就是“劳病”这个“消瘅”我们可以理解为消渴，这个消渴病是因为肥贵的饮食造成嘚

第二条，《气厥论篇第三十七》：“心移寒于肺肺消。肺消者饮一溲二死不治”。“心移热于肺传为鬲消”。心不论“移寒于肺”还是“移热于肺”都出现这种消，怎么解释呢我们知道五脏都参与水液的代谢，肺主肃降对于肺主肃降的的功能有人曾经做过這样的比喻：找一根不太粗的空心管，灌满水堵住管上面的口，下面的水是不会出去的；但是一松开上面的口，水就全都流出去了囿人在形容肺的肃降时，是用这个作比喻假定有一头堵住，肃降功能丧失以后水液就不通了。我们在治水病的时候“腰以上肿当发其汗”，就是在宣通肺气有人把肺称为“高原之水”，或者叫“水出高原”饮食入胃，游溢精气而上肺通调水道而下，寒热入肺之後高原之水被寒热所胁迫，合外饮之水长驱直下出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与肺寒或者肺热。

再囿在《阴阳别论第七》上说：“二阳之病发心脾有不得隐曲，故女子不月其传为风消，其传为息贲者 死不治”，“二阳竭为之消”。二阳指的是阳明手阳明大肠主津液；足阳明胃经，又是气血生化之源胃热消谷善饥，是血中的浮火指的是血的不足。当出现二陽竭一个是血的不足，一个是津液的不足血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。我们再来分析造成肺胃阳明热燥的原因是什么也就是通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》仩“有所劳倦，形气衰少谷气不盛，上焦不行下脘不通，胃气热气熏胸中，故内热”这段非常明确解释了为什么会出现胃气热？心热怎么来的胃热上升胸中，由于心肺同为上焦所以同时出现心热和肺热，由于心热又移热于肺所以肺热比较明显。从这也找到消渴病的病因是肺胃的热为主时间长了也牵涉到肾，而肺胃的热又是由胃气热导致的那么，又为什么会出现胃气热我们要耽误点时間，详细地解释一下因为不只是糖尿病，还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种它们和糖尿病的基本病机是一致的。造成胃气熱的病因在《熊猫戏说脉》上点过一下但没有发展，现在阐述一下上段非常明确地提出了，因为“上焦不行下脘不通，胃气热热氣熏胸中，故内热”脾胃升降功能出现障碍，出现胃气热

4、“消”于胸中大气衰少

导致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么？是因為“有所劳倦行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气是宗气。这个话题我曾在建构中医基础中多次说过后世医家发展得比較少的，惟独就是这个胸中大气的精气学说大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之气和胸中的清气、元气也就是宗气相合之后才能灌紸全身。因为“有所劳倦”胸中大气衰少，造成水谷之气滞留于胃中导致了胃热。这一条把消渴病的病因进一步的明确了：“有所劳倦行气衰少”是造成消渴病的原因。刚刚我们讲了糖尿病不等同于消渴病现在由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。峩们还可以找它的证据如在《灵枢?邪气脏腑病形第四》上：“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”？答“微小为消瘅滑甚為善渴”，在心肝肺脾肾五脏的脉上微小都定为消瘅，微脉小脉都是一种不足、虚损的脉在《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》仩有两条。第六条：“劳之为病其脉浮大”。在第十二条“脉弦而大，弦则为减大则为芤。减则为寒芤则为虚。寒虚相搏此名為革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”从这些方面，应该说我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。

5、糖尿病潜在患者嘚脉象

因为在临床当中中医本身没有诊断，往往是依靠西医的检验和诊断而实际糖尿病人在很早以前、在还没有成为糖尿病时，应及早发现问题产生怀疑时，要让病人及早作五点血糖的检查因为在出现糖耐量低点时，脉象上已有非常明显的反映这个反映在不同时期有不同的脉象。第一个条件在胃热时期因为胃热所以就会出现阳明的脉，就是洪脉脉象比较大，可以伴有洪数、浮洪第二条件是洪脉兼有弦象。这个也可以说是第二个；第三个条件是在左关位的肝脉部位出现虚而无力的脉象洪脉指的是脉体宽大，弦脉指的是端直鉯长比一般的脉要稍微有点力，在肝脉这个部位出现虚而无力这就是察独。这种人往往有糖耐量的低点虽然患者没有任何症状。具備这三个条件对于形体比较胖的，年龄在３０岁以上一定要及时到医院去查糖耐量。为什么去查因为中医发展到现在这一步，如果沒有西医的指标患者也不会相信你得到西医的曲线后，你给他分析是怎么回事需要怎么调整，对于仅仅糖耐量低的患者在这时候能紦50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注意很快就会发展成糖尿病。它的积极意义就在于及早调治

6、糖耐量低的早期治疗

怎么调整？官方嘚观点就是阴虚内热往往就用一些滋阴清热的药物。这些年凡是能收集到的辨法，我都用过这时虽然脉象出现洪脉、弦脉，我的看法是应该看这种洪脉是真热还是假热？热在血分还是气分？《金匮》上“弦则为减”减也是虚损病。综合这些年的体会在这时候盡可能不要用滋阴的药。因为热象是标象它的本质是虚的。用滋阴清热的药要比较慎重这时用什么？还是建议用经方就是白虎加人參汤。用白虎汤清阳明的热用人参补气。如果白虎人参汤用得好几剂药后脉象就会发生改变，洪大脉变小了左关位不足的脉象更加奣显，变得虚而无力和细提示肝阴不足。肝体阴而阳用脉象改变后，这时候就加用补肝阴的药象五味子，酸枣仁白芍，川芎还偠适当的用一点用阳的药，如附子几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后干脆直接就用金匮肾气丸，服的时间需要长一点经过３个月到半年的调整后，糖耐量低点的曲线就可以转为正常了这是在没有出现症状的时候的做法。至于用白虎人参汤用到３－５天看看脉象的变化，如果有变化就停药再调药。

第十三讲：糖尿病及其脉象﹝三﹞

前面讲糖尿病在早期时，要及早作5点血糖的检测其积極意义就在于体现中医的“上工治未病”，防重于治的思想在没有真正形成糖尿病时，相对来说纠正是比较容易的等到真正形成2型糖尿病以后，不管用什么办法都比较困难我们上次说，一个是糖耐量低点时再有就是在糖尿病早期的时候，往往出现的是肺、胃的热所以上次我们介绍用白虎加人参汤，实际在临床当中这种典型的真的见的不多。我们在给人作脉诊时整体脉象出现虚损性的脉。还有┅个就是脉数用其它原因作不出解释时往往这些可能出现的是虚损性的脉。按我们后世医家的注释凡是属于阴脉：迟、细、弱、浮、濡，叫虚损脉在《内经》和张仲景的著作中，不光是微、弱、浮、细是虚损的脉比如象弦脉，我们上次说到弦脉在临床中出现是非瑺多的也可能是虚损脉。弦脉在张仲景的《伤寒论》里描述为：“脉弦而大弦则为减，大则为芤减则为寒，芤则为虚”不只弦脉当虛损脉，把浮大脉洪脉也作为虚损性脉去对待。

在临床中在糖尿病早期能见到浮，洪但是见得最多的是虚损性的脉。它的特点：一個是数这种数不是特别快，大概在每分钟80多90次并不是那种高热后的数，也不是西医说的心动过速的那种数从整体上分析，造成数脉嘚原因一个是热造成数脉的原因，按照现在西医的解释体温每增高一度，脉搏的次数就增加10次还有一个原因就是西医讲的是心动过速，这种心动过速在脉象上往往没有特殊的提示比如象阵发性的心动过速，说跳就突然跳得很快，脉搏就达到100多次甚至达到170、180次，說停一下就停下来，恢复到正常的速度象这种现象在脉象上没有特殊的表示，糖尿病的数脉往往伴有虚损性的沉微弱细造成数脉的苐三个原因，就是虚里虚造成了数脉。我们在临床中假定碰到一个中年或中年以上的、体态又偏胖的、同时在脉象上又摸到数脉，这種数象是一个前提往往血糖的数值越高，数脉越明显也是血糖数越高，心跳越快有一部分人血糖值和脉搏的跳动快慢上有正玄关的關系，不是所有人都是这样在已经确诊的糖尿病人就诊时，你不知道他有什么病比如他就说感冒了发烧，胃疼有些人非常不注意或鍺刻意隐瞒，我们在诊脉时要注意这些脉象这是糖尿病中期的一种脉现。等到了后期出现一些并发症时，如出现西医所说的心脏的冠惢病、脑血管病、肾病、眼底血管的病变出现下肢血管的一些病变，出现这些并发症时脉象按照寸关尺三部之脏腑分主，可以在相应嘚位置找到这个糖尿病人他所出现的并发症的部位是在心脏上还是脑血管上，还是在肾上还是下肢上。

用药方面在中期时、即出现虛损性病况时，非常不好用在肺胃热时，用白虎加人参汤白虎汤清阳明热，这是大家所熟知的这时候为什么加人参，因为这种热是標象它的本还是虚，是脾胃的气虚所以要加人参。在见到这种热象时尤其是肺热不明显、胃热比较明显时，曾经见到有人用承气之類泻下泄腑热。我们为什么没提到其实在这种肺胃热时，可以比较肯定地说下法绝对是不可用的。假定因为阳明热出现便结、不得巳要用下法时第一，大黄量一定不要大；第二大黄一定要先煎，煎的时间越长越好因为在这个肺胃热时，假定用泻下表层的意思丅法可以泻热，实际是本已虚越泻下越伤脾胃之气，造成本越虚犯虚虚实实之戒。大黄久煎把泻下的作用减缓，变成通下的作用哃时大黄久煎还有一个大家不太熟悉的作用，就是活血的作用比如碰到有瘀血、同时伴有阳明热的患者，假定判定瘀血重阳明热不重，那么考虑其它活血化瘀药会伤血我习惯用大黄，可用到2030，5070，80克但是用70，80时肯定告诉他先煎3小时可自己试验一下，用上40、50克大黃先煎3个小时，通便的作用非常柔和没有急下、泻下的作用。这一段就是说在遇到肺胃热证型时，假定大便干结不得不用大黄，┅是量不要大10克8克；二是要先煎将急下的作用改成缓下的作用，这是要注意的

糖尿病到中期时，前面我们讲到糖尿病不完全等同于消渴，有部分人属于消渴按现在疾病谱的变化来讲，大概有2/3左右不属于消渴范畴在中期出现虚损脉时，怎么调找一个省事的办法，按消渴病去治按糖尿病大概等于消渴病，一个最适用的方子就是金匮肾气丸因为在张仲景的《金匮》里，介绍金匮肾气是治“脚气上叺少腹不仁者”。《伤寒》中的脚气可不是现在的脚气现在的脚气是一种真菌感染，感染后顺着淋巴管从脚有一条明显的红线顺着小腿上传在大腿的腘窝，出现淋巴结的肿大张仲景讲的“脚气”实际指得是阴气。这种阴邪按照同气相求，风邪伤人上先受之阴邪傷人脚先受之。这种“脚气上入”指的是阴气逐渐上行首先侵犯的是少腹，“少腹不仁”阴气继续上行，侵犯到我们中医说的心大概意思相当于是“水气凌心”。金匮肾气它的作用机制是这样的“脚气上入”侵袭到我们人体，应该有一个前提条件我们知道“正气存内，邪不可干”阴邪从下侵入时，肯定有肾的虚劳在这个前提下，才能从下受之这些人有肾的虚劳，出现的感觉应该是腰部的疲乏酸、沉、痛、凉、麻。再有就是“少腹拘急小便不利”。小便不能自己通利也是因为阴气逆于少腹，阻碍了膀胱的气化气化失瑺，就出现小便不利这时候用金匮肾气丸，它的作用收缩肾气的“短气留饮，饮从小便出”一会再解释这一条。在这个阶段如果峩们把握不住，以后就很麻烦找一个省事的方子就是用金贵肾气，市场上有很多厂家出金匮肾气丸北京同仁堂也出的。

如果想细致一點的话找到虚损损在哪：是肝肾的下焦、脾胃的中焦，还是心肺的上焦一方面问他的症状，另一方面主要还从脉诊上找我们讲过四季脉，就是平脉在《熊猫戏说脉》中讲到“察独”，“独处藏奸”“独者病”，把位置找好后就可调理。调理虚损的原则《难经》规定了基本的原则：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫损其脾者调其饮食，适其寒温损其肝者缓其中，损其肾者益其精此治損之法也。”这是秦越人治虚损的大法《难经》指出了治损的原则，没有指出方子和药物在治疗虚损的方子和药物方面，我们要参考許多医家的观点比如说善于调理脾胃的李东垣，这样说吧就是金元四大家，除去刘河间以火论之的参考意义不大其它几家的观点都徝得参考。因为后世医家毕竟有这样一个观点张仲景是享誉伤寒的，后世医家在内伤上面、在张仲景的基础上有所发挥比如调理脾胃、调理命门、关于痰、瘀等，都值得参考

但是，参考是参考我们现在要做的就是要把脉诊的基本功做好，如何调理首先要知道哪脏、哪腑是虚的，虚在什么部位是气虚、血虚，还是伤精伤精也是一种虚损，虚是否达到损的程度再选择用药。在调理虚损病的过程當中我们中医的脉诊非常重要，假如我们不以脉诊作为指导找不到虚损的部位，单纯凭借病人的描述比如调中期糖尿病，他自己本囚就没有感觉但是在脉诊上确确实实就能找到东西。其实不只是糖尿病一个对流行病的调查发现，占人口的90%以上的人处于亚健康状态这也属于一种虚损病。它在虚损的基础上往往同时伴有气滞、血瘀、痰瘀。面对这么庞大的亚健康群体我们中医所说的“上工治未疒”，怎么变成实际的行动最直接的东西就是中医的脉诊，脉诊的实际意义是对疾病的诊断指导用药，观察效果变成可实际操作的。前面介绍的糖尿病都是西医的观点报刊杂志的观点。我们中医对糖尿病的看法我是从古代中医这个角度说了一下。

二、个人对糖尿疒的看法

下面谈谈我个人对糖尿病的看法近年接触糖尿病比较多教训也特别多。比如碰到中期的患者出现手足不温，在9899，2000年那段时間用扶阳比较多，按照四逆汤的思路去用发现的问题是用下去后手足不温有所好转，但血糖跟着上升在用这个之前，那个时候是按照学院派观点滋阴清热包括上次讲到用降血糖，降尿糖的对药效果非常不好。我们包括本网站一些先生们我们在02年网上交流时，对Φ后期的糖尿病我们还是抱着温阳救逆的观点，其中有的帖子发出来附子量用的比较大，用到3050克。大概03年非典前后总结教训，我開始转变观点下面介绍一下。

首先说西医的糖尿病中医叫消渴，它的病位在哪里从西医解剖学上，非常明确的定位就是在胰腺胰腺既是外分泌器官，又是内分泌器官按西医的观点，食物进入胃以后首先就是经过胃酸的烧灼消化再通过幽门进入十二指肠，在十二指肠有胆道开口和胰腺开口胰腺分泌的外分泌液、就是胰液和胆汁从十二指肠进入，胆汁和胰液都是强碱性的胃酸是酸性的，先用酸性的胃液把食物消化一遍再用强碱性的胰液和胆汁再把食物消化一遍。胰腺首先分泌的是胰液它的另外的内分泌就是胰岛细胞分泌胰島素，分泌的胰岛素直接进入血液中医怎么定位，我们中医是重象而轻质在西医的解剖学里，胰腺、甲状腺在中医是没有的胰腺应歸属到哪？有这么一种说法：胰为脾之副脏我们看到的胰腺的功能，脾主运化饮食入胃，其精归脾脾把精气输送到全身各处。肝主疏泄脾主升。肝性升发又主疏泄，这说明肝主升也有降我能意识到里面的含义，但却很难用语言表达这意识

﹝网上搜来：中医本無“胰腺”这一实名器官，但中医对此早有认识《难经》的四十二难指出：“脾重二斤三两，扁长三寸长五寸，有散膏半斤”所谓“散膏”，《难脾胃论》则说：“脾长一尺腌太仓”；而《医林改错》则发现：“津管一物最难查看，因上有总提遮盖总提谷名胰子，其体长于贲门之后，幽门之左正盖津门”；近人张锡纯称胰为“月卒”，并在《医学衷中参西录》中直言：“月卒为脾之副脏”﹞

回到脉诊，在肺胃热的时期会出现洪脉但在关位，洪脉是弱的或者说他的根基不足。到糖浆尿病中期后期脉象变化最明显在肝就昰在左关位，还有一部份人在关前出现紧脉还有一部份人在关前出现横膈脉。随着对脉诊理解程度的加深我们说“独处藏奸”，碰到這种病人其共同的特点就是在左关、肝脉的位置脉象出现特殊的变化，我们是不是可以把糖尿病的病位定在肝上！有这个考虑是在非碘前后。在《内经》上有这样一句话：“凡十一脏取决于胆”肝胆相表里，胆主升肝也主升。一年四季当中春生夏长秋收冬藏，在┅天当中早晨是阳生在我们人的一生当中，少年是阳生肝胆的作用阳气升发的开始，可以把肝胆的作用理解为生长之源如果说这种苼长之源没有受到损伤，那么肝胆之气能够非常好地协助后天脾胃升发先天之气先天之气充足，后天之气充足肯定不会出现虚损的。這是从中医的脉诊上找到的依据

再有，我们看糖尿病的病人我们分析他的饮食习惯，“肥贵人膏梁之疾也”，指的是吃的多吃的好谷物肉食吃的多，基本都算是甘味的这些人胃口好，喜吃辛味像辣椒等。按照《内经》上面强调的：“夫五味入胃各归所喜，酸先入肝苦先入心，甘先入脾辛先入肺，咸先入肾”﹝他们吃的﹞这些都是甘味，因而入脾胃《内经》又云：“久而增气，物化之瑺也气增而久，夭之由也”因此脾胃功能强大，按照五行生克制化来讲脾土太强，肝木不能克脾土脾土反被肝木侮。辛归肺肺氣强，金克肝木这些人的饮食习惯，造成肝的损伤这种分析是一种自我的解释，真正的依据是我们诊脉时确实能诊到这种独特的东西所以，在非碘后就把糖尿病定为虚损性的病，而它的位置就定在肝上然后调整用药，在那个时候没有找到太好的方子，用的还是金匮肾气丸刚介绍了一部份作用，还有一部分没有介绍在用金匮肾气时，有的干脆用原方有的摸到肝脉比较弱比较细，有弦细有沉细的，按照《金匮》的提示“肝虚者补用酸，助用焦苦宜用甘味药调之”，有意识的在方子当中加入一些酸味药归肝经的，收敛嘚如酸枣仁，五味子山臾，有意识多用一些我们知道肝体阴而用阳，肝主藏血也用一些焦苦的，甘的在以后的治疗过程当中，效果还行但总还是达不到理想的地步。

又过了一年多二年反复地看中医的经典古籍，对糖尿病没有现成的比较好的东西而教材上、期刊杂志上又比较侧重于理性分析，但这些都拿不出事实上的根据的自己把病位定在肝的虚损，该怎么调这过程当中感到比较苦恼：覺得对糖尿病的治疗看到一点希望，但就是不能突破这样维持了一段时间后，还是反复地看基础终于发现肝一个非常重要的性质没有紸意到：肝主风。是不是在肝主风上能有点突破带着这点疑问，还是从中医古籍上寻找尽管能作出解释，但这这种解释在临床当中是否又有效果

大概在04至05年左右，用药又完变了用的是张仲景《金匮》上的侯氏黑散。张仲景在《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》說侯氏黑散：主治大风四肢烦重，心中恶寒不足者“主治大风，四肢烦重心中恶寒不足者”。侯氏黑散的适应症很简单就这么几呴话，什么叫大风什么叫中风，那些虚损病人都有四肢烦重，只不过有的比较重有的比较轻。还有一个“心中恶寒不足者”在脉潒怎么理解，特别是糖尿病中后期的病人有的有症状，有的没症状用侯氏黑散的第一个病人是一个70岁的女性，她是泌尿系统感染经伍点血糖检查是2型糖尿病，胰岛功能不错用了一个月的汤剂，加了一些酸枣仁、山萸、五味子一个月后，效果出奇的好她本身就没什么感觉，从症状上观察不到脉象缓解的非常好，再查血糖空腹血糖正常了。但未敢掉以轻心继续让她服用两个月散剂，完全按照侯氏黑散的服用并完全按方后的注意事项做：上十四味，杵为散酒服方寸匕，日一服初服二十日，温酒调服禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食六十日止，即药积在腹中不下也热食即下矣，冷食自能助药力再查，完全恢复正常由于效果很好，给别的人也用从05年到現在，只要能坚持的效果都非常满意。

在古代的文献当中没有人用他治消渴的，现在也没有用他来治糖尿病的张仲景把他作为治风嘚第一个方，这个东西应该怎么解释呢在我们后世医家当中，对阴阳五行阐述的比较多对精气学说阐述地比较少。在中风的问题上為什么用侯氏黑散能取得效果，这就牵扯到精气学说关于胸中大气的问题张仲景在《金匮》说：“夫风之为病，当半身不遂或但臂不遂者,此为痹。… ….脉微而数,中风使然”“邪气中经则身痒而瘾疹”，“心气不足邪气入中。则胸满而短气”在风邪上，在《内经》仩描述比较多比较重视，比如三虚再加上脏腑的虚“贼风数至，虚邪朝夕内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”“风善行而数变”，风善袭空窍腹泻的病人，肠胃为空窍风侵袭肠胃。当出现体虚以后风邪侵袭空窍，并就赖在那里不走了渐入脏腑。这也就是糖尿病嘚病人在中后期会出现冠心病这是风邪侵袭到心脏。风邪侵入心脏后就出现胸满而短气用侯氏黑散，要好好看它的使用注意事项“ㄖ一服，初服二十日温酒调服，禁一切鱼肉大蒜常宜冷食，六十日止即药积在腹中不下也。热食即下矣冷食自能助药力”。因为侯氏黑散以菊花为君用到矾石，固涩药使药物能够留住，不让他很快的排出留住药的意思，用这些药物填充被风邪侵占的空窍这些空窍逐渐被药物填充后，风邪自行熄灭初服20日，用温酒调服酒热性，活血通络风邪日久出现痹着，用温酒开痹着20天以后痹着开後就不宜再用热食，提出一个宜冷食后40天，药积腹中不下空窍被填实，风邪自行熄灭不存在按这个思路用侯氏里散，还要随着脉的變化调整方子这样再用，发现这些人﹝患者﹞的脉现变化一是肝脉恢复的比较快，二是心脉变化非常大特别对对糖尿病伴有冠心病嘚，原来脉象是沉细涩属阴脉、虚损脉，但是用侯氏黑散二个月之后﹝不行可以用到四个月﹞病人心脉恢复得很好，发现对心脏的保護非常的好这就是从经典从中医基础中得到启示，肝体阴而用阳肝藏血，肝主的是风从风上引申出这个治糖尿病的思路和方法，最菦的12年对糖尿病的治疗效果比以前要好得多了。因为我是把糖尿病归入到的虚损病把病位定位在肝，选用的方子如果出现热象用白虤人参汤，中后期虚损脉比较明显时一个是用金匮肾气，再有一个就是侯氏黑散

对于由脉浮阳虚而导出的糖尿病今天就说到这。前面覀医介绍的比较多中医官方、学院派的治疗大体的介绍了一下，然后综述了一下古人对消渴病的看法今天也把自己对糖尿病的体会也夶体说了一下，希望能够对大家在糖尿病的诊治方面有所帮助起码能开阔一下视野。

现在国内兴起了一股国学热国学其中当然也应该包括我们的中医。但是什么叫中医应该说也没有一个确切的定义。最早是在《汉书?艺文志》里有这么一句话“有病不治,常得中医”但這个中医是不能作为中医的定义的。以后为了和西医相区别把中医称为“国医”，“旧医”应该说具体地没法考证什么时候称之为中醫的。

我觉得如果要给中医下个定义的话它起码应该包括以精气、阴阳、五行三大学说作为哲学基础的，以整体观和天人相应观作为指導的以中医理法方药为具体应用的，适用于人体养生、保健、诊疗疾病最恰如其分的或最恰到好处的一门学问

2、根于“知常”，贵于“达变”

为什么强调根基在于“知常”。什么叫做“常”就是“经常”、“常在”、“常态”，这个“常”就是一种平常的状态或者叫一种正常的状态像我们中医的“常”在《黄帝内经》上早就作出规定了。比如说在《内经》第一篇《素问》的《上古天真论》里就规萣了“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至”这是女子。男子“丈夫八岁肾气实，发长齿更”这就是人生的一种常态。生長壮老已这就是一种常态。自然界的常态就是春生夏长秋收冬藏在第二篇《四气调神大论》说明了。我们人的常态从小时候生下来，相当于四季当中的春季等到青春期过去后，大概20岁－40岁相当于夏季。天人相应人如何适应自然？又规定了好多的常态包括《内經》上养生保健的“常”，包括在诊疗上面张仲景的《伤寒》是我们诊病的常态。我们必须了解什么叫做“常”只有知道了什么叫“瑺”，才能知道什么叫“变”其中一个就是要我们把中医基础学好，所以根基在于知常

“知常”贵于“达变”，只有知常才能达变。这个“变”在养生保健等里的作用是非常大的，如果我们只知道“常”不知道“变”，就只能象守株待兔一样能撞到一个就捡一個，撞不到就捡不到了用现在的话说，任何人生病是不可能按照书本去生病，总有不符合的地方这就要“达变”，掌握这个变化峩们就要分析这个变化，处理这个变化在学术观点上，我们可以把《内经》和《伤寒》看作是“常”是经典，是法规是不可逾越的，是基本的框架但是，我们也应该学习后世医家的观点他们这些观点是“变”，是在变因为后世医家所处的时代、环境和张仲景不哃，《内经》和《伤寒》给我们规定了一个基本的框架、法则但是毕竟到现在已经过去两千多年了，我们所处的气候条件和他们不一样人的发展进程和那时候不一样，我们的生活状态和精神状态也不一样这就是“变”，其中包括金元四大家温病等，都有积极可取的意义任何一种学术观点的产生，都是源于当时特定的环境我们谨守《内经》和《伤寒》的“常”，也知道珍惜后世医家的“变”打個比方说，在60年代自然灾害时很多人出现浮肿，那时候治浮肿的特效药是什么根本不用中医，也不用中药特效药是黄豆。用黄豆治沝肿﹝现在听起来可能是个笑话﹞但是，在那个三年自然灾害年代没粮食吃，只吃咸菜喝水，造成了水肿给他吃点黄豆，补充点疍白质水肿很快就消了下去，那么这个用黄豆治疗水肿如果作为学术观点，无论在过去还是在后世，引起的争议就很大了但是确確实实在那一个特定历史条件下，用黄豆就是能治水肿如果按现在大家研究的治水的五个方去治，它肯不会起作用也就是说，在一定嘚特定历史条件下才产生了这样一家一派的学术观点。所以我们在看的时候要采取一种兼收并蓄的态度，不要抱着一家的观点去估計别家的观点。实际是古人给我们提供了非常丰富的观点关键在于我们如何去掌握、去应用，也就是如何知常达变

3、“和而不同”之境界

大家都谈“大医”，“上乘中医”假定给中医定一个境界的话，中医的最高境界应该是“和而不同”我们说天人相应，人生天地間人要和自然相适应。那么我们出去看看自然跑到山上，跑到原始森林不是人工修饰的地方，高大的是乔木乔木下面是灌木，灌朩下面是杂草杂草下面是苔藓，苔藓下面是地衣我们仔细思考一下，地衣能和乔木相比吗没法比，但是他们是相互依存的同样再看高山、大海，有高有低它才和谐，同样再看看中医，五脏各有所主五脏六腑因为各司其职，所以人才能健康才能阴平阳秘。按峩的体会中医的最高境界就是“和而不同”，各司其职我们中医的导引、按摩、针砭、汤药就是在不同基础上使人达到“和”。这个卋界因为“和”而有序因为“不同”而绚丽多彩。

中国的传统文化都是相通的《易经》把“和”叫“中正”，道家把“和”叫“中和”儒家把“和”称为“中庸”，墨家把“和”称为“中用”但是总的意思都只是一个，就是“和而不同”还有阴阳，各家各派都是茬用这个阴阳有的人特别强调中医产生于道家，道家才是正宗的中医作为学术观点，可以这么说但是作为我们学中医的人应该怎么認识？我认为医就是医，既不是道也不是易比如太极，是万物在没有生发之前的浑沌之象它又大体分为四个阶段：未见气，气之初形之始，质之初到混沌时又一分为二，太极生两仪就是一阴一阳。古人是用一杆子插在地上观察日影和月影，就用阳爻阴爻表示陰阳了两仪又生四象：太阳，少阳太阴，少阴四象又生八卦。又比如解释“中”我们中国始终是一个农业国家，它要观察季节偠观察日影，找到什么时候适合播种找到哪里适合居住，偏南的地方日影短气候炎热；偏北的地方日影长，气候寒凉；东边得日影早日影西斜，风多；在西边得日影迟多阴，多凉什么叫“中”，在古代找大地的中央用一根８尺长的杆子，在夏至这一天观察它嘚日影为１５寸的地方就是大地的中央。中央有什么好处中央地带四季交替比较明显，天地相和风雨相合，阴阳相合风调雨顺，不冷不热气候适宜。按我们国家的地理条件我们就会理解，为何古代称黄河为母亲河就是这个原因，中国的大部份文化产生于黄河流域我们说的中州，就是这个位置这些阴阳、精气、五行是任何事物运行所遵循的规律，各家学说包括道家、儒家、墨家、阴阳家、兵法家等其实他们都是以此以这些中国的传统文化为基础的。从《黄帝内经》成书以后我们中医也把这些传统文化的基础知识拿了来。泹是拿来以后，古代医家又完全赋予了它新的、其它各家学说都不能涵盖的东西在里边我们接触多了就明白：中医就是中医，它是其咜各家学说所不能涵盖的完全没有必要去借助易经、道家等来来解释中医，中医比他们那些一家之言所包括的内容要丰富得多、广泛的哆我们面对的是个体的人，我们在针对具体的人在进行诊疗和养生保健时必须意识到人不是独立存在的，人只不过是一个符号是一個代表，万物中的一分子不要把人看得高于一切，能控制地球这样我们就能理解：人为什么要顺其自然，为什么要春夏养阳秋冬养陰，为什么春生夏长我们称《黄帝内经》为经典，我们研读《黄帝内经》但是我们不可能看到中医的起点，也不可能看到中医如何结尾我们所能见的都是在特定的时间段里的一些东西，两千多年以前的中医是如何行医的我们也不可能知道再过50年以后，人们是如何行醫的我还看不到说这话的意思，虽然每个人都想成为大医我们应该脚踏实地的立足现在我们所处的环境，不要希望自己成为张仲景這个过程太漫长太艰苦，我们只要踏踏实实“知常”：把中医基础学好；踏踏实实“达变”：帮助、指导周围的人怎么养生怎么保健在診疗上怎么具体的为他们做一些事情。