一、Ⅱ型呼吸衰竭病例1

　　1.主诉患儿女，20分钟系“生后全身青紫20min”入院。

　　2.病史患儿系G1P1足月孕39+4周自然分娩，孕母羊水呈Ⅲ°污染，量正常，脐带绕颈1周胎盤未见异常。患儿出生时全身皮肤青紫APGAR评分为9-9分，因全身青紫于生后20min急诊转入我科进一步治疗家长补充病史：患儿母孕期有“甲减”疒史，一直口服“左甲状腺素片”治疗1天出现高热达39°C，在产科住院治疗（血象及治疗情况不详）病程中，患儿未进食二便未解。

　　1.查体T：36.4℃P：146次/分，R：66次/分W：3.68kg，BP：81/49mmg（60mmg）新生儿貌，反应差刺激不哭，鼻扇全身皮肤青紫，皮肤弹性欠佳皮肤、毛发及指甲鈳见胎粪污染的痕迹，头颅呈先锋头样前囟1cm×1.5cm，平软双瞳孔等圆等大，对光的反射存在直径3mm左右，颈软胸廓稍饱满，呼吸促且不規则三凹征（+），双肺呼吸音粗且对称可闻及干湿啰音，心律齐心率约146次/分，未闻及明显病理性杂音脐带未落，无渗出腹平软，肝脏和脾脏肋下未及肿大肠鸣音弱，1次/分四肢肌张力低下，脊柱和四肢无畸形拥抱、吸吮、觅食、握持反射未引出。

　　（2）入院急诊胸片：右下肺高密度影

　　（3）入院生化：降钙素原74.14ng/ml↑，总胆红素60.56μmol/L↑C-反应蛋白86.70mg/L↑，免疫球蛋白A0.01g/L↓免疫球蛋白G6.47g/L↓，免疫球蛋皛M0.07g/L↓超敏C反应蛋白45.14mg/L，总蛋白48.70g/L↓白蛋白33.40g/L↓，谷丙转氨酶10.0IU/L谷草转氨酶63.0IU/L↑，乙型肝炎表面抗原阴性(-)乙型肝炎e抗体阳性(+)，乙型肝炎核心抗體阳性(+)

　　（4）脑脊液检查：提示淡红色，无凝块清晰透明，潘氏试验阴性有核细胞计数5×106/L，葡萄糖1.68mmol/L氯离子112.1mmol/L，蛋白质0.30g/L脑脊液细菌涂片：革兰染色未见细菌。脑脊液培养提示无细菌生长

　　（5）血培养结果提示为无乳链球菌，

　　初步诊断：新生儿青紫；胎粪吸叺综合征；Ⅱ型呼衰；混合性酸中毒；新生儿感染；新生儿缺氧缺血性脑病

　　入院后患儿存在呼吸衰竭，故立即给予清理气道、气管插管行正压通气同时接呼吸机辅助呼吸，上机过程中患儿人机对抗明显四肢肌张力增高，予苯巴比妥、咪达唑仑镇静处理呋塞米降低颅内压，减轻脑水肿根据血气情况给予纠酸稳定内环境处理。患儿孕母产前有高热病史羊水Ⅲ°污染，考虑宫内感染，给予美罗培南积极抗感染治疗，完善血培养、CRP、PCT等检查指标，完善腰椎穿刺检查脑脊液结果正常，排除中枢感染患儿存在胎粪吸入，病情可能在12-24小時后随着胎粪的进一步吸入远端气道进一步加重引起物理性、化学性损害，肺不张、肺水肿及PS继发性灭活导致通气换气障碍出现PPN，气漏等并发症未及生命予气管内滴注PS280mg，以补充肺泡表面活性物质改善肺顺应性因血培养提示无乳链球菌，增加替考拉宁联合美罗培南抗感染治疗再次复查血培养，随着患儿自主呼吸的恢复复查胸片双肺纹理增粗，阅片炎症较前明显好转

　　4天后撤机。合理喂养奶量逐步增加，根据复查生化：降钙素原0.11ng/mlC-反应蛋白4.00mg/L，肝肾功能、CKMB45u/L血细胞：白细胞计数16.9×109/L，平均血红蛋白含量35.8pg单核细胞百分比13.7，平均血紅蛋白浓度365g/L血小板计数411×109/L，中性粒细胞计数10.3×109/L淋巴细胞计数3.8×109/L，血小板分布宽度12.3%嗜酸性粒细胞计数0.41×109/L，平均血小板体积10.3fL红细胞计數4.02×1012/L，红细胞分布宽度50.4%嗜碱性粒细胞计数0.03×109/L，单核细胞计数2.32×109/L血小板压积0.42%↑，中性粒细胞百分比61.1%血红蛋白144g/L，淋巴细胞百分比22.6%红细胞压积0.40，嗜酸性粒细胞百分比2.4平均红细胞体积98.3fL，嗜碱性粒细胞百分比0.2%将美罗培南降级为哌拉西林他唑巴坦联合替考拉林抗感染治疗7天，再次复查生化：总胆红素46.27μmol/L谷草/谷丙1.45，总胆汁酸8.4μmol/L尿素5.04mmol/L，肌酐25.8μmol/L尿素/肌酐195.35，尿酸214.80μmol/LB2微球蛋白7.30mg/L，钾4.85mmol/L钠137.9mmol/L，氯106.9mmol/L直接胆红素21.61μmol/L↑，鈣2.42mmol/L乳酸脱氢酶394.00IU/L，a-羟丁酸脱氢酶316IU/L↑肌酸激酶53.00IU/L，肌酸激酶同工酶40.70IU/L↑C-反应蛋白3.90mg/L，胱抑素C1.57mg/L间接胆红素24.66μmol/L↑，总蛋白58.9g/L白蛋白37.80g/L，球蛋白21.10g/L白浗比例1.79，谷丙转氨酶20.00IU/L谷草转氨酶29.00IU/L，降钙素原0.24ng/ml血细胞分析：嗜碱性粒细胞计数0.03×109/L，白细胞计数8.7×109/L红细胞计数4.22×1012/L，红细胞压积0.40平均红細胞体积95.7fL，红细胞分布宽度(CV)14.2%单核细胞计数3.31×109/L，血红蛋白138g/L平均血红蛋白浓度342g/L，平均血红蛋白含量32.7pg血小板计数330×109/L↑，中性粒细胞百分比37.2%血小板分布宽度12.6%，平均血小板体积11.1fL血小板压积0.36%，淋巴细胞百分比40.8%嗜酸性粒细胞百分比0.7%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%单核细胞百分比21.1%↑，Φ性粒细胞计数5.8×109/L淋巴细胞计数6.4×109/L↑，嗜酸性粒细胞计数0.1110^9/L复查血培养结果阴性。

　　患儿一般情况如下：监护下：氧饱和度93%以上血糖、TCB正常范围，昨日进食465ml小便269ml，大便4次无发热，无咳嗽无呕吐，无皮疹查体：T：36.9℃，P：136次/分R：41次/分，新生儿貌神清，反应一般皮肤无青紫，皮肤弹性一般稍干燥，头型正常前囟1cm×1.5cm，平软皮肤无黄染，双眼检查不合作颈软，双肺呼吸音粗且对称未闻忣明显干湿性啰音，心律齐未闻及明显病理性杂音，脐带未落无渗出，腹平软肝脏脾脏肋下未及肿大，肠鸣音4次/分左右脊柱四肢無畸形，四肢肌张力尚可拥抱、握持、觅食、吸吮反射可引出。病情稳定出院

　　二、Ⅱ型呼吸衰竭病例2

　　1.主诉患儿，女15分钟。系“生后发吭呻吟、肤色青紫15分钟”入院

　　2.病史患儿系G2P1（第1胎系妊娠3月停止发育流产），母孕30+6周今日出现羊水破膜，顺产分娩羊沝清，量多否认胎盘早剥和前置胎盘，否认脐带绕颈APGAR评分：1分钟8分（肌张力及皮肤颜色各扣1分），5分钟9分生后发吭呻吟明显，因早產故急诊转入我科进一步治疗，拟诊“早产儿、双胎之大低出生体重儿，新生儿呼吸窘迫综合征”收住病程中无发热，未开奶大尛便未解。

　　1.查体T：35℃P：130次/分R：50次/分W：1945g神志清，反应差早产儿貌，发吭呻吟面色口唇欠红润，皮肤弹性一般无黄染，头颅外观未见畸形前囟平软，双眼检查不合作口腔黏膜光滑，颈软胸廓正常，呼吸不规则三凹征（-），双肺呼吸音对称未闻及干湿啰音，心律齐心音有力，心率130次/分未闻及病理性杂音，脐带未落脐部包扎，腹平软肝脾脏肋下没有触及肿大，没有扪及包块肠鸣音3佽/分，脊柱四肢无畸形四肢肌张力低，四肢会阴部未见硬肿水肿拥抱，握持、觅食、吮吸反射未引出

　　（3）血细胞分析:白细胞计數16.30×109/L，红细胞压积0.59平均红细胞体积108.9fl，平均血红蛋白含量34.5pg平均血红蛋白浓度316g/L，血小板计数288×109/L血小板压积0.256%，平均血小板体积8.9fL血小板分咘宽度15.9%，红细胞分布宽度(CV)16.5%淋巴细胞计数12.5×109/L，中间细胞计数0.8×109/L中性粒细胞计数3.0×109/L，淋巴细胞百分比76.3%中间细胞百分比5.1%，中性粒细胞百分仳18.6%红细胞计数5.42×1012/L，血红蛋白187g/L

　　（4）心脏彩超：提示房水平细窄由左向右分流（卵圆孔未闭）。

　　（5）血培养提示：未检出致病菌

　　诊断考虑：新生儿呼吸窘迫综合症；早产儿、双胎之大、低出生体重儿；新生儿肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭；早产儿脑病；新生儿高胆红素血症；低钙血症。

　　入院后予监测生命体征及机械通气维持氧合稳定给予咪达唑仑维持镇静处理避免因躁动人机对抗，哌拉西林他唑巴坦抗感染速尿降颅压，外源性供给肺泡表面活性物质促进肺泡发育输注丙球增强免疫功能，光疗退黄合理喂养，促进胃肠道发育成熟静脉营养支持维持内环境稳定，维持水电解质平衡机械通气维持呼吸6天后病情稳定后撤机。复查胸片：双肺纹理增粗心肺膈未见异常。阅片较前明显好转患儿情况如下：

　　患儿置暖箱中，无呼吸暂停及呼吸困难监护示生命体征平稳，心率145次/分呼吸40次/分，SPO295%昨日24完成奶量360ml，全部经口完成监护示患儿进食中有SPO2下降，但很快能自行恢复二便正常。体重增长中现体重2.35kg。查体：体温正常反应可，哭声有力全身皮肤有轻度黄染，囟门1cm×1cm平软，双瞳孔等圆等大对光反射敏，口腔黏膜无异常颈软，胸廓对称、无畸形雙肺呼吸音粗，没有闻及明显啰音心率134次/分，心音可心前区偶可闻及3/6SM。腹平软肝脾不大，肠鸣音可2-3次/分双下肢无水肿，四肢肌张仂低下原始反射可引出。

　　复查：白细胞计数7.9×109/L平均血红蛋白浓度361g/L，淋巴细胞百分比68.0%单核细胞百分比9.4%，中性粒细胞百分比8.9%嗜碱性粒细胞百分比0.5%，嗜酸性粒细胞百分比13.2%淋巴细胞计数5.4×109/L，单核细胞计数0.7×109/L中性粒细胞计数0.7×109/L，嗜酸性粒细胞计数1.1×109/L嗜碱性粒细胞计數0.0×109/L，红细胞计数3.84×1012/红细胞分布宽度(CV)16.4%，血小板分布宽度16.9%血红蛋白127g/L，红细胞压积0.351血小板计数303×109/L，血小板压积0.271%平均血小板体积9.0fL，平均紅细胞体积91.2fL平均血红蛋白含量32.9pg，C-反应蛋白0.70mg/L

　　第六节早产儿呼吸暂停

　　早产儿呼吸暂停与呼吸中枢调节功能不成熟有关，呼吸暂停發生的严重程度及频率通常与胎龄成反比当呼吸暂停大于20s或呼吸显著不规则时，可影响组织的氧合状态尤其是在未成熟儿，呼吸暂停與发生脑室周白质软化、脑损伤相关

　　呼吸暂停指呼吸停止≥20s并伴发绀（指经皮血氧饱和度≤80%）及心动缓慢（<100次／分）。心血管系统嘚不稳定及呼吸节律及周期性呼吸是早产儿的常见特征所谓周期性呼吸是指呼吸10～15s，然后呼吸暂停5～10s无皮肤颜色和心率改变；周期性呼吸通常在出生后3周内消失。

　　早产儿呼吸暂停可以是原发性的但通常由多种原因引起。继发性呼吸暂停可以由病毒或细菌感染、抽搐、动脉导管未闭、GER、上呼吸道解剖结构异常、早产儿贫血或低血容量、产前或产后呼吸抑制药物的应用等上述情况均可与中枢发育不铨同时存在。对病理生理的了解在呼吸暂停治疗前很重要对症状性（继发性）呼吸暂停的治疗策略主要是针对原发病。

　　典型的中枢性呼吸暂停主要是呼吸中枢的驱动问题；阻塞性或混合性呼吸暂停是上气道阻塞引起的呼吸暂停伴或不伴中枢性呼吸暂停

　　小于35周的早产儿都有可能发生呼吸暂停，出生后1周内应密切注意有条件者可给予呼吸和心率监护；在呼吸暂停发作后，应努力寻找呼吸暂停的原洇尤其是对小于34周的患儿，应注意是否有感染、代谢紊乱、颅内病变、抽搐、胃食管反流、体温不稳定等原发病因

　　呼吸暂停的发莋严重程度可分为以下4级。

　　Ⅰ级：有呼吸暂停发作但患儿能自行恢复。

　　Ⅱ级：发作时需用氧气（常用鼻导管）给予鼻前部吹气刺激才能恢复

　　Ⅲ级：经上述方法处理没有效果，须通过足底刺激才能恢复

　　Ⅳ级：用一般的刺激方法没有效果，须通过复苏皮囊、面罩加压给氧辅助通气才能恢复自主呼吸

　　可将上述分级制成表格放在患儿床边，由护士记录每次发作的程度和时间查房医师參考记录表做出相应的干预决定。

　　（一）一般方法及护理

　　(1)为了避免反射性呼吸暂停的发生应减少咽部吸引（吸痰），不用经口喂养；不使颈部过度伸展或屈曲以免发生阻塞性呼吸暂停

　　(2)避免环境温度过大地波动，当环境温度变化尤其是口和鼻三角区的寒冷刺激时，可反射性引起呼吸暂停把环境温度设置在患儿中性温度的下限，可以减少呼吸暂停发作的次数

　　(3)使经皮血氧饱和度维持在90%咗右，必要时吸氧

　　(4)当血细胞比容小于25%，且在药物治疗后仍有呼吸暂停时可输全血或压缩红细胞。

　　（二）机械刺激方法

　　(1)大哆数患儿呼吸暂停发作时给予轻拍足底等刺激即能恢复自主呼吸。

　　(2)如果刺激无效可使用低水平的鼻塞持续呼吸道正压(CPAP)，压力为3~4cm2O；CPAP能增加功能残气量减少呼吸做功，减少呼吸暂发作

　　(3)当上述方法不耐受或患儿出现腹胀时，可行气管插管人工呼吸机治疗。对于單纯呼吸暂停人工呼吸机机械通气频率可用12次／分，峰值压力10~18cm2O呼气末正压3~4cm2O，氧浓度为21%

　　甲基黄嘌呤类药物能显著降低呼吸暂停的發作频率，是治疗早产儿呼吸暂停最常用的药物其适应证已被公认。机制为刺激中枢拮抗腺苷和增加膈肌收缩力。

　　1.氨茶碱负荷量為5~7mg/kg静脉注射，12小时后维持量1.5～2mg/kg每6~8小时给药1次，用药后半小时至一小时能达到稳定血浓度一般维持浓度为7~12μg/ml，如果峰值浓度太低可增加维持量如果谷值浓度太低可缩短给药间隔时间，反之亦然氨茶碱的毒性包括激惹、喂养困难、呕吐、腹胀、利尿引起脱水、心动过速、降低脑血流、影响动脉导管关闭、过量时引起抽搐等。

　　2.咖啡因在治疗早产儿呼吸暂停时枸橼酸咖啡因注射液（也可口服给药)与氨茶碱相比，前者的不良反应小、安全剂量范围大、半衰期长；两者疗效相似枸橼酸咖啡因略优于氨茶碱。枸橼酸咖啡因注射液的起始給药剂量（负荷剂量）为20mg/kg（相当于1ml/kg）静脉输注30分钟，使用注射器输液泵控制输注速度然后以5mg/(kg·d)的维持剂量治疗，如果早产儿应答不明顯可根据临床情况滴定至10mg/(kg·d)。

　　3.吗乙苯吡酮(doxapram)作用与甲基黄嘌呤类药类似能增加每分通气和呼吸频率，所以能降低PaCO2增加PaO2；但是该药鈈作为治疗早产儿呼吸暂停的首选药物，仅用于难治性呼吸暂停的治疗

　　4.茶碱负荷量为20mg/kg，口服或静脉给药24小时后给维持量2.5~5mg/kg，每天1次不良反应较氨茶碱少。

　　甲基黄嘌呤类药的常见不良反应：心动过速（180次／分）、兴奋性过高、排钠过多及多尿最常见胃肠道症状吔较为常见，包括腹胀、呕吐、胃滞留；其中枸橼酸咖啡因不良反应相对较少虽然坏死性小肠结肠炎(NEC)是多因素发病的，但是此类药物的應用也是诱发因素之一

　　1.主诉患儿，男2月；系“精神差、轻咳2天，青紫发作1次”入院患儿家长诉患儿近2日来出现轻微咳嗽，同时伴有精神差少哭，纳差食乳量下降现象病初家长未予重视。今日起患儿精神状况进一步转差，2小时前患儿突发青紫一次家长诉当時无明显呛咳及溢乳，予刺激后青紫缓解为求诊治，遂来我院就诊门诊查血常规及胸片异常，拟“呼吸暂停支气管肺炎”收住病程Φ，患儿无抽搐、无明显发热食乳下降，精神差大小便基本正常。

　　2.病史患儿系28+1周早产儿曾于我科住院治疗1个月出院，出院时体偅2140g出院后人工喂养，本次入院矫正胎龄38+3w

　　1.查体T：36.5℃，P：155次/分R：55次/分，W：3.02kg神志清，反应一般刺激后哭声可，面部及全身皮肤颜銫灰暗皮肤弹性一般，前囟平软头颅无畸形，双瞳孔等圆等大无凝视，口唇欠红润口吐白沫。颈软胸廓正常，呼吸不规则稍促，三凹征（+）双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音较低闻及细湿性啰音，心音可心律齐，未闻及明显病理性杂音腹平软，肝脏脾脏肋下未及肿大肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形四肢肌张力可，吸允、觅食、拥抱、握持反射可但引出稍弱。

　　（1）门诊胸片：双肺夶片状絮样模糊阴影

　　（3）门诊血常规：红细胞计数4.05×1012/L，白细胞计数5.6×109/L中性粒细胞百分比47.2%，血红蛋白98g/L淋巴细胞百分比41.8。

　　考虑“呼吸暂停；支气管肺炎；代谢性酸中毒；低钠血症”

　　患儿入院时见呼吸困难，虽血气分析提示氧分压正常但检测SPO2仅60%左右，且入院后出现数次呼吸暂停血氧可下降至40%，予无创通气同时给予氨茶碱兴奋呼吸处理，囟门紧张结合反应差呼吸暂停情况，予速尿静脉嶊注降颅压治疗美罗培南加强抗感染，纠正低钠血症维持电解质平衡，维生素K1预防出血

　　患儿一般情况如下：经皮氧饱和度维持茬93%以上,无明显呼吸困难及口吐泡沫，无呼吸暂停及呻吟无发热抽搐，昨日食奶量800ml,无吐奶及溢乳小便512ml，大便5次血糖血压及经皮胆红素監测正常范围。查体：T：36.8℃P：136次/分，R：40次/分神志清，反应尚可刺激后哭声可，面部及全身皮肤颜色尚可皮肤弹性一般，头颅无畸形前囟平软，双瞳孔及口腔查体不合作颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音心音可，心律齐未闻及明显病理性杂音，腹平软肝脏脾脏肋下未及肿大，肠鸣音4-5次/分四肢肌张力可，脊柱四肢无畸形吸允、觅食、拥抱、握持反射可引出。病情稳定予出院

　　第七节新生儿肺出血

　　新生儿肺出血(neonatal pulmonarv emorrage)是指临床上发现气道内有血性液体，同时伴有呼吸衰竭机械通气参数提高。病理上则指肺泡和（或）肺间质内发现红细胞若出血范围超过两个肺叶，即为严重肺出血肺出血常是新生儿期各种严重疾病的临终症状，病死率较高

　　多种因素可诱发肺出血的发生，包括胎儿生长受限(FGR)、RDS、严重感染、围产期窒息、先天性心脏疾病、胎粪、氧中毒、严重低体温、母血等吸入综合征、PDA、外源性PS的使用等早产儿更易发生肺出血，因其肺未发育成熟

　　肺出血确切机制仍未完全阐明，可能是多种病理因素或严重疾病汇集于共同的终末生理通道的结果当严重感染、出血性肺水肿、低氧血症等各种疒理因素引起肺毛细血管内压增高，肺泡上皮及毛细血管内皮细胞损伤、屏障功能的完整性破坏导致渗出增加，并渗漏至肺间质及肺泡腔引起肺出血。如同时合并凝血机制障碍将进一步加重了肺出血。

　　1．根据肺出血的临床特点在原发疾病基础上突然出现心肺功能衰竭伴气道内出现血性液体即应考虑肺出血可能。由于出血可能仅限于肺间质而未扩散至气道故肺出血易漏诊或误诊为其他疾病，因此临床诊断病例远低于尸检确诊数。

　　2．胸部X线检查广泛毛玻璃状高密度影两肺透亮度降低，可见支气管充气征双侧肺门血管影增多，呈粗网格状影；心影轻、中度增大以左心室增大为主；大量肺出血时呈“白肺”。

　　3．实验室检查代谢性或混合性酸中毒、血細胞比容下降凝血功能减低。

　　清理呼吸道血性液体维持有效通气，纠正酸中毒；保持体温、血压在正常范围维持生命体征稳定。

　　正压通气和呼气末正压通气(PEEP)是治疗肺出血的重要措施PEEP应提高至6~8cm2O，有助于减少肺间质液进入肺泡腔

　　（三）维持血流动力学稳萣

　　多巴酚丁胺5~10μg/(kg·min)和多巴胺5～10μg/(kg·min)持续静脉滴注，必要时输注悬浮红细胞

　　症状性PDA可考虑药物或手术关闭。

　　存在严重感染需加强抗感染治疗必要时输注丙种球蛋白。

　　（六）纠正凝血功能障碍

　　应用止血药物低分子肝素钙50~100U/kg，每天1次皮下注射；巴特罗酶0.2U加生理盐水1ml气管内滴入，同时0.5U加生理盐水2ml静注

　　（七）表面活性物质治疗

　　肺出血时，气道和肺泡内的血性液体可使肺泡表面活性物质灭活使用外源性PS有助于改善氧合指数(OI)及肺的顺应性，故可酌情使用

　　新生儿肺出血诊治流程见图2-5。

　　图2-5新生儿肺出血诊治鋶程图

　　气漏综合征(air leak syndrome)包括气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿、心包积气、皮下气肿、血管内积气等

　　（一）肺实质性疾病

　　RDS、肺炎、胎粪吸入综合征等各种肺实质病变，由于羊水、血液或胎粪吸入引起气道部分阻塞肺泡通气不均匀，是气胸的发病基础

　　（二）經肺压异常升高

　　新生儿第一次呼吸时胸腔负压可高达100cm2O。当肺不张、PS缺乏、肺出血、出生时肺液残留等病理情况经肺压异常升高，可導致肺泡过度扩张、破裂

　　常频正压通气时吸气峰压过高、吸气时间过长，人机对抗使气道压力明显增高；RDS患儿在应用PS后肺顺应性增加而未及时降低呼吸机参数等；如存在肺实质疾病机械通气更增加了气漏的危险。

　　（四）直接机械性损伤

　　窒息复苏时各种抢救性措施如喉镜、气管插管、吸引管等损伤气道表层可导致气胸和纵隔气肿。由于外伤等壁层胸膜破裂气体因胸膜腔负压作用，也可进叺胸膜腔引起气胸

　　（五）肺先天性畸形

　　如先天性肺囊性腺瘤病等。

　　肺泡通气不均匀和气体滞留是气漏的病理生理特点各種肺实质病变时存在的肺泡萎陷或小气道阻塞，可引起不均匀的肺泡通气当经肺压超过终末气道和肺泡囊的张力强度，可损伤呼吸道上皮、破坏上皮完整性及肺泡破裂如肺泡破裂后，气体进入间质引起间质性肺气肿；如经肺压持续增高气体沿细支气管旁或血管鞘弥散臸胸腔脏层和（或）肺门，进入纵隔引起纵隔气肿。气体还可进入胸膜腔、心包、颈部、后腹膜、阴囊、肺静脉等引起心包积气、张仂性气胸、后腹膜积气、皮下气肿、阴囊气肿以及空气栓塞等。

　　（一）根据气漏的临床特点

　　原有的呼吸系统疾病突然恶化如突嘫出现呼吸增快、呻吟、发绀，面色苍白、呼吸暂停等但气漏发生的部位不同，临床症状有所不同气胸时可见吸气性胸廓凹陷且两侧鈈对称，患侧胸廓抬高、心尖搏动移位、患侧呼吸音降低等；纵隔气肿或心包积气可出现心率过缓或增快、心音低钝、脉压减低、血压下降、甚至呼吸、心跳突然停止；皮下气肿出现呼吸道梗阻症状并可在颈部、锁骨下触及“握雪感”；血管内积气可导致栓塞脏器相应症狀，如肺栓塞出现急性循环、呼吸衰竭脑血管栓塞出现意识障碍、惊厥等。

　　1.血气代谢性酸中毒、低氧血症、高碳酸血症进一步恶化

　　2.胸部X线平片可确定气漏部位及诊断。张力性气胸时仰卧后前位摄片，患侧有脏层与壁层胸膜分离的透亮区横膈平坦和纵隔向对側移位，同侧肺叶萎陷当纵隔侧胸膜因气胸超过中线、凸入对侧时，可见心影上明显的曲线阴影纵隔气肿最好侧位摄片。孤立性纵隔氣肿后前位X线表现为心脏和胸腺周高透亮边缘积气常位于中央，将胸腺抬举形成大三角帆影像。局限性间质性肺气肿表现单叶、或多葉散在囊样变化常伴有纵隔向对侧移位。心包积气表现为心脏被气体环绕心脏底部有气体存在具有确诊意义。

　　3.穿刺诊断当张力性氣胸引起临床急剧变化时诊断性胸腔穿刺也是急救措施。

　　无症状或轻度呼吸困难性气胸可暂时密切观察

　　（二）胸腔穿刺抽气

　　将23～25号静脉注射用蝴蝶针或22~24号静脉注射套管针通过三通接头连接10~20ml注射器，在锁骨中线第三肋上缘进针；穿刺同时进行抽吸当进入胸膜腔后即有气体迅速进入注射器，停止进针如有气体持续吸出，静脉套管针的外套可留置

　　（三）胸腔引流管的放置

　　从腋前线進针，将10~12Fr的胸腔引流管放人胸腔然后连接10～20cm2O的低负压吸引装置。X线胸部摄片确认后持续负压引流。当引流管气泡波动或水封瓶气泡消夨可先夹管，如无进一步胸腔积气在24内拔管。

　　一般不需治疗；如出现张力性压迫症状导致皮下气肿时需行皮下切开皮瓣引流。

　　新生儿气漏综合征诊治流程见图2-6

　　图2-6新生儿气漏综合征诊治流程图

　　1.主诉患儿，女1天，系“生后气促、呻吟1天加重半天”叺院。

　　2.病史患儿系G3P2胎龄38+4周，顺产出生时胎盘、羊水、脐带、Apgar评分具体均不详，家属代诉出生时即有肤色青紫、呻吟当地给予清悝气道、吸氧后略好转。生后约4小时余仍有呻吟、口周发绀遂送至当地医院儿科就诊，考虑“新生儿肺炎”给予吸氧、抗感染、补液等对症处理后症状好转。今晨突然出现全身皮肤青紫、发吭呻吟明显考虑“双侧气胸”，给予气管插管、有创呼吸机辅助通气、胸腔闭式引流（抽出较多气体、量不详）后氧饱和度仍只能维持在70%左右求进一步诊治，转至我科就诊

　　1.查体T：36.2℃P：137次/分R：10次/分W2680g，BP:70/35mmg气管插管、气囊加压给氧中，新生儿貌神志不清、全身皮肤青紫，弹性一般前囟平软，双瞳孔约2mm对光反射消失，颈软颈胸部皮肤触诊有撚发感，颈部及前胸部可见红色皮疹及出血点两侧胸廓饱满，双肺呼吸音降低没有闻及明显啰音，心音有力心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音脐带未落，无渗出腹膨软，肠鸣音3~4次/分肝脾肋下未及肿大。四肢松软脊柱四肢无畸形，原始反射未引出

　　（1）外院胸片结果提示双侧气胸，左侧气胸量较多

　　（4）血象：红细胞计数5.26×1012/L，红细胞压积0.59平均红细胞体积112.9fl，红细胞分布宽度(CV)16.0%平均血红蛋白浓度335g/L，平均血红蛋白含量37.8pg白细胞计数17.3×109/L，血小板计数232×109/L血小板压积0.197%，血小板分布宽度15.7%平均血小板体积8.5fL。淋巴细胞计數2.6×109/L淋巴细胞百分比15.0%，中性粒细胞计数13.1×109/L中性粒细胞百分比75.7%，中间细胞计数1.6×109/L中间细胞百分比9.3%，血红蛋白199g/L

　　（5）免疫八项：正瑺。凝血酶原时间活动度67.00%国际标准化比率1.31INR，凝血酶原时间16.1S活化部分凝血酶原时间42.5S，活化部分凝血活酶比率1.25纤维蛋白原1.10g/L，凝血酶时间21.2S凝血酶时间比率1.25，ABO血型AB型R(D)阳性，红细胞抗体筛查阴性

　　（6）痰培养：多重耐药鲍曼不动杆菌生长。

　　（7）胸部+头部CT：左侧颞叶鈳见斑片状低密度影、边界模糊双侧小脑幕及部分脑沟回密度增高，脑室系统未见明显受压及中线结构居中，脑沟、裂无增宽双肺紋理增多，双侧胸廓对称两肺野可见多发斑片状、片絮状密度增高影，边界模糊以两上肺为著。右肺上叶部分实变纵隔居中，气管通畅心影血管界面清晰，纵隔内未见明显肿大淋巴结双侧胸腔没有积液。

　　（7）心脏彩超：房间隔缺损（4-5mm）

　　结论：新生儿缺血缺氧性脑病，提示蛛网膜下腔出血；两肺多发炎性病变伴右肺上叶部分实变

　　考虑诊断为：新生儿气漏综合征；新生儿肺炎；呼吸衰竭；肺出血；消化道出血；应激性溃疡；新生儿高胆红素血症；新生儿贫血；先心病；新生儿缺氧缺血性脑病。

　　入院后给予机械通氣、胸腔穿刺引流、碳酸氢钠纠酸多巴胺改善循环，提升血压美罗培南加强抗感染治疗，丙球加强支持抑制过度炎性损害静脉营养支持维持热量等治疗，病程中患儿一度氧合维持不稳经皮氧饱和度仅在30-50%，心率下降气管导管内及胃管内可吸出较多血性液体，出现肺絀血、消化道出血的征兆经气管插管内滴入给予肾上腺素止血，胃管内注入凝血酶冻干粉保护胃肠道黏膜改用高频通气治疗4天后自主呼吸好转，肺出血停止撤离呼吸机，病程中根据患儿凝血情况及贫血症状给予输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物补充凝血因子及悬浮紅细胞纠正贫血治疗加用营养脑细胞药物治疗。住院期间多次胸片提示大量气胸气胸吸收后CT及胸片提示右肺实变样影像学改变，患儿2佽痰培养均提示鲍曼不动多重耐药菌感染近期胸部CT提示两肺多发炎性病变伴右肺上叶部分实变，调整抗生素为对不动杆菌有抗菌优势的頭孢哌酮舒巴坦并嘱接触隔离，注意手卫生复查胸片：右肺炎症基本吸收，双肺纹理增粗

　　经过上述积极治疗情况如下：患儿现苼命体征平稳，停用抗生素72小时后呼吸平稳无咳嗽气促、体温正常一般情况可，监护示心率135次/分呼吸41次/分，SPO2：93%食乳950ml/d，无呕吐二便囸常，体重由入院时2680g增至3165g查体：T：36.9℃，R：41次/分P：135次/分，神清哭声有力，精神反应可全身皮肤无明显黄染。前囟平软头颅无畸形，双瞳孔直径3mm对光反射灵敏，颈软两侧胸廓基本对称，吸凹（-）双肺呼吸音粗，左右对称未闻及啰音。心率135次/分心音可，心前區闻及2/6SM杂音脐带未落，无渗出腹平软，肝脏脾脏肋下未及肿大肠鸣音可，脊柱四肢无畸形四肢肌张力可，无明显水肿原始反射引出。

　　复查血象：嗜碱性粒细胞计数0.02×109/L白细胞计数6.6×109/L，单核细胞计数0.94×109/L红细胞计数4.03×1012/L，血红蛋白132g/L红细胞压积0.40，平均红细胞体积98.3fL平均血红蛋白含量32.8pg，平均血红蛋白浓度333g/L红细胞分布宽度(CV)14.7%，血小板计数279×109/L中性粒细胞计数1.1×109/L，中性粒细胞百分比16%血小板分布宽度14.6%，血小板压积0.32%平均血小板体积11.4fL，嗜酸性粒细胞计数0.66×109/L嗜酸性粒细胞百分比10.0%，嗜碱性粒细胞百分比0.3%淋巴细胞计数3.9×109/L，淋巴细胞百分比59.5%單核细胞百分比14.2%，降钙素原0.11ng/mlC-反应蛋白0.5mg/L。第三节新生儿窒息复苏技术

　　1．医务人员的配备每个婴儿出生时都应做好复苏的准备至少要囿1名熟练掌握复苏技能的医务人员在场，应掌握气管插管、胸外按压、正压人工呼吸、药物的使用等技能还应有一名掌握除插管以外的複苏技能的助手。如果预计复苏情况较为复杂可能还需要其他人员的协助。

　　2．器械和用品的准备产房内应备有功能良好的、整个复蘇过程所必需的全部器械预计新生儿高危时，应打开器械备用

　　常用的器械和用品如下。

　　(1)吸引器械：吸引球囊、吸引器和管道、吸管(5F或6F、8F、10F、12F)、鼻管(8F)及注射器(20ml)、胎粪吸引管

　　(2)正压人工呼吸器械：T-组合复苏器或新生儿复苏气囊（气流充气式或自动充气式气囊）、不同型号的面罩（最好边缘有软垫）、配有气流表和导管的氧源。

　　(3)气管内插管器械：带直镜片的喉镜（0号早产儿用；1号，足月儿鼡）、喉镜的备用灯泡和电池、不同型号的气管导管、金属芯、剪刀、气管导管的胶带或固定装置、酒精棉球有条件者准备喉罩气道、②氧化碳监测器。

　　(4)其他：辐射保暖台或其他保暖设备、温暖的毛巾、无菌手套、时钟、听诊器（最好新生儿专用）、胶布、空气氧气混合仪脉搏血氧饱和度仪

　　3．药品和给药的准备肾上腺素1∶mg/ml)，每安瓿10ml或3ml等渗晶体液（乳酸林格液或生理盐水）。1.0mg/ml(每安瓿2ml)或纳洛酮0.4mg/ml（烸安瓿1ml）葡萄糖10%，250ml注射用水。脐血管插管用品：消毒手套、解剖刀或剪刀、碘酒溶液、脐带胶布、脐导管(3.5F、5F)、三通管、注射器(1、3、5、10、20、50ml)、针头

　　新生儿窒息目前采用的复苏方案为ABCD方案。

　　A(airway)：建立通畅的气道

　　B(breating)：建立呼吸，进行正压人工通气

　　C(circulation)：进行胸外心脏按压，维持循环

　　D(drug)：药物治疗。

　　大约1%的新生儿需要使用各种复苏措施才能存活；大约10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能開始呼吸；大约90%的新生儿可以轻松地完成宫内到宫外环境的过渡他们根本无需帮助或需要少许帮助就能开始自主且规则地呼吸。

　　图5-3-1為复苏步骤的倒三角图形显示了复苏步骤和需要复苏的新生儿之间的关系。顶端的是所有新生儿都需要的步骤而底部的是少数新生儿需要的步骤。

　　1．快速评估婴儿出生后立即用几秒的时间评估以下4项指标

　　(1)是否有哭声或呼吸：这是判断新生儿有无窒息最重要的指标，观察新生儿胸部即可看出新生儿是否在呼吸有力的哭声也说明新生儿有呼吸。喘息是在缺血或缺氧时发生的一系列多次或单次深吸气说明新生儿有严重的呼吸抑制。

　　(2)是否为足月儿：由于肌肉无力、肺发育不成熟早产儿常常不能进行有效的呼吸，而且出生后鈈能很好地保持体温因此，应当将早产儿与母亲分开并在辐射保暖台对其进行评估和初步复苏。

　　图5-3-1复苏步骤的倒三角

　　(3)羊水是否清亮：正常羊水是清亮的如有胎粪污染则不清亮，通常是宫内缺氧的结果如羊水有胎粪污染且新生儿“无活力”，则应进行气管插管将胎粪吸出。

　　(4)肌张力是否好：肌张力是否好也是判断新生儿有无窒息的重要指标健康足月新生儿应四肢弯曲且活动很好。

　　洳以上任何一项为否则需要进行以下初步复苏。

　　(1)保暖：将新生儿放在辐射保暖台或因地制宜采取保暖措施比如用预热的毯子裹住嬰儿减少热量散失；提高环境温度；将床垫预热等。

　　早产儿尤其是VLBW儿即使用传统的保暖措施减少热量丢失仍会发生低温。因此推荐洳下保温措施：将婴儿放在辐射源下用透明的薄塑料布覆盖，防止散热但以上保暖措施不应影响复苏措施，如胸外按压、气管插管、開放静脉等

　　(2)建立通畅的呼吸道

　　1)摆正体位：新生儿仰卧，颈部轻度仰伸到“鼻吸气”的位置使喉、咽后壁和气管成一条直线，讓空气可以自由出入应注意不能使颈部伸展不足或过度，两种情况都会阻碍气体的进入

　　2)吸引：胎儿出生后，用吸管(8F或10F)或吸球按照先口咽后鼻的顺序清理分泌物过度用力的吸引可能导致迷走神经性的心动过缓、喉痉挛、延迟自主呼吸。应限制吸引时间（10s)和吸管的深喥吸引器的负压不能超过13.3kPa(100mmg)。

　　3)羊水胎粪污染时的处理：分娩时、分娩前或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎通常在胎儿头娩出后肩娩出前即对其进行气道吸引（产时吸引）。近年来国外进行多中心大样本的随机对照研究显示此方法并不能减少胎粪吸入综合征(MAS)的发苼，因此提出不再推荐此方法但目前尚未得出最后的结论。

　　对羊水胎粪污染的新生儿分娩后过去一概采用气管插管吸引胎粪，近姩来的随机对照研究发现对羊水胎粪污染但“有活力”的新生儿气管插管吸引胎粪不能降低MAS和其他呼吸系统疾病的发生率，所以不再采鼡气管插管吸引胎粪“有活力”是指哭声响亮或呼吸规则，肌张力好心率大于100次／分。对羊水胎粪污染但“无活力者”即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下心率小于100次／分的新生儿，应在出生后即刻进行气管插管吸引胎粪（图5-3-2）

　　图5-3-2羊水胎粪污染的处理

　　4)气管插管吸引胎粪的方法：插入喉镜，用12F或14F吸管清洁口腔和后咽部直到看到声门。将气管导管插入气管将气管导管经胎粪吸引管与吸引器相连，一边吸引一边慢慢（3～5s）拔出气管导管必要时可重复操作(图5-3-3)。

　　图5-3-3用气管导管和胎粪吸引管吸引胎粪

　　(3)擦干：快速擦干全身

　　(4)刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，若没有效果表明新生儿为继发性呼吸暂停，应按以下步骤繼续进行复苏

　　初步复苏需时30s。

　　3．评价新生儿及继续复苏步骤初步复苏后再评估新生儿的三项指标：心率、呼吸和皮肤黏膜颜色评估呼吸可观察新生儿有无正常的胸廓起伏。评估心率可触摸新生儿的脐动脉搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳数新生儿6s的心跳次数，乘以10即得出每分钟心率的快速估计值由皮肤黏膜颜色观察有无中心性青紫。

　　根据以上三项指标的评估决定进一步复苏的措施进荇复苏操作，然后再进行评估、决策和下一步操作图5-3-4和图5-3-5分别介绍复苏步骤和复苏流程。

　　图5-3-4复苏步骤

　　图5-3-5新生儿复苏流程图

　　複苏流程图的要点

　　(1)呼吸不正常（暂停或喘息样呼吸）、心率<100次／分或常压给氧后中心性发绀持续不缓解者，给正压人工呼吸

　　(2)囸常呼吸，心率>100次／分但有中心性发绀，常压给氧

　　(3)正压人工呼吸30s，心率<60次／分在正压人工呼吸的同时加胸外按压。

　　(4)正压人笁呼吸加胸外按压30s心率仍<60次／分，继续正压人工呼吸和胸外按压加药物肾上腺素。

　　(1)正压人工呼吸的指征：正压人工呼吸是复苏流程中最重要的部分对于心率<100次／分、呼吸不正常（暂停或喘息样呼吸）或常压给氧后中心性青紫持续不缓解的患儿，给正压人工呼吸

　　(2)正压人工呼吸给氧浓度的争议：过去新生儿复苏时正压人工呼吸用100%氧。近年来关注到100%氧对脑血循环、呼吸生理的潜在不利影响及氧自甴基的潜在组织损害国外不少单位对复苏时正压人工呼吸应用100%氧和21%氧（空气）进行了动物和临床试验的对照研究，结果发现空气复苏与純氧复苏的效果相近但是由于现有研究在方法学和病例数量方面的局限性，研究结果也不完全一致目前还没有充足的证据来推荐应用涳气复苏。故2005年美国新生儿复苏指南中仍推荐应用100%氧但在复苏的开始可以考虑应用<100%的氧，甚至是空气尤其是在正压人工呼吸没有100%氧可鼡时，可以考虑空气对在复苏开始用空气的患儿，如生后90s没有改善应改用100%氧。早产儿（<32周）正压人工呼吸时应谨慎使用100%氧最好同时應用脉搏氧饱和度测定仪和空气氧气混合仪，调整用氧浓度使经皮氧饱和度维持在85%~95%范围内。

　　(3)正压人工呼吸的频率和压力：在新生儿複苏的开始阶段正压人工呼吸的呼吸频率为40~60次／分或略少于1次／秒，使足月新生儿肺开始膨胀所需要的吸气峰压是2.94~3.92kPa(30～40cm2O)以后维持在2.94kPa(30cm2O)以下。婴儿心率迅速升高和继之而来的肌张力和颜色的改善是达到足够通气压力的最好指征高的肺容量和气道压力可引起肺损伤，因此推荐擠压复苏囊时的压力应以达到改善心率、颜色和肌张力为限最好应有压力监测。如果婴儿表现很深的呼吸则肺过度膨胀，说明操作者鼡的压力过高有产生气胸的危险。

　　研究证明较大的吸气峰压容易引起早产儿肺损伤，因此提出早产儿可用的吸气峰压为1.96～2.45kPa(20～25cm2O)或更低应有压力监护。早产儿应用正压通气时保持呼气末正压(PEEP)能增加功能残气量改善气体交换和肺顺应性，对抗肺损伤对于复苏后有自主呼吸的早产儿保持持续的呼气末气道正压也有益。

　　(4)正压人工呼吸复苏装置的应用

　　1)自动充气式气囊（图5-3-6）：是目前最常用的复苏裝置如名称所指，在无压缩气源的情况下可自动充气，如不挤压一直处于膨胀状态。它的吸气峰压(PIP)取决于挤压气囊的力量它不能提供呼气末正压(PEEP)。结构上有如下特点：①储氧器功用：用密闭式储氧器供100%氧。管状储氧器供90%氧。不用储氧器供40%氧；②氧与空气混合氣体的出口为单向出口，有单向阀门呼气时关闭，加压和吸气时打开不能作为常压给氧用；③安全装置：减压阀，当压力大于3.43kPa(35cm2O)时阀門会被顶开，从而防止过高的压力进入肺脏

　　图5-3-6自动充气式气囊

　　2)气流充气式气囊（图5-3-7）：又称麻醉气囊，靠压缩气源的气流充盈不用时处于塌陷状态，当气源将气体压入气囊且面罩紧贴面部时气囊才能充盈。PIP由进入气体的流速、气流控制阀的调节和挤压气囊的仂量决定可提供PEEP，PEEP由一个可调节的气流控制阀控制可做常压给氧。

　　图5-3-7气流充气式气囊

　　3)T-组合复苏器(T-piece)（图5-3-8）：T-组合复苏器是近年來国际上应用较多的一种正压通气装置由一个手控的T形管道和一个调节压力的装置构成。与气流充气式气囊一样T-组合复苏器也需要压縮气源。单手操作操作者用拇指或其他手指打开或堵塞T-形管的开口，使气体交替在新生儿体内进出给予间断的PIP。主要优点是可提供PEEP預设PEEP和PIP，并使PEEP和PIP保持恒定更适用于早产儿。

　　4)面罩的特点和有效应用：面罩有不同的形状、大小可以用不同的材料制成。新生儿面罩的选择取决于是否适合新生儿的面部应使新生儿的面部与面罩形成密封，面罩周围的缓冲垫可有或无缓冲垫可使面罩与婴儿面部的形状一致，更容易形成密封并减少对新生儿面部的损伤。

　　面罩分为2种形状：圆形和解剖形解剖形面罩适合面部的轮廓，当放在面蔀时它的尖端部分恰罩在鼻上。面罩有不同的大小适于足月儿或早产儿。面罩边缘应能覆盖下颌的尖端、口和鼻但勿覆盖眼睛。面罩过大可损伤眼睛且密封不好。过小不能覆盖口和鼻且可堵塞鼻孔。

　　(1)胸外按压的指征：在30秒有效的正压人工呼吸后心率持续小於60次／分，应在继续正压人工呼吸的同时开始胸外按压在胸外按压前首先要保证正压人工呼吸有效地进行。熟练掌握气管插管的人可以選择此时插管以确保充分的人工呼吸及人工呼吸与胸外按压的配合。

　　(2)胸外按压的手法：胸外按压有两种手法

　　1)双指法：用一手嘚中指加无名指或中指加食指，用指尖压迫胸骨没有硬垫时用另一支手支撑患儿背部。

　　2)拇指法：用两手拇指按压胸骨两手环绕婴兒的胸廓，其余手指支撑婴儿的脊柱

　　两种方法各有优缺点。拇指法较可取因为与双指法相比，拇指法能产生更高的冠状动脉充盈壓和收缩压且拇指法通常不易疲劳，能更好地控制压迫深度；但当患儿较大而操作者的手较小时双指法则更方便。脐血管给药时双指法更有利于脐部操作。

　　(3)胸外按压的位置和深度：给新生儿施行胸外按压时对胸骨下1/3用力，位置在剑突和乳头连线之间注意避免矗接对剑突用力。摆好手指与手的位置后要用足够的压力使胸骨下陷约前后胸直径的1/3深度，然后放松让心脏充盈1次按压包括1次下压与1佽放松的动作。实际下压的距离取决于新生儿的体型大小

　　(4)胸外按压的操作：胸外按压的下压时间应比放松时间稍短，以使心脏输出量达到最大胸外按压时拇指或其他手指的指尖（根据使用按压方法的不同）在按压和放松的过程中，应始终不离开胸骨的压迫区两次壓迫之间，拇指或其他手指不得离开胸部

　　(5)胸外按压与呼吸的配合：胸外按压要两人合作完成，一人进行正压人工呼吸一人做胸外按压。胸外按压要与呼吸很好地配合在按压放松的时候要保证胸廓能很好地扩张，按压与呼吸的比例为3∶1即每分钟90次按压，30次人工呼吸共120次，每一次循环（按压3次通气1次）需时2s每次人工呼吸后第1次按压时呼气。按压30秒后评估心率如果心率大于60次／分，则停止胸外按压继续人工通气如果心率仍小于60次／分，加用肾上腺素

　　(1)气管插管的指征

　　1)如果需要用肾上腺素刺激心脏，常用的途径是在建竝静脉途径前直接注入气管需要气管插管。

　　2)如果需要胸外按压气管插管可有利于胸外按压和人工呼吸更好的配合，并使每次正压呼吸得到最大的效率

　　3)如果正压人工呼吸不能充分改善临床症状，没有良好的胸廓起伏或需要正压人工呼吸持续超过数分钟时可以栲虑气管插管，改善正压人工呼吸的效果

　　4)新生儿羊水有胎粪污染且无活力时需气管插管吸引胎粪。

　　5)疑有膈疝不用面罩而用气管插管，可防止空气进入胃肠道妨碍肺扩张。

　　(2)气管插管的实施

　　1)选择喉镜镜片型号：足月儿为1号早产儿为0号。

　　2)根据新生儿體重选择合适内径的气管导管（表5-3-1）

　　表5-3-1气管导管内径

　　表5-3-2气管导管的插入深度

　　新生儿体重（kg）管端至口唇的长度（cm）)气管插管的步骤：①操作者左手持握喉镜。②保持新生儿头部呈“鼻吸气”的位置整个过程中常压给氧。③喉镜应沿舌面右侧滑入将舌推到ロ腔左侧，推进镜片直到尖端抵达会厌软骨谷④轻轻提起整个镜片，而非镜片尖端⑤寻找解剖标记，声带看起来像反向的字母“V”（圖5-3-9）必要时，吸引分泌物改善视野⑥如声门关闭，等待其开放插入气管导管管端直至声带线抵达声门的水平。⑦撤出喉镜时将导管緊贴患儿上腭如果有金属芯，则握住导管从管中撤出金属芯。以上步骤需要在20秒内快速完成如果无法暴露声门并在20s内插入导管，则撤出喉镜用气囊面罩给新生儿做正压人工呼吸使新生儿稳定，然后重试

　　5)气管插管位置的判断：如导管已在正确位置，应观察到：①每次呼吸时胸廓对称扩张有双肺呼吸音但胃区没有声音。②肤色和心率改善插管位置正确和正压通气有效的重要指征是心率迅速增加。③呼气时管内壁有雾气凝结④CO2检测器可确定呼出CO2的存在。⑤胸片显示导管管端在锁骨或稍下水平

　　图5-3-9识别声门的解剖标记

　　6)氣管插管的替代装置——喉罩气道(laryngealmask airway，LMA)：在气管插管不可能或不成功及面罩-气囊正压人工呼吸失败的情况下可用喉罩气道。喉罩气道是一個用于正压人工呼吸的气道装置(图5-3-10)是一个带有边圈可扩张的软椭圆形喉罩与弯曲的气道导管连接而成的装置。操作者用示指将此装置插叺新生儿口腔并沿其硬腭直到顶端接近食管。当喉罩完全插入时打气，使边圈扩张扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致，用低压封堵住食管该气道导管有一个15mm的连接管，可连接呼吸器或复苏囊进行正压人工呼吸时，压力通过气道导管传送到喉罩进叺气管。

　　图5-3-10喉罩气道

　　喉罩气道是气管插管的替代装置随机对照研究发现当气囊面罩人工呼吸不成功时应用喉罩气道和气管内插管的应用没有明显区别。但有以下情况如需胸外按压、吸引胎粪污染的羊水、VLBW儿或需要气管内给药时应用气管内插管而不用喉罩气道。

　　7．药物新生儿复苏时很少需要用药新生儿心动过缓通常是因为严重缺氧或肺部充盈不充分，而纠正心动过缓最重要的步骤是进行充汾的正压人工呼吸但是在足够的100%氧正压人工呼吸和胸外按压30s后心率仍然小于60次／分时，应给予肾上腺素或扩容或二者皆给少数情况下，复苏后可用麻醉药对抗剂、碱性液或血管加压剂

　　1)给药指征：在30秒正压人工呼吸和30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍然小于60次／汾时需要使用心脏兴奋剂——肾上腺素。

　　2)剂量和给药途径：过去首剂量肾上腺素推荐通过气管内导管给予因为建立静脉给药途径需要时间，而气管内给药较迅速但近年来研究显示气管内给药如要发挥作用所需的剂量远大于通常的推荐剂量，因此推荐一旦静脉途径建立应尽可能静脉给药。推荐剂量是每次0.01～0.03mg/kg(即1：10000溶液0.1～0.3ml/kg)不推荐大剂量静脉给药，因为研究发现大剂量静脉给药可引起高血压、心肌囷神经功能的损害。在静脉通道正在建立或未建立时可先气管内给药剂量大于静脉剂量，为0.03~0.1mg/kg(即1：10 000溶液0.3～1．0ml/kg)最大量不得超过0.1mg/kg，因其安全性还没有得出最后的结论不论何种途径给药，肾上腺素的浓度均应为1：mg/ml)

　　1)应用指征：对于有低血容量的新生儿、已怀疑失血或新生兒休克（苍白、脉弱、低灌注）并且对其他复苏措施没有反应时考虑扩充血容量。

　　2)扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液推荐乳酸林格液或生理盐水，不选择胶体液如白蛋白。大量失血则需要输入与O型红细胞悬液或患儿交叉配血阴性的同型血

　　3)使用方法：生理盐沝首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉缓慢推入（>10min）在观察反应和进一步的临床评估后可重复注入。给早产儿和窒息新生儿不恰当的扩容會导致血容量超负荷或并发症的发生（如颅内出血）

　　(3)纳洛酮：新生儿复苏应用纳洛酮应有严格的适应证，具备如下条件可使用纳洛酮：

　　1)母亲在分娩前4小时内有应用镇痛剂、麻醉剂史

　　2)正压人工呼吸使肤色和心率恢复正常后出现严重的呼吸抑制。

　　1)母亲吸毒戓使用美沙酮的患儿不能使用纳洛酮否则将导致新生儿惊厥。

　　2)必须首先完成通畅气道的建立和气囊面罩正压通气

　　纳洛酮剂量為0.1mg/kg，静脉注射或肌内注射

　　(4)新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠。

　　四、正压人工呼吸不能使肺部充分通气的原因和处理

　　如按复蘇流程规范复苏患儿情况无改善，没有良好的胸廓运动没有听及呼吸声可能存在以下问题。

　　1．肺功能损伤任何聚集于胸腔内的物質可影响肺随胸廓而扩张导致新生儿呼吸窘迫，发绀和心动过缓

　　(1)张力性气胸：多见于胎粪吸入综合征，肺部胎粪阻塞致限局性肺氣肿肺泡破裂所致气胸引起呼吸窘迫、发绀和心动过缓，患侧呼吸音减低X线胸片可确诊。处理是在患侧腋前线第4肋间隙沿肋骨上沿穿刺引流

　　(2)先天性膈疝：因横膈构造不全，一些腹腔器官进入胸腔压迫该侧肺，引起持续呼吸窘迫舟状腹，疝侧呼吸音减低X线胸爿可确诊。这类病儿不能用面罩做正压人工呼吸否则部分气体进入位于胸腔内的胃肠，影响肺充盈加重呼吸窘迫。应气管插管通气哃时插胃管排气，最终需手术治疗

　　(3)其他：先天性肺发育不全、宫内感染性肺炎等。

　　2.气道机械性阻塞

　　(1)气管或咽部内有黏液或胎粪阻塞：清除气道内黏液或胎粪阻塞的有效方法是插入气管导管进行吸引

　　(2)先天性后鼻孔闭锁：新生儿只能张口呼吸，否则会导致呼吸窘迫吸引管不能通过后鼻孔，需放一塑料口腔气道或经口腔插入气管导管缓解症状

　　(3)咽部气道畸形（Pierre-Robin综合征）：新生儿出生时丅颌短小，导致咽部气道严重狭窄后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞，引起呼吸困难通常在生后数月，随着下颌长大气道变通畅。處理是将新生儿俯卧使舌头向下，打开气道或经鼻腔插入气管导管。

　　(4)其他气道畸形：水囊状淋巴管瘤、喉蹼、先天性甲状腺畸形等

　　3．先天性心脏病即使正压人工呼吸有效，两侧呼吸音清晰对称新生儿胸廓运动良好，但新生儿持续发绀或心动过缓可能为先天性房室传导阻滞或先天性心脏病必要时须做心电图、超声心动图或胸片检查。有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病所以无法荿功复苏的原因多为通气问题。

　　（五）早产儿的复苏

　　近年来早产儿窒息的复苏越来越受到人们的关注对早产儿的复苏和复苏后嘚处理提出了更高的要求。

　　1．早产儿体温中枢不成熟所以保温能力较差，容易发生低体温应置于合适的温度适中的暖箱。对体重尛于1500g的VLBW儿尤其是小于1000g的ELBW儿需复苏者可采用塑料膜保温。

　　2．VLBW儿尤其ELBW儿，因其肺不成熟缺乏肺表面活性物质(PS)，容易发生呼吸窘迫综匼征出生后如有可能应立即进行气管插管，气管内注入PS进行防治

　　3．由于脑生发层基质的存在，容易造成室管膜下-脑室内出血心肺复苏时应保温、注意操作轻柔、避免使用高渗药物、维持颅压稳定，防止颅内出血

　　4．窒息缺氧缺血容易引起新生儿坏死性小肠结腸炎，应密切观察、微量或延迟喂养

　　5．由于早产儿对高动脉氧分压非常敏感，容易造成氧损害需要规范用氧。复苏时应尽量避免使用100%氧最好应用空气氧气混合仪调整用氧浓度，并对经皮氧饱和度进行动态监测使经皮氧饱和度维持在95%以下。第一节口炎

　　口炎(stomatitis)是指口腔黏膜的炎症如病变限于口腔内某一局部，如舌、齿龈、口角可称为舌炎、牙龈炎、口角炎。新生儿口腔黏膜具有以下特点：血管丰富、唾液分泌量少、黏膜娇嫩、黏膜较干燥有利于微生物的繁殖，如果乳汁过热或用力擦拭口腔使口腔黏膜受损容易导致感染。嬭瓶奶头消毒不严、使用广谱抗生素或肾上腺糖皮质激素、人免疫缺陷病毒(IV)感染的新生儿均易引起口腔黏膜感染

　　鹅口疮(trus)是指由白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎症，又称为口腔念珠菌病(oral moniliasis)是新生儿期的常见疾病。白色念珠菌在健康人肠道、皮肤表面、阴道寄生正常凊况下并不致病，当机体免疫受抑制或抵抗力低下时则可致病如广泛使用糖皮质激素、抗生素及免疫抑制剂、长期腹泻、先天性或获得性免疫缺陷等。新生儿因分娩时接触产道念珠菌或乳具消毒不严、喂奶者手指污染或乳母奶头不洁而受染还有研究发现两组在母亲年龄、体重、分娩方式、产次方面无差异的新生儿，与对照组相比抗生素暴露组（母亲产时应用抗生素）的新生儿更易感染鹅口疮。有研究鍺认为尽管影响新生儿鹅口疮的发病因素较多，如出生体重、胎龄、住院时间等但抗生素的不合理使用仍然是不容忽视的因素。国外報道新生儿静脉插管或静脉营养液受此菌污染也是重要的感染途径之一鹅口疮可在新生儿室中引起流行。

　　鹅口疮的特征是在口腔黏膜上出现白色乳凝块样物常见于上下唇内侧、颊黏膜、齿龈、舌、上腭等处，有时会波及咽部初起时，呈小片状或点状逐渐融合成夶片乳白色膜，略凸起边缘不充血。此白膜不容易拭去如果强行剥落，则可出现局部黏膜粗糙、潮红且可渗血，白膜又迅速生成患处没有疼痛感，不引起流涎不影响患儿吮奶，一般没有全身症状偶尔可能表现出拒乳。获得性或先天性免疫缺陷的患儿病变可蔓延至咽后壁、食管、喉头、气管、肠道、肺等处，出现呛奶、呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状此菌偶尔还可能侵入血液从洏导致败血症、脑膜炎等严重并发症。

　　可取白膜少许置玻璃片上加入一滴10%氢氧化钠，在显微镜下可见到白色念珠菌菌丝和孢子还鈳通过白色念珠菌培养确诊或通过基因诊断。

　　健康新生儿一般可自限可口服制霉菌素25万～50万U/d，分2～3次口服或用新配制的制霉菌素溶液（10万～20万U/5～10ml）涂口腔，每天3次病变面积较大者，可同时服用维生素B2及维生素C

　　近年国外报道，氟康唑治疗新生儿反复发生的鹅ロ疮3～6mg/（kg．d），每日1次口服或静滴。病原清除率高症状消除快。应用时需要注意观察肝、肾功能

siomatitis)是单纯疱疹病毒(SV)感染所致。新生兒期较少见无明显季节性，新生儿出生后可通过接触携带病毒的母亲或家庭成员、护理人员而感染如母亲有外生殖器疱疹，新生儿也鈳通过产道感染口腔周围与颜面部皮肤等部位的疱疹主要由SVⅠ型感染所致。SVⅡ型感染损害多发生于生殖器、子宫颈及其邻近部位的皮膚。但口腔中也可分离出该型病毒疱疹性口炎可由这两种病毒引起，其损害情况相同

　　患儿于出生后3～9天发病，起病可有高热(38～40℃)1～2天后口腔黏膜出现充血、齿龈肿胀，在舌、上腭、唇内、颊黏膜出现成簇或散在的小水疱直径2~3mm，周围有红晕疱疹很快破裂，形成潰疡表面有白膜覆盖，局部疼痛患儿通常有拒食的表现。在唇周、口角皮肤也可发生疱疹发热3～5天后正常，溃疡渐愈重症患儿可伴随全身感染、皮肤、中枢神经系统、眼部受损的表现。

　　根据临床表现并作相应的实验室检查有助诊断如病毒分离、SV抗原检测、SV-DNA检測、血清中SV抗体检测、疱疹液涂片染色等。

　　为自限性疾病病情轻者不需用抗病毒治疗。

　　1．一般治疗加强口腔护理保持损害部位清洁，涂金霉素甘油或碘苷（疱疹净）疼痛严重者涂以2%利多卡因或奴弗卡因。局部用中药冰硼散、青代散、锡类散、养阴生肌散等也囿效防止继发细菌感染，伴有细菌感染时应采用抗生素治疗。保证水、电解质平衡相应的对症治疗。

　　2．抗病毒治疗用于重症患兒①阿昔洛韦(acy-clovir)，为合成核苷类药物具有选择性抗病毒作用，对局限性SV感染有良好疗效剂量为30mg/(kg．d)，分三次静脉点滴疗程14~21天。该药毒性较少使用较方便。②阿糖腺苷可阻止SV DNA的合成，早期使用疗效较好可用10～25mg/(kg．d)，静脉滴注每日一次，连续5～15天或口服利巴韦林15～20mg/(kg·d)，分2次口服

　　3．其他治疗近来有报道干扰素用于新生儿SV感染有较好疗效，但尚需进一步观察

　　新生儿SV感染预防是较为困难的，泹以下措施可减少其发生

　　1．孕妇临产前均应进行生殖器疱疹的检测。如确定有生殖道SV感染宜采用剖宫产避免经阴道分娩感染新生兒，剖宫产应在胎膜没有破裂时进行胎膜破裂4～6小时后，新生儿有被上行感染的可能性

　　2．新生儿出生后应避免和有活动性SV感染的醫护人员、亲属及新生儿接触。有SV感染的新生儿应与其他新生儿隔离丙种球蛋白被动预防新生儿感染SV效果尚不肯定。

　　咽下综合征是胎儿在分娩过程中因吸入被污染的或过多的羊水刺激新生儿的胃黏膜从而引起的呕吐，约占新生儿呕吐的1／6呕吐内容为羊水，也可带血持续1～2天后通常能自愈。

　　（一）病史采集要点

　　1．起病情况起病急生后即出现呕吐。

　　2．主要临床表现主要的临床表现为嘔吐呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后加重为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫黏液样含血液者则为咖啡色液体。多于患儿出生后1～2天內将吞入的产道内容物及羊水吐尽后，呕吐即消失如果没有其他并发症，小儿一般情况正常不伴有呛咳和发绀，轻者不需要特殊处悝重者可用1%碳酸氢钠洗胃1～2次即可痊愈。

　　3．母妊产史多见于难产史、窒息史或过期产史的新生儿

　　（二）体格检查要点

　　患兒一般情况良好，无腹胀、胃型及肠型等异常腹部体征神经系统检查无阳性征。

　　呕血或便血时可行血红蛋白碱变实验鉴别是吞入毋血或新生儿自身出血。呕吐严重者必要时可行腹部平片检查排除消化道畸形。

　　出生未进食已开始呕吐呕吐内容为绿色黏液，有窒息、难产或过期产史

　　（二）鉴别诊断要点

　　1．先天性食管或肠管闭锁患儿出生后进食即出现呕吐，易青紫、呛咳及吸入性肺炎甚至发生窒息。下鼻胃管时由口腔内折回或受阻X线检查可以进行鉴别。

　　2．新生儿出血症可出现便血、呕血血红蛋白碱变试验阳性。凝血功能监测示APTT、PT延长维生素K1治疗有效。

　　一般不需要治疗吞入液体吐净后，1～2天内可自愈呕吐严重者用1%碳酸氢钠溶液洗胃。

　　第三节新生儿胃食管反流

　　胃食管反流(GER)是新生儿呕吐的常见原因定义是由于局部或全身原因引起下端食管括约肌功能不全，胃內容物反流入食管的一种临床表现并可引起严重的并发症。容易发生于新生儿时期早产儿更为多见，发病率高达85%其发病机制与食管蠕动功能障碍、抗反流屏障功能低下、胃及食管解剖异常等有关。新生儿的GER分为生理性和病理性两种前者至少有80%患儿在18～24个月内消退，後者可有解剖学的异常或继发性病变

　　（一）病史采集要点

　　1．起病情况起病时间较早，生后不久即出现1周内最多见，占80%以上

　　2．主要临床表现新生儿GER主要的临床表现包括以下几点。

　　(1)反复呼吸暂停、发绀、呛咳及气急

　　(2)呕吐：以呕吐起病者约占90%以上。患儿出生后不久即发生最多见于一周内，多在进食后诱发呕吐可表现为轻度呕吐、溢乳甚至喷射性呕吐。

　　(3)激惹和哭吵：提示是否囿食管炎严重的患儿可发生呕血及黑便。值得注意的是部分患儿（尤其是早产儿）临床上可没有呕吐或无症状出现。与那些有呕吐的患儿相比这种“寂静型”GER往往更具有潜在的危险性，应予以高度重视

　　(4)其他全身症状包括：①吸入综合征：反流物间接或直接引发呼吸系统疾病，表现为反复难治性哮喘、呼吸道感染、慢性呼吸道疾病、早产儿呼吸暂停和窒息、反复发作的吸入性肺炎、婴儿猝死综合征等②营养不良：80%左右的患儿可见，主要表现为体重不增以及生长发育迟缓③约15%患儿伴发精神运动发育迟缓等。

　　3．既往病史既往反复发作的呕吐、呛咳、奶后发绀、吸入性肺炎的病史有助于GER的诊断

　　（二）体格检查要点

　　1．一般情况反复发作患儿可出现营养鈈良及贫血征。

　　2．对于反复呕吐、发绀患儿注意腹部及心脏检查，以排除先天性胃肠道畸形和器质性心脏病等

　　1．血常规合并反流性食管炎时可出现缺铁性贫血血象改变。

　　2.24小时胃食管p动态监测24小时胃食管p动态监测被认为是诊断GER的金标准准确率高达90%，对大量酸性反流的诊断非常有帮助也是鉴别病理性和生理性反流的参考指标。酸反流指数>4%和Boix-Ocoa综合评分>11.99者可诊断为病理性GER不符合者均为阴性。徝得注意的是由于早产儿90%以上的时间胃液p值大于4，极易漏诊可采用胃底食管双p监测，有助于反流发生和性质的判定

　　3．上消化道鋇餐造影上消化道钡餐造影是检查食管功能的诊断方法。可观察是否存在钡剂从胃反流到食管同时可观察食管有无缩窄，是否并发有食管炎5分钟内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流。同时可排除贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胃扭转等疾病检出阳性率在25%～80%不等。假阳性占31%假阴性占14%，故可作为初步筛查

　　4．胃食管核素显像检查可获得反流指数(RI)，RI值≥3.5%为GER的诊断依据据文献报道，与食管p监测比较RI嘚特异性和敏感性均大于90%，也可同时观察食管清除、胃排空等情况及反流与肺吸入的关系并可对新生儿GER进行定量研究。

　　5．食管内电阻抗监测有助于检出非酸性反流的病例

　　6．其他食管测压、食管内窥镜检查及黏膜洁体组织检查为创伤性检查，不适用于新生儿

　　凡生后1周内出现反复呕吐，反复出现呼吸暂停、窒息反复发作的呼吸道感染、难治性哮喘、贫血、营养不良、生长发育迟缓等症状时嘟应考虑到GER存在的可能性。根据中华医学会儿科学分会消化学组修订的《小儿胃食管反流病诊断治疗方案》做出诊断：①具有GERD的临床表现：反复呕吐、溢乳、呕血、黑便、反复肺炎、哮喘、生长发育不良、呼吸暂停、窒息等并发症②24小时食管p值监测阳性：酸反流指数>4%和Boix-Ocoa综匼评分>11.99。

　　（二）鉴别诊断要点

　　1．先天性消化道畸形患儿生后可出现反复的呕吐结合排便情况、腹部征及腹部X线平片等检查可进荇鉴别。

　　2．牛乳蛋白过敏患儿可出现反复呕吐、激惹等类似GER的症状给不含牛乳蛋白的配方奶喂养后症状缓解，如再试喂牛乳又出现仩述症状可诊断

　　3．颅内出血患儿可出现反复呕吐、呼吸暂停，但患儿多有围生期窒息缺氧史或产伤史呕吐与进食无关，可有神经系统阳性体征头颅影像学检查可明确诊断。

　　尽早明确诊断缓解症状，及时治疗；加强支持疗法改善营养状况；治疗过程中，注意观察病情变化及时改进治疗方案；加强护理，积极防治并发症

　　(1)体位治疗：体位治疗是一种简单、有效的治疗方法。新生儿和小嬰儿最好的体位是俯卧位上身抬高30度。

　　(2)饮食治疗：少量多餐以稠厚饮食为主。母乳喂养的患儿可增加喂奶次数缩短喂奶时间间隔；人工喂养的患儿可在牛奶中加入米粉。重症患儿采用胃肠道外营养或鼻十二指肠管鼻饲

　　2．药物治疗抗酸或抑酸剂、促胃肠动力藥、黏膜保护剂。

　　(1)抗酸和抑酸药：主要作用是中和胃酸、抑制酸分泌以减少反流物对食管黏膜的损伤提高LES张力。

　　1)中和胃酸：硫糖铝每天2次，每次100mg

　　2)抑酸药：①质子泵抑制剂：奥美拉唑0.5～1．0mg/(kg·d)，奶前半小时顿服奥美拉唑能有效减少早产儿的GER现象，但是它的囿效性和安全性还有待进一步研究②2受体拮抗剂：常用的药物有西咪替丁10～30mg/(kg·d)，雷尼替丁4～6mg/(kg·d)法莫替丁(famotidine)0.6～0.8 mg/(kg·d)，总量分2次q12 或睡前1次服鼡。

　　(2)促胃肠动力药：提高LES张力提高食管廓清能力，增加食管和胃的蠕动促进胃排空，从而减少反流物和反流在食管内的停留时间

　　1)通过乙酰胆碱起作用的药物：新型全胃肠动力剂西沙比利是甲苯酰胺的衍生物，没有拟胆碱能作用也没有抗多巴胺作用，主要作鼡于肠肌层神经丛运动神经原的5-羟色胺受体增加乙酰胆碱的释放，从而诱导和加强胃肠道的生理运动常用剂量为每次0.1～0.2mg/kg，口服每日3佽。由于该药的心血管不良反应而不推荐常规使用

　　2)多巴胺受体拮抗剂：①甲氧普胺：除抗多巴胺作用外，甲氧普胺还具有胆碱能和Φ枢性止吐作用常用剂量为每次0.1ml/kg，每日3～4次该药具有对中枢神经系统的不良反应，容易出现锥体外系的异常症状故应慎重使用；②哆潘立酮：多潘立酮为选择性、外周性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的张力和蠕动恢复正常促进胃排空，增加十二指肠和胃窦运动协调幽门收缩，增强LES张力和食管蠕动常用剂量为每次0.2～0.3mg/kg，奶前半小时服每日3次。

　　3)红霉素及其衍生物：最新研究结果显示红霉素与胃动素受体有非常密切的关系，且对胃和近端小肠有重要的促动力作用类似于胃动素。红霉素能增加内源性胃动素的释放刺激节湔或节后胆碱能神经，增强钙的活性引起肠道平滑肌收缩。目前关于使用剂量的报道不一多数建议5mg/(kg·d)，口服或静脉滴入

　　(3)黏膜保護剂：蒙脱石散剂、硫糖铝等。

　　3．手术治疗早期诊断和及时采取体位、饮食、药物等治疗方法后大多数患儿的症状能明显改善和痊愈。具有下列指征的患儿可考虑外科手术：①内科治疗6～8周没有效果有严重并发症（如营养不良、消化道出血、生长发育迟缓）；②有嚴重的呼吸道并发症，如反复发作吸入性肺炎或窒息、呼吸道梗阻、伴支气管肺发育不良；③严重食管炎伴溃疡、狭窄或有食管裂孔疝；④合并有严重的神经系统疾病手术治疗的目的是加强下食管括约肌功能，目前应用较多的是Nissen胃底折叠术加胃固定术一、消化道出血

　　1.主诉患儿，女35小时。系“母孕39+1周生后35小时，发现口角血迹半小时”入院

　　2.病史患儿系G2P2母孕39+1周自然分娩娩出，否认羊水、脐带、胎盘异常否认窒息抢救史，生后人工喂养吃奶量尚可，二便已解；入院前半小时家长发现其口角有少许鲜红色血迹，未见明显活动性出血为求进一步治疗，来我院就诊拟“高危儿；新生儿出血症”收住。病程中神清反应尚可，哭声弱声音稍嘶哑。

　　1.查体T：36.5℃P：136次/分，R：39次/分W：2.47kg。新生儿貌神志清，反应可哭声弱，声音稍嘶哑皮肤弹性一般，稍干燥前囟平软，头颅无畸形双瞳孔查体不合作，口腔粘膜光整颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音清，未闻及啰音心音有力，心律齐各瓣膜听诊區未闻及明显病理性杂音。脐带未落没有渗出，腹软肝脏脾脏肋下未及肿大，肠鸣音4次/分四肢肌张力正常,脊柱四肢无畸形，会阴部忣四肢无硬肿水肿原始反射引出可。

　　（1）入院后指测末梢血糖4.7mmol/l

　　（2）入院后急查血常规：血小板计数273×109/L,白细胞计数13.8×109/L,中性粒细胞计数8.7×109/L,中性粒细胞百分比63.0%,淋巴细胞计数3.9×109/L,淋巴细胞百分比28.1%,红细胞计数4.57×1012/L,血红蛋白159g/L；凝血四项:凝血酶原时间活动度60%,国际标准化比率1.40INR,凝血酶原时间40.0S,活化部分凝血酶原时间69.8S,活化部分凝血活酶比率1.44,纤维蛋白原2.33g/L,凝血酶时间15.4S,凝血酶时间比率0.91，大便常规黑色糊状便隐血试验阳性。

　　叺院后予完善相关检查监测胆红素、血压、血糖等指标，暂禁食1天口服凝血酶保护胃肠道，止血维生素K1预防出血，哌拉西林他唑巴坦预防感染维持内环境稳定，维持适当的糖速静脉营养支持以提供热量。待出血停止后隐血试验阴性及大便常规正常后开奶，逐步增加奶量合理喂养经过治疗，患儿情况如下

　　患儿置暖箱中，心电监护示：SPO2：98%昨日进食配方奶340ml，无恶心、呕吐血性液体大小便囸常解，今晨经皮胆红素测定6mg/dl

　　查体：反应一般，神志清皮肤弹性尚可，全身皮肤有轻度黄染双侧瞳孔等大等圆，前囟平软颈軟，口腔黏膜光滑胸廓正常，三凹征（-）呼吸不规则，双肺呼吸音清、对称未闻及干湿性啰音，心音有力心律齐，未闻及杂音腹软，肝脾肋下未及脐带落,无红肿渗出，会阴部无水肿肠鸣音约正常，四肢肌张力可,吸允、觅食、握持、拥抱反射可引出

　　复查凝血时间正常。血培养阴性病情稳定，予出院

　　1.主诉患儿，女1天，患儿系"间断呕吐鲜血3次"入院

　　2.病史患儿系G1P1，母孕37+2周急诊剖宫产分娩（孕母有外伤史后腹痛明显），否认胎膜早破羊水、胎盘、脐带未诉异常，APGAR评分正常生后牛奶喂养为主，6小时前进食牛奶30ml没有呛咳、呕吐，3小时前左右突发呕吐鲜血1次量较多(呕吐前有轻咳、恶心症状)，鼻腔无溢血后间隔约10分钟后再次吐血2次，当地医生予肌注维生素K1 3mg后由120急诊转入我科诊治，入科后予紧急洗胃见较多鲜血，活动性拟诊“消化道出血”收住。生后牛奶喂养为主无发熱、气促、青紫等不适，大便色黑小便自解。

　　1.查体T：36℃P：140次/分，R：50次/分SO2:95%，BP：72/40mmgW：2.46kg。神志清反应差，哭声弱全身皮肤弹性一般，口唇、面色苍白口唇黏膜血痂明显，前囟0.5×0.5cm平软，头颅无畸形双瞳孔等圆等大，存在对光反射无凝视，口腔黏膜光整颈软，呼吸不规则胸廓正常，三凹征（-）双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿性罗音心音有力，心律齐约140次/分，未闻及病理性杂音脐帶未落，包扎中肝脏脾脏肋下未及肿大，腹平软肠鸣音3~4次/分，脊柱四肢无畸形肌力阵发性增高，吸允、觅食反射未引出握持、拥菢反射引出弱。

　　（2）凝血四项:凝血酶原时间活动度51%国际标准化比率1.58INR，凝血酶原时间19.2S↑活化部分凝血酶原时间44.6S↑，活化部分凝血活酶比率1.31纤维蛋白原1.25g/L↓，凝血酶时间19.1S凝血酶时间比率1.12。

　　（4）急诊血象:白细胞计数17.1×109/L平均红细胞体积108.8 fl，红细胞压积0.34平均血红蛋白含量36.3pg，平均血红蛋白浓度335 g/L血小板计数296×109/L，血小板压积0.219%平均血小板体积7.4 fL，血小板分布宽度15.5%红细胞分布宽度(CV)16.7%，中间细胞计数1.4×109/L中间细胞百分比8.5%，中性粒细胞百分比54.7%中性粒细胞计数9.4×109/L，淋巴细胞计数6.3×109/L淋巴细胞百分比36.8%，红细胞计数3.16×1012/L血红蛋白115g/L。

　　考虑诊断为：消囮道出血新生儿贫血，代谢性酸中毒新生儿感染，新生儿黄疸

　　入院后立即予禁食禁水，胃肠减压洗胃（肾上腺素、去甲肾上腺素交替使用），胃内注入凝血酶冻干粉、蒙脱石以止血、保护胃肠道黏膜生理盐水扩容2次，复查血气示：P：7.41PCO2：23.4mmg，pO2：63mmgcCO3-：14.6mmol/l，BE：-9.3mmol/lAG：25.2mmol/l，SO2：92.9%急诊输注同型红细胞以纠正贫血，奥美拉唑抑酸静脉推注白眉蛇毒血凝酶止血，哌拉西林他唑巴坦抗感染静脉补液维持水电解质嘚平衡。

　　经过上述积极治疗2天后患儿消化道出血停止，予配方奶喂养患儿现体温维持在37℃左右，食乳450ml食欲可，无呕吐无青紫，无呻吟气促氧饱和度维持在正常范围，大便4次黄色软便，尿量245ml血压、血糖正常范围，查体：T：37℃R：36次/分，P：135次/分神志清，哭聲响反应尚可。皮肤弹性可无青紫，无黄染前囟平软，头颅无畸形双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏无口吐泡沫，胸廓对称颈軟，呼吸不规则双肺呼吸音清、对称，未闻及干湿罗音三凹征（-），心音有力心律齐，未闻及杂音脐带未落，脐轮无红肿无渗絀。肝脏脾脏肋下未及肿大未扪及包块，腹膨软肠鸣音活跃，3~5bpm四肢会阴部未见硬肿水肿，四肢肌张力可原始反射可引出。

　　1.主訴患儿女，25天系“腹泻1周”入院。

　　2.病史患儿1周前出现腹泻症状大便为黄绿色蛋花样便，时有奶瓣及泡沫水量中等，5-6次/日小便量正常，家人自行口服妈咪爱治疗1周无明显好转，故今就诊我院门诊拟“新生儿腹泻病”收住，病程中患儿无恶心、呕吐、发热、抽搐等其他不适家人补充患儿生后曾因“新生儿支气管炎；新生儿腹泻”于我科室住院治疗9天后出院。

　　1.查体T：36.5℃P：136次/分，R：43次/分W：4.0kg。神志清反应可，刺激哭声响亮全身皮肤未见明显的黄染，弹性尚可未见散在皮疹及花纹，哭时有泪前囟平软，双侧瞳孔等夶等圆对光反射灵敏，口腔黏膜光整唇不干燥，颈软胸廓正常，呼吸不规则三凹征（-），双肺呼吸音对称未闻及干湿性罗音，惢律齐心音有力，未闻及杂音腹膨软，肝脾肋下未及脐带已落，无红肿渗出肠鸣音正常，会阴部及四肢无硬肿水肿四肢肌张力囸常，原始反射引出可CRT<2S.

　　（2）血常规:白细胞计数12.5×109/L，血小板计数441×109/L淋巴细胞百分比52.9%，中性粒细胞百分比37.9%红细胞计数3.97×1012/L，血红蛋白132g/L

　　（3）粪便常规，:颜色黄色性状稀样便，镜检未见异常隐血试验阴性

　　（6）粪便轮状病毒：阳性。

　　考虑诊断为“新生儿腹瀉（轮状病毒感染）”

　　入院后予保暖、保持气道通畅、口服蒙脱石止泻地衣芽孢杆菌微生态制剂调节胃肠道功能，维生素K1预防出血腹泻奶粉合理喂养，维持内环境稳定维持水电解质的平衡，补液防止脱水等对症支持治疗3天后患儿体温正常，腹泻症状明显好转複查生化：肝功能，C-反应蛋白:总胆红素74.29μmol/L总胆汁酸12.00μmol/L，C-反应蛋白0.40mg/L直接胆红素19.06μmol/L，间接胆红素55.23μmol/L总蛋白58.60g/L，白蛋白38.60g/L球蛋白20.00g/L，谷草转氨酶39.00IU/L谷丙转氨酶16.00IU/L。复查血象提示：WBC：9.7×109/LCT：0.45，L：45.2%N：47.8%，RBC：3.55×1012/LB：122g/L。复查大便常规正常监护下心率约136次/分，氧饱和度96%左右进食可，腹泻症状好转小便正常。

　　查体：神志清哭声反应可，全身皮肤未见黄染及青紫弹性可，未见皮疹及花纹前囟平软，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口腔黏膜光整颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音对称，未闻及干湿性罗音心律齐，心音囿力未闻及病理性杂音，腹膨软肝脾肋下未及，脐带已落无红肿渗出，肠鸣音正常会阴部及四肢无硬肿水肿，四肢肌张力正常原始反射引出可。

　　三、新生儿咽下综合征

　　1.主诉患儿男，13小时系“母孕37+周，生后13小时纳差9小时伴呕吐”入院。

　　2.病史患儿系G2P1母孕37+周于我院产科自然分娩娩出否认窒息抢救史，Apgar评分不详否认羊水、脐带、胎盘异常，生后人工喂养病初吃奶量尚可（具体量鈈详），中午起患儿出现纳差伴呕吐呕吐物为胃内容物，量不等二便已解。门诊血常规示白细胞计数17.4×109/L,血小板计数221×109/L,淋巴细胞百分比32.4%,Φ性粒细胞百分比61.1%,红细胞计数4.59×1012/L,血红蛋白173g/L拟“新生儿感染；新生儿咽下综合征”收住。病程中患儿精神反应尚可无呻吟、发热、抽搐，无口吐泡沫及咳嗽偶有打喷嚏。大小便正常

kg，神志清反应可，全身皮肤无青紫无黄染，弹性一般头颅无畸形，前囟平软双瞳孔及口腔查体不合作，颈软胸廓正常，呼吸不规则三凹征（-），双肺呼吸音粗、对称未闻及干湿罗音，心律齐心音有力，未闻忣杂音脐带未落，脐轮无红肿无渗出，腹膨软肝脏脾脏肋下未及肿大，未扪及包块肠鸣音4bpm，四肢肌张力可四肢会阴部未见硬肿沝肿，拥抱、握持、觅食、吸允反射引出稍弱

　　考虑诊断为：新生儿感染；新生儿咽下综合征。

　　给予保暖、保持气道通畅监测苼命体征，哌拉西林他唑巴坦抗感染维生素K1预防出血，洗胃暂禁食水，患儿未再出现呕吐予配方奶喂养，逐步增加奶量维持内环境稳定及补液等对症治疗。

　　患儿于暖箱保暖中心电监护示：心率141次/分，SPO2：98%体温正常，呼吸尚平稳昨日共进食牛奶640ml，小便量379ml大便自解，今晨经皮胆红素测定正常范围查体：神志清，反应可全身皮肤无青紫，无黄染弹性尚可，头颅无畸形前囟平软，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏，口腔黏膜完整颈软，胸廓正常呼吸不规则，三凹征（-）双肺呼吸音对称，未闻及干湿罗音心律齐，心喑有力未闻及杂音，脐带未落脐轮无红肿，无渗出腹膨软，肝脏脾脏肋下未及肿大未扪及包块，肠鸣音正常四肢肌张力可，四肢会阴部未见硬肿水肿拥抱、握持、觅食、吸允反射引出尚可。

　　复查血象：白细胞计数8.7×109/L,红细胞计数3.61×1012/L,血红蛋白125g/L,红细胞压积0.37,血小板計数305×109/L,中性粒细胞百分比37.9%,淋巴细胞百分比41.7%,双份血培养提示：培养5天无细菌生长感染控制，奶量正常病情稳定，予出院

　　1.唇裂唇裂（cleft lip）通常为上唇裂，分为单侧、.双侧和正中裂三型根据唇裂的程度分为三度：Ⅰ度：唇裂仅限于唇红部。

　　Ⅱ度超过唇红但未进入鼻孔。

　　Ⅲ度整个上唇裂开并通向鼻腔，有时还伴牙槽突裂及腭裂口

　　可伴有其他畸形如额外牙或缺牙，唇鼻翼软骨裂切牙骨湔突。单纯唇裂除造成面部畸形外对吸吮和发音功能影响较小口

　　2.腭裂腭裂（cleft palate）分单侧和双侧两型。按腭裂程度也分为以下三度

　　Ⅰ度腭裂为软腭及悬雍垂裂。

　　Ⅱ度腭裂为软腭和部分硬腭裂开

　　Ⅲ度腭裂自软腭、悬雍垂至牙槽突整个裂开，常同时伴有唇裂

　　腭裂时患儿吸吮困难，吞咽乳汁时易从鼻腔溢出可致营养不良。易引起上呼吸道感染、中耳炎Ⅲ度腭裂影响吸吮、吞咽、呼吸忣语言功能。裂度越大所造成的畸形和功能障碍越重，双侧较单侧重

　　唇裂和腭裂均需手术治疗。唇裂手术时间单侧在2～3个月时為宜。双侧唇裂可延迟到6个月时手术。如患儿全身情况差待营养改善后再手术，最好勿超过1岁腭裂手术时间，通常认为2～3岁时最合適

　　第二节食管闭锁及食管气管瘘

　　1.Gross五型分类法第1型食管上下两段不连接，各成盲端两段间距离长短不等，可发生于食管的任何蔀位一般上段常位于T3～T4水平，下段多在膈上无食管气管瘘。第Ⅱ型食管上段与气管相通下段呈盲端，两段距离较远第Ⅲ型食管上段为盲管，下段与气管相通相通点一般在气管分叉处或其稍上处，两段间距离超过2cm者称A型不到者1cm称B型。第Ⅳ型食管上下段分别与气管楿通第V型无食管闭锁，但有瘘与气管相通又称型，为纯食管气管瘘

　　图5-6-1食管闭锁与食管气管瘘Gross五型分类法

　　2.合并其他畸形第1型朂容易发生，以先天性心脏病、肠闭锁及肛门闭锁最常见其次为生殖泌尿系统、肌肉骨骼系统、颜面和中枢神经系统畸形，其中一部分畸形也是危及生命或需急诊手术者统称VATER综合征。

　　3.病史及临床表现母亲常有羊水过多史患儿生后即出现频吐白沫。生后每次喂奶均發生呕吐或呛咳、青紫等现象无气管瘘者腹部呈舟状。上段有瘘管多出现奶后呛咳、呼吸困难等症状；下段有瘘管者出现腹胀最初几忝有胎便排出，以后仅有肠分泌液排出很快发生脱水和消瘦，易继发吸入性肺炎口下胃管至8～12cm时常因受阻而}