我买了不计免赔，保险公司说有百分之二十非医保用药，不能报是这样吗-百谷歌最高法公报案例：非医保用药免责条款保险人未尽提示和说明义务的无效
我的图书馆
最高法公报案例：非医保用药免责条款保险人未尽提示和说明义务的无效
& & 段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案【裁判摘要】　　根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。　　原告：段天国。　　被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司。　　负责人：娄伟民，该分公司总经理。　　原告段天国因与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称人保南京分公司)发生保险合同纠纷，向江苏省南京市江宁区人民法院提起诉讼。　　原告段天国诉称：日，原告与被告人保南京分公司签订了第三者责任保险合同。日，原告驾驶被保险车辆在龙铜线上村西段与案外人王大伟驾驶的助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。原告要求被告全额支付保险金，遭到被告无理拒绝。请求法院判令被告依据保险合同向原告支付保险金72 825．68元。　　被告人保南京分公司辩称：1．根据涉案保险合同条款第九条的约定，即使理赔，也应扣除20％的免赔率。2．根据涉案保险合同条款第二十五条第二款的约定，对于伤者的4080．20元的医保外用药费用不应理赔。　　江苏省南京市江宁区人民法院一审查明：　　日，原告段天国为苏 0141557拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险，保险金额为20万元，保险期间自日至日，双方特别约定，保险车辆车主为段天玲，被保险人为段天国。涉案保险合同第六条第七项第二款约定：“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的，则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”第九条第一项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔……负全部事故责任的免赔率为 20％”，第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段天国在投保人声明栏签字确认。　　日，原告段天国驾驶苏0141557号拖拉机在龙铜线与案外人王大伟驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。交警部门认定段天国负事故全部责任。王大伟遂向法院起诉，南京市江宁区人民法院作出(2009)江宁民一初字第480号民事判决书、(2009)江宁民一初字第480号民事裁定书，判决被告人保南京分公司在段天国另行投保的交强险责任限额内赔偿王大伟 111 075元，段天国、段天玲连带赔偿王大伟55 923．68元。判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔被拒绝。　　另查明，案外人王大伟伤后抢救医疗费2402．30元未在(2009)江宁民一初字第 480号案中处理，庭审中被告人保南京分公司对上述抢救费用真实性无异议。故原告段天国在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费14 500元、连带赔偿款55 923．68元、抢救医疗费2402．30元，合计72 825．98元。涉案事故发生时，段天国持有的机动车驾驶证为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。　　上述事实，有保险单、投保单、医疗费票据、机动车驾驶证、生效判决书和裁定书、当事人陈述等证据证实，足以认定。　　本案的争议焦点是：被告人保南京分公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。　　江苏省南京市江宁区人民法院一审认为：　　原告段天国与被告人保南京分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案发生于2008年，应当适用2002年修订的《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)。　　关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段天国与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段天国认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。　　即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。　　此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。　　综上，被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告段天国未投保“不计免赔附加险”，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部事故责任的免赔率为20％，人保南京分公司辩称应扣除 20％免赔部分再予理赔的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。　　据此，南京市江宁区人民法院于日判决：　　被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58 260．78元。　　一审宣判后，双方当事人均未在法定期限内提起上诉，一审判决已经发生法律效力。& & 详见《最高人民法院公报》2011 第3辑
TA的最新馆藏
喜欢该文的人也喜欢聚法案例_王某某诉徐某某等机动车交通事故责任纠纷案
8ce2a5c31de1eb10788f
已收藏，可进入查看
新建收藏夹+
王某某诉徐某某等机动车交通事故责任纠纷案
当事人信息
原告王某某。委托代理人许某某。被告徐某某。被告永安财产保险股份有限公司某某支公司。代表人尹某某，系该公司总经理。委托代理人刘某。
原告王某某诉被告某某、永安财产保险股份有限公司某某支公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于日立案受理后，依法由代理审判员杨雪峰适用简易程序于日公开开庭进行了审理。原告王某某的委托代理人许某某、被告徐某某、被告保险公司的委托代理人刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：日18时许，被告徐某某驾驶苏LS5172号小型轿车，行驶至句容市句茅路口向北100米地段时，与张某某驾驶的苏LU3958小型普通客车发生碰撞，致车辆损坏，苏LU3958小型普通客车上驾乘人员原告受伤。随后原告被送至医院治疗。日，该事故经认定，徐某某承担此事故的全部责任。日，原告损伤经江苏大学司法鉴定所鉴定构成交通事故十级伤残。苏LS5172轿车在被告保险公司投保了交强险和限额为50万元的商业三者险，本起事故发生在保险期限内。现要求被告方赔偿原告王某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、财产损失、鉴定费、精神损害抚慰金、交通费共计人民币元，并由被告方承担本案诉讼费。
被告保险公司答辩称：对本次事故发生的事实及交警的事故认定我公司没有异议，被告徐某某在我公司投保交强险和商业三责险50万及不计免赔险，事故发生在保险期间，我公司同意赔偿，但是原告的诉讼请求部分数额过高，我公司认可：医疗费元（其中交强险10000元已付，商业三者险扣除百分之十非医保用药），住院伙食补助费990元（18元/天×55天），营养费900元（15元/天×60天），残疾赔偿金59354元，误工费8400元（70元/天×120天），护理费3600元（60元/天×60天），财产损失不予认可，交通费500元，精神损害抚慰金5500元，以上共计元。保险公司不承担诉讼费和鉴定费。被告徐某某答辩称：我投保了50万元的商业三者险及不计免赔险，要求一并处理。我不同意保险公司扣除非医保用药的意见，应该全部由保险公司承担。本案的争议焦点为：1、对原告方的赔偿项目、标准应当如何计算2、医疗费超出交强险部分是否应该扣除非医保用药原告为证明其主张，向本院提交的证据为：1、身份证复印件一份，证明原告的身份情况和主体资格。2、道路交通事故认定书一份，证明此次交通事故的事实情况以及公安部门对责任的认定情况。3、行驶证复印件、驾驶证复印件、交强险保单复印件、商业险保单复印件各一份，证明本案肇事车辆的所有人和保险情况。4、句容市人民医院门诊病历一本、中国人民解放军第三五九医院门诊病历一本、中国人民解放军第三五九医院出院小结一份、医疗费票据十八张、中国人民解放军第三五九医院用药清单一份，证明原告住院治疗及支付医疗费情况。5、江苏大学司法鉴定所司法鉴定意见书一份，鉴定费票据一张，证明原告受伤经鉴定构成道路交通事故双十级伤残及三期情况。原告支付鉴定费2360元。6、护理费票据一张，证明原告住院期间支付护理费5400元（100元/天×54天）。7、镇江市丁岗镇葛村社区村民委员会证明一份、工资表三张，证明原告事故发生前的工作和收入情况。8、交通费票据九十六张，证明原告为治疗支出交通费1000元的事实。9、镇江新区被征地农民基本生活保障手册复印件一份（出示原件核对且已退还当事人）、镇江新区征地保障办收款专用凭证复印件一份（出示原件核对且已退还当事人），证明原告为失地农民，残疾赔偿金应按城镇标准计算。庭审中，被告徐某某和被告保险公司的质证意见为：对证据1、2、3、4、9没有异议；对证据5中关于伤者的手指的十级伤残不认可，按照一个十级残赔付，对三期认可；对证据6，护理费标准过高，认可60元/天，天数认可；对证据7不能证明原告的收入情况，认可70元/天；对证据8认可500元。被告徐某某向本院提交的证据为：收条一张，证明事故发生后支付原告20000元。对被告徐某某提交的证据，原告王某某和被告保险公司没有异议。被告保险公司向本院提交的证据为：1、付款凭证一份，证明我司已在交强险范围内垫付医疗费10000元。2、机动车商业险保险条款一份，证明医疗费部分在商业三者险范围内扣除百分之十非医保用药。对被告保险公司提交的证据，原告没有异议。被告徐某某的质证意见为：该条款是格式条款，并且我向被告保险公司投保商业三者险的时候，被告保险公司并未出示该条款。本院依职权于日分别向本起事故其他受害者张明祥、朱建林、崔咬丁、赵仙艾、殷继刚（系受害者殷霞之子）、朱荷琴制作谈话笔录各一份，经质证，双方对该6份谈话笔录中涉及原告工作情况的陈述均无异议。经审核，本院认为：原告提交的第1、2、3、4、9组证据，被告徐某某提交的证据以及被告保险公司提交的第1组证据，内容真实，形式合法，与本案有关联性，且双方当事人均无异议，本院予以采信；原告提交的第5组证据，被告徐某某和被告保险公司称对伤者的手指的十级伤残不认可，但未提供证据证明，亦未申请鉴定，本院对被告徐某某和被告保险公司的该质证意见不予采纳，对该组证据的证明效力，本院予以确认；原告提交的第6组证据，因该组证据非正式发票，且无其它证据佐证，本院对该组证据的证明效力不予确认；原告提交的第7组证据，结合本院依职权于日分别向本起事故其他受害者张某某、朱某某、崔某某、赵某某、殷某某（系受害者殷某之子）、朱某某制作的谈话笔录，能够证明原告受伤前的工作为修公路时铺设沥青，但不足以证明原告的收入情况；原告提交的第8组证据，因该组证据不足以说明其与原告住院治疗的相符性，且部分票据为连号，不符合常理，本院酌情认可500元；被告保险公司提交的第2组证据，因被告保险公司并未列明原告医疗费中的非医保用药部分，且未能证明其已尽明确的提示、说明义务，仅该证据不足以证明被告保险公司的主张，故对该组证据的证明效力，本院不予确认。
经审理查明：日18时许，被告徐某某驾驶苏LS5172号小型轿车，行驶至句容市句茅路口向北100米地段时，与张明祥驾驶的苏LU3958小型普通客车发生碰撞，致两车损坏，张明祥及苏LU3958小型普通客车乘坐人王某某、朱某某、赵某某、殷某、崔某某、朱某某受伤。原告受伤后先后被送至句容市人民医院、中国人民解放军第三五九医院、镇江市第一人民医院治疗。日，句容市公安局交通（巡逻）警察大队认定：徐某某承担此事故的全部责任。日，江苏大学司法鉴定所作出鉴定：1、被鉴定人王某某因车祸致左拇指软组织严重挫伤遗留疤痕导致左手拇指活动受限已构成道路交通事故十级伤残。体表多出瘢痕形成已构成道路交通事故十级伤残。2、误工期限为120天，护理期限为60天，营养期限为60天。原告王某某为此支付鉴定费2360元。另查明，原告受伤前的工作为修公路时铺设沥青。苏LS5172号小型轿车的登记所有人为被告徐某某，该车在被告保险公司投保了交强险及限额为500000元的商业三者险，并投保了不计免赔险，本起事故发生在保险期间内。事故发生后，被告徐某某支付原告现金20000元，被告保险公司在交强险范围内为原告垫付医疗费10000元。再查明，本起交通事故的受害人包括张明祥、本案原告王某某、朱建林、赵仙艾、殷霞、崔咬丁、朱荷琴，其余受害人均要求在交强险限额内预留份额。
本院认为：公民的生命健康、财产依法受法律保护。被告徐某某驾驶其所有的车辆撞伤原告王某某，该车辆在被告保险公司投保了交强险及商业三者险，故原告的损失先由被告保险公司在交强险限额内承担赔偿责任，其余损失由被告保险公司依据保险合同在商业三者险限额内承担赔偿责任，不足部分再由被告徐某某承担赔偿责任。原告主张财产损失，但未提供证据证明，本院不予支持。因本起交通事故尚有其他受害人，本院酌情在交强险限额内预留份额，因被告保险公司已在交强险范围内实际支付原告医疗费10000元，故医疗费分项限额下本院不再预留，残疾赔偿金分项限额下本院预留60000元。经审核，本院确认原告的损失如下：1、医疗费元（含被告保险公司已支付的医疗费10000元）；2、住院伙食补助费990元（18元/天×55天）；3、营养费900元（15元/天×60天）；4、残疾赔偿金，原告为失地农民，其主要收入来源为非农收入，根据平等原则，该项损失标准参照2012年江苏省城镇居民人均可支配收入29677元/年，计算为65289.4元（29677元/年×20年×0.11）；5、误工费，参照2011年度江苏省分细行业在岗职工平均标准中“其他建筑业”36410元/年，计算为99.75元/天，该项损失计算为11970元（99.75元/天×120天）；6、护理费4150元（原告住院55天，按70元/天计算为3850元，其余5天，按60元/天计算为300元）；7、交通费酌定为500元；8、精神损害抚慰金，根据过错情况，酌定为5500元，以上共计元，此款被告保险公司在交强险限额内医疗费分项限额下已赔偿10000元，尚应在残疾赔偿金项下赔偿50000元，超出交强险限额部分元，未超出商业三者险限额，由保险公司承担。事故发生后，被告徐某某已支付原告20000元，故被告保险公司需赔偿原告王某某元，返还被告徐某某垫付的20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告永安财产保险股份有限公司某某支公司在交强险和商业三者险限额内赔偿原告王某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计元，扣除被告徐某某已支付的20000元、被告永安财产保险股份有限公司某某支公司在交强险限额内已支付的医疗费10000元，被告永安财产保险股份有限公司某某支公司还需赔偿原告王某某元，此款于本判决生效之日起十日内给付；二、被告永安财产保险股份有限公司某某支公司返还被告徐某某垫付的20000元，此款于本判决生效之日起十日内给付。如果赔偿义务人未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4574元，减半收取2287元，鉴定费2360元，共计4647元，由原告王某某负担497元，被告徐某某负担1500元，被告永安财产保险股份有限公司某某支公司负担2650元（此款原告已预交，被告徐某某、永安财产保险股份有限公司某某支公司应于本判决生效后十日内将其负担的诉讼费用给付原告）。上述款项可汇至句容市人民法院（开户行：中国建设银行股份有限公司句容市支行。账号：xxx。汇款时请注明本案案号）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交相应的上诉案件受理费，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。
代理审判员杨雪峰二○一三年九月九日书记员朱淑贤
新建子文件夹}