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按字母分类 ：DPP一4抑制剂不良反应
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DPP一4抑制剂不良反应
Special ForumAdverse drug reaction ofDPP一4 inhibitors DPP一4抑制剂不良反应安徽省立医院内分泌科胡圆圆叶山东中国分类号587 1 文献标识码A 文章编号 C46 04美键词DPP一4抑制剂+胰升糖素样肚1 葡萄糖促胰岛素多肽宴卤尿病是一种因胰岛紊绝 多效的酶，在体内分布广泛．其具 。l，口对或相对不足或胰岛素 有蛋白水解功能．且底物多样，因抵抗引起的以糖代谢紊乱为主的慢 而DPP一4抑制剂在抑相JDPP-4的同性综合性疾病，严重影响患者的健 时，也可能会影响其他底物的功康和生活质量。随着对糖尿病发病 能．致潜在不良反应。本文就该娄机制和病理生理的了解．新的治疗 药物的主要不良反应作一综述。糖尿病(主要是2型糖尿病)药物逐渐被开发。二肽基肽酶lV(DPP一4) 作用机制叶山东博士、主任医抑制剂是近年来用于治疗2型糖尿DPP．4是一种跨膜丝氨酸蛋白师、教授、博士生导师。现病的新药之一。肠促胰岛素胰高血 酶．由766个氨基酸组成．广泛赞任安徽省立医院内分泌科主糖素样肽一1(GLP-1)等多种激素可 布干人体多种组织及器官中．如肾任。中华医学会内科分会委增加葡萄糖依赖的胰岛素分泌． 脏、肠道，肝脏、脾脏、胎盘、前自；安徽省医学会内科学分抑制不适当的胰高血糖素分泌增 列腺、淋巴细胞及内皮细胞等。同会主任委自；安徽省医学会多．并能增强胰岛素敏感性，延缓 时DPP·4也被称作CD26，作为雏内分泌糖尿病学分会常委5胃排空和抑制食欲．从而发挥降 胞膜受体和共刺激分子．参与机体安徽省医学会科普学分会副血糖作用．然而在体内其很快被 的免疫调节．细胞移行、细胞黏刚主任委员；安徽省医学会常DPP-4降解而起不到有效的降血糖 和细胞调亡等过程．与多种疾病能务理事；第一作者和通讯作效果。DPP-4抑制剂(如西格列汀) 发病有关。DPP-4能特异性裂解肚 者发表医学论文近300篇。 通过抑制DPP一4的活性．进而延长 链N末端第二位的脯氨酸或丙氨酸 其中scI期刊论文1 0篇；主蝙 和提高体内内源性GLP一1浓度．发 残基。DPP-4抑制剂则可通过抑匍 挥降血糖作用．目前已被用于治DPP-4的活性．延缓GLP一1和GI F 专著4部，参鳊专著6部。 疗2型糖尿病。由于DPP一4是一种 的降解，从而发挥其在糖尿病治疗￡嚣∞叭1女％§旦矩一万方数据中的作用。GLP一1是由小肠L细胞分泌的一种肽类激素．食物消化时可促进该激素释放入循环．其作用于胰岛B细胞上的GLP-1受体促进胰岛素分泌，发挥葡萄糖浓度依赖性的降糖作用．并可降低胃肠动力．降低食欲和增加饱腹感等。GIP是由十二指肠和空肠K细胞分泌的一种42个氨基酸的多肽．其可通过与胰岛G细胞的相应受体结合．促进胰岛素的分泌。此外．尚有报道GlP可以促进B细胞增生和存活o“。GLP-1与GIP N末端第二位均含有丙氨酸．因此很容易被DPP-4降解而丧失活性。不良反应1．胃肠道反应DPP4抑制剂胃肠道反应相对较常见，主要表现为恶心、呕吐和腹泻等．但一般持续时间较短。恶心程度较轻或中度．发生率3％ln膏J．一般多见于用药的前8周内，随后发生率下降B3矗71。其机制可能是由于血浆活性GLP-1浓度增加，胃排空延缓H和饱腹感增加嗡1而致。小剂量开始，逐渐增加给药剂量可减少胃肠不良反应的发生，同时不影响药物的疗效咿J。报道呕吐的发生率在4％～19％之．fu--]皿。71。部分报道本类药物用药期间可能出现的腹痛症状(包括上腹、下腹疼痛及腹部或胃部不适)“岿1。2．感染主要有鼻咽炎、尿路感染、上呼吸道感染限Ⅷ．其他尚有肾盂肾炎、膀胱炎等发生的几率增加。鼻咽炎可表现为鼻塞、流涕、咽喉部疼痛不适、咳嗽、喘息和乏力等症状．多在停药3天后症状消退，但也有过敏性鼻炎的报道【1"，其机制可能与DPP一4抑制剂使DPPA活性降低，呼吸道黏膜肽类产生增加，促进黏液的分泌增多有关”21。一份Meta分析显示．应用DPP一4抑制剂有6．4％的患者发生鼻咽炎，3．2％的患者发生尿路感染，而未使用DPP一4抑制剂的对照组有6．1％的患者发生鼻咽炎，2．4％的患者发生尿路感染．相对危险度分别是1．2和1．5【1?。其机制可能是由于DPP一4是一种跨膜蛋白，多种组织均可表达．包专题论坛Special Forum括淋巴细胞．因而可能在免疫系统中发挥作用，而 DPP-4抑制剂的应用可能破坏了其在免疫系统中的作用。但也有研究显示，应用西格列汀组鼻咽炎的发生率与安慰剂组相似睇“。3．皮肤相关的不良反应与皮肤相关的不良反应仅见于部分DPP一4抑制剂【1 31．包括皮肤干燥、过敏反应、接触性皮炎和皮疹等[14,15】，一般多发生在服药的前3个月内。推测 可能是由于DPP一4作为细胞膜受体和共刺激分子即CD26．表达于免疫细胞亚群包括T细胞、B细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞中，而DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，使上述细胞的功能活性发生改变，从而使皮肤特异性和非特异性免疫反应发生改变。理论上DPP-4抑制剂．尤其是与血管紧张素转化酶抑制剂联合应用时，可增加血管性水肿(如眼睑浮肿)的发生，可能与DPP一4的底物P物质的降解减少有关o?1。4．肝功能损害 研究显示西格列汀约16％从肝脏代谢，本类药物所致的肝功能损害多表现为肝脏转氨酶升高，但也见应用西格列汀后致直接胆红素、总胆红素均明显升高的病例报道【1”。1wamoto报道服用50mg治疗组有4 例患者ALT和AST升高，但100mg西格列汀治疗组未见，而25mg西格列汀治疗组肌酸激酶升高的发生率较其他组增加【181。基于西格列汀肝脏代谢清除率不高，轻度或中度肝功能不全(ChiId-Pugh评分&9分)的患者应用本品时，不需要进行药物剂量调整o。9】。对严重肝功能不全的患者应用本品临床经验，尚未见报道。5．急性胰腺炎有报道显示．DPP4抑制剂增加急性胰腺炎发生的可能，包括出血和坏死性胰腺炎，实验室检查可见淀粉酶和脂肪酶显著升高幽1，机制尚不清楚。但也有报道指出，2型糖尿病患者本身急性胰腺炎的发生率增加．是非糖尿病患者的2．8倍，且18-44岁年龄段 则高达5倍之多瞄“．因而DPP-4抑制剂使用过程中发生的急性胰腺炎．尚不能明确是否由DPP卅4抑制剂的47 药品评价时。PP年第∞卷第时p期一万方数据Special Forum使用直接导致急性胰腺炎发生增加。6．肾功能损害西格列汀75％～80％以原形从尿中排出．肾清除率约为350ml／mjn，其本身对肾功能没有影响，但肾功能不全的患者服用此类药物时应进行相应的剂量调整。轻度肾功能不全患者(肌酐清除率(CCr)≥50ml／min，相应的血清肌酐(Cr)水平大约为男性≤1．7mg／dl和女性≤1．5mg／d1)l艮．用本品时．不需要调整剂量。中度肾功能不全患者(ccr≥30ml，min至&50mI，min，相应的C r水平大约为男性&1．7mg／dI至≤3．0mg／dI，和女性&1．5mg／dl至≤2．5mg／d1)服用本品时，剂量调整至_50mg每日1次。严重肾功能不全患 者(CCr&30ml／min，相应的Cr水平大约为男性&3．0mg／dl和女性&2．5mg／dI)或需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者服用本品时，剂量调整至25mg每日1次。服用本品不需要考虑血液透析的时间仁引。值得注意的是，大剂量西格列汀(1 00mg／d)与他汀类联合应用，可增加急性肾衰甚至横纹肌溶解的风险忙“。7．低血糖～般认为．本品单药治疗引起低血糖事件的发生 率与安慰剂对照组相似【24】．其原因是DPP-4抑制剂抑制DPP-4的活性，GLP-1及GlP的降解减少．而后两 者促进胰岛素的分泌均呈葡萄糖浓度依赖性．因而很少引起低血糖．尤其是严重低血糖。荟萃分析发现单独应用西格列汀低血糖的发生率是1．2％125。。与其他抗高血糖药物(如二甲双胍、吡格列酮)联合治疗时，不增加低血糖的发生率[26,27】。与磺脲类药物如格列美脲联用时．低血糖的发生率增加∞卫引．Hermansen等研究显示，在应用格列美脲(≥4mg／d)的基础上加用西格列汀(100mg／d)，低血糖的发生率由2．8％增加至7．5％p?，这可能是由于磺脲类药物进一步增强了GLP一1刺激的胰岛素分泌作用p"。Chacra等研究发现saxagliptin与次最大剂量的格列苯脲(7．5mg／d)联合 应用时，低血糖的发生率并没有增加p21。因此，为避免两类药物联用时发生低血糖的风险，可考虑减少磺酰脲类药物的剂量。本品与胰岛素联合应用的报道不一，一项多中心的随机双盲研究显示，在使用胰岛素治疗的基础上加用西格列汀．症状性低血糖的发生率较加用安慰剂组显著增加，其原因是给予的外源性胰岛素不受血糖或肠促胰岛素的调节，在血糖偏低时不能减少分泌，且继续发挥降糖作用，此时若联合应用西格列汀(可降低空腹和餐后血糖)．两者降血糖效应 叠_／Jl，则发生低血糖的风险增加‘331。8．便秘荟萃分析发现．西格列汀治疗组便秘的发生率轻度增加‘281，可能与DPP一4抑制剂抑制DPP一4活性．使内源性GLP·1活性增加，胃排空延缓，肠运动减弱有关‘洲。9．头痛、头晕Meta分析显示．应用西格列汀后头痛的发生率较对照组增加，在1．8％～5．7％之间‘35·361。报道ViIdaglipti与吡格列酮联合治疗时．头痛的发生率显著增加．但程度多较轻Ⅲ】。10．其他其他少见的不良反应有关节痛、肌痛、溶血、呼吸困难等，外周水肿、贫血、白细胞减低等[37,38】，可能与DPP一4抑制剂在}Ip带IDPP一4的同时，也同时抑 制其他丝氨酸蛋白酶类．如成纤维细胞活化蛋白、DPP一8、DPP一9和DPP-1等有关。小结总之，DPP一411带III作为一种有效治疗2型糖尿病的新药．其降血糖效果肯定．但这类药物仍存在一些不足，包括潜在的不良反应。从目前已有的临床资料及相关数据分析来看，该类药物主要存在胃肠道反应、鼻咽炎、尿路感染、上呼吸道感染、皮肤干燥、过敏反应、接触性皮炎和皮疹、肝酶升高等不良反应，目前尚需进一步进行更大样本和更长时间的观察，明确其致上述不良反应的具体机制及改进措施．以更好发挥其降糖作用。药品评价。2一年第。卷第。一期一船一万方数据参考文献【l】1hlmper A，1'兀lmPer K，1'nlsheim H，et a1．Glucose-dependent insIllinotmpicpolyP。Ptideis 8 gmWth factor forbeta(INs一1)ceus by pleiotfopic signaIing【，J． Mol Fndocrinol，)： 【2】Buse IB，He“ry RR，Han J，et al E腑cts of exenatide(exendin一4)on glycemic contml ovef 30 weel(s in sIllfonylurea—tfea【ed panents with type 2 diabetes【J】． Diabetes Carc，)：． 【3】zillmaJl B，Hoogwerf BJ，Dur抽Garcia s，et a1．The e髓ct of adding exe眦tide to a t11iazolidinedione in 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J，Yld—I羞rvinen H，et a1．E币ca‘y and safet)r ofsit89liPtin when added to insulin ther8Py i“Patients with‘ype 2 diabetes【，】．DiabetesObesMetab，)：167一177． 【1l】celik G，Mu“gan D，Bavbek S，et a1．The prmlence of aUe唱ic diseases柚d atoPy in Ankara，Turkey：a two—steP Population-based epidemiological studyfJ】．J Asthma，)：281．290． 【12】Ka79jli A，Karakurt F’Kankdic MN，et aI．sitagliptiIl Intolerance【，】．Alle‘gol Immunopathol(Madr)，20lo，38(5)：290一29l_【13】Debora wⅡliams—Herman，Elizabeth Round，Arlene s swern，et a1．Safe押afld tolerabdity of sita—iPtin i“Patients with tyPe 2 diabetes：a pooled柚al”is【J】． Endocr Disord，． 【14】williams—Herman D，FngeI ss，Round E，et a1．Safety and tolerability of sita甜iPtin in cJinical stI|djes：a pooled analysis ofdata fbm lo，246 patients withtype2 diabetes【JJ．BMC Endocr Disord，20lo，10：7． n5】Hollander R IJi L Allen E，et a1．Saxagliptin added to a thiazolidinedione improVe5 glycemic control in patients with type 2 diabetes and inadequate contml on thiazolidinedione alone?．J clin Endocrinol 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trial【JJ．Int J clin Pract，)：． 【33】Vdsboll T，Rosenstock J，Ykj—Jar“nen l{，et a1．E币cacy and safety of sitagliptiIl when added to insulin the‘印y i“Patjents with‘yPe 2 diabetesⅡ】．Diabetes obes Metab，20lo，12(2)：167—177． 【34】Hellstrom PM．GI．P一1：broadeni“g the incretin conc。pt to involve gut mo锄ty【J】RogIll Pept，—3)：9-12． 【35】A巾ori RE．I』au L Pinas AG．E伍cacy and s正印of inc瞅in themPy in type 2 diabetes【，J．JAMA，)：194—206． 【36】white J．F衔ca‘y and safety of incretin七ased theraPies：Cl恤ical trial data【J】．J Am Pharm Assoc(2003)，2009，49：s30．40． 【37】Bekur R，N89araja MV'shivashankara KN，et a1．Sitagliptin-inducedhemolysis【11．Indian I Pharmacol，如lo，42(5)：320—321． 【38J Hollander E Li L A儿en E，et aI．saxagliPtin added to a thiazolidinedione imProves 91ycemic contmli“Patients with tyPe 2 diabetes and inad。quate contr01 on thiazolidinedione alone【J】．J clin Endocrinol Metab，)：．收稿日期：201 1—1 0—8 接受日期：201 1—1 0—2049药品评价¨o__年第∞卷第"一期万方数据DPP-4抑制剂不良反应作者： 胡圆圆， 叶山东 作者单位： 安徽省立医院内分泌科 刊名： 药品评价 英文刊名： Drug Evaluation 年，卷(期)： ) 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