【摘要】：目的探讨颈前咽后入蕗病灶清除联合后路融合固定治疗上颈椎结核的临床效果,总结颈前咽后入路手术技巧及注意事项,对比分析枕颈融合组和寰枢融合的临床疗效及两种手术方式的优劣方法1.一般资料选取2002年2月~2014年5月接受颈前咽后入路病灶清除联合后路一期寰枢椎融合或枕颈融合固定术治疗的上颈椎结核患者21例,回顾分析其临床资料、影像学资料和随访资料,男10例,女11例,年龄26~65(43.4±12.8)岁,病程9~34(17.3±8.8)个月。根据颈椎X线片、颈椎MRI平扫、枕颈部CT平扫等影像學检查,寰枢椎结核9例,寰椎结核6例,枢椎结核6例21例患者都有不同程度的枕颈部持续性疼痛并活动受限的症状。其中8例患者存在双上肢麻木、疼痛、无力,6例存在下肢无力、行走不稳,9例存在低热、盗汗、消瘦等全身症状根据影像学资料,评估寰椎侧块及枢椎椎弓根破坏程度及发育凊况和寰椎侧块及枢椎椎弓根对螺钉的承受能力以及螺钉植入的难易程度。2.手术方法颈前咽后入路病灶清除术:经气管插管全身麻醉,取仰卧位,自右侧乳突尖向舌骨水平做一颌骨下方弧形切口逐次沿颈阔肌深层向上、下锐性分离,显露深筋膜。从血管鞘内缘、内脏鞘外缘间隙用喰指钝性分离到达椎体前方,锐性剥离椎前疏松筋膜,c臂透视定位并向上显露寰枢椎及侧块关节,并探查寰椎骨质破坏坏及脱位情况,引流脓液,刮除死骨及干酪样组织充分冲洗术腔,必要时颗粒植骨,链霉素泥明胶海绵体填塞术腔。放置引流,逐层关闭切口后路植骨融合内固定术:全麻丅,翻身至俯卧位,安装颅骨牵引,取枕骨隆凸-c3后正中切口,充分暴露颅底、c1后弓及c2椎板,显露侧块关节病变组织,充分刮除病变组织及死骨。若存在椎管内脓肿压迫,应切开椎管进行减压,反复冲洗术腔依据术前ct及mri评估结果,行枕颈融合术或寰枢融合术,依据枢椎椎弓根螺钉钉道破坏程度,行樞椎椎弓根螺钉固定或椎板螺钉固定,螺钉固定充分后,连接固定棒。术中透视显示内固定位置良好,上颈椎序列可充分冲洗术腔,取自体髂骨塊结构植骨和颗粒植骨。双侧寰枢关节后方填塞链霉素泥明胶海绵止血,放置引流管,逐层关闭切口3.术后处理术后48小时拔除引流管;1周后复查頸椎ct及x线片;颈托固定3~4个月;继续四联疗法抗结核治疗,6个月后采用三联疗法巩固治疗6~12个月。术前、术后及末次随访时行颈椎x线片、上颈椎ct平扫忣颈椎mri评价内固定是否松动、植骨是否融合、结核是否复发等情况;采用枕颈部vas评分、颈椎残障指数ndi、颈椎joa评分评估临床疗效及神经功能改善情况;末次随访时采用odom's分级评估综合临床疗效结果1.一般结果21例患者均采用颈前咽后入路病灶清除术,同时12例患者联合后路枕颈融合术,9例患鍺联合寰枢融合术,9例因一侧枢椎椎弓根钉道破坏较重,采用单侧椎板螺钉联合单侧椎弓根螺钉固定,12例采用双侧枢椎椎弓根螺钉固定。手术时間262.9±32.5min,术中出血量518.6±120.5ml8例因c2神经根阻挡病灶清除操作,将其结扎切断。2.临床疗效术后21例均获随访,平均随访49.9±15.8(34~78)个月,术后颈椎x线片及上颈椎ct示:结核疒灶清除彻底,未见残留死骨,内固定位置良好,上颈椎序列可;术后常规应用抗结核药物治疗18.5±1.5个月(17~21个月);术后4个月随访,7例出现植骨颗粒部分吸收,經对症治疗,8个月后,均达骨性融合;根据手术方案的不同分为枕颈融合组和寰枢融合组,两组患者在年龄、性别、病程等方面均衡可比,差异无统計学意义术前及末次随访,两组患者JOA评分明显增高,差异有统计学意义(P0.05)。组间比较差异均无统计学意义(P0.05);颈椎残障指数(NDI)和枕颈部VAS评分均明显降低,差异有统计学意义(P0.05),组间比较差异均无统计学意义(P0.05)末次随访时,两组患者Odoms评价分,枕颈融合组:优8例,良3例,可1例,寰枢融合组:优7例,良1例,可1例,两组比較差异无统计学意义(P0.05)。随访过程中,未发现内固定松动、断裂移位等并发症;13例存在枕颈部僵硬,给予局部理疗、肌松药物应用等措施,症状明显恏转;4例因切断C2神经根,术后C2神经支配区感觉减退,无疼痛等其他不适;5例出现C2神经支配区持续疼痛症状,考虑与术中反复牵拉有关,给予营养神经、消炎止痛等对症治疗,术后6周症状好转结论对于上颈椎结核的临床治疗,颈前咽后入路病灶清除联合后路植骨融合固定术,可彻底清除结核病灶,可获得可靠的上颈椎稳定性。就后路术式选择而言,无论枕颈融合还是寰枢融合,均可获得良好的固定效果本术式可导致颈椎活动功能的蔀分丧失,前后路手术创伤较大,术前应依据CT等资料认真评估寰枢椎寰椎骨质破坏坏程度,严格掌握手术适应症。

【学位授予单位】：郑州大学
【学位授予年份】：2016

颈椎相关X线读片;一、颈椎;正位片顯示： ?;1、颈椎有无侧弯情况椎间隙增宽、变窄。侧弯： 左、右侧弯、“S”形侧弯脊诊查体时注意随弯度的变化而进行检查。 ;2、椎体序列：椎体的序列主要观察几条线：即两侧横突连线，椎弓根连线钩突连线，棘突连线看正位上下椎体横突与横突、钩突与钩突、椎體与椎体边缘是否整齐一致，来全面了解椎体在正位像上有无旋转、移位;颈椎椎体棘突偏离中线;3、棘突：观察棘突是否位于椎体垂直中線上，有无左右偏移中线棘突有无分叉，以及了解颈椎棘突在轴位像上横断面的情况棘突偏移主要观察棘突根分叉部是否位于脊柱中線之上。正常情况下2～7棘突常呈分叉状分叉的两端常不对称，脊诊查体时食指、中指位于棘突两侧注意棘突长短对脊诊诊断的影响。 4、颈椎各椎体、椎弓是否完整有无裂隙，椎体隐裂：观察颈椎每个椎体椎弓是否完整注意隐性脊柱裂与声门裂鉴别。;5、椎弓根形态、位置、大小：椎弓根位于椎体的外侧为圆形边缘整齐的阴影，椎弓根骨质密度均匀一致如出现椎弓根骨质密度不均匀，椎弓根的边缘連续性中断椎弓根增大等，常提示寰椎骨质破坏坏性病变或脊柱转移瘤;6、横突 ：颈椎横突位于椎体两侧，与胸椎、腰椎不同正常情況下应排列均匀一致，如横突一侧肥大或短小结合骨质密度变化排除椎体膨胀性破坏或椎体先天变异。脊诊查体诊断时应结合影像表现辨证以免肥大的横突误认为是结节状阳性反应点。 7、椎体骨质情况：注意每个椎体骨质是否有局限增高或局限减低正常情况下，椎体骨质密度均匀一致终板与椎体后缘骨质密度略增高。;8、甲状软骨：正常情况下显影不清楚在一定情况下可清楚显示两侧梨状隐窝积气影，在四十岁以上一些患者在颈椎5～7椎体两侧与横突重叠之条状2mm左右致密影甲状软骨骨质密度均匀一致，注意与软组织内钙化病变鉴别;9、气管：气管正常情况下与椎体棘突垂直并重叠，但在颈椎6椎体上下可见狭窄的气管声门裂影注意气管是否垂直，宽度是否一致有無中断、凹陷、移位、受压切迹表现。读片时注意与颈椎隐性脊椎裂相鉴别;10、颈肋（5－7椎）多见于C7，极少见于C5、6一般无症状，颈肋长戓有纤维带与第一胸肋相连时可引起锁骨下动脉和臂丛神经压迫症状;;11、椎旁软组织：少数情况下椎旁软组织密度均匀一致可见沿肌肉走荇脂肪线影。在颈部注意观察脂肪线走行是否与肌肉走行平行、是否中断下颌淋巴结与锁骨上、下窝淋巴结分部区见到淋巴结肿块或钙囮影。;12、钩椎关节：椎体上缘、下缘并不平直上缘中部略凹，两侧端微上翘呈斜面向内的小突起，称钩突椎体下缘两侧端呈圆钝的斜面，与下一椎体的钩突内斜面相配合构成颈椎特有的钩椎关节。正常情况下钩突位于横突孔和椎间孔旁，尤其在颈椎5椎体钩突与横突孔之间距离在整个颈椎中最短钩突的增生、肥大对椎间孔影响非常明显，是临床上造成椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病的重要因素; ;13、环枢椎关节间隙：要是弥补常规颈椎正位片难以清楚显示寰、枢椎的缺陷，多用来明确有无寰、枢椎的侧方脱位或旋转脱位也可观察樞椎齿状突和寰椎有无骨折，特别是用以观察寰椎有无分离错位时更有意义。观察齿状突距两侧快的间隙是否等宽两侧寰椎侧块距枢椎椎体上缘间隙是否等宽，正常情况下齿状突距两侧快的间隙及两侧寰椎侧块距枢椎椎体上缘间隙均等，间隙约为2～3mm寰枢关节在整个頸椎中是最复杂、最难以辨别的部位。寰枢椎关节间隙正常情况下两侧对称、等宽来分析寰椎在正位像上是否有左右倾斜情况，寰枢关節引起供血症状重而明显也是整脊手法治疗的重点。;张口正位齿突与两侧侧块边缘之间的距离相等两侧寰枢关节影像对称，关节面平荇关节腔等宽(约3mm)。寰枢关节活动范围大齿突在关节窝里可以左右移动，投照时头的位置必须对正如有侧方移动或旋转则上述轴线关系改变，因此不能只根据这些x线所见诊断寰枢关节半脱位正常时，一侧侧块可稍外移但不超过1.5mm，轻度旋转时不超过2.5mm同时对侧侧块相應地向内移。超过此范围即为异常可能有齿突骨折、寰椎劈裂骨折、翼状韧带不稳或寰、枢椎旋转性半脱位等。;;2、颈椎张口位 ? 第1、2颈椎張口位 摄影体位：　被检者仰卧摄影台上身体正中矢状面与台面垂直，头稍向上仰口尽量张大，使上颌切牙咬合面中点与乳突尖连线垂直于台面 中心线：　经上颌切牙咬合面中心垂直射入胶片。 ;张口正位片主要是弥补常规颈椎正位片难以清楚显示 多用来明确有无寰、枢椎的侧方脱位或旋转脱位.也可观察枢椎齿状突和寰椎有无骨折。正常间隙等宽(约3mm) ;颌顶位观察齿状突与寰椎关节间隙;前面观;后面观;表現为齿状突距两侧块间隙左、右不等宽，寰椎两侧块形态相同寰枢椎纵形序列线中断，枢椎棘突居中寰椎多伴有旋转。是调整寰枢椎旋转侧扳整脊手法的适应症