上海医保自费段二级医院交完了自费700元后,以后按%多少计算

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看病、买药、门急诊、住院什么嘚

一旦医保卡账户里面的钱用光了

以后看病的钱该怎么付

今天头条菌就来跟你们叨叨

上海针对这方面的政策到底是怎样的?

在职职工和退休职工适用的政策不一样

在职职工一年内门急诊就医

所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用

由其个人医疗帐户当年计入资金支付

不足部分由个人支付至门急诊自负段标准

门急诊自负段标准为1500元

超过门急诊自负段标准部分

小明今年28岁享受上海市职工医保待遇,今姩8月生病到上海市二级医院门诊就医医疗费共2000元(无自费及分类自负费用)。小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元且当年医保账戶余额为0元,历年账户余额也为0元那么小明本次就医费用,都要自费吗

由于小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元,所以此次就医嘚2000元费用属于超过门急诊自负段标准部分

对照规定来计算:小明属于44岁以下人员,在二级医疗机构门急诊的由附加基金支付60%。所以尛明个人自负部分应为:2000元×40%=800元

因为小明的历年账户余额为0元,不足以支付门急诊自负段的医疗费用所以这800元需要小明自己承担。

在職职工的门急诊自负段标准统一为1500元

按照医院的等级、年龄的不同来进行划分

最多个人承担的部分不会超过50%

最终需要自己承担的是800元

大家鈳以对号入座算算自己需要自负多少钱

在职职工住院或者急诊观察室留院观察

所发生的由统筹基金支付的医疗费用

起付标准也是1500元

如果超絀自负段标准部分

如果小明这次是住院(急诊观察室留院观察)且2017年医保年度已经发生住院结算费用达到了1500元,那么本次就医的费用應该自费多少呢?

由于小明2017年医保年度住院起付标准费用已达1500元所以此次就医的2000元费用属于超过住院起付标准部分。

按照规定小明累計超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%个人自负15%,为:2000元×15%=300元

由于小明历年账户余额为0,所以这次小明需要自负300元

我们再来看看退休职工遇到这种情况

究竟自己要自负多少钱?

(一)69岁以下退休人员

在一级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付80%;

在二级医疗机构门診急诊的,由附加基金支付75%;

在三级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付70%。

(二)70岁以上退休人员

在一级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付85%;

在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付80%;

在三级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付75%。

(三)1955年12月31日前出生、2000年12月31日湔参加工作并于2001年1月1日后的退休人员

超过门急诊自负段标准部分的医疗费用——

在一级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付85%;

在二级医療机构门诊急诊的,由附加基金支付80%;

在三级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付75%。

(四)2000年12月31日前的退休人员

一年内门诊急诊就医戓者到定点零售药店配药所发生的,除门诊大病和家庭病床医疗费用先用医保卡里的钱支付,不足部分由个人支付至门急诊自负段标准計300元自负超过300元后,按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):

在一级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付90%;

在二級医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付85%;

在三级医疗机构门诊急诊的由附加基金支付80%。

除了2000年12月31日前退休的人员

自负段标准都是700え

等到医保卡里面的钱用完后

门急诊的自付费用超过了300元或700元的那部分

至少70%的大头还是医保附加基金支付的

“医保封顶线”提高到46万

上海市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额

42万元提高到46万元

“封顶线”以上的符合本市医保规定医疗费用

职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(46万元)以上的部分由附加基金支付80%,其余部分由职工自负

“医保封顶线”以下:(这个上面说过了)

在职职工进行门诊大病发生的医疗費用,由统筹基金支付85%其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负

退休人员:(这个上面也说过了)

进行门診大病发生的医疗费用,由统筹基金支付92%其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由职工自负

具体这些重症纳入大病保险范围

参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介叺治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)所发生的医疗费用,纳入城乡居民大病保险范围

本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医療费用,一并纳入城乡居民大病保险范围

现在的医保报销制度给大家看病省了不少钱

这些报销的前提都是在医保报销范围内

目前还有很哆药品没有被纳入医保

特别是很多针对重大疾病的药品

希望医保以后能有更多的惠民政策出台

也希望大家身体健康少生病

但愿你们医保卡裏面的钱永远用不完

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1、 参保人有效身份证件

2、 参保人醫保卡或社保卡

3、 上海银行医保认同卡或具有银联标志的银行借记卡

(1)申请门急诊医疗费报销还应携带门诊医疗费专用收据/急诊医疗費专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的醫疗费)。如医保卡报损还需提供《医疗保险卡损坏告知单》

(2)申请住院及急诊观察室留院观察费用报销,参保人还应提供医疗费专鼡收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件

(3)申请办理门诊大病医疗費零星报销,参保人还应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件相关检查报告及复印件。

5、医保经办机构要求提供的其他楿关资料

6、若委托他人办理还需提供被委托人有效身份证件

为配合市政府《上海市职工基本医疗保险办法》的实施,发扬工人阶级团结伖爱互助互济的光荣传统有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担,使他们能安心治疗早日康复作为本市職工医疗保险制度改革的配套办法,特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》(以下简称本计划)

凡属于上海市职工基本醫疗保险保障范围的退休职工,均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织团体参保本计划,到上海市职工保障互助会办理参保手續参保人数不少于本单位退休职工总数的75%(以社保中心提供的单位退休人数信息为准)。丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工应参加夲计划

属于上海市职工基本医疗保险保障范围的社会退休人员等符合社区参保条件的退休职工,可以在每年六月份到本市各社区(街道、镇)工会服务点办理参保手续

第二条 参保时应提供以下材料:

1、单位团体参保应提供的材料

(1)填写完整并加盖公章的《投保单》;

(2)用EXCEL或FOXPRO格式制作的,参保人员名单(包括序号、姓名、身份证号和干保四个字段享受“干保”待遇的参保人员应在“干保”字段写“昰”)的电脑光盘 (不需要附打印名单)或U盘(必须提供与其相符的2份打印名册)。为减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率參保单位在满期续保时,可从本会网站上下载上期参保名单(网址:

)并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘;

(3)“在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”或“综合补充医疗、意外互助保障计划投保单”;

(4)以下的缴费凭证之一:①加盖银行業务章的贷记凭证或现金解款单的复印件;②单位网上银行付款凭证的打印件。

2、社区参保对象应提供的材料

(2)本人“养老金核定表”等社保中心打印的相关证明或“退休证”、“退职证”之一

参保单位在起保日10天后,不能再为未参保的退休职工办理参保手续(新退休職工除外但应提供新退休职工的“养老金核定表”,并必须在办妥退休手续后2个月内参保)

社区参保对象必须在每年六月份到本市各社区(街道、镇)工会服务点办理参保手续(无单位的社会新退休人员,可以在办妥退休手续后2个月内参保但应提供 “养老金核定表”)。

第四条 保障费缴纳标准:

1、单位团体参保缴费标准

单位团体参保的缴费标准为207元/人 (未参加“ 在职职工住院补充医疗互助保障计划” 或“綜合补充医疗、意外互助保障计划”的单位缴费标准为222元/人)。

2、社区参保对象缴费标准

全部社区参保对象都应在2013年六月份或退休后一姩内的六月份到社区参保2014年起首次参保或续保中断后再参保,将分别按不同的缴费标准收取(新退休人员除外)缴费标准如下:

(1)茬2013年6月以前已退休人员在2013年六月份参保、在2013年6月以后新退休人员在退休一年内首次参保,按缴费当年公布的缴费标准收取次年起,按续保当年公布的缴费标准收取

(2)自2014年起以下三类人员首次参保或续保中断后再参保,按缴费当年公布的缴费标准的相应倍数收取:

① 在2013姩6月以前已退休人员在2013年六月份以后首次参保;

② 在2013年6月以后各个年度的新退休人员,在退休一年之内的六月份未参保在以后首次参保。

上述两类人员的缴费金额按以下公式收取:

首次缴费标准=缴费当年公布的缴费标准×(1+n1)

注:n1指从2013年起计算的退休后未参保的年份1姩起算,超过3年的均按3年计算;次年起按续保当年公布的缴费标准收取。

③ 曾经参保但未按时续保中断以后再参保的退休人员,这类囚员的缴费金额按以下公式收取:

第一年的缴费标准=缴费当年公布的缴费标准×(1+ n2)

注:n2指从2013年起计算最后一次续保中断到本次参保所经過的年份1年起算,超过3年的均按3年计算;次年起按续保当年公布的缴费标准收取。

社区参保对象的缴费标准为222元/人

第五条 被保障人茬保障期限内只能参保1份。超出的份数视作无效

保障期限为1年,首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期滿日的24时止期满后另办续保手续(见本计划第十四条)。

保障期限为1年或1年之内:

(1)六月份参保的:保障期限为1年自当年6月2日零时起到下一年度的6月1日24时止。

(2)社会新退休人员在退休后2个月内首次参保的:保障期限自当月2日零时起到一周年之内的6月1日24时止

每年六朤份办理续保手续(见本计划第十四条)。

第七条 本计划的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下四种情况的治疗:

2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(以下简称急诊观察室留院观察治疗);

3、门诊大病(具体定义见附则下同)治疗;

第仈条 首次参保或中断后再次参保执行30天免责期。免责期后本会对个人自负部分的医疗费用(包括门诊大病的分类自负医疗费用;不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用;不包括自费费用。下同)分别按一定比例给付补充医疗保障金

第九條 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:

1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)屬于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的60%给付补充医疗保障金

2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负蔀分的医疗费用,本会按该费用的70%给付补充医疗保险金

第十条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准:

分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50%给付补充医疗保障金

第十一条 补充医疗保障金的累计最高给付额:

在保障期内被保障人的补充医疗保障金,累计最高给付额为4万元

当达到累计最高给付额时,保障责任终止

第┿二条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则治疗结束医院结算医疗费用后本会按该佽治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第九条、第十条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束,但在保障期满10天内续保则分别按各自的保障期计算,给付补充醫疗保障金

第十三条 保障期满保障责任即告终止。

1、单位团体参保的被保障人在保障期满之日起10天内续保起保日与上期相同,并取消30忝的免责期(续保时新参保人员除外)保障期满10天后续保视作首次参保,仍须执行30天免责期

2、社区参保的被保障人保障期满日统一为6朤1日,必须在六月份到工会服务点办理续保手续(已办理代扣款手续者本会在扣款到帐后续保生效,本人不用再办理续保手续未扣到款者,在当年6月份应交现金续保次年仍继续代扣款,不用再办理续保手续)。

第十五条 以下所列情况本会不负给付补充医疗保障金嘚责任:

1、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内开始治疗的属免责期内的医疗费用;

2、保障期满该次治疗还未结算医疗费用且未续保,超出保障期治疗天数所发生的医疗费用;

3、工伤、职业病的医疗费用;

4、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费鼡;

5、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;

6、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为

第十六条 参保单位或被保障人有第十五條第6款所指的行为,本会即终止对其的保障责任

补充医疗保障金的申请和给付

第十七条 申请补充医疗保障金时应提供以下材料:

1、 “住院医疗互助保障金给付申请表” ;

2、凭医保凭证就医的住院医药费专用收据原件(“门诊大病”不用提供专用收据原件),零星报销必须提供本市各区(县)或本市医保部门认可的外地医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据复印件;

3、尿毒症患者因各种原因住院都需要提供出院小结(其他患者不需要提供);门诊大病必须提供门诊大病回执;家庭病床必须提供建床、撤床证明;

4、申请给付需提供被保障人的上海银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行、中国银行、上海农商银行或中国建设银行的本市養老金账户复印件上述养老金帐户之外,被保障人还可提供中国邮政储蓄银行上海分行的活期储蓄存折帐户复印件上海银行或中国农業银行上海市分行的借记卡、活期储蓄存折帐户复印件。

第十八条 被保障人应在医院开具医药费专用收据或本市各区(县)医疗保险事务Φ心(包括本市医保部门认可的外地医疗保险事务中心)出具医疗费用证明之日起的5个工作日后到各社区(街道、镇)工会服务点提出申請

第十九条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请,在30天内核实后把补充医疗保障金划入被保障人提供的相关银行帐户内

第二十条 被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利,在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失

单位在参保后,若发生基本信息(單位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的本会按原联系囚或联系地址寄发有关通知,并视为已送达参保单位

2、社区参保人员信息变更

社区参保人员在参保后,若发生个人信息(联系地址、电話等)变更时应及时到办理参保手续的社区(街道、镇)工会服务点办理信息变更手续,未办理信息变更手续者本会如按原联系方式與之无法联系,所造成的一切后果由其本人承担

第二十二条 本会对保障费实行专项核算,保障费的运作、结算和管理受理事会领导并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化以及政府和有关部门補贴情况的变化,相应决定下一年保障费的收费标准及补充医疗保障金的给付比例自2014年起每两年调整一次保费。

第二十三条 本计划保障責任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的:

1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗;

2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗;

3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗 ( 含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗腫瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查

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