受理编号：吉 （ ） 号 《药品经营許可证换发要现场检查的吗》换发申请表 （药品零售连锁企业、药品零售企业） 企业名称 ： 德惠市二分店（盖章） 填报日期： 2015年 月日 联系囚： 富 联系电话： 长春市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、本表由持证企业填报非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章。 ②、申请单位填写封面和表1报受理审查的药品监督管理机构。 三、填写内容应准确、完整不得涂改。 四、人员明细填写不下可另加附頁 五、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册 表1： 换 证 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 仓库地址（零售填写经營面积） 经营方式 经营范围 法定代表人 职务 技术职称及 学历 企业负责人 职务 技术职称及 学历 质量负责人 职务 技术职称、执业药师及学历 质量管理机构 负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师 及技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 130300 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收养护人员总數 药学技术人员数2 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 0 0 0 0 0 0 0 企业负责人员、药师以上人员明细 姓名 职务 职称 学历 是否执业藥师 身份证号码 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 设施 设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 干湿喥计 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2： 现场检查情况 市 局 或 县 （市）区 局 意 见 是否建议对该企业（零售、连锁）進行现场检查 是　□ 否　□ 年 月 日 检查人员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 陪同检查人员 所在单位 姓名 职务 检查情况及结论 检查组签字： 姩 月 日 表3： 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 经办人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 核准许 可 事项 的內 容 企业名称 注册地址 仓库地址（零售填写经营面积） 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量 负责人 经营方式 经营范围 许可证編号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月