此页面上的内容需要较新版本的 Adobe Flash Player。
站内搜索：
当前位置：&&&&&&&&&&关于印发《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》的通知
关于印发《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》的通知
关于印发《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》的通知。
茶政办发〔2015〕76号
茶陵县人民政府办公室
关于印发《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，县直各相关单位、各企事业单位：
现将《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。
茶陵县人民政府办公室
茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法
为更好地发挥特殊病种门诊的作用，合理控制医疗费用，规范医疗行为，减轻参保患者个人负担。根据《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》(株劳社字〔2008〕52号)文件精神，结合茶陵县实际情况，制定本办法。
一、特殊病种基本条件
特殊病种名称
肾（肝）移植术后
慢性肾功能衰竭透析治疗
慢性肾功能衰竭非透析治疗
精神分裂症
肺源性心脏病
风湿性心脏病
系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
肾病综合症
类风湿关节炎
脑中风后遗症瘫痪
难治性癫痫
再生障碍性贫血
冠状动脉粥样硬化性心脏病
支气管哮喘
运动神经元病
血小板减少性紫癜
慢性活动性肝炎
浸润型肺结核
其它经医疗保险专家委员会确认的特殊慢性疾病
三、特殊病种门诊申报程序
(一)初审申报。参保单位或参保个人首次申请须在每年的4月、8月复审前，凭《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险手册》到初审医院医保科领取表格并完整填写《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料(或复印件)、一张近期1寸免冠照片、身份证和医保手册复印件。异地居住(指居住在茶陵县以外的株洲市地区的退休人员)、异地安置人员(指居住在株洲市地区以外的退休人员)特殊病种门诊申请可在居住地有特殊病种门诊申请资格的医院医保科办理相关手续，并附异地安置人员(指居住在株洲地区外的人员)审批表复印件，再送医保局参加审核。异地居住人员的申报资料由定点医院移送；异地安置人员的申报资料由本人或家属送交医保局。
(二)初审医院初审。初审医院收齐申请人的相关资料后，组织本院医疗专家审查并初步鉴定符合申报条件的，将申请人所有资料准确录入医疗保险特殊病种门诊申报系统，并在规定的时间将原始资料送交县医疗保险局，逾期未报推迟到下一次评审。初审资料要求：门诊资料须提供2年以上门诊治疗的门诊病历和近期检查资料，检查资料提供二级以上(含二级)公立医院的原件，检查、化验单以电脑打印结果为准，且必须有医师手写签名；住院资料提供复印件，必须由医院出示复印证明。特殊门诊病历本必须是特殊门诊评审专家委员会人员书写，专科检查必须由专科医师书写专科报告。
(三)组织专家评审。县医疗保险局收到初审资料后，每年4月份及8月份组织医疗专家进行集中评审，专家根据特殊病种门诊确认标准进行逐个审定。
(四)发放《特殊病种门诊专用病历本》及生效时间。特殊病种门诊申请人在审批后的下一个月的15个工作日以后，携带《茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险手册》和身份证到申请医院领取个人档案，评审通过者自审批日的下月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇；慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗排斥病种从申请年份的治疗日起享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。特殊病种门诊专家评审完后病历资料退回本人。
四、特殊病种有效期和续办程序
特殊病种门诊有效期从专家评审通过的次月1日算起，有效期为24个月(2年)。A类病种两年到期后只需填表复审(癌症病种5年内，超过5年按B、C类重新申请)；B
、C类病种两年到期后重新申请。
(一)A类特殊病种门诊待遇期满后(癌症病种5年内)，只需填表续办；
(二)B、C类特殊病种门诊待遇期满后，须按原申报程序重新办理(原来审核资料为参考依据，增加近两年的检查资料、门诊治疗病历或住院资料)。
五、特殊病种门诊结算方法
(一)特殊病种门诊医疗费用最高结算限额标准
特殊病种门诊病种
年标准（元）
月标准（元）
慢性肾功能衰竭非透析治疗
支气管哮喘
肺源性心脏病
风湿性心脏病
糖尿病（胰岛素治疗）
系统性红斑狼疮
精神分裂症
帕金森氏综合症
肾病综合症
类风湿关节炎
运动神经元病
脑中风后遗症瘫痪
难治性癫痫
再生障碍性贫血
血小板减少性紫癜
慢性活动性肝炎
浸润型肺结核
冠状动脉粥样硬化性心脏病
其它慢性疾病
以上标准是指此特殊病种门诊医疗总费用的最高限额，只限治疗以上疾病的药物和治疗费用，不含检查、化验费用及全自付药品(恶性肿瘤每半年可纳入CT、MRI、彩超等特殊检查项目中的一个)；肾(肝)移植术后抗排异治疗费用特殊病种门诊第一年(术后)门诊费用最高结算限额标准为6万元(含药物浓度监测费)，第二年起年最高结算限额标准为5万元，第3年起每年4.5万；慢性肾功能衰竭血液透析治疗按茶医保〔2015〕
02号文件的规定结算。特殊病种门诊治疗只限一个病种的主要治疗，多个病种符合条件的选择标准费用高的病种，病种在审核年度内不得变更，因特殊原因变更的须按首次申报程序重新办理。
(二)结算报销程序。茶陵县县内二级公立综合医院和株洲地区指定的医院为特殊病种门诊定点医院，实行电脑联网管理，并且医院内部管理系统必须与医保特殊病种门诊管理系统接口。A类病种由参保患者自行选择医院购药或治疗，在医保中心报销特殊病种门诊费用；属B、C类病种的(异地安置人员除外)，职工医保参保人持《特殊病种门诊专用病历》及IC卡或社保卡，居民医保参保人带医保手册、身份证，每月到指定的特殊病种门诊定点医院就医、购药，所发生的医药费用，由所在特殊病种门诊定点医院按特殊病种门诊结算标准进行结算，属于个人自付的先由个人帐户支付，不足部分再由现金支付，每个月末特殊门诊费用余额自动清零。异地安置人员(指居住在株洲地区外的退休人员,需办理好异地安置手续)在确定的定点医院治疗特殊病种，发生的门诊医疗费用，从生效时间算起，每满1年凭医保手册、特殊病种门诊病历、清单、医疗费用发票、异地安置表，到县医疗保险局结算。
(三)结算标准。参保患者发生的符合基本医疗保险政策、且在特殊病种门诊最高结算限额标准之内的医疗费用，参加城镇职工基本医疗保险的，慢性肾功能衰竭腹膜透析、肾(肝)移植术后抗排异治疗费用由职工基本医疗保险基金支付90%；精神病最高限额标准之内的可报医疗费用全部由职工基本医疗保险基金支付；其它病种由职工基本医疗保险基金支付80%；参加城镇居民基本医疗保险的，由居民基本医疗保险基金支付50%。超过特殊病种门诊最高结算限额标准的费用由参保人自负。
(四)住院结算规定。享有特殊病种门诊的参保患者如果住院(A类特殊病种门诊除外)治疗，从住院日起停止特殊病种门诊待遇，结算日的3个月(90天)后恢复特殊门诊待遇。
六、违规及处理
特殊病种门诊申报资料应与原件相符，对弄虚作假、伪造医疗文书的，自查实之日起，该参保人2年内不得申报特殊病种门诊，并通报批评；参与为患者弄虚作假、伪造医疗文书的医务人员，取消城镇医疗保险服务资格，并通报其所在单位。特殊病种门诊设专用病历，专用病历只限参保患者本人使用。严禁套开与本病无关的药物。对冒名开药、套开目录外用药、套开非病种用药、医患串通骗保等违反规定的行为，将按有关规定处理，并取消该参保患者特殊病种门诊待遇；对违规定点医院处以违规费用5&10倍的拒付，并终止该定点医院的服务协议；情节严重的，移交有关部门依法追究相关责任。
七、本办法自2015 年 9月
1日起施行。本办法实施前原已经专家委员会评审符合条件的特殊病种患者，门诊费用报销除报销比例按新文件执行外，其它仍按原办法执行，原有效期满后经申报评审符合条件的，按本办法执行。
如需转载 茶陵政府门户网 文章，请声明文章来源并添加原文链接
上一篇：下一篇：免责声明：凡本网注明&来源：XXX（非舜网）&的作品，均转载自其它媒体，转载目的在于传递更多信息，并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。本网转载其他媒体之稿件，意在为公众提供免费服务。如稿件版权单位或个人不想在本网发布，可与本网联系，本网视情况可立即将其撤除。关于调整郴州市市辖区基本医疗保险尿毒症血液透析家庭病床结算办法的通知
当前位置：
关于调整郴州市市辖区基本医疗保险尿毒症血液透析家庭病床结算办法的通知
发布时间： 15:17
  　 信息来源：
  　 浏览量：1次
  作者：
  字体:       (双击滚屏)
各协议医疗机构、参保单位、参保人员：
为进一步完善我市市辖区城镇职工、城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法，合理有效使用基本医疗保险基金，切实减轻尿毒症长期血液透析患者（以下简称"患者"）的医疗负担，根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的文件精神，决定对尿毒症血液透析家庭病床相关结算办法进行调整，现通知如下：
一、患者均实行定点医疗，在协议医疗机构中自由选定一家，选定后原则上一年一定。
二、医保经办机构根据"定点医疗、定额结算、结余奖励、超支不补"的原则，按平均150元/天/人的标准与协议医疗机构按比例包干结算。即不论患者发生多少实际费用，医保基金均以按包干定额标准按比例支付，患者则按实际费用按比例支付。患者因病情需要住院时，则按普通住院结算，住院床日相应扣减包干费用。
血透家庭病床核报标准:规定范围内实际发生的费用（血液透析滤过及血液灌流等特殊治疗除外）在职职工核报85%，退休职工核报90%；城乡居民核报78%（其中血液透析治疗项目收治医院垫付5%）。
城镇职工血液透析滤过或血液灌流的治疗费患者先自付29%，血液透析滤过器或血液灌流器患者先自付42%；城乡居民血液透析滤过或血液灌流的治疗费用患者先自付35%，血液透析滤过器或血液灌流器患者先自付46%。
尿毒症血液透析治疗含原发病及并发症常规检查治疗费用，如使用抗凝、降压、降糖、促红、调整钙磷、补铁等药品以及血液透析滤过或血液灌流（原则上1-2月方可实施一次）等特殊治疗，常规检查限血常规、电解质、血糖、肝肾功能等。相关费用患者只需交纳自付部分，基金支付部分由医疗保险经办机构根据血液透析记录，检查、检测结果报告和病案资料定期与协议医院核报。不在规定范围的治疗和检查费用，基金不予支付。
三、新增患者需经专科医生确诊，如需要实行长期透析治疗，按家庭病床申报程序进行申报审批备案。各协议医疗机构在接诊患者时应与患者建立契约服务，规范医患双方医疗服务就诊行为，专科医生定期对患者进行身体检查、检测和治疗，同时为患者建立起系统、完整的病案资料库，对患者进行健康指导。
四、各协议医疗机构应严守医疗规范，保障医疗质量，不得推诿病人，对终止透析或死亡的患者，应即时停止申报，虚报费用经查实按5倍拒付。医保经办机构要建立对协议医疗机构的综合考核体系，定期对医疗机构患者的收治情况及协议履行情况进行检查，对各种违规行为及时进行通报，对情节严重者暂停直至取消其定点资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、异地安置患者血液透析家庭病床费用按原政策规定报销。
本通知城乡居民自日起开始执行，城镇职工自日起开始执行。
郴州市人力资源和社会保障局医保知识:医保常识,医疗保险知识 - 社保网
&&&&医保知识
首页 | 上一页 | 1
24小时排行
关于社保网 －版权声明 －诚聘英才 －广告服务 － － 社保网 & 版权所有}