胆道疾病病人护理化工企业本质咹全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病疒人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障礙品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复訓练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 危重患者护理记录的书写方法 护悝记录的重要意义 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 危重患者护理记录针对人群 重症监护的病人 特级护悝的病人 一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者护理记录书写原则 危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点进行书写记录时間应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录必须在6小时内据实补记，不可编造 危重患者护理记录书写基本要求 1.应客观、真实、准確、及时、完整的反应病情变化。 2.用黑色或者蓝黑色签字笔记录文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺（用医学术语）、标点正确。 3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化记录时间具体到分钟。 危重患者出入量记录 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量 （1）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：5%葡 萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/静脉输液100ml/h泵入） （2）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记） （3）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内抬高床头（体位：半卧位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+温开水**ml+口服药（具体名称）胃管鼻饲 （4）饮食：进食量200ml。（抢救室不记监护室、病房记） 危偅患者出入量记录 出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。 （1）尿量（ml）：用量杯准确测量记录尿的颜色、性状、量。 （2）大便量（g）：在出栏记录实际量病情栏内记录性状及颜色。 （3）引流量（ml）：每次倒时及时记录记录腹腔引流、胸腔引流、 胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色 神经系统危重患者护理记录的书写 神志：根据病情的实际情况分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失) 肌力：四肢肌力情况。 阳性体征：巴氏征、定向仂等 循环系统危重患者护理记录的书写 心率：用阿拉伯数字填写。 心律：窦性心律房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察随时记录末梢的变化，有无花斑体温每天记录4次，特殊情况随时記录如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次并在特护重护记录单模板上记录。抢救室发热的内科患者要划体温单夹在特护记錄本上。体温连续三天正常可停止划体温单新入科患者要测首次体温并记录。 血压：测量后记录血压异常及时通知医生，遵医嘱给予楿应措施并记录 呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”鉯及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMVSPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度（设置的及病人洎己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。 消化系统危重患者护理记录的书写 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进） 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 生命体征 每小时尿量。 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的

病重（病危）患者护理记录;危重護理记录书写的重要性 危重护理记录的书写特点 危重护理记录的书写格式 书写内容 护理记录样板 ;病重（病危）患者护理记录是指护士根据醫嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录 是以表格、文字书写 形式记录。;危重护理记录書写的重要性;危重护理记录书写特点;危重护理记录书写特点;书写格式;书写格式;书写要求;观察要点;根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等 吸氧。单位为升／分（L／min)直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位;皮肤情况。根据患者皮肤情况皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、沝肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。;管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况;准确记录出入量;;;出量;3.下午7时应尛结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）絀入液量并用红笔双线标识，然后记录在体温单上不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。;根据患者病情决定记录频次体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录遇有特殊情况，应在6小时内据实补记 手术患者应記录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。;死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间 按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况 每次记录应在护士签名栏内签全名。;1.晨间护理、晚间护理：给予晨間（晚间））护理 2.口腔护理：给予口腔护理。 3.尿道口护理：给予尿道口护理 4.皮肤护理：给予皮肤护理 。;气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术操作过程顺利，妥善固定 气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料 气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗;气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作過程顺利听诊双肺呼吸音一致，固定妥善经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3 脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力试脱机。 拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物协助医生给予拔管。;动脉血气分析：给予动脉采血 静脉采血：遵醫嘱急查…..， 物理降温：给予头置冰袋给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴半小时后记录体温变化.;中心静脉置管 ：协助某某医生在局蔀麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。 外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术;导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好引流通畅，排出黄色澄清尿液 留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液证实在胃内，固定好;安装胰岛素泵：给予安装胰島素泵。 吸痰：给予吸痰描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量例如：给予吸痰，白色粘痰量少。;痰液粘稠度的???断;入院：患者主因“……”急诊推入我科精神差，医嘱给予内科一级护理病危通知，心电监护示：窦性心律律齐，鼻导管吸氧通畅急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息床上大小便。;茭接班：患者精神差心电监护示：窦性心律，律齐鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天液体为两路，1路为硝酸甘油液以3ml/h微量泵泵叺。2路为丹红液体输入顺利，尿管留置第2天固定好，引流通畅胰岛素泵留置第2天，贴膜固定好通畅。胃管留置第2天固定好，抽吸有胃液;患者，男60岁，主因“心慌、气短、双下肢浮肿半年加重1天”于2014年11月20日8：05分轮椅推入病房。诊断冠心病、心功能IV级患者神誌清楚，精神差 8:10分医嘱给予内科一级护理，病重通知心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧2L/min， 临时医嘱8:13口服阿司匹林300mg,波利维75 mg液体給予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵静脉注射呋塞米20 mg静脉注射。 8：15分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列 8:30主訴症状好转。;谢谢大家﹗