腰椎管狭窄症，是继发于椎间盘突出、椎间盘膨出合并骨赘和关节突关节的变化，导致椎管内、血管和神经结构的压迫，引起的症状和体征

。典型的临床症状是行走时出现臀部的疼痛、间接性跛行。目前常用的治疗方法是手术干预

，硬膜外药物注射治疗也是临床上常用的方法

。手术的目的是解除硬膜囊受压，硬膜外注射的目的是抑制疼痛反应，改善各种功能机制

。手术减压和硬膜外药物注射，临床效果明显，部分患者出现术后症状加重的现象，因此外科手术的安全性被受质疑

。中医治疗本疾病具有独特的见解，本研究组将近两年的门诊患者采用益肾通痹汤治疗腰椎管狭窄症，将其与甘露醇治疗进行了临床的疗效研究，将收集的资料进行数据处理，统计学分析，得到了相应的结果，现将结果汇报如下。

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　　 目的：临床研究电凝热效应与三叉神经根损伤的关系。

　　 方法：通过回顾性分析三叉神经痛患者进行微血管减压术（Microvasc-ular Decompresion,MVD)的手术视频以及术后随访结果，以了解不同责任血管类型、电凝产生的热效应、电凝部位分别与术后三叉神经根损伤的统计学关系。

随着现代显微神经外科技术的不断发展和提高，微血管减压术已逐渐成为治疗三叉神经痛的首选方法，而如何合理选择手术适应证，规范手术治疗方法，提高手术疗效，降低手术并发症等一直是众多临床医师关注的焦点。基于此目的，我们对微血管减压术治疗三叉神经痛开展了基础和临床的系列研究。 本研究重点为：(1)研究与微血管减压术直接相关的三叉神经根周围岩静脉系统、动脉系统血管及其滋养血管解剖特点以及手术可能涉及的滑车神经、展神经的解剖特点。(2)结合患者临床特点和影像学检查，术前合理评估和选择合适病例。(3)术中观察压迫血管的来源、类型、部位以及神经血管压迫的程度，与三叉神经痛的临床特点有机地结合起来，提高手术水平。(4)通过术后疗效评估和随访资料，运用统计学方法系统分析影响手术疗效的关键因素，更好地指导临床治疗。通过本课题研究，可进一步规范微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证，提高疼痛控制的有效率，降低术后并发症。 第一部分微血管减压术治疗三叉神经痛相关显微解剖研究 目的：为临床微血管减压术治疗三叉神经痛提供相关岩静脉、动脉血管及滑车神经、展神经的显微解剖学资料。 材料与方法：解剖尸体头颅20例40侧：打开颅盖，去除大脑组织并打开小脑幕，显微镜下解剖观察①岩静脉形态、行径及其与三叉神经的毗邻关系；②三叉神经根与小脑上动脉、小脑前下动脉、基底动脉等周围血管的关系；③幕下滑车神经、展神经及其与三叉神经根毗邻关系等的解剖特征。 结果：①总结岩静脉的显微解剖特征、走行及属支情况，测量了与手术有关的距离，提出了微血管减压术中处理岩静脉的指征与最佳方法。②与三叉神经根关系密切的血管包括小脑上动脉、小脑前下动脉及基底动脉的脑桥支。87.5％(35／40)的小脑上动脉主干和分支结合处距离三叉神经根最近。三叉神经根滋养动脉主要发自基底动脉的脑桥支、小脑前下动脉和小脑上动脉。③滑车神经、展神经距离三叉神经的最短距离分别为4.0mm±14.1mm和6.3±1.38mm。 结论：①岩静脉和三叉神经根关系密切，明确其解剖特点后在微血管减压术中即能较好地处理岩静脉，为手术创造良好条件。②小脑上动脉、小脑前下动脉及其他基底动脉的脑桥支等分支血管在行经三叉神经根时，一方面可对神经根形成压迫，另一方面可发出分支营养三叉神经根。小脑上动脉主干和分支结合处距离三叉神经最近。③在微血管减压术中应重视滑车神经、展神经的解剖特点并加以保护。 第二部份微血管减压术治疗三叉神经痛的术前评估 目的：通过术前综合评估，探讨微血管减压术治疗三叉神经痛的适应征。材料与方法：分析62例经微血管减压术治疗的三叉神经痛患者的临床表现、发病特点、病程、既往其他治疗情况以及影像学检查，提出了典型和非典型三叉神经痛的分类标准，进行详细而全面的术前评估。 结果：45例典型TN患者病程1月～10年，平均3.1年；疼痛初发年龄为30～84岁，平均60.3岁。20例(44.4％)为三叉神经单支分布范围内疼痛，25例(55.6％)为三叉神经二支或三支分布范围内疼痛。17例非典型TN患者的病程为5年～15年，平均8.7年；疼痛初发年龄为39岁～70岁，平均55.5岁，均为三叉神经二支或三支分布范围内疼痛。两组患者起病年龄及病程之间均存在显著统计学差异(P＜0.01)。 结论：(1)扳机点位置与疼痛分布范围之间有对应关系；(2)随着病程的延长，典型三叉神经痛有向非典型三叉神经痛转变的趋势。(3) MRTA在三叉神经痛病因学诊断上具有独特作用。 第三部分微血管减压术治疗三叉神经痛的术中观察 目的：通过术中详细观察，探讨影响微血管减压术减压效果的各种可能因素。 材料与方法：详细观察记录62例行MVD手术的TN患者术中压迫血管的类型、神经压迫部位和程度以及减压情况，将神经血管压迫程度分为：单纯接触、单纯粘连、接触和移位、粘连和移位、粘连移位和萎缩。 结果：在62例患者中，47例为动脉血管压迫，包括SCA、AICA、PICA等；13例为动、静脉混合压迫；2例为不明血管压迫，其中45例典型TN患者中39例(86.7％)为动脉压迫，6例(13.3％)为动、静脉混合压迫。17例不典型TN患者中，10例(58.8％)为动脉压迫，7例(41.2％)为动、静脉混合压迫。压迫部位以三叉神经根部外侧和内侧压迫最为多见。62例患者血管神经压迫程度显示：有14例仅为接触压迫，7例为接触和移位，15例为粘连和移位，8例为粘连、移位和神经萎缩。62例TN患者中50例(80.6％)获得充分减压，12例(19.4％)仅部分减压。 结论：颅内段三叉神经根部任何部位血管压迫均可能导致三叉神经痛，提倡术中进行三叉神经根部全程充分减压。在对压迫程度进行量化分类基础上提出了针对不同压迫情况的减压技术，使手术方案更加合理和有效。 第四部份微血管减压术治疗三叉神经痛的术后研究 目的：通过术后综合分析，探讨影响手术疗效的各种可能因素，规范微血管减压术治疗三叉神经痛的手术适应征。 材料与方法：对62例经MVD治疗的TN患者采用单因素和多因素统计分析方法分别详细分析其性别、年龄、病程、临床表现、术中所见与手术疗效之间的关系，提出了更加符合临床实际的疗效评估体系：即刻缓解；延迟缓解；明显减轻；无效。 结果：典型TN患者的疗效要明显优于非典型TN患者，而且病程在三年以上的患者都有转为不典型的趋势；对发病年龄、病程、临床症状、压迫程度和减压程度进行Logistic多元线性回归分析，提示上述5个影响因素均与手术疗效呈正相关，其中临床症状与手术疗效之间有相关性(P＜0.05)，而发病年龄、病程、压迫程度和减压程度与手术疗效之间呈显著相关性(P＜0.01)。 结论：为了提高手术疗效，在患者临床症状转变为不典型之前就接受MVD手术更加合理，这也是MVD治疗三叉神经痛的最佳手术时机。新的疗效评估体系更有利于医师正确判断病情，及时调整治疗方案，从而提高患者的总体疗效。

【学位授予单位】：同济大学
【学位授予年份】：2005