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保险理赔核价流程课件讲义.ppt 24页
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保险理赔核价流程培训 主要内容：
1，保险分类 2，保险的后期理赔流程 3，在4s店购买的好处
4，个人购买的弊端 1,保险分类： 交 强 险 商 业 险 交强险（强制型险种）
交强险，国家强制保险，是在出现双方事故时赔付给对方的险种。双方伤残死亡最高赔付限额是11万人民币，医疗费1万人民币，财产只有2000块钱人民币。 汽车上路，公安部门检查的险种，如果逾期没有购买交强险，在路上被查处的话，交警会暂扣车辆并在车主购买完交强险之后处以保额2倍以上的罚款。 新车在购车手续全部齐全交付之后，购买购置税、汽车上牌、以及后期的过户、年检时候都需要用交强险保单。
交强险保单一式三份，保险公司留存一份，被保险人（投保人）留存一份，公安部门收缴一份。 商业险（可选择性的）
首先，汽车的商业险从某种意义上说是为自己的爱车更大程度上的加了一份保障。车辆商业保险根据保障的责任范围，又可以分为基本险和附加险。 商业险种类 车辆损失险 第三者责任险 车上人员责任险 全车盗抢险 自燃保险 它们各自还有自己的附加险，比如说玻璃单独破碎险和划痕险是车身损失险的附加险。 必须要先投保了车损险之后才能投保这几个附加险。 投保不计免赔的保险，则可以“特约”对那些基本险附加投保。 车辆损失险
车辆损失险负责赔偿由于自然灾害和意外事故造成车辆自身的损失。这是车险中最主要的险种之一。一般说来，如果车辆的年份不是太久，或驾驶者技术或驾驶习惯不能对车辆安全提供较高的保障，最好都能买上此险种。若不保这个险种，车辆碰撞后的修理费都得自己掏腰包，那可能就是几千、几万甚至几十万元的费用了。
第三者责任险 　
指被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济责任，保险公司负责赔偿。 车上人员责任险 保险车辆发生意外事故（非人为，具有不可预见和不可抗拒的事件，,造成了人员伤亡或财产损失的突发事件），导致您车上的司机或乘客人员伤亡造成的费用损失，以及为减少损失而支付的必要合理的施救、保护费用，由保险公司承担赔偿责任。保险金额由被保险人和保险公司协商确定，一般每个座位保额按1-10万元确定 。司机和乘客的投保人数一般不超过保险车辆行驶本的核定座位数。 全车盗抢险 是指保险车辆全车被盗窃、被抢劫、被抢夺，经县级以上公安刑侦部门立案侦查证实满一定时间（大部分为三个月，人保条款为60天）没有下落的，由保险人在保险金额内予以赔偿。 自燃保险 一般情况下指车辆在自然状态下由于气温等外界条件自发性起火，导致车辆受到损失。而不是由于人为放火导致的。这种情况保险公司必须根据保险条例予以赔偿。 比如：
举例第三者责任险来说，它其实是交强险的一个补充。比如说投保人驾驶车辆出现事故致使对方人员死亡，需赔付对方20万人民币。那么在交强险11万先赔付后，再在商业险里的第三者责任险里赔付9万人民币。此时如果没有投保交强险，那么保险公司将只负责商业险9万元的赔付，交强险的11万将不陪。 事故发生时： 发生事故 → 投保人（或当事人）拨打保险公司报案电话 → 双方事故时，拨打公安局事故科电话 → 保险公司和警察来之前尽可能保护好现场 → 配合警察划分责任和保险公司理赔人员查勘现场 → 理赔人员拍摄现场照片 → 由理赔人员发给当事人出险通知书、索赔须知等书面文件 由投保人（被保险人）提供完整的资料和单证
1，保险标的出险的事故责任书 2，损失原因的分析和证明 这两个文件是由权威部门出具的，一般都是事故科。提出索赔申请、事故出险通知书、修车发票、保险标的的费用清单、领取赔款的有效证件→交给保险公司理算人员 领取赔款
一般情况下，从保户接到理算人员的电话开始，3-5天，赔款金就会转到您当时提供的账户里。 2万块钱以下的案子，一般情况下，5-10天保险公司会受理完毕。 3，4s店购买好处 好处一：
可以享受4S店提供的定损、报价、核损、维修、理赔等一条龙的专业服务，无需垫付任的何费用（双方事故或涉及第三者除外），让您省时、省心、省力。 好处二：
在4S店购买保险可以同样享受自己到保险公司购买保险的优惠幅度。您的爱车出险后，4S店会提供标准数据对车辆采用原厂配件进行专业、规范的维修作业，同时还可以享受质量担保，免除您的后顾之忧。 好处三：
4S店24小时电话接听，可以随时为您提供事故后的道路救援。相比之下，投保与4S店签协议的保险公司，在4S店办理索赔将更为便利，4S店通过协议可获得更高的定损权限。 4，个人购买的弊端 人情债 不管你省了多少钱，总之这个人情你是得认了。 未必省时省力 当
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人寿保险理赔流程有哪些 五个理赔环节需牢记
人们投保人寿保险的目的便是对个人生命安全提供保障，如果个人投保人寿保险出险后，应该及时报案，准备相关材料，这样便可获得保险公司的相应赔偿。人寿保险理赔流程有哪些？五个理赔环节需牢记在心！
给谁投保：
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导读：人们投保的目的便是对个人生命安全提供保障，如果个人投保人寿出险后，应该及时报案，准备相关材料，这样便可获得的相应赔偿。人寿保险理赔流程有哪些？五个理赔流程需牢记在心。
第一， 必须及时报案：保险理赔时的第一个环节就是报案。根据保险合同的规定，保险标的遭到损毁或发生保险事故时，投保人、被保险人、受益人及他们的委托代理人应当尽快通知保险公司，否则由此而造成的损失由受益人自行承担。一般情况下，投保人应在保险事故发生后10日内通知保险公司，但由于各个的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，以防自己的利益遭到损失。若投保人是用口头通报的形式报案的，则事后须补填正式的出险通知单。报案时应详细说明下列问题报案人及被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等。　　
第二，符合责任范围：报案后，保险公司或业务员会告知客户发生的事故是否在保险责任范围内。客户也可以通过阅读保险条款、向代理人咨询或拨打保险公司的热线电话进行再确认。保险公司只对被保险人确实因责任范围内的风险引起的损失进行赔偿，对于保险条款中的除外责任，如两年内自杀、犯罪和投保人和被保险人的故意行为，保险公司并不提供保障。　　
第三，备齐所需单证：保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，一定会要求被保险人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节。不论是什么险种，受益人均需准备保险单正本、被保险人和受益人的身份证件（身份证、户口本军官证、士兵证均可）的原件及最近一次所缴保费的发票，若委托他人办理理赔手续的还需填写委托授权书。　
第四，准备医疗分割单：如果被保险人有，社保已经给报销了一部分，那么需事先向保险公司出示由社保开具的医疗费用报销分割单，并注明所花费的医疗费用总额和社保已支付的费用，连同原始单据的复印件一起交给保险公司，保险公司将依据上述材料在医疗费用的剩余额度内进行理赔。　　
第五，进行事故调查：资料收齐后，保险公司的理赔部门开始着手进行调查。保险公司也许要求客户配合公司进行调研，并提供附加材料和证据。如果投保人在投保时有隐瞒病史的带病投保或被保险人没有亲笔签名等情况，都会给理赔工作的顺利进行带来障碍。最后，保险公司将审核、计算、确定赔付金额，并通知客户前往领取保险金。　　
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　　作为普通人，我们不管买没买保险，其实最关注的一定是如果真的买了保险，一旦出险了能否顺利和快速的得到理赔！　　那么，保险理赔的流程是怎样的？是不是特别复杂？能否理赔和理赔速度是不是和保险公司品牌大小直接相关？如果发生了理赔纠纷我们应该怎么办？　　下面我们就从保险公司理赔核赔的角度好好讲讲这个问题　　本文主要的内容如下：　　一：保险公司的理赔流程　　二：能否理赔的最关键因素是什么　　三：哪些因素会影响理赔速度　　四：常见的理赔纠纷　　五：我们应该怎样防患于未然避免理赔纠纷　　　　保险理赔的一般性标准步骤：　　1：报案　　2：受理　　3：处理　　4：调查（高额件和存疑件）　　5：协谈　　6：结论　　7：结案　　各家保险公司的理赔流程都是如此　　举例：张三2016年11月份购买了一份50万重疾险，等待期6个月，2017年8月份被确诊为肺癌。　　首先是报案，可以拨打客服电话进行报案，或者通知自己的保险代理人，要求其帮助报案；然后是递交理赔材料，保险公司受理案件，处理案件，小金额的普通案件一般情况下不会进行调查，高额或存疑的案件才会进行调查。　　张三在购买保险不到一年的时间就被确证癌症，这就是个存疑件，再者保额达到50万，也是一个高额件，所以保险公司会进行调查，调查完毕后会做出核赔结论，之后会进行一个结案处理。　　很多人会觉得保险公司能否理赔肯定与其大小、品牌、知名度有关，因为经常听到的品牌首先在心里就有一个信任感。但实际上这里有多个误区：　　第一个是保险公司没有小的，最小的保险公司都必须实缴2亿元注册资金，同时设立分公司时还要另增加一定比例的注册资金，注册资金达到5亿元的才不受此限。要知道巨无霸网络公司腾讯的注册资金也才6500万元，阿里巴巴为5亿800多万。　　第二个是保险公司都在中国保监会的监管之下，有多项政策来规避消费者的风险，如保证金、责任准备金、公积金、保险保障基金等。举个例子，保险保障基金的作用，当保险公司被依法撤销或被宣告破产时，会有保监会指定或自愿的另一个保险公司接手被破产公司的保险客户，同时保险保障基金就是用于补偿保险客户或接手的保险公司。想了解的朋友可以查看《保险法》。　　所以，保险理赔的最关键性因素并不在于保险公司的品牌和大小。　　真正的关键性因素在于那一纸合同！　　确切的说，能否理赔需要符合保险合同规定的责任范围，符合了一定赔，不符合的话就不赔。对于特殊的案例也会特殊解决，所以我们也会看到部分案例有通融理赔的情况。　　　　既然保险公司大小并不是能否理赔的关键性因素，那理赔速度呢？大公司、知名品牌的服务一定会更好的吧？也不尽然。　　影响理赔时效的因素很多，但可以肯定的是，保险公司的品牌与大小也不是最关键性因素，最关键的在于保监会的强制规定！　　保监会对于保险公司的理赔时效有明文的规定，拒赔的案件3天内给出核赔结果，调查件30天内做出核赔的结论，60天内无法确定赔款数的，需要预付赔款，所以不管哪家保险公司不会因为某个理赔的案子故意拖延，理赔时效也是保险公司的考核指标，他们巴不得快点赔，因为纠纷的案子对于保险公司来说伤人力，物力，财力，影响更恶劣的还可能换来一个负面的新闻。　　即使有保监会的规定，理赔慢的例子也是很多的，那么还有那些因素影响了理赔速度？　　1 、投保时有未如实告知，且是影响保险公司能否承保的关键信息；　　2、保险期间有宽限期欠费、保单贷款等，需要补交保费；　　3、理赔申请的基础资料不齐全，缺少重要理赔依据；　　4、理赔申请缺少证明、鉴定等资料，需要一段时间才能提交；　　5、风险发生后没有及时报案，导致取证困难影响责任认定；　　6、涉及伤残鉴定，需在180天后做伤残鉴定；　　7、保险公司需要实地或委托取证，核实风险事故；　　所以，当听到某某公司理赔快，某某公司理赔慢时，不要轻易相信，因为某个人的理赔并不能代表整体情况。只要及时提交齐全申请理赔资料，且风险符合保险合同规定的责任范围，保险公司是巴不得早早的理赔完毕呢。　　四：常见的理赔纠纷　　这其实是一个很大题目，细讲，可能几天几夜未必能讲完，本文就只讲几种典型情况吧。　　1、正常的理赔流程：　　报案：向保险报案，提交理赔资料保　　受理：提交理赔资料保险公司受理　　审核：审核资料，下理赔结论　　理赔：符合理赔条件，进行理赔　　2、有争议和纠纷的流程：　　报案：向保险公司报案，提交理赔材料　　审核：保险公司审核，如审核不通过转协谈。　　协谈：主要和被保险人沟通协商案件的审核结果，案件后期会怎么处理，赔或者不赔，赔多少进行协商，如果无法洽谈妥当的直接被转入调查流程。　　调查：保险公司委托调查公司对整个案件进行调查，调查的内容包括很多，投保前的病史，动机，出险的过程等等，根据调查的结果再次同被保险人沟通，沟通无果将转司法程序，由法律诉讼途径解决。　　3、常见的理赔纠纷　　意外险理赔纠纷　　因为不清楚意外理赔的范围造成的纠纷　　意外险的定义：外来的，突发的，非本意的，非疾病的。　　不属于意外险的责任：见义勇为的意外事故，猝死，高原反应，中暑 ，个体食物中毒，手术事故，妊娠期间等。　　举例：一大爷在走路的途中摔倒了，然后抢救无效就去世了。　　这是个很典型的例子，也是纠纷挺多的例子。首先保险公司有理由怀疑大爷最后身故的直接近因是因为疾病，因为正常情况下摔倒是不会致人死亡的，所以大爷有可能是摔倒引起了心梗、脑梗、 中风等疾病导致的死亡，他死亡的近因是疾病而非意外，所以遇到这样的情况保险公司是拒赔的。　　重疾险的理赔纠纷　　因为不清楚重疾理赔的条件造成的纠纷　　重大疾病的理赔分三个类别　　1：确诊即理赔　　例如，癌症(恶性肿瘤)、肢体缺失、Ⅲ度烧伤等，这些很容易理解，只要确诊了就赔付。　　2：达到特定状态后理赔　　比如脑中风后遗症（确诊180天后仍遗留规定的障碍）、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪（无自理能力）、严重脑损伤、语言能力丧失等。　　3：采取特定治疗手段后理赔　　如重大器官移植术、造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，这些疾病是对于手术和治疗手段的约定。　　25种重疾赔付类型分类　　　　所以重疾的理赔并不都是确诊即赔！　　还有所谓的提前给付保险更是容易误导消费者的说辞：以某某福为例，它的提前给付意思是说发生了重疾，会从主险寿险里面拿出一部分保额，当成重疾保额赔付给客户，赔完重疾之后，寿险保额相应减少。　　比如主险寿险51万，附加提前给付重疾50万，如果发生重疾并理赔成功拿到了50万，主险寿险就只剩下了1万。大家可千万不要理解成“得了重疾后，保险公司第一时间送上救命钱”的意思。　　五：我们应该怎样避免理赔纠纷　　这个是在投保前应该做好的事情，避免发生后期的理赔纠纷，给自己埋雷，最后赔了夫人又折兵。　　1、投保前的健康告知　　投保前的健康告知，一定要如实告知，如下图，（随机选了一家保险公司的告知）根据里面的询问内容，如实回答就好了。这样的一份如实告知，规避了未来90%的理赔纠纷。　　　　很多人回答了这个如实告知以后，依然不放心，会有人问，我之前因为感冒发烧看过门诊，我十几年前做过阑尾炎手术，我三年前肺炎住过院,貌似还有很多我不记得了，怎么办？没关系我们来看保险法对于告知的规定　　保险法第十六条：　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。　　大家这里需要看清楚，未告知的内容是足以影响保险人是否承保提高承保费率的，是需要进行告知的。所以如果未告知对于承保结果无影响的，保险公司是不可以拒赔和解除合同的。　　如果说你不确定这个问题告知后是否影响承保，或者代理人也没有办法给出专业的意见，那么我的建议是如实告知。让保险公司的核保部门给出专业的核保结论。　　2、两年不可抗辩条款　　根据《保险法》第16条：　　自保险人知道有解除事由之日起，自合同成立之日起超过二年的，被保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任　　两年不可抗辩条款是2009年保险法修改生效的用于制约保险公司，利好投保人的条款，对于中国保险业的发展起到了深远的意义。　　两年不可抗辩条款的正确解读方式：　　1：投保人有如实告知的义务（遵守诚信原则）　　2：因投保人的故意或过失行为，在合同成立2年内的，保险公司有权解除合同　　3：合同成立2年后，保险公司不得以未如实告知而解除合同，或拒绝赔偿。　　所以这是一个保护投保人的利好条款.（这样的利好条款不是让某些人拿去骗保的。更不是鼓励隐瞒告知的），因为这样的条款首先是要建立在诚信原则的基础上。两年不可抗辩条款不是挡箭牌，防弹衣，它救不了你。　　看一个两年不可抗辩条款的审判案例　　被保险人2010年4月投保重疾，2013年4月患慢性肾衰竭（尿毒症），申请重疾理赔。　　保险公司调查发现：2009年2月被保险人便以慢性肾衰竭住院，2010年投保时未如实告知病情， 2011年11月再次因慢性肾衰竭住院。　　保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，解除保险合同，拒付保险金，退还已交保费。被保险人不服拒保决定，提起诉讼。　　法院结论，投保时未如实告知，且在投保2年内出险，但2年后提出理赔申请，对此法院认为：被保险人在投保前患有疾病没有如实告知，对保险事故的发生具有严重影响，在两年内因所患疾病治疗，但没有向保险人行使理赔告知的权利，此种情况不符合（保险法）第十六条第三款的不可抗辩条款之规定，保险人拒赔符合法律规定。　　所以这样的恶意行为，不可抗辩条款不是他的保护伞。　　就算有不可抗辩条款，我们也还是应该把如实告知的工作做好，建立良好的投保意识，不要为未来的理赔埋雷。　　如果您的身边有因为理赔，健康告知被困扰的朋友，建议您把文章发给他。　　明明白白买保险，买的明白，用得放心！
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