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潍城区望留街道办东寺村委会
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　　事故发生后，宜昌市委、市政府高度重视。副省长、宜昌市委书记郭有明、市长李乐成、副市长滕刚分别作出批示：要求全力搜寻失踪人员，积极抢救伤者，迅速查明事实，明确责任，依法严肃处理。宜昌市政府副秘书长王大真带领市安监局、国土局等相关部门负责人，迅速赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。在外学习的宜都市委书记庄光明要求全力以赴救援，稳妥处理善后事宜。市长罗联峰亲赴现场指挥，组织抢险救援和善后处置工作。
　　根据国家有关法律法规规定，3月9日，宜昌市人民政府成立了宜都市松木坪镇双井寺村茶湾非法泥炭矿&3&3&较大冒顶事故调查组，市政府副秘书长王大真任组长，宜昌及宜都市监察局、安监局、公安局、总工会、供电公司等相关部门人员为成员，并邀请市检察院、国土局派员参与事故调查。
　　事故调查组严格按照&四不放过&和&依法依规、实事求是、注重实效&的原则，通过调查取证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，提出了今后工作防范措施,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
　　一、事故单位概况
　　（一）茶湾泥炭矿基本情况
　　茶湾泥炭矿位于宜都市松木坪镇双井寺村五组,为2004年关闭的矿井，至今未取得任何证照，属非法矿井。
　　该矿只有一个斜井井筒，井下未形成通风系统，利用陈家河煤矿采空区漏风进行通风，工作面采用局扇通风。采矿方法为手工落矿，巷道式复采，工作面拖篓转运，平巷人力推车运输，下山串车提升。井下用电引自陈家河煤矿至曾家包高岭土矿供电线路。井下涌水通过放水平巷及采空区自流排入下部陈家河煤矿。该矿井下安排两班生产（中班16～24时，夜班0～8时），工人临时召集，最多时20多人。该矿未制定安全生产管理制度及操作规程，工人上岗前未进行安全教育培训。
　　该矿上部为曾家包高岭土矿（技改矿），两矿相距约500米，茶湾泥炭矿位于曾家包高岭土矿矿区范围之外，至事故发生时，茶湾泥炭矿已形成三级轨道提升下山（下山总长290米）、+200平巷和+204平巷两个采矿工作面，施工巷道总长450余米。
　　（二）茶湾泥炭矿非法开采情况
&&&&2010年8月，曾家包高岭土矿股东赵家清（法定代表人，后变更为李厚益）、李厚益（实际负责人）、张固勋、杜明辉、杜应芳、刘波6人共同投入资金50万元，租用双井寺村农民承包地，建房屋9间100平方米，购矿车4台、电缆300米、轨道800米、绞车1台，以掘进放水巷为名，打开茶湾泥炭矿关闭井口，组织工人捡巷和非法开采。2010年10月10日，曾家包高岭土矿将茶湾泥炭矿承包给孙大明、张金先开采，双方签定了《井下工程承包合同书》，合同约定：曾家包高岭土矿负责提供供电、轨道、绞车、电缆、水泵等大型设备，孙大明、张金先负责捡巷、采矿及其它投资，生产的泥炭按180元/吨交给曾家包高岭土矿。合同签定后，孙大明、李青山各出资7万元，张金先、王宏金参与，组织工人捡巷和非法采矿，具体分工是：孙大明负责地面管理，李青山负责联系工人，张金先负责供电和机修，王宏金负责井下安全管理。此后，杜应芳、刘波、李厚益又在张金先名下入暗股参与投资。2010年12月至2011年4月，曾家包高岭土矿累计支付茶湾泥炭矿泥炭款50.63万元,折算产量2813吨。在捡巷过程中，当遇到巷道高度不足1米或巷道中存在巨石时，由曾家包高岭土矿提供火工产品，茶湾泥炭矿工人向家望、曹光林实施井下爆破。
　　2011年6月，陈红卫等人以706万元收购了曾家包高岭土矿。 同年8月，又以880万元将曾家包高岭土矿及茶湾泥炭矿转让给熊昌彪、史卫华、娄进勇，转让后由熊昌彪任曾家包高岭土矿法定代表人。熊昌彪继续延续李厚益等人与孙大明、张金先签订的《井下工程承包合同书》，向茶湾泥炭矿提供电缆、矿车等设备物资及供电，回收非法开采的泥炭。熊昌彪等人购买曾家包高岭土矿后，杜应芳再次在曾家包高岭土矿入股100万元，并负责该矿后勤管理及采购工作。2011年9月26日宜都市打非办人员查封茶湾泥炭矿后，孙大明等人找到熊昌彪要求打开茶湾泥炭矿继续生产，否则要曾家包高岭土矿赔偿其损失60万元。熊昌彪、史卫华在曾家包高岭土矿办公室与孙大明、张金先、杜应芳、刘波、李青山协商后，安排杜应芳牵头在茶湾泥炭矿继续生产，生产的泥炭按198元/吨交给曾家包高岭土矿，除大型原材料和电费外，曾家包高岭土矿不再支付茶湾泥炭矿地面运输工费用。随后，杜应芳、孙大明、张金先等人再次打开茶湾泥炭矿生产。自2011年9月24日至10月9日，杜应芳等人非法开采泥炭270.8吨,刘波以领工资的名义从曾家包高岭土矿领取泥炭款53618元。
　　2012年2月8日，杜应芳、刘波、孙大明、王宏金、张金先等人再次组织工人下井生产（李青山退出），至事故发生前，生产、销售泥炭41吨。
　　事故发生后，宜都市打非办人员在茶湾泥炭矿地面收缴绞车1台、凿岩机1台、铜芯电缆200余米、铝芯电缆200余米、矿车11辆、轨道420米、坑木若干立方米。
　　二、政府及相关部门履行&打非&职责情况
　　2011年3月17日，宜都市政府办公室印发了《宜都市严厉打击非法开采矿产资源专项行动工作方案》（都正办发〔2011〕27号），3月18日，宜都市政府与市国土资源局签定了《宜都市严厉打击非法开采工作目标责任书》，明确&宜都市国土资源局负责超层越界开采行为的查处工作，没收开采出的矿产品和违法所得，组织力量开展经常巡查，及时取缔非法开采窝点，炸封井巷，拆除设备，遣散人员&。宜都市政府成立了打击非法开采矿产资源专项行动领导小组，下设办公室（简称&打非办&），负责打非日常工作，宜都市国土资源局局长姜晶兼任打非办主任。松木坪镇与市政府签定了《宜都市严厉打击非法开采工作目标责任书》，负责组织打击非法采矿行为，开展矿山巡查工作，镇安办负责打非日常工作，安全助理彭先巩为打非巡查责任人。
　　2011年3月14日，宜都市工商局枝城工商分局执法人员根据群众举报来到松木坪镇双井寺村，发现茶湾泥炭矿正在非法开采，于是立案查处，对李厚益、赵家清、张固勋、杜应芳、杜明辉、刘波6人以无照经营违法行为各罚款1万元，责令停止违法行为。
　　2011年9月26日，宜都市集中开展国庆期间&打非&专项行动，市国土资源局工会主席、打非办负责人周天平带领人员对茶湾泥炭矿非法开采进行了现场处理，向曾家包高岭土矿负责人熊昌彪下达了《责令停止国土资源违法行为通知书》（[号），责令该矿停止茶湾泥炭矿非法开采行为、用木料将井口封闭，并切断了供电线路。第二天，周天平等人再次来到茶湾泥炭矿，发现封闭的井口已被打开，切断的供电线路又被恢复，于是再次责成茶湾泥炭矿用石头将井口封闭，并再次进行了断电。宜都市国土资源执法监察局对此次非法开采行为未立案调查。2012年2月14日，宜都市国土资源执法监察局副局长李周荣等人来到茶湾泥炭矿后，发现该矿又在非法生产，执法人员向该矿下达了《责令停止国土资源违法行为通知书》（〔2012〕011号），切断了电源，用石头将井口封闭。2月21日，宜都市国土资源执法监察局对茶湾泥炭矿非法开采进行了立案，对刘波进行了调查询问，但没有作出进一步处理。
　　2011年12月26日，松木坪镇开展了矿产资源&打非&专项行动，未将茶湾泥炭矿列入打击对象。2012年2月20日，松木坪镇安办人员在巡查中发现茶湾泥炭矿仍在非法生产，向其下达了《安全检查通知书》，责令其改正违法行为。
　　三、事故发生经过及抢险救援情况
　　2012年3月3日16时，茶湾泥炭矿共14人上班作业。其中王宏金负责井下安全管理，向家望（班长）、赵国福、曹光林3人在+200平巷上山子眼采矿，吴治桃在+200平巷装车，刘江山2人在+204平巷上山子眼采矿，刘仁平在+244平巷维修，绞车司机及挂钩工6人（地面、+244平巷、+219平巷三级提升各2人）负责矿石提升运输。18时，向家望等4人将坑木运到作业地点，对工作面稍作整理后开始采矿，向家望、赵国福、曹光林3人在工作面用拖篓装运矿石，吴治桃在下部平巷装车。装运第四车矿时，王宏金来到工作面检查风袋及安全。22时，王宏金忽然听见顶板一声炸响，一股气浪冲来，将王宏金、向家望、赵国福、曹光林埋压，王宏金被埋住身体下半部，挣脱出来，急忙叫吴治桃喊其他工人前来救援。正在地面值班的孙大明得知井下发生事故后，立即派人打电话向杜应芳报告。杜应芳迅速赶到现场组织人员下井施救，先后将赵国福、曹光林救出，赵国福送医院途中死亡，曹光林当场窒息死亡，向家望失踪。3月4日凌晨4时30分，杜应芳向宜都市松木坪镇派出所投案自首。
　　松木坪镇派出所得知险情后，立即向镇政府报告。宜都市委、市政府接到报告后，迅速启动生产安全事故应急预案，市委副书记、市长罗联峰带领相关部门负责人赶赴现场，指导抢险救援工作。宜昌及宜都市成立了&3&3&事故应急救援指挥部，组建现场施救、事故调查、善后维稳、综合协调四个工作专班，全面开展施救及善后处置工作。在救援指挥部的统一指挥下，湖北松宜矿山救护队按照制定的救援方案，进入井下现场施救，从3月4日7时30分开始搜救作业，经过106小时、566人次艰苦奋战，于3月8日17时将失踪遇难人员向家望搜救出井。
　　此次事故中3名遇难人员基本情况见附件一。
　　四、事故原因及性质
　　（一）直接原因
　　工作面支护质量差，随意挖矿作业导致大面积悬空顶板突然冒落，推倒木厢支护，掩埋作业人员。
　　（二）间接原因
&&&&&1、矿山非法开采，不具备基本安全生产条件。茶湾泥炭矿未取得任何证照，未进行安全设施设计，未经任何部门审批，非法开采矿产资源达一年半，矿山安全生产条件毫无保障。
&&&&&2、当地政府及国土资源管理部门没有认真贯彻落实《国务院安委会关于严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动的通知》(安委明电〔2011〕7号)和《省安委会关于印发湖北省开展严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动实施方案的通知》(鄂安〔2011〕4号)要求，对茶湾泥炭矿非法生产查处不及时、打击不彻底，工作不落实，导致非法开采造成3人死亡的较大事故发生。
　　（三）事故性质
　　经过调查认定，该事故是一起无证非法开采而导致的责任事故。
　　五、事故有关责任人员和单位的处理建议
　　（一）建议免于追究刑事责任人员
　　1、向家望，男，54岁，事故当班班长。自2010年10月起，召集人员到茶湾泥炭矿打工，进行非法采矿；在捡巷过程中，当遇到巷道高度不足1米或巷道中存在巨石时，使用曾家包高岭土矿提供的火工产品实施井下爆破；现场作业中忽视支护质量，乱挖滥采，违章冒险作业。违反《矿山安全法》第二十二条、《民用爆破物品安全管理条例》第三十三条规定，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
　　2、赵国福，男，46岁，事故当班工人。事故当日到茶湾泥炭矿打工，进行非法采矿；现场作业中忽视支护质量，乱挖滥采，违章冒险作业。违反《矿山安全法》第二十二条规定，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
　　3、曹光林，男，53岁，事故当班工人。自2010年10月起，到茶湾泥炭矿打工，进行非法采矿；在捡巷过程中，当遇到巷道高度不足1米或巷道中存在巨石时，使用曾家包高岭土矿提供的火工产品实施井下爆破；现场作业中忽视支护质量，乱挖滥采，违章冒险作业。违反《矿山安全法》第二十二条、《民用爆破物品安全管理条例》第三十三条规定，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
　　（二）建议移交司法机关处理人员
　　1、熊昌彪，男，41岁，现任曾家包高岭土矿股东、法定代表人，负责安全生产全面工作。自2011年8月22日同史卫华、娄进勇以880万元购买曾家包高岭土矿及茶湾泥炭矿后，继续延续李厚益等人与孙大明、张金先签订的《井下工程承包合同书》，向茶湾泥炭矿非法开采提供电缆、矿车等设备物资及供电；安排杜应芳牵头负责茶湾泥炭矿非法开采事宜；自2011年9月24日至10月9日，收购、销售杜应芳等人非法开采的泥炭270.8吨。违反《矿产资源法》第三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　2、史卫华，男，45岁，曾家包高岭土矿股东，分管销售工作。自2011年8月22日同熊昌彪、娄进勇以880万元购买曾家包高岭土矿及茶湾泥炭矿后，继续延续李厚益等人与孙大明、张金先签订的《井下工程承包合同书》，向茶湾泥炭矿非法开采提供电缆、矿车等设备物资及供电；安排杜应芳牵头负责茶湾泥炭矿非法开采事宜；2011年9月27日，在茶湾泥炭矿阻扰宜都市国土资源执法监察局执法人员对该矿非法开采行为进行查处，辱骂执法人员；自2011年9月24日至10月9日，收购、销售杜应芳等人非法开采的泥炭270.8吨。违反《矿产资源法》第三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第四十八条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　3、杜应芳，男，48岁，中共党员，茶湾泥炭矿股东、牵头负责人。2010年8月，与曾家包高岭土矿股东赵家清、李厚益、张固勋、杜明辉、刘波共同投入资金50万元打开茶湾泥炭矿关闭井口，组织非法采矿；2010年10月10日，同曾家包高岭土矿其他股东将茶湾泥炭矿承包给孙大明、张金先进行非法开采，并在张金先名下入暗股参与投资；2011年8月22日曾家包高岭土矿转让后，继续牵头负责茶湾泥炭矿非法开采；自2010年8月至事故发生时，共盗采国家矿产资源3125吨；茶湾泥炭矿不具备任何安全生产条件，违章指挥工人下井作业。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　4、孙大明，男，58岁，茶湾泥炭矿股东、地面管理负责人。自2010年10月10日起，与曾家包高岭土矿签定承包合同，在茶湾泥炭矿非法用工、非法采矿，盗采国家矿产资源3125吨；茶湾泥炭矿不具备任何安全生产条件，违章指挥工人下井作业。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　5、张金先，男，49岁，茶湾泥炭矿股东、供电及机修负责人。自2010年10月10日起，与曾家包高岭土矿签定承包合同，在茶湾泥炭矿非法用工、非法采矿，盗采国家矿产资源3125吨；茶湾泥炭矿不具备任何安全生产条件，违章指挥工人下井作业。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　6、刘波，男，37岁，茶湾泥炭矿股东。2010年8月，与曾家包高岭土矿股东赵家清、李厚益、张固勋、杜明辉、杜应芳共同投入资金50万元打开茶湾泥炭矿关闭井口，组织非法采矿；2010年10月10日，同曾家包高岭土矿其他股东将茶湾泥炭矿承包给孙大明、张金先进行非法开采，并在张金先名下入暗股参与投资；自2010年8月至事故发生时，共盗采国家矿产资源3125吨；茶湾泥炭矿不具备任何安全生产条件，违章指挥工人下井作业。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　7、王宏金，男，49岁，茶湾泥炭矿股东、事故当班值班领导、现场安全管理负责人。自2010年10月10日起，参与孙大明、张金先在茶湾泥炭矿非法采矿承包，盗采国家矿产资源3125吨；茶湾泥炭矿不具备任何安全生产条件，违章指挥工人下井作业;现场安全管理不严，忽视支护质量，违章指挥工人冒险作业。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　8、李厚益，男，44岁，茶湾泥炭矿股东、原曾家包高岭土矿法定代表人。在2010年8月至2011年8月22日期间负责曾家包高岭土矿全面工作。2010年8月，与赵家清、张固勋、杜明辉、杜应芳、刘波共同投入资金50万元打开茶湾泥炭矿组织非法采矿；2010年10月10日，与曾家包高岭土矿其他股东将茶湾泥炭矿承包给孙大明、张金先进行非法捡巷和采矿，在张金先名下入暗股参与投资；向茶湾泥炭矿非法开采提供设备物资、供电及火工用品；收购、销售茶湾泥炭矿非法开采的矿产品2813吨。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条、《民用爆破物品安全管理条例》第三条规定，对事故发生负直接责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、《民用爆破物品安全管理条例》第五十条(三)、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　9、李青山，男，55岁，茶湾泥炭矿股东。自2010年10月10日至2011年12月底，出资参与茶湾泥炭矿非法用工、非法采矿，盗采国家矿产资源3084吨；茶湾泥炭矿不具备任何安全生产条件，违章指挥工人下井作业。违反《矿产资源法》第三条、《矿山安全法》第十三条规定，对事故发生负重要责任。依据《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条、最高人民法院《关于审理非法采矿、破坏性采矿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条(一)、第二条(一)规定，建议移送司法机关处理。
　　（三）建议给予党纪、政纪处分和组织处理的人员
　　1、张红新，男，44岁，中共党员，现任宜都市人民政府副市长，分管国土、工商、公安等工作，对国土、工商、公安等部门打非工作督办不力，特别是在2012年2月28日松木坪镇政府上报《松木坪镇关于打击非法开采工作的建议》后，未引起高度重视，没有及时处理，对事故发生负领导责任。建议给予通报批评，并写出深刻检查。
　　2、姜晶，男，49岁，中共党员，现任宜都市打非领导小组副组长兼办公室主任、宜都市国土资源局党组书记、局长。对2011年9月、2012年2月市打非专班对茶湾泥炭矿非法开采行为处置不当、打击不彻底的情况疏于监督，没有责令纠正；对茶湾泥炭矿非法开采行为未及时督促立案查处，导致茶湾泥炭矿非法开采达一年半，对事故发生负重要领导责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政警告处分。
　　3、周天平，男，50岁，中共党员，现任宜都市国土资源局党组成员、工会主席，分管国土资源执法监察局工作。2011年3月至10月期间负责宜都市打非领导小组办公室的日常工作。2011年9月26日、27日，周天平带领打非领导小组成员单位人员针对茶湾泥炭矿非法开采行为进行现场处理，虽然采取了切断副线、木板砖石封砌井口的措施，但未按《宜都市2011年国庆期间打击非法采矿专项行动工作方案》要求，做到彻底切断电源、炸毁井巷、没收拆除非法开采的设备设施，工作中组织指挥不当，措施不力；在国土资源执法监察局对茶湾泥炭矿非法开采行为实施立案查处的问题上督促不够，对导致茶湾泥炭矿长期非法开采负重要领导责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记过处分。
　　4、严顺林，男，48岁，中共党员，现任宜都市国土资源局党组成员、执法监察局局长。从2011年11月起负责打非工作。对打击茶湾泥炭矿非法开采不彻底的情况掌握不够，未尽早实施立案查处。在2012年2月14日再次发现茶湾泥炭矿被打开生产的情况下，没有充分认识到问题的严重性，没有及时采取炸封井巷、拆除所有设备设施等措施，防范和杜绝茶湾泥炭矿继续非法开采，对事故发生负主要领导责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记过处分。
　　5、李周荣，男，37岁，现任宜都市国土资源执法监察局副局长，具体负责执法监察局的日常打非工作。2011年9月26日、27日，2012年2月14日对茶湾泥炭矿非法开采行为查处中，没有按照&炸封井巷，拆除设备&要求处置，没有及时立案查处相关责任人，对事故发生负直接领导责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记大过处分。
　　6、付良洲，男，32岁，中共党员，现任宜都市国土资源执法监察局监督检查室主任，负责辖区矿山动态巡查，监管、制止、报告、查处非法行为等工作。2011年9月26日、27日，2012年2月14日对茶湾泥炭矿非法开采行为查处中，没有按照&炸封井巷，拆除设备&要求处置，没有及时立案查处相关责任人，对事故发生负重要责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记大过处分。
　　7、周道仑，男，38岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇国土资源所所长。2010年3月至今，在日常动态巡查中，对茶湾泥炭矿长期非法开采未能及时发现和处理，工作失职，对事故发生负主要责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记大过处分。
　　8、刘贤全，男，42岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇党委书记、人大主席。在宜都市打非专班2011年9月26-27日两次将茶湾泥炭矿井口封闭后，10月8日晚接到电话举报反映茶湾泥炭矿井口又被打开，随即带领相关人员赶到现场进行检查后，只安排分管领导人将洞口封住，未采取其它有效措施，对此次发现的情况未引起足够重视，工作处置不当，对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条(一)规定，建议给予党内警告处分。
　　9、王进，女，37岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇党委副书记、镇长。作为该镇安全生产第一责任人，贯彻执行国家安全生产法律法规、规章制度不力，对镇内非法采矿行为监控不严、打击措施不力。在2012年春节前部署的专项打非行动中没有将茶湾泥炭矿非法开采纳入打击对象，致使茶湾泥炭矿非法开采行为得以延续，对事故发生负主要领导责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记过处分。
　　10、曾勇，男，41岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇党委委员、副镇长，分管松木坪镇安全生产及&打非&工作。在履职过程中，对茶湾泥炭矿以曾家包探水巷名义暗地实施非法开采的行为失察，未及时发现和处置茶湾泥炭矿非法采矿行为；2012年2月上旬，先后2次发现茶湾泥炭矿重新非法开采的情况却没有向宜都市打非领导小组汇报；对历次打击茶湾泥炭矿非法开采不彻底的问题未引起高度重视，未积极协调相关部门采取有力措施，对事故发生负直接领导责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记大过处分。
　　11、杨勇，男，36岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇人大副主席、经济发展办公室主任兼镇安全生产委员会办公室主任，协助副镇长曾勇管理安全生产及&打非&工作。在履行职责过程中安排、组织巡查不全面,安全监管不力，未能及时发现和对茶湾泥炭矿非法开采问题作出处理，对事故发生负重要责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记大过处分。
　　12、彭先巩，男，55岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇经济发展办安全助理，具体负责打击非法采矿行为的巡查工作。在2010年12月16日巡查中，没有对曾家包高岭土矿以施工放水巷为名，越界非法开采的问题进行查证落实和处理，对事故发生负主要责任。依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记大过处分。
　　13、周振洪，男，44岁，中共党员，现任宜都市公安局松木坪镇派出所所长。2011年10月8日发现茶湾泥炭矿非法开采情况后，未引起高度重视，对加强火工用品管理未采取有效措施；对火工用品配送和使用监督管理不严，对宜都市顺安爆破服务有限公司松木坪镇分公司向曾家包高岭土矿超量提供火工材料的违规行为失察，对事故发生负重要责任，依据监察部、国家安全生产监督管理总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(二)规定，建议给予行政记过处分。
　　14、王政权，男，59岁，中共党员，现任宜都市松木坪镇双井寺村党总支书记。作为非法矿山所在地的基层组织，双井寺村未尽到属地安全管理责任，对曾家包高岭土矿2010年8月租用双井寺村农民承包的集体土地新建厂房，打开茶湾泥炭矿关闭井口组织非法生产的行为，未及时向上级政府及有关部门报告，致使该非法生产行为未得到及时打击，对事故发生负重要领导责任。依据中央纪委《安全生产领域违纪行为适用〈中国共产党纪律处分条例〉若干问题的解释》二(一)规定，建议给予党内严重警告处分。
　　（四）有关责任单位的处理建议
　　1、宜都市松木坪镇曾家包高岭土矿。在未取得任何证照、未经任何部门审批的情况下，自2010年8月擅自打开关闭的茶湾泥炭矿，以施工放水巷为名，组织非法采矿，越界开采；2010年10月10日，将茶湾泥炭矿承包给孙大明、张金先等人进行非法开采；违规向茶湾泥炭矿提供电源、设备及材料物资、火工用品；违法违规收购和销售茶湾泥炭矿非法开采的矿产品3084吨，从中牟利。违反《矿产资源法》第三条、《民用爆破物品安全管理条例》第三条规定，对事故发生负主要责任。依据《矿产资源法》第四十条、《民用爆破物品安全管理条例》第五十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由宜昌市国土资源局依法给予行政处罚，并暂扣其采矿许可证。
　　2、宜都市顺安爆破服务有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，对松木坪分公司安全管理不严，致使该公司违规向曾家包高岭土矿超量提供火工材料，曾家包高岭土矿将部分火工品用于茶湾泥炭矿非法生产。对事故发生负重要责任。依据《民用爆破物品安全管理条例》第四十八条规定，建议由宜昌市公安局依法给予行政处罚，并吊销其民爆物品使用许可证。
　　（五）建议宜都市人民政府向宜昌市人民政府写出深刻检查；建议宜都市国土资源局、宜都市工商行政管理局向宜都市人民政府写出深刻检查。
　　（六）建议宜都市人民政府按照相关规定依法彻底关闭茶湾泥炭矿。
　　六、事故防范和整改措施建议
　　（一）进一步建立健全打非工作责任制。宜都市要深刻吸取此次事故教训，认真贯彻落实安委明电〔2011〕7号、鄂安〔2011〕4号等文件精神，进一步落实属地安全管理责任，建立健全打非工作长效机制，加大部门联合执法力度，采取&四个一律&和&断、拆、炸、填、遣&的工作措施，使打非工作制度化、常态化，防止前纠后犯、死灰复燃。
&&& （二）切实加强民爆物品安全监管工作。茶湾泥炭矿长期非法生产暴露出民爆物品审批发放和使用管理过程中存在严重漏洞，特别是合法矿山将民爆物品提供给非法矿山使用，性质恶劣，危害严重，必须引起民爆行业安全监管部门的高度重视。要采取得力措施，查明民爆物品审批发放和使用管理过程中存在的问题，严肃追究相关责任人员的责任，警示教育他人，切实防范事故。
&&& （三）加强矿山供电安全管理。建议宜都市政府积极向上级部门汇报，按行政区域理顺矿山供电管理体制，迅速纠正松宜矿区向周边矿山供电的不合理体制，归口由市供电公司统一供电。各矿山必须具有独立的供电线路，严禁矿山企业之间相互搭接、相互供电。供电公司要积极配合打非专项行动和矿山整合关闭治理，坚决切断非法及关闭矿山的供电电源，拆除供电设施及线路，确保矿山打非及整顿关闭取得实效。
　　七、附件
　　（一）事故现场示意图；
　　（二）事故现场勘察和技术分析报告；
　　（三）事故直接经济损失统计表；
　　（四）事故调查组成员名单；
　　（五）事故死亡人员名单。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 宜都市松木坪镇双井寺村茶湾非法泥炭矿&3&3&较大冒顶事故调查组
二○一二年四月二十三日
　　附件二
　　宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点&3&3&较大冒顶事故
现场勘察和技术鉴定报告
　　2012年3月3日22时左右，宜都市松木坪镇双井村茶湾采矿点（以下称双井村茶湾采矿点）发生一起较大冒顶事故，造成3人死亡。
　　2012年3月4日至8日救援期间，事故调查专家组成员多次深入矿井，对事故现场进行实地勘察勘测，并询问有关人员，通过综合分析，提交如下报告。
　　一、事故单位基本情况
　　&(一)双井村茶湾采矿点概况
　　双井村茶湾采矿点位于宜都市松木坪镇双井村5组，中心地理座标东径111&26&00&P，北纬30&08&10&P，距松木坪镇13km，距宜都市55km。该采矿点属2003年关闭矿井的一个风井。2010年10月左右由杜应芳、孙大明和张金先等人组织人员打开此井，进行捡巷采矿活动。
　　该采矿点无采矿许可证、工商营业执照、安全生产许可证等相关证照和批准建设、生产的合法手续。
　　矿层赋存于梁山组底部粘土岩石层内，矿层之上为暗红色薄至中厚层细粒石英砂岩，层位稳定。从岩性和构造特征分析，可将本组岩系划分为四个沉积旋回。矿层的形成与其沉积旋回相对应。矿层比较发育，厚度尚较稳定（0.8～6.56）m，平均2.0m，倾向180&左右，倾角平均为14&。藕节状展布，典型的&鸡窝&状，局部地段出现透镜状和小范围的变薄尖灭现象。矿层顶板：伪顶（黑色泥岩，厚0.1&0.25m，易冒落），直接顶（为灰色、砖红色石英砂岩，厚2.0&14m，平均厚约8m），老顶（为灰黑色含结核之栖霞灰岩）。矿层底板：直接底板（为铝质泥岩，呈灰色，紫色，厚0.2&1.0m），底板（白色、灰白色厚层状石英砂岩，厚8&25m，平均18m），老底板（为厚层状灰、灰白色灰岩，厚52&88m，平均67m）。现场检测，该矿井涌水量约为50 m3/h。
　　该采矿点采用斜井开拓，井口标高+306m，通过三级下山至+200ｍ采矿工作面；采矿方法为巷道式采矿；矿井无独立通风系统，风流通过采空区进入陈家河煤矿二井；斜井采用JD-11.4型调度绞车串车提升，平巷为人力推车，工作面采用拖篓转运；矿井无专用变压器，通过电缆直接与曾家包泥炭矿380V专用线路连接；井下涌水通过放水巷和采空区流入下部陈家河煤矿二井。
　　该采矿点约20多人，每天分中班（16～24时）和夜班（0～8时）作业。
　　该采矿点未建立安全生产规制度，无采掘施工图等安全技术资料。
&&&&(二)灾害防治情况
　　该采矿点没有编制作业规程，无排水、防尘、监控、防灭火等系统或安全技术防范措施。
　　(三)事故地点基本情况
　　事故区域有两个采掘作业面，一个是在第三道提升斜井下50m向右甩片(称&+204m子眼工作面&)；另一个是在第三道提升斜井下60m向左甩片(称&三下山+200m子眼工作面&，该工作面为事故工作面)。工作地点全部采用坑木支护，矿石和碴用拖篓运至第三道提升巷，然后用矿车提升运出。
　　二、事故经过、抢险救援及现场勘察情况
(一)事故经过
&&&&3月3日16时中班，共有14人到矿作业。其中当班管理员王宏金，地面、+244m和+219 m水平运输工各2人,工头向家望和赵国伏、曹光林、吴治桃4人在+200m工作面工作，刘长江等2人在+204m工作面作业（到工作面不久因矿灯损坏二人就出了井），另1人在+244m进行维修工作。17时，向家望带领3人备好坑木等材料后下井，18时左右到达工作地点，进行准备工作后开始回采矿石。向家望、赵国伏、曹光林３人在工作面上部落平处用锹往拖篓装矿石，吴治桃在工作面下部平巷处往矿车里转装矿石。当吴治桃在装第四车矿石时，王宏金来到工作面上山落平处，查看安全情况。22时左右，突然顶部&轰隆&一声响、王宏金喊了一声&快跑&，便飞快往下跑。一股气浪从后面将王宏金冲倒在下部起坡处，碴石将其下半部身体埋住。不久，王宏金挣扎脱险，急忙叫吴治桃通知人员施救。不一会10余人赶到现场开展施救，首先救出赵国伏，用矿车运出井口，在送往医院途中死亡。3月4日3时救出曹光林，已无生命体征。后来，通过松宜矿山救护队等多方全力施救，于3月8日17时搜救出向家望，其已死亡多时。
　　(二)抢险救援情况祥见《宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点&3&3&较大冒顶事故抢险救援报告》。
　　(三)现场勘察情况
&&&&1、通风瓦斯情况：风流由井口第一道下山进入，通过第二、三道下山经采空区流入陈家河煤矿二井，风量为60m3/min。在第三道下山距+200片15m安装一台2.2kw的局扇，用直径30cm的风筒向事故点送风。救援过程中加装了一台局扇，此前测得气体浓度及温度如下：CH4 0.2%、CO2 O.5%、O218%,温度为21℃，未检测出其它有毒有害气体；加装局扇后，测得CH4 0.12%、CO2O.32%、O219.5%，温度为20℃，未检测出其它有毒有害气体。
　　2、事故区域巷道情况：事故工作面是在第三道下山+200m沿85&方位甩片，走7m平巷后又沿20&方位走17m平巷，沿倾角14&走4.3m上山，落平后前方有10.2m平巷到头，在距落平处3.2m内右边开有两个回采岔巷，左边开有一回采岔巷，平错位距只有1m。巷道支护材料采用直径为12～16cm坑木，回采巷道采用梯形断面，上宽1.8m、下宽2.5～2.6m、高度1.4～1.6m、厢距0.5～0.8m，撑筒较少，背帮背顶不实。事故发生后，起坡点前7.5m范围内的巷道及左右三个岔巷支护全部推倒，被碴、矿物和坑木等堵塞。在落平点前4.5m处有一矿用拖篓。
　　3、遇难人员位置情况：通过对现场人员王宏金和吴治桃的了解，事故前赵国伏、向家望和曹光林３人在上山落平点附近用锹往拖篓装矿物，王宏金在３人后面查看。事故后，分别在起坡点上1m和1.5m左侧处发现赵国伏和曹光林，在起坡点上3.5m右侧处发现向家望。
　　4、其他情况：事故区域的局扇没有损坏痕迹，巷道两帮没有放炮留下的残留物迹象，巷道内无矿粉堆积，涌水量小，无水流冲刷情况。
　　三、事故发生的时间认定
　　据现场目击证人笔录和双井村茶湾采矿点业主杜应芳投案报告情况，认定冒顶时间为2012年3月3日22时00分。
　　四、事故发生的地点认定
　　通过现场勘察及调查核实，认定事故地点为三下山+200m工作面上山落平点处。
　　五、事故死亡人数认定
　　通过抢险救援情况和调查核实，认定事故死亡人数为三人，分别为：赵国伏，男，46岁，宜都市枝城镇九道河村4组人；曹光林，男，54岁，宜都市王家畈乡横冲村7组人；向家望，男，55岁，宜都市王家畈乡双瓦桥村9组人。
　　六、事故类别认定
事故区域内机电设备完好，巷道内没有雷管丝、放炮线等爆破残留物，巷道两帮无水流冲刷情况，有毒有害气体无超限情况，无轨道、矿车等运输设备。排除瓦斯、机电、运输、放炮、水害、火灾等事故。事故发生后，工作面起坡点前7.5m范围内的巷道及左右三个岔巷支护全部推倒，被碴、矿物和坑木等堵塞。事故发生时，有一股强大的气浪。上述现象符合大面积顶板来压冒顶的基本特征。
经分析认定：该事故类别是冒顶片帮事故。
　　七、事故直接原因分析
　　事故地点处于废弃矿井采空区，属于复采矿层；底部矿层和原已冒落的伪顶与直接顶没有充实，或者没有形成较好的胶接&假顶&，使现开采层与没有冒落的顶板存在较大的落差，形成&悬顶&；在落平处3.2m范围内左右边开有三个回采岔巷，平错位距只有1m，形成大面积空顶。
回采巷道断面过大，采用梯形木厢支护，上宽1.8m、下宽2.5～2.6m、高度1.4～1.6m、厢距0.5～0.8m，少见使用撑筒和木板进行背帮背顶，稳定性差，来压后，厢架易被各个击破推倒，造成大面积冒顶。
　　人员进入工作面进行采矿活动，没有采取加固支护等安全措施，滥挖乱采破坏巷道周围应力平衡，导致冒顶事故的发生。
　　八、结论
　　经现场勘察及技术分析认定，事故直接原因是：在废弃矿井采空区使用巷道式方法复采残留底矿和矿柱，顶板不稳定，压力大，支护质量差，随意挖矿作业破坏岩石应力平衡，导致大面积悬空顶板突然冒落，整体推倒木厢支护，打击、掩埋下方作业人员导致死亡。
　　九、建议
宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点为非法采矿点，不具备基本的安全生产条件，建议按关闭矿井的标准予以关闭。
附件：《宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点&3&3&较大冒顶事故事故抢险救援报告》。
　　附图 ：
　　1、宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点&3&3&较大冒顶事故现场平面示意图；
　　2、宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点&3&3&较大冒顶事故发生区域放大示意图。
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二○一二年三月十四日
　　宜都市松木坪镇双井寺村茶湾采矿点&3&3&
　　较大冒顶事故现场勘察和技术鉴定专家名单
宜昌市安监局
宜昌市安监局
宜都市安监局
安全监察员
松宜煤业公司
松宜煤业公司
松宜煤业公司
宜都市松木坪镇双井寺村茶湾非法泥炭矿
&3&3&较大冒顶事故死亡人员名单
宜都市王家畈乡双河桥村九组
宜都市枝城镇九道河村四组
宜都市王家畈乡横冲村七组}