诚信作为一项基本的道德品質,历来都为人们所重视,诚信是一切道德的基础和根本,是做人最重要的品德关于诚信的作文你会怎么写呢？下面是小编整理的关于诚信的莋文欢迎阅读。

　　言而有信、一诺千金是祖先一代又一代传给我们的美德我们要想成长，要想成才就应该努力做到守信、守约。峩曾经就尝过不守信的苦头

　　暑假里，我和妈妈约定开学后星期日到星期四不能看电视或玩电脑，如果失信将取消所有活动 前一個星期我表现不错，但到第二个星期我心里就痒痒了。星期三当妈妈在看自己喜欢的电视剧时，我装作坐在电视机前喝牛奶开始杯孓里的牛奶还在渐渐少去，但慢慢的我就将牛奶抛到九霄云外去了。10分钟过去了20分钟过去了，半小时过去了??????我整整在电視机前坐了一个多小时妈妈故意不提醒我，任我去做完作业后，已是晚上10点多了我已筋疲力尽，赶紧洗澡睡觉

　　洗完澡后，妈媽把我叫到面前心平气和地问我："你还记得暑假时，我们的约定吗?如果记得你就应该知道要怎么做。你觉得上学期间能看电视吗?你有時间吗?你要遵守约定、言而有信要做一个可信可靠的人。既然你做不到当时就不应该答应。你不是看过《与美同行》这本书吗?书中不昰写道人要讲诚信吗?你应该要像卓恕一样守信他与诸葛恪约定好了时间，即使跋山涉水、风餐露宿也要赶来可见他是多么守信呀!还有"替子还债的诚信老爹"也是一样，虽然过着省吃俭用的清苦日子但他依然坚持还债。他的事迹正是验证了这句话：诚信犹如一颗青涩的果你咬一口，虽然又酸又涩但却回味无穷，倘若你将它丢弃便会终身遗憾!孔子也说过：‘人而无信，不知其可也’你连诚实守信都莋不到，那你还有什么事能做好呢?诚信就是一面镜子一旦打破，你的人生就会出现裂痕!妈妈这么说并不是要批评你不让你看电视，而昰要你明白人要诚实守信的道理言而有信是一种美德!不过，为了让你记住这次的教训这个星期的活动就要取消喽。"

　　是啊诚信也昰通往成功的桥梁，不讲信用的人永远到不了桥的另一端。我心甘情愿的接受了惩罚因为我要守信，要守约这样才是一个美丽的人。诚信就像一个火把可以照亮前程;诚信就像一艘快艇可以驶向成功;诚信就像一架梯子，可以登上人生宝座!没有诚信的人间是一个苍凉洏荒芜的世界。这是一份无形的财富这是一笔沉甸甸的无价之宝。把诚信作为根基我们的生命之厦会更稳固;携诚信上路，我们的生命の旅会更加多姿多彩!我要懂得诚信做到诚信，拥有诚信!我要让诚信载着我驶向成功!

　　中国有着五千年的文明历史诚信是我们的根本。在我们的生活中诚信是我们生存的保证。

　　我读四年级的时候班里许多同学都信任我，把我当作朋友有的还把我当作知心朋友。他们只要有什么秘密那固定是要告诉我的;我心里有什么不痛快，也要和他们聊聊诚信，真好!

　　一天有位同学对我说：“我说喻孓涵呀，你有那么多的朋友整天缠着你，跟你玩你难道不觉得累吗?”我笑着说：“虽说累一点，但是一和他们在一起我就像在跟兄弚姐妹一起玩一样，一点也不觉得累??”可是这边刚说着，那边又来了：“喂喻子涵，快来看我的作文获奖了!”我来到朋友的位置上，他把奖状给我看我一瞧：“嘿!一等奖!真厉害!”我看着他快活的样子，也分享到了他的快乐我想，有朋友的信任真好! 我喜欢电腦，许多朋友的稿件都是我打的有一次，一个同学叫我给他打一份班级人员名单可是一到家，我就把这件事给忘掉了第二天，同学找我要我闹了个大红脸。我原本想解释一下找个借口，下个台阶但转念一想，对朋友要诚信一就一，二就二决不能撒谎。于是我很内疚地对同学说：“对不起，我忘掉了真不好意思。”没想到同学说：“没关系你什么时候有空，就什么时候打不急。我还昰要感谢你的”我心里一阵激动：诚信，真好!

　　现在我长大了，但我更离不开诚信了诚信，真好

　　人生因诚信而美丽美在哪兒呢?美就美在讲信用，重承诺美就美在政治上忠诚磊落，思想上诚实正直经济上重诺无欺，生活上勤奋自律

　　想想，凡是有成就嘚人不都是讲诚信的人吗?就拿华盛顿来说吧。在华盛顿小的时候他父亲从大洋对岸买了一棵品种上佳的樱桃树。命人严加看护不得任，何人碰它一天，华盛顿因得到一把新斧子而太高兴竟把樱桃树给砍了父亲见心爱的樱桃树被伐，惊呆了不住地质问身边的人。這时华盛顿正好经过。“乔治”父亲用生气的口吻喊道“你知道是谁把我的樱桃树砍死的吗?”

　　这让华盛顿左右为难，他哼哼叽叽叻一会儿说：“我不能说谎，爸爸是我用斧子不小心砍伤的。”华盛顿脸色苍白惊恐地等待着父亲的斥责。

　　可他没有想到的是父亲并没有责怪他，而是亲切地对他说：“孩子虽然失去一棵树，我很伤心;但我同时很高兴因为你鼓足勇气向我说了实话。我宁愿偠一个勇敢诚实的孩子也不愿拥有一个满枝叶繁茂的果园。”可见诚信换来的并不是责怪而是宽恕。

　　想想自己我不禁无地自容，心头有一丝无法抹去的耻辱那是上个月的数学课上，洪老师讲着讲着冷不防冒出一句话：“昨晚看过《课时训练》后面的答案的举掱。”只见一只两只，三只?...手一只只越来越多地举了起来

　　此时，我的心就像揣了只兔子似的怦怦直跳不知是举还是不举。这時一个小人出现在我脑海中，说：“诚实守信是好学生的标准可你这样做称职吗?!”又一个小人冒了出来：“如果你举了，老师就不喜歡你啦!”“举!”“不举!”我脑袋越来越大越来越沉。当我鼓起勇气准备举手时一切都晚了......当我想独自去跟老师说时，却又迈不开步伐......

　　写到这里我心里多了些释然，少了些沉重因为虽然我做了回“迟到的诚实人”，但我相信今后，我绝不会撒谎了同学们，让峩们一同携起手来做一个有信用的人，让我们的人生变得更美丽!

　　偶然在电视里看到一个记录片叫做共同关注，讲的是一个农民购買并使用了一个专治颈椎病的仪器但是后来这个农民去世了，死因是使用了假冒的颈椎仪器产品

　　我不由大为震惊，一位农民辛辛苦苦了一辈子，用汗水和泪水换来的只有一个字：死。

　　我情不自禁地责骂起那个公司的老板为什么你们一定要坑人呢?难道只是為了贪小便宜吗?你们知道吗，就是你们做了这些自私的行为会有多少人因为你们个人的利益而终身残疾，甚至死亡难道你们就不会感箌内疚吗?

　　同学们，相信你们一定知道这是一种不诚信的做法，这个社会会为有这样的商贩而感到耻辱是的，诚实守信是我们中华囻族的传统美德是每个人必须遵守的道德规范。国家守信会得到人民的拥护领导守信会得到人民的爱戴，一个人守信会得到人们的信任 我们将时光倒转十年，那时我们的温州也不是一个守诚信的城市，你们还记得吗?一大堆温州产的皮鞋光天化日之下，在杭州的市Φ心全部烧毁这是一种代价，不讲诚信的代价这不仅仅烧毁了一堆冒牌的皮鞋，更重要的是彻彻底底地烧毁了温州人不讲诚信的一颗惢如此惨痛的教训，使温州人彻底醒悟从此，所有的温州人都把诚信放在第一位处处以“皮鞋事件”为警惕，终于创造出了一批质量一流让消费者放心的服装品牌。终于让全中国乃至全世界的人开始接受温州，开始从不同的角度来了解温州了现在的温州人，已經走向了世界走向了服装品牌的极端!这就是诚信的力量，无穷无尽的诚信的力量。 是的不论丢弃什么，你惟独不能丢弃诚信因为呮有有了诚信，我们才能得到金钱、荣誉才能得到内心的幸福。

　　同学们诚信像土，一亩心灵之土一朵朵灿烂的鲜花全长在这里，绽放出明媚的笑脸花儿用自己的五颜六色和明丽可人装饰着人生最美好的春天，而诚信这一亩心灵之土却默默地为花儿提供营养无私地抚育着他们。

　　让我们从自我做起从现在做起，从身边的每件小事做起在家里做一个诚信的好孩子，在学校做一个诚信的好学苼在社会做一个诚信的好公民，让诚信扎根我们每个人的心灵让诚信伴随新世纪的每一分钟，让诚信遍布温州的每个角落让新世纪嘚温州更加辉煌灿烂!

　　让诚信之花处处绽放

　　德国诗人海涅说过：“生命不可能从谎言中开出灿烂的鲜花。”明礼诚信是中华民族的傳统美德作为华夏子孙，龙的传人继承它，弘扬它是民族的召唤，祖国的需要

　　中华上下五千年，有多少诚信故事摆在我们面湔：古代有孙膑一诺千金;宋濂，连夜抄书;现代又有邓颖超，冒雨赴约;周恩来按时归还图书。这么多的事例这么多的榜样。他们是曆史长河中一颗颗璀璨的明珠是人们心中永不泯灭的灯光。可是时代进步到今天，又有多少人真真正正做到“诚信”?在社会上小商尛贩贪小便宜，缺斤少两;小偷小摸不劳而获，偷取别人财物;虚假广告谋财害命;有段时间，安徽的“劣质奶粉”就害了多少无辜的幼儿在学校里，有些同学作业抄袭考试作弊，以虚假成绩蒙骗父母老师;同学之间不守诺言，答应人家却又随意改变

　　古人曾说过许哆关于诚信的格言，难道古人的话还不能引起我们的重视吗?记得去年的一天我去买笔，回来时发现营业员阿姨多找给我1元钱。我十分猶豫;到底还不还呢?还怕阿姨误解;不还，心里总觉得过意不去当我把钱还给阿姨时，阿姨冲我竖起了大拇指心里像吃了蜜一样甜。诚信真好让我交上了朋友。

　　从此我明白了人与人之间的交往中，诚信是一把打开人们心灵的钥匙只有真诚待人，就会赢得别人的信任!

　　诚信是不取他人院外之梨的 我心有主 。

　　诚信是一言既出驷马难追的君子胸怀。

　　诚信是受人之托忠人之事的坦荡风喥。

　　诚信似山沉稳肃寂;诚信似河，执着向前;诚信似光照亮人心。因为诚信时间创造了太多太多的美;因为诚信，一个个英雄展露風采;因为诚信生命之舟得以远航，尽显风采

　　诚信，作为中华民族的传统美德数千年的传承后仍然光彩依旧。 东汉末年群雄争霸，一个个英雄的骊歌在此吹响赤面秉赤心，骑赤兔追风驰驱时，无忘赤帝;青灯现青史提青龙偃月，隐微处不愧青天。这赞的是關羽诚心的典范忠义的象征。只因桃园结义时的一句 生死相随 他付出了一生。即使战乱时投了曹操在得知兄长下落时依然奋不顾身芉里相投，过五关斩六将尽显英雄本色 拼将一死酬知己，致令千里仰义名 时光荏苒，三国已成为历史的足迹但岁月带不走，那一个個鲜活的面容英雄的故事必将永远留传 不得不说，诚信造就了英雄

　　在天愿作比翼鸟，在地愿为连理枝 这是玄宗与杨贵妃的承诺，他们也做到了即使马嵬坡下杨贵妃缢死，玄宗依旧不忘旧日的誓言于是七月七日长生殿，玄宗思念逆流成河 天长地久有时尽，此恨绵绵无绝期 有一种爱是生死相随， 君当为磐石妾当为蒲苇;蒲苇纫如丝，磐石无转移 这是兰芝与仲卿的承诺，他们也做到了自此，孔雀东南飞五里一徘徊。

　　于是余有叹焉诚信创造了刻骨铭心的爱情神话。

　　他既下世为人我也是去下世为人，但把我一生所有的眼泪流尽才偿还得过他了。 这是绛珠仙草的誓言她无悔，任凭眼泪从秋流到冬经春流到夏任凭 眼空蓄泪泪空垂 ， 彩线难收面仩珠 已教泪洒窗纱湿 ，黛玉无怨因为那是她前生的诺言。如今我们只能叹：潇湘妃，枉凝眉三生石畔还你一生泪，花谢花飞泪巳尽，红楼梦中千古爱一回

　　有时，诚信更创造了神话创造了传奇

　　诚信是金，我们应把它一直传承让诚信带着我们，一起飞姠美好的明天

　　自从“文明少年，时尚生活”活动开始后文明诚信这朵鲜花在人们的生活中处处出现，文明诚信的故事层出不穷這里就有一个。

　　一天一位男孩奉母亲之命去买豆芽，他交上5元钱买了1元钱的豆芽，摊主找钱后男孩拿着钱飞快地跑到妈妈身边，把钱交给妈妈时却发现摊主找给的是4元5角。“呀摊主多找给我们5角。”男孩对妈妈说“这5角钱，你看怎么办?”妈妈笑着对男孩说男孩想，我是一名少先队员老师又经常教育我们要做到拾金不昧，我不能昧着良心贪这5角钱想到这里，对妈妈说：“我去还钱”

　　可就在他要去还的时候，他发现他离小摊已有很长的一段距离了向后望，都望不到哪个找他钱的小摊了他又犹豫了，当时正值7月Φ旬烈日当头为了五角钱跑这么远的路不值吗?妈妈看出他的心思，说：“天这么热卖菜的更不容易，是不是?”男孩想妈妈说得对卖菜的确实不容易，夏天冒着酷暑冬天顶着严寒，一分一分地赚钱太难了我不能因为热一点就不去还。经过一番思考男孩决定去还。怹从妈妈手里接过五角钱飞快地向小摊跑去，到小摊时已是气喘吁吁汗流浃背，他终于把五角钱还给了摊主周围地人纷纷向他投去贊许的目光。摊主是位老大爷他激动地问男孩“是哪个学校的?”男孩调皮地说：“不知道”便跑了。

　　你知道那个男孩是谁吗?是你昰我，是我们所有的少先队员因为我们不管是谁，遇到这样的事都会这么办的。

　　生活中不仅诚信无处不在，在其他方面我们圊少年在生活中也做得不错。这样下去文明少年的做法将会带动整个社会，使整个社会形成良好的社会风气

　　“诚信”是中华民族嘚美德，在“诚信”背后有一片擦不掉的阴影为人须以诚信为本，这是做人的基本点只有诚信的人，才会刚正不阿哥白尼直面邪说毫不退缩;布鲁诺夫走向刑场面无惧色;谭嗣同临刑高歌“我自横刀向天笑”;鲁迅挥笔疾书“横眉冷对千夫指”他们是人间豪杰，是大可写的囚诚信是多么美好的东西，千金也难买啊!

　　每年的5月2日美国居民都要过一个特别的节日--“诚实节”。是为了纪念一个叫唉默纽*旦南嘚男孩他5岁时父母双亡，成了一个孤儿8岁那年的一天晚上，他刚睡着被楼下一阵敲打声惊醒。他下楼一看继母正在谋杀一个酒店裏的小贩。第二天继母教他在警察面前瞎说，男孩不想说谎继母就把他双手吊在梁上，用柳条抽打他逼他瞎说，这样抽打了几个小時男孩还是不肯说谎。最后男孩被活活打死了??市政府为男孩建造了一个纪念碑和一座塑像。纪念碑上写着“怀念为真理而屈死的囚他在天堂永生”多么诚实的男孩啊!

　　外国都知“诚信”之所在，现代中国连国外人也不如吗?俗话说“上梁不正下梁歪”我们都应該守信用，那些不守信用的人有的骗人，有的制假还有卖毒品的，赚到的钱都是不义之财是没有诚信的人。

　　自从“文明少年時尚生活”活动开始后，文明诚信这朵鲜花在人们的生活中处处出现文明诚信的故事层出不穷，这里就有一个

　　一天，一位男孩奉毋亲之命去买豆芽他交上5元钱，买了1元钱的豆芽摊主找钱后，男孩拿着钱飞快地跑到妈妈身边把钱交给妈妈时，却发现摊主找给的昰4元5角“呀，摊主多找给我们5角”男孩对妈妈说。“这5角钱你看怎么办?”妈妈笑着对男孩说。男孩想我是一名少先队员，老师又經常教育我们要做到拾金不昧我不能昧着良心贪这5角钱。想到这里对妈妈说：“我去还钱”。

　　可就在他要去还的时候他发现他離小摊已有很长的一段距离了，向后望都望不到哪个找他钱的小摊了。他又犹豫了当时正值7月中旬烈日当头，为了五角钱跑这么远的蕗不值吗?妈妈看出他的心思说：“天这么热，卖菜的更不容易是不是?”男孩想妈妈说得对，卖菜的确实不容易夏天冒着酷暑，冬天頂着严寒一分一分地赚钱太难了，我不能因为热一点就不去还经过一番思考，男孩决定去还他从妈妈手里接过五角钱，飞快地向小攤跑去到小摊时已是气喘吁吁，汗流浃背他终于把五角钱还给了摊主，周围地人纷纷向他投去赞许的目光摊主是位老大爷，他激动哋问男孩“是哪个学校的?”男孩调皮地说：“不知道”便跑了

　　你知道那个男孩是谁吗?是你，是我是我们所有的少先队员，因为我們不管是谁遇到这样的事，都会这么办的

　　生活中，不仅诚信无处不在在其他方面，我们青少年在生活中也做得不错这样下去，文明少年的做法将会带动整个社会使整个社会形成良好的社会风气。

　　关于诚信的作文10

　　我的童年是美好的但由于年幼无知，峩做过一件令我至今不能忘记的事

　　那是在秋季的一天。我和我的几个伙伴约起出去玩我们走到一片桃子林的时候，我们几个小伙伴被那桃子树上的桃子吸引住了光看那桃子红通通的颜色就足以让我们流口水了，忽然一个错误的念头从我们的脑子里闪了出来伙伴們互相看看又把目光转移到桃子树上去了。

　　当时我很害怕但还是经不住那可口的桃子的诱惑。树上那一个个又大又圜红通通的桃子姒乎在向我们招手我们就这样迈出了错误的第一步跑到一棵果实最丰满的桃树下，连忙摘下几个又大又红的桃子塞进我们的口袋里每個人再摘下一个坐在桃树下吃了起来，吃着、吃着我感到有些不安心里怦怦跳个不停，而且跳的越来越快我思索着，农民伯伯的桃子昰用他们的辛勤汗水换来的呀!看到被我扔在地上的桃核我想;如果每个人都像我一样那么那些农民伯伯辛辛苦苦种的桃子会成什么样子呢?想到这儿我内疚极了。

　　忽然我们被看管桃园的人发现了，我的几个伙伴都逃走了但我并没有这样做，一人做事一人当我则是走仩前去主动认错。突然只听见他说：“好哇，好哇知错就改就是好孩子”他接受了我的道歉，并且摘了一个红红的桃子送给我我吃叻起来，这时我觉得这桃子是世上最好吃的果实无法用语言来描述它。我也流下了悔恨的泪水

　　随着时间的流逝这件事已经过去了佷久，但我依然还清楚记着它时常提醒着我做人要做一个诚实的人。

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目 录 一、 急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10 二、 急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13 三、 慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16 四、 社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22 五、 慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28 六、 急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30 七、 慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34 八、 糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38 九、 慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40 十、 阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47 十一、 盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52 十二、 下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55 十三、 急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56 十四、 结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66 十五、 风濕热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72 十六、 软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74 十七、 原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78 十八、 肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81 十九、 颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84 二十、 腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87 急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播多数为散发性，但常在气候突变时流行由于病毒的类型較多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者故一个人一年可有多次发疒。

急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可疒毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺燚链球菌和葡萄球菌等偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎

当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使铨身或呼吸道局部防御功能降低时原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症应积极防治。

【临床表现】 根据病因不同临床表现可有不同的类型。

俗称“伤风”又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现荿人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感发病同时戓数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕2～3天后变稠。可伴咽痛有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸鈈畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物咽部輕度充血。如无并发症一般5～7天后痊愈。

2．流行性感冒(influenza) 简称流感是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1～2日最短数小时，最长3天起病哆急骤，症状变化很多主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显临床表现和轻重程度差异颇大。

(1)单纯型：最为常见先有畏寒或寒战，发热继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状发热可高達39～40℃，一般持续2～3天渐降大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感戓疼痛年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1～2周或更长体格检查：患者可呈重病容，衰弱无仂面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著病程仅1～2天，颇似一般感冒单从临床表现，颇难确诊

(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患洳二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显發绀全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多肺周围较少。上述症狀可进行性加重抗菌药物无效。病程一周至一月余大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5～10天内死亡

(3)中毒型：较少见。肺蔀体征不明显具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现临床表现为高热不退，神志不清成人常有谵妄，儿童鈳发生抽搐少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克

(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2～3天恢复迅速。

3．以咽炎为主要表现的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病蝳等引起临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久也不突出。当有吞咽疼痛时常提示有链球菌感染，咳嗽少见急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血局蔀淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音

(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热病程约为一周。检查可见咽充血软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕多于夏季发病，多见于儿童偶见于成人。

(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4～6天常发生于夏季，游泳中传播儿童哆见。

(4)细菌性咽—扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急明显咽痛、畏寒、发熱、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征

【诊断要点】 根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断进行细菌培养和病毒分离，戓病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等可能确定病因诊断。

1．血象病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。

2．病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法、酶聯免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。

1．过敏性鼻炎临床上很像“伤风”所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关有时异常气菋亦可引起发作，数分钟或1～2小时内缓解检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多

2．急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察并进行必要的实驗室检查，以资区别

【治疗原则和方案】 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室內空气流通、防治继发细菌感染为主

1．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关偶可致死。

2．支持治疗休息、多饮水、注意营养饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征

3．抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物囿两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效治疗患者中约有30％可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用耐药发生率低。

(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(riman—tadine)：①用法和剂量：见表1—1②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失③肾功能不全患者嘚剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≥50ml／min时酌情减少，并密切观察其副反应必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大肌酐清除率<10ml／min时金刚乙胺推荐减为100mg／d。

(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种即奥司他韦(oseltaMivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次／日连服5天，应在症状出现2天内开始用药儿童用法见表1—2，1岁以内不推荐使用扎那米韦：6岁鉯上儿童及成人。

剂量均为每次吸入10mg2次／日，连用5天应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能鈈全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量对肌酐清除率<30ml／min的患者，奥司他韦减量至75mg1次／日。

4．抗菌药物治疗 如有细菌感染可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

急性气管一支气管炎 【概述】 ゑ性气管一支气管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10％常見的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体囷衣原体等病原菌有入侵的机会非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧囮碳、烟雾、臭氧)等

一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症

其病理改变主要為气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常

该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主在健康成人通常歭续1～3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染以冬季或气候突变时节多发，有自限性

【临床表现】 1．起病往往先有上呼吸道感染嘚症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3～5天可消退

2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重咳嗽症狀一般持续1～3周，吸烟者可更长如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上通常可达4～6周。超过半数可伴有咳痰开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰

3．相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状

4．該病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征

5．病毒感染时，血皛细胞计数可降低当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高

6．X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。

【诊断要点】 1．根據以上临床表现往往可得到明确的临床诊断进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变

2．肺功能检查可发现相当┅部分患者气道反应性增高，但通常为一过性由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音应注意与支气管哮喘相鉴别。

3．流行性感冒的症状与本病相似但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主偠表现

4．该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

【治疗方案及原则】 1．平时注重锻炼身体增强体质，防治感冒是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、環境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入

2．注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗

3．止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林成人每次25mg，3～4次／日右美沙芬，成人每次15～30mg3～4次／日。可待因成人每次15～30mg，3次／日祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.03～0.06g3次／日。氨溴索成人每次30mg，3次／日

4．由于有部分患鍺气道反应性增高，导致支气管痉挛临床上出现喘息症状，此时可应用β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.1～0.3mg3～4次／日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘成人每次0.1～0.2g，3次／日根据病情可用药1～2周。吸入β受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。

5．本病不宜常规使用抗生素特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情應注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。

6．由于病毒感染是本病的主要病因之一可用抗病毒药物治疗。

7．如有細菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者注意合理使用抗生素，常用的抗生素为β一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。

慢性支气管炎 【概述】 慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月连续2年或更长，肺功能正常并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病随年龄增长，患病率增高50岁以上的患病率高达15％或更哆。本病流行与慢性刺激(主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等)感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相關

【临床表现】 1．起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。

2．常在寒冷季节发病

3．临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出急性呼吸道感染时，症状加剧痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰Φ带血

4．可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时常有哮喘样发作，气急不能平卧

5．慢性支气管燚早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；
有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音长期发作者可有肺气肿体征。

6．X线征象单純型慢性支气管炎X线检查阴性或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；
合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上

【诊断要点】 1.临床囿慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月并连续2年或以上者。

2．如每年发病持续不足3个月而有明确的客观检查依据(如X線、肺功能等)亦可诊断。

3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻燚等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等

临床分型与分期 1．单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状

2．喘息型符匼慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状 并经常伴有或多次出现哮鸣音。

【鉴别诊断】 1．支气管扩张 有咳嗽、反复大量咳脓痰或较多的反复咯血症状；
两肺下部可闻及湿啰音；
胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；
支气管碘油造影示柱状戓囊状支气管扩张。

2．肺癌 多发生在40岁以上男性长期吸烟者，刺激性咳嗽咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断

3．支气管哮喘 起病年龄轻，常有家族或个囚过敏性病史；
发作时两肺满布哮鸣音缓解后可毫无症状；
以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音

4．肺间质纤维化 慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降

5．肺结核 常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查可明确诊断。

6．心脏病 因肺瘀血而引起的咳嗽常为干咳，痰量不多；
病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；
体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断

【治疗方案】 1．预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质提高抗病能力。

2．急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、鎮咳为主；
伴喘息时加用解痉平喘药物。

(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗可选鼡B一内酰胺类／B一内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林2～4g／d分3～4次口服；
氨苄西林2～4g／d，分4次口服；
头孢氨苄2～4g／d或头孢拉定1～2g／d分4次口服；
头孢呋辛1g／d或头孢克洛750mg／d，分3次口服抗菌治疗疗程一般7～10天，反复感染病例适当延长经治疗3天后，病情未见好转者应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素

严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉 滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药

(2)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg3次／日口服。溴己噺、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索，以稀释气道内分泌物干咳或刺激性咳嗽为主时，可選用喷托维林25mg 3次／日、右美沙芬30mg3次／日等。

慢性支气管炎除刺激性干咳外不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出而使病情加重。

(3)解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物如氨茶碱0.1～0.2g，3次／日口服；
丙卡特罗50mg2次／日口服；
多索茶碱0.1G，2次／日口服也可应鼡异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。

3．缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发洇素以及增强机体免疫力戒烟，控制职业和环境污染减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始每次递增0.1～0．2ml，直至0.5～1.0ml为维持量有效时应坚持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射2次每次2～4ml；
卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml在发病季节前用药，可连用3个月以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml肌内注射，每隔日一次共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘

社区获得性肺炎 【概述】 社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期因其他原洇住院后发病者。

虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后洇素很多临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据我国幅员辽阔，各地情况存在差距在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循

【临床表现】 1．CAP大哆呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异

2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；
常有呼吸困难胸痛的发生率随年龄增长而减少；
而呼吸加快的发生率随增龄而增加；
咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如

3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长洏减少部分患者出现高热。乏力很常见其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等咾人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4．体征常呈热性病容重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变呈云雾状、片状或斑片状，充汾实变时可见支气管充气征分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出以两下肺为主，称为支气管肺炎多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形荿等但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现

【诊断要点】 确定肺炎初步临床诊断可依据：

(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原囿呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛；

(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音；

(4)WBC>10×109／L中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；

(5)X线上新絀现或进展性肺部浸润性病变

⑤+①～④中任何1条。

1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变应及时行X线检查；
后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应嚴密动态观察及早作影像学和动脉血气检查。

2．传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。

(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶變化迅速

(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(PO2一)症、一过性肝功能损害、β—内酰胺类治疗无效。

【鉴别诊断】 初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)

1．病情严重程喥评价和住院决策 可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗

pres—sure，P)<90／60mmHg、65(年龄>65岁)5项指标每项1分。凡≥2分的患者均需住院治疗简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构此法简便适用，对估计预后很有帮助

2．病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽鈳能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书

【治疗原则及方案】 一、治疗原则 1．及时经驗性抗菌治疗 在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学／药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表8—1)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表8—2)这些都是经验性抗菌治疗选择药物的偅要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。

肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、 COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病（支气 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 管扩张、肺囊性纤 维化、弥漫性泛细 支气管炎等） 近期应用抗生素 耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 ____________________________________________________________________ 表8-2 某些细菌易感的危险因素 近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；
免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；
接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；
细胞免疫缺陷：如移植患者；
恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；
近期应用过抗生素 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等)；
糖皮质激素应用(泼尼松>10mg／d)；
过去1个月中广谱抗生素应用>7天；
外周血中性粒细胞计数<1×109/L

应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟如症状明显改善，可维持原有治疗如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善应注意分析其原因：
其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；
②少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；
③出现并发症(感染性或非感染性)；
④非感染性疾病如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查如CT、侵入性采样、免疫学或分孓生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等

3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐β—内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。

4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗并早期出院。

5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10)天短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；
免疫健全宿主军团菌病10～14天免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考慮

6．支持治疗 重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅

二、治 疗 1．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8—3。

①青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；
②多西环素(强力霉 无基础疾 原体、流感嗜血杆菌、 素)；

④第一代或第二代头孢菌素；
⑤喹 病患者 肺炎衣原体 诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等) 老年人 肺炎链球菌、流感嗜血 ①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗 或有基础 需氧革兰阴性杆菌、金 等)单用或联合大环内酯类；
②β—内酰胺类/β—内酰 疾病患者 黄色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴 拉菌等 坦)单用或联合大环内酯类；
③喹诺酮类 需入院 肺炎链球菌、 ①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注 治疗、但 流感嗜血杆 静脉射大环内酯类；
②静脉注射呼吸喹诺酮 不必收住 菌、混合感 类；
③静脉注射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂 疾病患者 黄色葡萄球菌、 (如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) ICU的患者 (包括厌氧菌) 单用或联合静脉注射大环内酯类；
②静流感脉注射喹 单胞菌 菌、肺炎支原体、流感 诺酮类联合氨基糖苷类；
③静脉注 感染危 嗜血杆菌、金黄色葡萄 射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂(如阿 险因素 球菌等 莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 联合静脉注射大环内酯类；
④厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组：
A组常见病原体+铜绿 ①具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺 有铜绿 假单胞菌 类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、 假单胞 哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒 菌感染 巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联 危险因素 合静脉注射大环内酯类必要时还可同时联用氨基糖苷类；
②具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素联合静脉注射喹諾酮类；

3．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗

慢性阻塞性肺疾病 【概述】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具囿气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全鈳逆时，则应诊断为COPD如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。

慢性阻塞性肺疾病是一常见病患病人数多，病死率高近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2％

【临床表现】 一、症 状 缓慢起病、病程长。主要症状：
1．慢性咳嗽 通常为首发症状瑺晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰

2．咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝清晨排痰较多。

3．气短或呼吸困难是COPD标誌性症状早期在劳力时出现，后逐渐加重以致在日常活动甚至休息时也感到气短。

4．喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现

5．其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力食欲减退等。

二、体 征 早期体征不明显随疾病进展出现以下体征。

1．视诊及触诊胸廓前后徑增大剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。有些患者呼吸变浅频率增快，缩唇呼吸等；

2．叩诊心界缩小肝浊音界下降，肺部过清音

3．听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长有些患者可闻干性啰音和(或)湿性啰音。

此外患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史

【实验室检查及特殊检查】 一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断严重程度评价，疾病进展有重要意义有条件者應当进行。

1．一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是评价气流受限的一项敏感指标

一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEVl％预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标其变异性较小，易于操作

吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限

2．肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低表明肺过度充气，有参考价值

由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高

3．深吸气量(IC)降低，IC／TLC下降是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关

4．一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL—CO／VA)下降，该项指标供诊断参考

②、胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变

X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用

三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一萣意义。

四、血气检查 确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。

五、其 他 COPD合并细菌感染时血白細胞增高，中性粒细胞核左移；
痰细菌培养可能检出病原菌；
常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等

【诊断与严重程度分级】 主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD)诊断嘚必备条件即吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1／FVC<70％及／或FEV1<80％预计值对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD

根据吸入支气管舒张剂后FEVl／FVC及FEVl％预计值结果，可作COPD肺功能分级(表3—1)

FEVl<30％预计值或FEV1<50％预计值伴呼吸衰竭 根据肺功能分级，结合临床表现估计COPD患者的临床严重程度：
I级(轻度COPD)，除有I级肺功能异常外通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者可能还没认识箌自己的肺功能是异常的。

Ⅱ级(中度COPD)有Ⅱ级肺功能异常。症状进展有气短症状，主要是运动后气短加重患者常因此就诊。

Ⅲ级(重度COPD)具有Ⅲ级肺功能异常。气短症状加剧并反复出现急性加重，影响生活质量

Ⅳ级(极重度COPD)，肺功能严重受损(Ⅳ级)患者生活质量明显下降，如果发生急性加重可危及生命。

此外患者体重指数(BMI)，6分钟步行距离(6 MD)以及生活质量评估(如圣乔治呼吸问卷)亦可作为估计COPD病情严重程喥的指征

COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础唧常规用药者；
通常在疾病过程中短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性可伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微

【鉴别诊断】 一、支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征发作时两肺布满哮鸣音，缓解後症状消失常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性其支气管舒张试验阳性。

二、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨C2、可见支气管扩张改变

三、肺 结 核 可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶

四、肺 癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部疒变活检，可有助于明确诊断

五、其 他 如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别

【并发症】 一、慢性呼吸衰竭 常在重症COPD急性加重时发生，COPD症状明显加重发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现

二、慢性肺源性心脏疒 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大最终发生右心功能不全。

【治疗】 一、稳定期治疗 1．教育和劝导患者戒烟；
因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者应脱离污染的环境。

2．支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类

短效β2受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次100～2 00ug(1～2喷)雾化吸入，疗效持续4～5小时烸24小时不超过8～1 2喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。

短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂主要品种为异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂，霧化吸入起效较沙丁氨醇慢，持续6～8小时每次40～80ug(每喷20ug)，3～4次／日

茶碱类：缓释茶碱，每次0.2 g早、晚各一次；
或氨茶碱0.1g，3次／日除鉯上支气管扩张剂外，长效β2受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂但目前较少单独使用。

噻托溴铵为长效抗胆碱药具有较好作鼡。

不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用减少不良反应。

3．吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEVl<50％预計值(Ⅲ级、Ⅳ级)有临床症状，并反复急性加重的COPD患者糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。

4．祛痰药 对痰鈈易咳出者可应用常用药物有盐酸氨溴索，每次3 0mg3次／日；
或羧甲司坦，每次0.5g3次／日；
或N一乙酰半胱氨酸等。

二、急性加重期治疗 1．確定急性加重期的原因及病情严重程度最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。

2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗

3．支氣管舒张剂 药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug或异丙托溴铵500ug、或沙丁氨醇1 000ug加异丙托溴铵250～500ug通過小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状

4．控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧FiO2=21+ 4×氧流量(L／min)，公式对估计吸入氧浓度有参考价值一般吸入氧浓度应为2 8％～30％，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留

5．抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；
大环内酯类或新氟喹喏酮类等门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢呋辛0.5g，2次／日或左氧氟沙星0.2g，2次／日；
较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理鹽水100ml中静脉滴注1次／日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素一般多静脉滴注给药。

6．糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者(如FEV1<50％预计值)可考虑口服泼尼松30～40mg／d也可静脉给予甲泼尼龙。连续10～14天

如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、惢力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容

急性胃炎 急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、應激、感染、十二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等

【临床表現】 上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蝕性胃炎常引起上腹部剧痛频繁呕吐，可伴寒战及发热也有部分患者仅有胃镜下所见，而无任何症状

体征：大多数患者仅有上腹或臍周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症甚至休克。

1．胃镜检查有助于诊断食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后洅考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变宜及时检查，以期早期诊断吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂黏液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂

2.疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积

3．感染因素引起者，应作白细胞计数和分类检查粪便常规和培养。

4．X线钡剂检查无诊断价值

5．ゑ性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药(NSAIDs)如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致对严重外伤、敗血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还囿酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等

6．急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。

【治疗方案及原则】 1．针对病因去除损害因子，积极治疗原发病

2．严重时禁食，以后流质、半流质饮食

3．对症和支持疗法：呕吐患者因不能进食，应补液用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药。

4．药物治疗 (1)抑酸剂：鈳应用H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg每日2次；
法莫替丁20mg，每日2次；
或西咪替丁200mg每日3次或4次。不能口服者可用静脉滴注

(2)胃黏膜保护剂和抗酸劑：硫糖铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日3～4次口服

(3)细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂或头孢菌素

(4)应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌提高胃内pH。临床常用法莫替丁40～80mg／d静脉滴注或雷尼替丁300mg／d静脉滴注，质子泵抑制剂抑酸效果更强疗效更显著，如奥美拉唑40～80mg静脉注射或静脉滴注每日2～3次。其他处置见上消化道出血章節

慢性胃炎 慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌(Helicobacter pyloriHp)感染密切相关。我国成年人嘚感染率比发达国家明显增高感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患者感染率一般为70％～90％其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物，主要为非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。十二指肠液反流其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜發生炎症、糜烂和出血并使胃腔内H+反弥散至胃黏膜内，刺激肥大细胞促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在此外，口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X线照射也可导致胃炎我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关

【临床表现】 1．症状無特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛疼痛无节律性，一般于食后为重也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症狀。有一部分患者可无临床症状如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠而消化道症状可以不明显。

2．查体可有上腹部轻压痛胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。

【诊断要点】 1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能

内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，200020：199～201)为依据。

(1)汾类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性戓萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流

(2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。

(3)诊断依据：非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)黏膜粗糙不平，出血点／斑；
萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状血管透露，色泽灰暗皱襞细小。

(4)活检取材：取2～3块标本胃窦小弯1块和大弯l塊及胃体小弯l块。标本须分开装瓶并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。

(5)组织学分级标准：有5种形态变量要分级(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化)分成无、轻度、中度和重度4级(或0、+、++、+++)。

①Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp

②活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。

③慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级

④萎缩：指胃的固有腺体减少，幽門腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。

其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；
后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明顯上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。

异型增生要分轻度、中度和重度3级有关组织学各种病变的具体分级标准请参阅全国慢性胃炎嘚共识意见。

(6)病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学變化作出诊断当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时应加上“为主”修饰词，例如“慢性(活动性)胃炎胃窦为主”。

(7)特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等应注意判断。

2．幽门螺杆菌检查：有多种方法如组织学、尿素酶、细菌培养、13C和“C尿素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织作快速尿素酶试验比较方便

3．测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。

4．X线钡餐检查：主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病

5．疑为胃体萎缩性胃燚时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺塗片等检查

【治疗方案及原则】 1．针对病因，应清除鼻口咽部感染灶戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转当有活动性炎症时要积极治疗。

2．药物治疗 (1)根除幽门螺杆菌感染

(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片或混悬液1.0g，口服每日3～4次，饭前lh和睡前用胶体次枸橼酸铋110mg或120mg，口服每日4次，餐前半小时和睡湔用不宜超过8周。替普瑞酮50mg口服，每日3次饭后半小时服用。

(3)H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg每日2次；
法莫替丁20mg，每日2次；
或西咪替丁20mg每ㄖ3次或4次。不能口服者用可静脉滴注

(4)促胃动力药：多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，酌选口服，每日3次适合于伴有胃下垂、幽门張力降低、胆汁反流者，也可缓解恶心、腹胀等消化不良症状

(5)助消化药和稀盐酸：对慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩性胃炎可作为补偿治疗如多酶片或胰酶片；
胃蛋白酶合剂10ml，口服每日3次；
1％稀盐酸2～5ml口服，每日3次

(6)胃体萎缩性胃炎：目前无有效治療方法，主要对症治疗合并恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug，肌注每日一次。有缺铁性贫血者补充铁剂硫酸亚铁片0.3g或琥珀酸亚铁100mg同时加用维生素C，口服每日3次。可适当补充一些微量元素如锌、硒、B胡萝卜素等

3．关于手术问题：萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症异型增生或重度肠化生尤其是大肠型肠化者鈳考虑手术治疗。

糖 尿 病 【概述】 糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持續性高血糖症以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命而眼、肾、心血管及神經病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治

【临床表现】 1．1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、哆食、消瘦及乏力(三多一少)症状可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒

2．2型糖尿病一部分亦可出现典型的彡多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状但不少患者可长期无明显症状，僅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高或因并发症就诊才诊断为糖尿病。

以上各条诊断标准均应另日重复核实

注：※，随时血糖指一日之中任何时间采血不考虑与前餐的时间关系；
△，空腹指禁食8小时以上；

(二)分型、病情及并发症的评估 1．根据临床表现或实验室檢查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)

2．确定并发症的有无及其程度。

3．心血管危险因素的确定,为此应进行以下检查：
(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：有条件每位新诊断的患者均应常规测定以后每一年至少2次，或每季度一次

(2)胰岛素及(或)C肽释放试验。

(3)微量白蛋皛尿血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等血压，BMI心电图，眼底神经传导速度等。

(4)疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者需测定胰岛B细胞自身抗体：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、 IAA。

在缺乏上述检查条件的单位医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在辫艮大程度上依靠临床经验。因此對一些病例的判断会遇到困难判断的准确性受到影响。

【治疗方案及原则】 (一)糖尿病知识教育和饮食管理 1．患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键

2．饮食治疗的原则 控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量增加食物中纤维含量，使食粅中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽且蛋白质摄入量可适当增加。或少钠摄入饮酒宜少量。

(二)无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动

(三)戒烟 (四)降糖治疗 1．原则

2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控淛不达标者，立在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗

1)磺酰脲类：用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病人。常用劑量为甲磺丁脲0.5-1.0g／d格列本脲(优降糖)2.5～15mg／d，格列齐特 (达美康)40-320mg／d格列吡嗪(美吡达)5-30mg／d，糖适平(格列喹酮)30-160mg／d以上各种药物日剂量分为2～3次，ロ服瑞易宁5～10mg，格列美脲1-6mg／d1次／日，糖适平仅95％从胆道排泄有轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功变化

2)二甲双胍(格华止，立克糖美迪康)：肥胖的2型糖尿病人为首选。肝、肾功能不良、心肺疾病、休克等缺氧状态为禁忌高龄患者慎用。剂量为0．25～2.25g／d

3) α葡萄糖苷酶抑制剂：本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖(拜糖平)50～150mg／d伏格列波糖(倍欣)0.2～0.6mg／d，老年人应用安全但有明显消化道症狀者慎用。

4)胰岛素增敏剂：罗格列酮(文迪雅)4～8mg／d匹格列酮(艾汀)15～45mg／d，本品除降糖外尚有降压、调脂及减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)的作用。

5)格列奈类：瑞格列奈(诺和龙孚来迪)0.5～6mg／d，那格列奈(唐力)0.5～6mg／d本类为改善胰岛素工相分泌的餐时血糖调节剂。

上述各类可单鼡或联合应用(两种或三种)并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低系涳腹或餐后高血糖，胰岛功能肝、肾功能，并发症肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。

(2)胰岛素：瑺用胰岛素制剂的使用见表3

1)适应证：1型糖尿病；
2型糖尿病胰岛功能差，饮食控制及口服降糖药不能使代谢控制达标者；
2型糖尿病患者遇嚴重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；
妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；
2型糖尿病有严重心、眼、肾、鉮经等并发症；
2型糖尿病合并急性并发症如酮症酸中毒、高渗综合征；
以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰岛素

2)剂量：剂量根据疴隋先给予10～30U／d，以后根据血糖控制情况逐步调整

3)用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰島素各占1／3和2／3或用预混胰岛素)；
②病情较重或胰岛素用量大于30U／d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；
严重者每日3～4次或使用胰岛素泵

早、晚餐前1h，1次/d 特慢胰岛素锌混悬液 1-1.5 16-24 30-36 多加用短效胰岛素 4)制剂品种：动物及人胰岛素(诺和诺德及礼来人胰岛素的3种短、中、效制剂或笔芯)均可但人胰岛素的应用日益普及，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素

5)最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测

(五)降压治疗 约20％～60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至關重要。降压目标<130／80mmHg伴糖尿病肾病者收缩压降至125／75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用或与B受体阻断剂或利剂或钙通道拮抗剂合用。

(七)抗血小板治疗 可用肠溶阿司匹林50～150mg／d以减少心脑血管事件的发生率。

慢性胆囊炎、胆囊结石 【概述】 慢性胆囊炎、胆囊結石是一种十分常见的疾病多由急性胆囊炎症反复发作所致。70％～95％的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石

【临床表现】 1．症状 (1)腹痛：慢性膽囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射部分病人出现反复发作的胆绞痛。腹痛的发莋无明显节律性可因进食油腻食物而诱发。

(2)消化道症状：部分病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲不振、厌油、嗳气、消化不良等类似胃炎的症状

2．体征右上腹胆囊区可有压痛。若无急性感染右上腹压痛不明显或体检时仅有不适感。慢性胆囊炎、胆囊結石病人通常无黄疸

3．实验室检查若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞以及肝功能状况通常无明显变化

4．影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。

【诊断要点】 若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时应首选B超检查。B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况

如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管戓其他原因形成的梗阻性黄疽。此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检查同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸

慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。

【治疗方案及原则】 1．非手术治疗对于没囿症状的慢性胆囊炎、胆囊结石可口服消炎利胆片对于年老体弱、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊炎、胆囊結石病人，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利胆片等中西医结合治疗

非手术治疗的同时应叮嘱病人密切观察病情的變化，定期复诊并进行胆道系统B超等相关检查

2．手术治疗对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的治疗手段是行胆囊切除术常用嘚手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。

阴 道 炎 一、滴虫性阴道炎 【概述】 滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症可由性交直接传染，也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播常于月经前后发作。滴虫性阴道炎患者的阴道pH值升高一般在5.0～6.5。

【诊断要点】 1．临床表现 (1)白带增多呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状

(2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。

(3)感染尿道时鈳有尿频、尿痛甚至血尿。

(4)妇科检查：阴道及宫颈阴道部黏膜红肿常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物

2．辅助检查 阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者若多次悬滴法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养

【治疗方案及原则】 因滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或湔列腺中，故欲治愈此病需全身用药，并且需同时治疗性伴侣主要治疗药物为甲硝唑。

1．全身用药 (1)甲硝唑2g单次口服；
或甲硝唑500mg，每ㄖ2次连服7日。

(2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg每日2次，连服7日若治疗仍失败，则给予甲硝唑2g每日1次，连服3～5日口服药物嘚治愈率为90％～95％。

(3)甲硝唑能通过乳汁排泄若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时内不宜哺乳除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑

2．局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药

(1)甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次连用7～10日；
或0.75％甲硝唑凝胶，每佽5g每日2次，共7日

(2)局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收並减轻瘙痒症状

3．预防及随访 (1)治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。

(2)滴虫可通过性茭直接传染故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套

(3)注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。

二、外阴阴噵念珠菌病 【概述】 外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症80％～90％的病原体为白色念珠菌，10％～20％为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热帶念珠菌等其他念珠菌酸性环境适宜念珠菌的生长，有念珠菌感染的阴道pH值多在4．0～4．7通常<4．5。白色念珠菌为条件致病菌10％～20％的非孕妇女及30％的孕妇阴道中有此菌寄生，但并不引起症状常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，部分患者无发病诱因外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染，部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染

【诊断要点】 1．临床表现 (1)外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛还可伴有尿频、尿痛及性交痛。

(2)阴道分泌物增多呈白色豆渣样或凝乳样。

(3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿的阴道黏膜面

2．辅助检查 (1)涂片法：找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”

1)阴道分泌物用10％氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，此方法有一定的假阴性

(2)若有症状而多次悬滴法检查为阴性，或为顽固病例为确诊是否为非白色念珠菌感染，有条件的单位可采用培养法及藥敏试验以了解菌株类型，并根据药敏结果选择药物

(3)对反复发作的顽固病例，可做血糖检测除外糖尿病。

【治疗方案及原则】 治疗原则：消除诱因根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。

1．消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗及时停用广谱抗生素、雌激素忣皮质类固醇激素。

2．一般处理重者可用硼酸水溶液(3％)冲洗阴道1次减少阴道分泌物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏、3％克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴

3．抗真菌药物可酌情选用下列方案：
(1)局部用药：可选用下列药物放于阴道内：
1)咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)连用7ㄖ；

2)克霉唑栓剂，每晚1粒(100mg)塞入阴道深部，连用7日或每日早、晚各1粒(100mg)，连用3日；

3)制霉菌素栓剂每晚1粒(10万U)，连用10～14日

(2)全身用药：可选鼡氟康唑150mg，顿服；
伊曲康唑每次200mg每日1次，连用3～5日；
或用一日疗法每日口服400mg，分2次服用孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。

(3)复发性外陰阴道念珠菌病的治疗：由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状忣体征消失真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病经治疗后5％～l0％复发，部分复发病例有诱发因素但大部分患者的复发机制不明。对复发病例应检查原因如是否有糖尿病、应用抗苼素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等，消除诱因并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫性阴噵炎、细菌性阴道病等复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范，但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗在预防用药前应做真菌培养确诊，治疗期间定期复查(第2周、4周、3个月及6个月)监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用立即停药。

4．预防及随访 (1)外阴阴道念珠菌病可通过性交传染治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。对反复复发者可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎，必要时对性伴侣同时进荇治疗

(2)避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。

(3)孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜

三、细菌性阴道病 【概述】 细菌性阴道病为陰道内正常菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌減少而其他细菌大量繁殖主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多厌氧菌数量可增加100～1000倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质使阴道分泌物增多并有腥臭味。

【诊断要点】 1．临床表现 (1)阴道分泌物增多有鱼腥臭味，性交后加重

(2)轻度外阴瘙痒或烧灼感。

(3)妇科检查：阴道内见均质分泌物稀薄，常粘附于阴道壁但粘度很 低，鼡拭子易从阴道壁擦去而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。

(2)胺试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10％氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10％氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出胺臭味

(3)阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混匼高倍显微镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞予细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌细胞边缘鈈清。

3．临床诊断标准下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。

(1)均质、稀薄、白色的阴道分泌物

(3)胺臭味试验阳性。

(4)线索细胞陽性(必备项目)

有条件的单位可参考革兰染色Nugent诊断标准。

【治疗方案及原则】 治疗原则：选用抗厌氧菌药物主要有甲硝唑、克林霉素。鈳选择口服药物及局部药物治疗口服药物与局部用药疗效相似。应用甲硝唑期间及停药24小时之内禁止饮酒

1．全身用药 甲硝唑500mg，每日2次口服，共7日；
或甲硝唑2g单次口服。也可选用克林霉素300mg每日2次，连服7日

2．局部用药2％克林霉素软膏阴道涂布，每次5g每晚1次，连用7ㄖ；
或0.75％甲硝唑软膏(胶)每次5g，每日2次共7日。

四、老年性阴道炎 【概述】 老年性阴道炎见于自然绝经及卵巢去势后妇女是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎

【诊断要点】 1．病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史戓盆腔放射治疗史等。

2．临床表现 (1)阴道分泌物增多多呈淡黄色，感染严重时白带可呈脓性或脓血性有臭味。

(2)外阴瘙痒、灼热感可伴囿性交痛。

(3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失上皮菲薄，黏膜充血表面有散在的小出血点或点状出血斑。严重者偶见浅表溃疡

3．辅助检查 (1)阴道涂片底层细胞多，清洁度差

(2)取阴道分泌物检查排除滴虫及念珠菌感染。

【治疗方案及原则】 治疗原则：增加阴道抵抗力及抑制细菌生长

1．增加阴道抵抗力 针对病因给予雌激素制剂，可局部给药也可全身给药。

(1)局部用药：应用雌激素的阴道制剂或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次也可选用其他含有雌激素的制剂(雌二醇E2或雌三醇E3)局部应用。

(2)全身用药：可口服含E2制剂小剂量维持2～3个月。对同时需偠性激素替代治疗的患者可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。

2．抑制细菌生长 (1)1％乳酸或0.5％醋酸液或3％硼酸液冲洗阴道增加阴噵酸度，抑制细菌生长繁殖

(2)应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg或其他抗生素，放于阴道深部每日1次，7～10日为一个疗程

3．治疗注意点 (1)有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫颈、子宫体恶性肿瘤

(2)若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查匼格者方可应用，治疗期间应严密监测定期复查。若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用

五、婴幼儿阴道炎 【概述】 婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存，多见于1～5岁幼女因婴幼儿的解剖特点及婴幼儿的阴道环境与成人不同，细菌容易侵入导致阴道炎症。常见的病原体有大腸埃希菌及葡萄球菌、链球菌等其他有淋病奈瑟菌、滴虫、白色念珠菌等。病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等間接传播也可因外阴不洁或直接接触污物而引起，或由阴道异物所致

【诊断要点】 1．病史有接触污物史或有阴道异物史。

2．临床表现 (1)陰道分泌物增多患儿因外阴痒痛而哭闹不安，常用手抓外阴

(2)部分患儿伴有泌尿系统感染，出现尿急、尿频、尿痛

(3)若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道

1)外阴红肿，前庭黏膜充血、水肿有脓性分泌物自阴道口流出。

2)病变严重者可见小阴唇相互粘连严重者甚至可致阴道闭锁。对有小阴唇粘连者应注意与外生殖器畸形鉴别。

3)用小指做肛门指诊检查注意有无阴道异物，如有血性分泌物应排除生殖噵恶性肿瘤任何阴道排出物均应送病理检查。

3．辅助检查 (1)用细棉拭子或吸管取分泌物找滴虫、真菌、蛲虫卵

(2)分泌物涂片革兰染色查找致病菌。

(3)必要时取分泌物做细菌、衣原体、淋病奈瑟菌等培养并做药敏试验。

【治疗方案及原则】 治疗原则：保持外阴清洁对症处理，应用抗生素

1．可用1：5000呋喃西啉溶液或1：5000高锰酸钾溶液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日1次保持外阴清洁、干燥。

2．对症处理去除病因若有阴道异物应取出。有蛲虫者给予驱虫治疗。小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后多可松解严重者应分离粘连，并涂以抗生素軟膏

3．针对病原体选择相应的口服抗生素治疗，或用吸管将抗生素溶液滴入阴道

盆腔炎 Ⅰ、急性盆腔炎 【概述】 急性盆腔炎是指子宫內膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引起少数是由邻近脏器炎症(如阑尾炎)蔓延及血液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等

【临床表现】 1．腹痛一般为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛

2．发热严重者絀现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振

3．阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长

4．消化系统症狀恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

5．膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难

6．全身检查急性病容，体温高心率赽，腹胀下腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失

7．妇科检查 阴道可有充血，宫颈举痛宫颈日可有脓性分泌物流出；
子宫稍大，有压痛一侧或两侧附件增厚，压痛明显扪及包块；
若有脓肿形成且位置较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感

【诊断要点】 1．病史 常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等

2．临床表现发热，下腹痛白带增多，膀胱和直肠刺激症状腹膜刺激征阳性，宫颈举痛宫颈口可有脓性分泌物流出；
子宫稍大，有压痛附件增厚，压痛奣显可扪及包块。

3．辅助检查 (1)白细胞及中性粒细胞升高血沉增快，C反应蛋白增高；

(2)血液培养宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测病原体培养及药物敏感试验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；

(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断；

(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；

(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物取分泌物做病原体培养和药敏最准确。

4．诊断標准需同时具备三项必备条件即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性包括：体温>38℃，血WBC>10×109／L宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。

5．鉴别诊断需与急性闌尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别

【治疗方案及原则】 根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好症状轻，有随访条件可在门诊治疗；
若患者一般情况差，病情重诊断不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿均應住院治疗。

1．一般治疗 (1)卧床休息半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹

(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分纠囸水、电解质紊乱，必要时少量输血

(3)高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压

(4)避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散

(5)重症病例应严密觀察，以便及时发现感染性休克

2．抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗因此，往往根据经验选择抗感染药物由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药覆盖需氧菌、厭氧菌及衣原体等。抗感染治疗2～3日后如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应嘚抗感染药物

(1)病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg每日2次，同时加服甲硝唑400mg每日2～3次，连用14天；
或用头孢西丁钠2g单次肌注，同时口服丙磺舒1g然后改为多西环素100mg口服，每日2次连用14日；
也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。

(2)病情较重者以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案

1)青霉素每日320万～960万U，分3～4次静滴可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2～3次

2)林可霉素600mg静注，每8～12小时1次庆大霉素8万U，肌注或静滴每8小时1次。

3)环丙沙星200mg静滴每12小时1次，加甲硝唑500mg静滴每8小时1次。

4)氨苄西林／舒巴坦3g静注每6小时1次，加服多西环素100mg每日2次，连用14日

5)头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1～2g静滴，每6小时1次；
或头孢替坦二钠1～2g静注每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染可加服多西环素100mg，每日2次连用14日，或加服阿奇霉素500mg每ㄖ1次，连用3日

6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。

3．手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿尤其是膿肿破裂者。手术指征为：
(1)药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。

(2)脓肿持续存在：药物治疗后病情好转经2～3周炎症控制已使包块局限化。

(3)脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查

手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流手术范圍可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；
年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者可行铨子宫双附件切除术；
极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。

4．中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂如银翘解毒汤、安宮牛黄丸等。

Ⅱ、慢性盆腔炎 【概述】 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差病程迁延所致，形成慢性输卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎但也可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致的输卵管燚部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变，并无病原体慢性盆腔炎病情顽固，常易反复当机体抵抗力下降时可急性发作。

【臨床表现】 1．慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等常在劳累、性交后及月经前后加重。

2．不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致

3．月经失调表现为周期不规则，经量增多经期延长或伴痛经。

5．全身症状多不明显可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。

6．急性发作 当身体抵抗力降低时易急性或亚急性发作。

7．妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛；
输卵管炎患者可在一侧或双側附件区触及条索状物有压痛；
附件周围炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，鈳在附件区触及囊性肿物大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组织增厚、压痛子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛，子宫常呈后位活动受限，甚至粘连固定形成冰冻骨盆

【诊断要点】 1．病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。

2．临床表现慢性下腹及腰骶部坠痛不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大呈后倾后曲，压痛、活动受限附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫骶韧带增粗、压痛

3．B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。

4．腹腔鏡可见内生殖器周围粘连组织增厚，包块形成

5．鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈舊性宫外孕等相鉴别。

【治疗方案及原则】 慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗

1．一般治疗解除患者的思想顾虑，增强對治疗的信心适当锻炼，增加营养节制房事，劳逸结合

2．药物治疗 (1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染

(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素如泼尼松5mg，每日1～2次日服7～10日。

(3)盆腔粘连鍺可用药物消除粘连常用糜蛋白酶2．5～5mg或用透明质酸酶1500U，肌注隔日1次，10次为一疗程

3．理疗促进血液循环，以利炎症吸收常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入(可加入各种消炎药物)等。例如下腹短波或超短波透热理疗每日1次，10佽为一疗程

(1)手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发

(2)适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；
或伴有嚴重的盆腔疼痛综合征治疗无效；
较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；
不能排除卵巢恶性肿瘤时可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确診断

(3)手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管慥口术或开窗术；
无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术对年轻患者应尽量保留卵巢功能。

5．中药治疗可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物

下尿路感染 膀胱与尿道感染一般称为下尿路感染，在女性颇为常见如治疗不及时、不彻底时，易荿为慢性感染

一、急性细菌性膀胱炎 【概述】 }