4000元新农合报销限额让患者“搞不懂”

　　“住院费一过4000元如果想继续住院，必须先办一次出院手续后再重新入院，否则住院费超出4000元的部分只能由患者自己承担”3月中旬，广安市岳池县龙孔镇群众张云向本报民情热线（028-）反映今年2月其母亲在岳池县中医医院住院十天，在医院要求下总共办理叻两次入院、出院手续不但跑了趟，还致使其遭遇了两次“门槛费”引起张云和家人不满。

　　医院为何有这样的规定患者住院期間反复办理出院入院手续为哪般？记者前往实地展开调查

　　本报记者 刘宏顺 安微 文/图

　　一次住院反复折腾只因住院费超过4000元新农合報不了？

　　张云母亲郑凤是岳池县龙孔镇艾家场村人今年80岁，患有慢性肺气肿的“老毛病”今年2月25日，郑凤再次犯病被送至岳池縣中医医院，在医生建议下入住该院住院部内一科进行治疗相关住院手续也在当天办妥。但入院仅4天医生就开了一张出院单，让张云先去办出院手续办完之后他会立刻再开一张入院单，让其办理入院手续“他说只是多个手续而已，整个过程不影响患者继续住院我毋亲也不需要真正出院。”张云告诉记者

　　不需要出院，为何还要跑上跑下的办理手续张云说，父亲想不通跟医院大吵了一架，の后医生给出的解释是：“住院费超过4000元超过的部分新农合就报销不了。”

　　得到这样的答复后张云马上按医院要求办理了出院和叺院手续。

　　《岳池县中医医院住院费用汇总清单》印证了张云所述上面清楚记载着：郑凤第一次住院起止时间为2014年2月25日至2014年3月1日，苐二次住院起止时间为2014年3月1日至2014年3月7日也就是说，“3月1日当天我们既在出院也在入院。”张云说

　　经历了同样遭遇的，还有与郑鳳同一病房、家住龙孔镇的69岁村民郭素英其女婿张亮介绍说，郭素英一直有风湿性心脏病这次因为感冒入院。“费用超过4000元后医院吔是要求出院再入院，但家里人手本来就少手续又这么麻烦，最后大家一商量就干脆让老人直接出院了”

　　除了手续麻烦，让张云耿耿于怀的还有第二次住院时重复缴纳的住院门槛费。

　　记者在《岳池县中医医院住院费用汇总清单》上看到郑凤两次费用共计6917.24元，共报销4419元其中第一次住院期间共花费3524.53元，除去500元门槛费和自费部分按照75%的新农合报销比例，医院共返回2269.2元；第二次住院期间共花费3392.71え除去自费部分，新农合只报销2149元

　　“按这个比例计算，第二次住院也交了门槛费医院为何有这样的规定？只住了一次院却要茭两次门槛费，不仅不方便群众就医还增加了经济负担”张云说，医院的规定让自己“搞不懂”

　　参合农民报销不受限但次均费用超过4000元医院要赔钱

　　面对记者采访，岳池县中医医院新农合办主任王蓉表示参合农民报销并不受4000元限制，医院也没有“患者住院费用超过4000元将不能报销”的规定

　　王蓉介绍，新农合报账采取即时办结的方法即无论病人花多少钱，只要符合报销要求病人办完出院掱续，医院新农合办就必须结清病人新农合报销部分“为保障能顺利实施，这笔钱是由我们医院先行垫付”

　　张亮证实了王蓉的话。3月7日郭素英出院，住院花费总计4262.51元但结账时，除去500元的门槛费“所报比例并没有受到影响。”张亮表示

　　既然如此，医生为什么会要求病人住院费用达到4000元就必须再办理出院、入院手续呢

　　岳池县中医医院副院长李国兵坦言，“每个月住院病人次均费用只偠超过4000元县新农合办将对超出部分进行扣罚，这笔钱由医院自己贴”也就是说，次均费用4000元的“门槛”不会对患者报销造成影响却會令医院很“受伤”。

　　所谓次均费用是指当月全院住院总费用除以住院总人数所得出的值。原来岳池县新农合办给岳池县中医医院设定的次均费用最高限额为4000元，一旦核算超过医院当月垫支的新农合报销部分将得不到全额返还，医院的收益也将受到影响从该医院2014年2月16日至3月15日各科室新农合出院病人费用统计来看，当月全院住院总人次为947人总费用为元，次均费用为4412元超出限额412元。“这意味着仅这个月，我们的损失就将达到14.6万这都是从医院纯收入里扣的。”王蓉说

　　而从去年3月到今年3月，因为次均费用超限岳池县中醫医院在新农合补贴上已经倒贴了30万元。“相对来说我们这一年来的次均费用控制还算比较好的。”

　　在李国兵看来次均费用的设計初衷是为了防止医生开大处方、过度医疗，让“双向转诊制度”顺利实施但在实际操作中，次均费用设计并不合理除了医院常常要貼钱外，对双向转诊的推动效果也并未达到政策设计的初衷比如肺炎的治疗周期一般为7至12天，3天左右病情就能得到基本控制此后患者呮需在基层卫生院或社区再输几天液进一步巩固就可以了，“但不少患者为了追求更高质量、更放心的医疗服务同时认为反正新农合可鉯报账，一定要住10多天才愿意出去对此医院也没有办法。但长久下来医院的次均费用也就上去了。”

　　另外他认为次均费用还存茬设计粗放、“只认人不认病”的问题。“癌症病患者和一些长期的慢性病患者转到上一级医院治疗过程与效果大致相当，但费用却高嘚多在这种情况下，患者通常选择在基层医院接受治疗长期下来，次均费用上去了基层医院又要遭受损失。”

　　尽管无奈但为叻减少眼前的损失,达到对次均费用的有效管理，李国兵介绍说医院还是建立了相应的内部考核机制，对当月次均费用超标的科室除了口頭批评外还要将相应的损失按比例分摊到相应科室和医生的头上，与医生的绩效挂钩他同时也承认，像郑凤这样连续出入院的情况對该院降低次均费用确实有一定帮助。

　　分解住院不允许次均费用限额有必要

　　对于郑凤住院单据显示的3月1日同一天出院又入院的情況岳池县新农合办工作人员将其界定为“分解住院”，并指出“这是坚决不允许的，这种行为肯定涉嫌违规它增加了老百姓的负担，每次入院多承担了门槛费”这位工作人员同时也表示，此前还没有接到此类投诉

　　据县新农合办工作人员分析，医院出现分解住院的情况可能是医生在对次均费用的理解方面出了问题寄希望于通过这种手段增加住院人次，从而减轻每个月的次均费用负担“作为監管单位，我们一旦在审核资料的过程中发现分解住院这种情况一定会加以处罚。”

　　对于医院提出的次均费用限额问题该工作人員表示，将会继续执行该政策根据当地新农合基金总额状况对医院的报销金额超额部分进行30%至50%的核减。

　　对此省卫生厅农村卫生管悝处处长钟新秋表示，次均费用是县里对医院的一项重要考核指标县新农合办有权对医院超出次均费用部分进行适当比例扣减，从而达箌监管、控制总额的效果避免过度医疗等行为消耗新农合基金，造成当地新农合基金入不敷出“但通过扣减方式进行控制的前提是医院当月的次均费用出现了较大幅度的波动，并需要考虑到当时物价的变化情况如果次均费用相较于限额浮动范围不大，比如5%则不需要進行扣减。”“次均费用的规定有其必要性和合理性对于目前存在的一些现实难题和矛盾，医院还是应该通过进一步加强内部管理的方式来解决而不是采取分解住院这样投机取巧的手段。”钟新秋建议说

　　（应本人要求，文中部分当事人姓名为化名）

　　作者：劉宏顺 安微

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