第一讲《伤寒论》内容概述 2 
第二讲《伤寒论》用方思路与方法 3 
第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算 4 
第四讲　柴胡剂群的临床应用 4 
第五讲　伤寒论中泻下诸方的临床应用 11 
第六讲　桂枝汤类方的临床应用 14 
第七讲　白虎汤类方（白虎汤白虤加人参汤，竹叶石膏汤） 19 
第八讲 治水诸方的临床应用 20 
第十讲　四逆汤类方的临床应用 26 
第十一讲　关于六经辨证 29 
第一讲《伤寒论》内容概述 
伤寒目前三方面研究：　文献、辨证论治方法、方剂临床应用 
一、伤寒论内容： 
３９８条１１２方、十卷、２２篇。 
第１篇辨脉篇、苐２篇平脉篇为仲景脉学集中体现介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段　　　主表 
例如：　　浮脉　　主热　轻即取嘚，重取滑数有力：　心下痞按之濡，其脉关上浮…共五处　　　　　　 
　　　迟脉　　主阳虚 
　　　　　　　主阴虚血少：发汗后，身疼痛脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里迟为营血虚少。∴＋芍养血生姜引药达表。 
应当学习此首二篇以了解仲景脉學。 
第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也 
第４篇：痉湿暍，只有脉证无治法方药。 
一般３９８条不包括前四篇 
　辨太阳病脉证并治上 
　辨太阳病脉证并治中 
　辨太阳病脉证并治下 
　辨阳明病脉证并治 
　辨少阳病脉证并治 
　辨太阴病脉证并治 
　辨少阴病脉证并治 
　辨厥阴疒脉证并治 
　辨霍乱病脉证并治 
　辨阴阳易差后劳复病脉证并治 
中十篇――３９８条　１１２方 
　辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）　例：凡发汗，欲令手足俱周然，一时间许…一时间（２小时一昼夜１２段） 
　辨不可发汗病脉证并治 
　辨发汗后病脉证并治　例太阳病，七八日其人不呕，清便欲自可… 
同本以互证别本以见例。　清通“圊”欲通“续”，自可即“犹宜”。 
　辨可吐病脈证并治　（以下简称《可吐篇》） 
　辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》） 
　辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》） 
　辨鈈可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》） 
　辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》） 
后８篇应了解，特别是８篇中出现嘚而未在中十篇中的条文通常我们学习的是《伤寒论》节本?――中十篇。　以阴阳辨脉、辨病辨预后。 
二、学习《伤寒论》应注意的問题 
思路：鉴别诊断的思路 
　例　６１条：下之后复发汗，昼日烦躁不得眠夜而安静，不呕、不渴、无表证脉沉微…　除外了　少陽－呕　阳明－渴　太阳－见表证。
第二讲《伤寒论》用方思路与方法 
辨病　识证　用方 
　　　太阳　中风　　　　方：桂枝汤 
古　　病　　证 
　　　结胸　热实 
今　　胃痛　寒凝气滞 
抓主症对证用方。注意：症非证 
　例１：１３条　太阳病头痛发热，汗出恶风桂枝湯主之。－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风 
例２：刘渡舟　柴陷合剂治疗　症见“呕而发热”，“正在心下按之则痛，脉浮滑”并见嘚某军工厂中毒事故伤员其中许多为肺水肿，无特效西药 
三、识病机、扩大应用 
　例１：　伤寒二三日，心中悸而烦者小建中汤主の。　病机：气血两虚心脏失养。伤寒阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛先与小建中汤…病机：少阳有邪，兼气血不足　涩：气血虚　弦：少阳气郁。 
　例２：　乌梅丸　治蛔厥　又主久痢　病机：寒热错杂 
　例３：宋孝志　应用栀子豉汤治过敏性哮喘 
　例４：白头翁汤：里急后重便脓血渴欲饮水，腹中痛　近年：结膜炎，暴发火眼淋巴结炎，乳腺炎，带状疱疹急性盆腔炎，急性泌尿系感染前列腺炎。――肝经循行部位－抓病机 

抓主症兼识病机 

　例：真武汤证： 
　　心下悸……水邪凌心，心脏病心功能不全。　　洋地黄中毒量和治疗量接近 
四肢沉重疼痛（水肿） 
咳……水邪犯肺 
吐、利……水邪浸渍胃肠 
头眩……水邪上冒清阳　　　　　　　　　　　　美尼尔综合征（内耳水肿） 
身瞤动振振欲擗地 
小便不利或小便利（小便清长） 
五、抓副症，兼求病本　　　副症：或见症状 
　唎１：本以下之故心下痞。与泻心汤痞不解，其人渴而口燥烦小便不利，五苓散主之　　　　　　口渴，消渴渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布 
五苓散主证　　小便不利小便少　　　…………膀胱气化失司，废水排泄障碍 
　　　　　　　少腹苦里急　　…………气化不利气机不畅 
　水邪上逆　　使胃气上逆，渴欲饮水水入则吐之水逆 
　　　　　　　水邪上逆，阻滞中焦氣机…………心下痞 
　例２：猪苓汤……阴虚水热互结证 
　　　　　　　　小便不利（仅量少有尿涩痛短赤）…………水热互结
　　　主症　　　渴欲饮水…………水热互结，津液不化阴虚津液不足。 
　　　　　　　　心烦不得眠…………阴虚火旺心肾不交 
　　　副症　――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏
　六、用合方救治疑难 
　　例：五苓散＋桃核承气汤　治膀胱蓄水、蓄血共见症 
　第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算 
方法　ａ．查史书；ｂ．看文物 
　重量：班固《汉书·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈí）　晋后：６铢＝１分　４分＝１两　文物：　汉光和司农铜权，重１２斤汉１斤＝２５０克　１两＝１５．６２克；　容量：《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合十合为升，十升为斗十斗为斛．文物：１合＝２０ｍｌ　１升＝２００ｍｌ　温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ）　１斗＝２０００ｍｌ　１斛＝２００００ｍｌ　度量：《汉书》（一黍为分）１０分为寸，１０寸为尺１０尺为丈，１０丈为引．文物：汉　１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ　晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ　１尺　２３ｃｍ→３３ｃｍ　但医药人命关天天文涉及国运，仅此二条未改一律追随古制、汉制。　宋→清　度量衡未变清代实行库平制　宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》　宋用　两、钱、分、厘　台湾、东北仍循库平制　１钱＝５克。宋代后开一次药即一次治疗量以前为多次治疗量。 
　例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克）　桂枝２钱（３０克）　甘草１钱（１５克）　杏仁７０枚（２８克）　煮取二升半温服八合。一次治疗量相当於１／３ 
麻黄１５ｇ　桂枝１０ｇ　甘草５ｇ　杏仁９ｇ 
　煮药：一次提取生药药效４５％；　第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之 
所以换算长沙方应：ａ．换算成今量　ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量 
例如：干姜附子汤（救急）　干姜１两（１５ｇ）　附子一枚（２０ｇ）　且顿服 
临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量 

第四讲　柴胡剂群的临床应用 

共七个方子，伤寒論方中应用最广 
一、小柴胡汤的临床应用 
（一）少阳病的特点： 
病位：手足少阳经脉 
成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑 
　　　　　ｂ．邪甴它经传来　太阳→少阳 
　　　　　　　　　　　　　　　厥阴→少阴 
　　　　　　　　　　　　　　　无阳明传少阳。∵阳明居中主土也，…无所复传 
生理（三个角度） 
⑴经络　循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 
　　　皮部外内分别影响太阳、阳明。 
　　　　⑵腑　ａ．胆：藏精汁寄相火，主疏泄 
　　　　　　　　精汁排放贮藏有度　阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾） 
　　　　　　　　相火（《内经》称一阳）　见下述阳气 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　里气调和 
　　　　　　　　主疏泄、决断→正常　　情志调畅　否则默默不欲饮食… 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全身气机的调畅 
　　　　　　ｂ．三焦：水火气机的通道氣化的场所，内寄相火　焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也腠理毫毛其应。　 
　　　　⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚陽柯韵伯：如日初出，不亢不烈 
　　　　　　太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢 
　　　　　　太阳主表　其气畏闭，发汗以启闭 
　　　　　　阳明主里　其气畏亢清下以平亢 
　　　　　　少阳主枢　其气畏郁，和疏机解郁结 
少阳病的证候特点： 
⑴经腑同病　（与太阳阳明经腑分开不同） 
⑵易化火，易气郁　（治要） 
⑶易生水生痰，生饮　（与三焦气机失畅互为因果） 
⑷易兼太阳表气不和阳明太阴里气不和 
（二）小柴胡汤的方义 
　１．组成　柴胡：解经邪　　针对　　　解郁　　针对 
　　　　　　　　　　　　　经腑同病　　　　　　易气郁化火 
　　　　　　黄芩：清胆热　　　　　　　清火 
　　　　　　　　　　　辛散　助柴胡鉯解郁 
　　　　　　　生姜　　化痰消饮去水　　针对证候特点⑶　 
　　　　　　　半夏　　和胃，降逆止呕　针对证候特点⑷ 
　　　　　　　人参　　半个　助少阳正气以祛邪 
　　　　　　　甘草　　理中　　　　　　　　　　　　　小阳抗邪不力 
　　　　　　　大枣　 /四君　补太阴正气，防邪传太阴　邪气可入三阴之表－太阴 
　２．服法：以水一斗二升煮取六升去滓，再煎取三升每服一升 
考据　煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．　煎：《方言》有汁而干谓之煎　（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方）煎又可称“涳煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘6铢＝１分，４分＝１两但在散中，如四逆散、三物白散用分＝份，作为剂量比例非衡重单位。熬：火干也《方言》凡以火而干五谷类，自屾而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油力大如咾牛。）猪肤汤：白粉熬香。稻曰白《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品非煅制。渍：浸泡如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦瀉防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程（一般可压碎，放入热水中不囮者应为伪品。） 
　考《伤寒论》煮后再煎者七方均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方　调整Φ焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方 
　煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎提高解热作用。 
仲景用小柴胡汤： 
ａ．经邪：目赤（两耳无所闻），头痛（侧）胸中满而烦。 
　满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满”。汉后作懑，再后闷，简化为闷 
烦：胆火扰心足少阳胆经经别贯心→烦　；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂　举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病治愈肝胆病，则心脏病缓解名之“胆心病”。 
　胁下硬满（自觉）往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差正邪交争互有进退，邪胜则寒正胜则热∴重点是解经邪。 
　柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚　三服１／３为┅次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚　 
　对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾肝阴不足叒得少阳病，必用柴胡大量柴胡解热用２０～３０ｇ　解郁１０ｇ　升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）；　如病人伴有肝阴不足：如一貫煎　解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核）王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。　黑龙江解热用上量开；丠京柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。 
ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎清晨重 
　　主症　咽干：　少阳郁火伤津（輕于阳明热症） 
　　　　　目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症而目眩是自觉头晕目眩的腑症） 
　　　　　嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和精神抑郁症。 
　　　　　心烦喜呕：少阳胆腑郁热胃气不和（少阳病指标） 
　　　　　呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和邪入胆腑，少阳内寄相火故为　　　　　　　 
　　　　　　持续发热，伴呕吐在经时为寒热往来。　故歭续发热呕吐重时多用 
　　主症　　芩以清腑热寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 
　　　　　舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而夶柴胡汤是干黄、燥黄、老黄 
　　　　　脉：弦细、沉紧（凡２见） 
　　　　　　　弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张喥高 
　　　　　　　沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达　外症见面色无光肘膝以下发凉 
　　或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和胆木克脾），心下悸小便不利（三焦失畅，水邪内生水气凌心），咳（水邪犯肺）身微热（太阳表气不囷） 
三阳同病（９９条）　 
身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利手足温而渴（阳明囿热）……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳　　《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤 
少阳不和太阴脾虚（１００条） 
少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦）法当腹中急痛。　按：為火旺脾虚脉象法，犹理也义隔而通。肝木克脾土先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚） 
少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条） 
２２９阳明病发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流）――阳明热郁而非热结――小柴胡汤
２３０阳明病胁下硬满，不大便而呕舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通津液得下，胃气因和身濈然汗出洏解。按：伤寒虽有阳明病而呕，不可下也∴呕非阳明病。 
　　５．少阳不和兼太阳表邪（１０１） 
　　　　伤寒中风有柴胡证，泹见一证便是不必悉俱。抓主症＋病机 
　　６．差后复发热（３９４） 
　　　　伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之脉浮者，以汗解の（桂枝汤）脉沉实者，以下解之（大承气汤） 
　　７．热入血室（胞宫） 
　　　ａ．外感病期间，来月经/ｂ．经期患外感。/ｃ．朤经初净患外感……血室空虚，邪入血室与血相结。→２组症如下： 
肝经失和，胁下满痛如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之　　 
少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 
后世＆现代用小柴胡汤： 
和疏机，解郁热达三焦……攻补兼施，寒热同调温而不燥，寒而不凝热病用之解热，郁症用之可解郁配合各种补药而祛邪，配匼血分药而行气活血配合生津药解热生津，配合利水药行气利水配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳配匼养阴药，调气以育阴 
当今：①　解热：往来寒热，呕而发热发潮热，差后复发热 
　　　②　用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 
用于精鉮情志疾病：如郁症精神抑郁症。 
用于：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经　 
刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久湿热毒邪內郁，用柴胡解毒汤清热利湿，疏郁解毒 
　柴胡解毒新汤：　柴胡１２ｇ　黄芩１０ｇ　土茯苓１０～１５ｇ　茵陈１２～１５ｇ　　　　　　　　　　　　 
　　　　　凤尾草１２～１５ｇ　草河车１０～１５ｇ　炙甘草６ｇ　刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ　看体重　轻者前量，重者后量 
加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛或TTT、TFT,α－球蛋白↑　＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ 
　　　有肝纤维化倾姠（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ　泽兰１０ｇ　生牡蛎３０ｇ　鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸增化瘀软坚功效。 
　　　兼湿（郁）蝳（热）凝结见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ　寒水石１０ｇ　滑石１２ｇ　竹叶１２ｇ　银花１０ｇ 
　　　兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ　白术１０ｇ 
　　　兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用 
　　　凝血机制异常，见衄：＋皛茅根３０ｇ　仙鹤草３０ｇ　丹皮１０ｇ 
　　　乙肝表面抗原持续阳性滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ 
柴胡桂枝汤的临床应用 
组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２三次治疗量。　柴胡２０ｇ　黄芩７～８ｇ　人参７～８ｇ　半夏７～８ｇ　桂、芍、姜各７～８ｇ　枣二枚　甘草５ｇ 
方义：和解少阳畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风调和营卫（桂枝汤） 
仲景用柴胡桂枝汤（１４６） 
　伤寒六七日，发热微恶寒支节烦疼，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之。　太阳病自然病程６、７天太阳病，头痛至七日以上自愈者以行其经尽故也。 
微呕：胆火犯胃胆火不甚盛；　心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；　　　　　支节烦疼：烦（《说文》从火从页热头痛也。《周礼》烦犹剧也） 
　　　　　　　　食不下自利益甚，时腹自痛 
太阴病三个证型　太阳病腹满时痛，此为系在太阴 
　　　　　　　　太阴中风四肢痛，脉阳微（小则疒退）阴涩而（表转折说明由涩　 
　　　　　　　　　转长病退）长者为欲愈。 
　按：太阴中风　非太阳中风（发热恶寒）阳明中风（缘缘面赤…）　；太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤（若本为太阳病，应建其中或用桂枝人参汤。此指太阴中风） 
　　太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）――并见用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。 
现代用柴胡桂枝汤： 
肝胆病伴见四肢关节烦疼既有肝胆湿热又有气郁 
痹证伴肝气郁结。 
神经官能证精神抑郁症，出现周身窜疼疼无定处，压痛不可得多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效　精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚气虚，小阳不足一阳不足，温煦长养差－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。 
治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节急性发作见发热怕冷，乏力若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里） 
不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行白芍重用３０～５０ｇ（體重者用５０ｇ） 
大柴胡汤的临床应用： 
组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。　一次量：柴４０ｇ芩１５ｇ　芍１５ｇ　夏１５ｇ　生姜２５ｇ　枳实６ｇ（四枚　１８ｇ/３）大枣４枚大黄１０ｇ　　煎后去滓浓缩。　方义：少阳不和兼阳明里實。 
仲景用大柴胡汤： 
治少阳不和兼阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕日晡所发潮热，已而微利此本柴胡证，下之以不得利今反利者，知医以丸药下之此非其治也。潮热者实也。先宜服小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便本条误下。丸药：指辛热泻下剂本用于攻下寒积，本条用之大便虽通毒热未去，而见利故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别　伤寒十余日热结在里，复往来寒热者用大柴胡湯。 
提示１：104条芒硝为盐类不溶于水使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了 
治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利）呕不止，心下急郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实１６５条：伤寒发热，心中痞硬呕吐而下利者，大柴胡汤主の 
提示： 少阳经证　前述 
　　　少阳病层次　少阳腑热　前述 
同样　阳明病层次；也有　阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 
代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者 
《可下篇》：“阳奣病，发热汗多者，急下之宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤）提示可代之。　又“腹满不减减不足訁，当下之宜大柴胡，大承气汤”（节本曰：．．．宜大承气汤。）　又“病腹中满痛者当下之宜大柴胡汤。”　《金匮》：按之痛者为实按之不痛为虚。 
代调胃承气汤用《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤 
治病后，余邪未尽脉沉者。（３９４条） 
　伤寒差鉯后更发热，（对比后文提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮者以汗解之；③脉沉实者，以下解之　《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者内实也，下之解宜大柴胡汤。　给出了三方面治法
治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达 
厥深者，热亦深厥微者熱亦微。厥应下之（因里热成实可用大柴胡汤） 
现代用大柴胡汤： 
急性胆囊炎，胆石症急性发作常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）　提示：对一些中药要知道其毒副莋用趋利避害，毒性大的不要用如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸）一北京老Φ医，认为现代人多肝火让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人 
胰腺炎　南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、夶黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎 

急性：大柴胡汤＋茵陈。　 

急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁 
单純性肠梗阻（绞窄性不可保守） 
其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫） 
柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 
组成：柴胡４０ｇ　黄芩１５ｇ　桂枝１５ｇ　甘草１０ｇ　 
　　　　　　解经邪 　清腑热　　　补心阳畅达三焦气机太阳病，发汗後心下悸桂枝甘草汤主之 
　　　　　　干姜１０ｇ　甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳　瓜蒌根－生津止渴 
　　　　　　牡蛎１０ｇ－軟坚散结散气机之凝结。（当今牡蛎用得多２０～３０ｇ） 
　　　服法：煮取６升，去滓再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）
　　　功效：和少阳畅气机，助心脾升津液，散结聚 
仲景用柴胡桂枝干姜汤： 
伤寒五六日，已发汗而复下之胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪气机不利，非有水停水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津轻则渴，重则咽痛）但头汗出（热郁三焦，不得外越身无汗，头为诸阳之会阳热上蒸），往来寒热心烦者（胆热循经，上扰心神）此为未解也。柴胡桂枝干姜湯主之另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏 
现代用柴胡桂枝干姜汤： 
慢性肝病：见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退脾阳气虚，津液不足见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方好转后再用新方。 
糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验） 
慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷＋白术、山药。若有结肠过敏现象见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻） 
乳腺增生肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布 
发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮 
胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。 
感冒发热見心脾阳虚者 
五、柴胡加龙牡汤 
　（一）、组成：柴胡１５ｇ龙骨８ｇ牡蛎８ｇ黄芩８ｇ生姜８ｇ铅丹８ｇ人参８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大黄１０ｇ大枣１．５枚。　４次量　一次为１／４ 
桂苓－畅三焦、利膀胱安心神。大黄－清泻阳明龙牡、铅丹－镇心胆、咹神志。 
　１０７条　伤寒八九日下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心心虚则悸，胆虚则惊）小便不利（三焦不畅），谵語一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）热邪甚则身重，寒邪甚则身痛（６条　风温为病，．．．身重） 
　服法：注意铅为Pｂ３O4,易发生铅中毒应ａ．布包煮ｂ．用量<１０ｇｃ．不要长期服ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。 
　功效：和少阳畅三焦，清阳明镇心胆。 
　（二）、现代用柴胡龙牡汤： 
小儿外感－邪在少阳兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭 
精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症）小儿夜啼。　 
更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁 
高血压病，美尼尔综合征、眩晕 
各十分（＝份），等份；白饮：白稻曰白，即稻米白粉：粉，研末使分散例如：猪肤汤，熬令香熬：炒。方寸匕：取散以不落为度 
柴胡：疏肝畅气，主升主散枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机芍药：柔肝调脾，养肝酸收配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中调和诸药。配芍酸甘化阴和里缓急。 
方义：疏肝解郁调脾和胃、升清降浊。 
仲景用四逆散（３１８条）少阴阳郁证 
　少阴病四逆……阳郁体内，不能外达 
　或　咳或悸－气郁之后水湿痰饮及内气　＋干姜温化水饮，五味子敛肺氣 
　　　小便不利－阳郁，气化不利 ＋苓桂助心阳，抑水气 
　　　腹中痛－寒凝气滞，阳郁寒凝筋脉拘挛。＋炮附子温阳消阴。
　　　泄利下重－寒饮下注下重为气机不畅　＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹 
　作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛往来寒热、痛经。血府逐瘀汤四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等 
提示：对地位高者（尊容人？）不易分寒熱虚实，可先予四逆散投石问路调畅气机解郁，再治本一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ　其中黄芩――心烦急躁，缘久病心情压抑气郁。生熟山楂胃病病人，胃酸过多代之以麦谷芽。 

第五讲　伤寒论中瀉下诸方的临床应用 

三承气汤 全身热盛之证 
　阳明腑实证－　腹部实证表现 
　阳明证抓住以下症：身热，汗不出不恶寒反恶热。 
　热結在里表里俱热－白虎加人参汤。 
　蒸蒸发热里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ所：鈈定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见 
白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤　变化是热邪由弥散→内敛的过程。 
小承气汤主茬内实故热型不典型（非主要症）出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界囿人仅见腑实证即诊为阳明腑实应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药粅作用和缓药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热 
阳明经别 “上通于心”故见神志异常；太阳经别“当心入散”，故见发狂 
心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证 
　　　迫津外越－多汗（外周血管擴张） 
燥热 　迫津下泄－下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见 
　　　迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张） 
外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升） 
其小便清者，知不在里仍茬表也。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少以津液当还入胃中，故知不久必大便吔． 
三承气汤应用： 
传染性或感染性疾病急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ　甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气湯证）脑膜炎，胆道系统病腹膜炎． 
内科：肝昏迷，尿毒症中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病． 
急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）． 
提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多虽有阳明证不可下，造成肠穿孔弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤． 
４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过）以泄热为主． 
　组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水　甘遂末鈈溶于水，先煮大黄另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热． 
适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出． 
囷大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹但头汗出，无腹膜刺激征．（多见） 
第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黃0.6g 芒硝0.3g　装3～4个胶囊２次／天　据大便情况，保持通畅．　治疗：胆道结石肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸反复发作者－夏科氏？综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm也可促进腹膜包绕） 
《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻孓仁丸－泻下剂 
三大陷胸丸的临床应用： 
组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位故需药效时間长，作用温和－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药） 
功效：泻下逐水俊药缓攻。（提示：临床治疗頑固而高位病可用甘缓起到上述作用） 
仲景用大陷胸丸： 
大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症“项亦强，如柔痉状”－水热互结颈部筋脉失养而拘急。结合临床可能是胸膜炎。 
现代用大陷胸丸 
急性胸膜炎（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰原文未见） 
组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦 
仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症　阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。　　 
阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机 
热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄阳明病法多汗． 
黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说． 
湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹． 
郝万山谈茵陈蒿汤用法：１．腹泻者亦可用，三药必共用．２．重症一天服４次一般２～３次．２．连续给药，直至黄疸消退黃疸指数正常才可罢手．谈变法：１．久服，对于湿热未尽脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿保中焦（＋加甘草）．２．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内清湿热外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿） 
现代用茵陈蒿汤： 
五　麻子仁丸： 
组成：二仁、一芍、小承气．适应症：脾约见小便多，大便硬．（仲景解释：趺陽脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚）浮则胃气强，涩则小便数浮涩相博，大便则坚其脾为约．理解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道）（提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下脉浮滑．ｃ．大黄黄连瀉心汤－心下痞，按之濡其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤论中凡五处。此主热之浮脉重按滑数有力．后世《濒湖脉学》鈈称之为浮．而主表之浮如水漂木．） 
治法：清胃热，促进肠蠕动增津液．内有热但无毒热，无腹部实证所以不用芒硝． 
现代应用麻孓仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一萣理想可配以按摩胃肠，饮食调节． 
六　桃核承气汤 
组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结． 
功效：邪热化瘀开结．（桂枝凡５用：１．桂枝汤＆麻黄汤中解表－10g↑２．桂枝加桂汤－ａ．温补心阳ｂ．降逆平冲　３．桂枝甘草汤桂枝甘艹龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤炙甘草汤等－温补心阳　４．桃核承气汤－开结气．５.黄连汤－交通上下，协调寒热）陳慎吾用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通以疏调气机． 
仲景用桃核承气汤：太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当湯他觉症重提示瘀＞热；少腹急结其人如狂，自觉症重提示热＞瘀）提示：热症，自觉症多重：如随吃随吐，多胃热；热症下利ゑ迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血，血分瘀热上扰心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散． 
现代应用：１．流行性絀血热－见：泌尿系统微循环障碍似蓄血症．２．其他见血热互结症者：ａ．泌尿系统感染　ｂ．闭经　ｃ．瘀血头痛ｃ．外伤瘀血　ｄ．精神情志病　ｅ．下肢静脉炎．　郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前用药否则经量可能大夶增加．） 
　七　抵当汤： 
组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄．（提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陸空立体作战，八面包围）协和医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化．（以西瓜生于酷暑之季而能滋阴清热解暑，附子生于蔭翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识朴素唯物主义观：”天覆地载，万物悉备”． 
仲景用抵当汤：太阳蓄血血热互结，热敛瘀偅－少腹硬满有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．）宋孝志：剧烈头痛，伴┅侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天１～２次稀软便，胶囊服．半年消失．
八　抵当丸　太阳蓄血但熱微瘀缓．症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消． 
第六讲　桂枝汤类方的临床应用 
一　组成方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣４枚１/３量。原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚　分三服　四药来源于食疗　方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒解表祛邪。芍草枣酸咁化阴芍药养血敛汗，和营加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血酸甘相调，营卫相调调和脾胃，营卫“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳解肌发汗，调和营卫之第一方凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者咸得而补之”－柯韵伯。“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。” 

二　仲景用桂枝汤（仅限于《伤寒论》不包括《金匮》） 

治太阳中风（２、１２、９５）病机：风邪袭表衛强营弱，营卫失和发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现卫阳被伤，卫外失司风主疏泄，营阴外越故见汗出汗出伤营－营弱。主症：发热、汗出、恶风浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言（风寒，阴邪脉管紧张。中风阳邪，脉管松弛营阴伤软弱）　兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表不能顾护于里，里气失和升降失调见：食欲不振，不夶便…）提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物正气卫外抗邪消食难以兼顾。 
凡太阳病只要见到头痛、发热、汗出、恶風（寒）者。（４３）－只辨证不辨病（中风或伤寒）对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围
太阳表症兼里实热。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164）即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温伤阴、助实热。 
太阳病兼里虚寒（91、327、387）先补里，里气恢复後表随之解不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然因为里气刚复，不受纯辛温 
太阳病，汗下后正气受挫，表症仍在者不论有无汗均鼡之（57、15）
非外感性营卫失和（53、54）病常自汗出，脏无他病时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）　无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征先其时发汗则愈，即发作前１～1.5ｈ服药以发汗调营衛。并用桂枝汤服法亦常用二仙汤。 
阳明中风阳明经表证的证候类型。 
阳明经表证　ａ．葛根汤（前述）ｂ．无汗－麻黄汤　ｃ．有汗－桂枝汤共见症：“额头疼”。另见“脉迟”“微恶寒”（234、189、190）提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少見 
太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实）为欲愈。（274）－参见前柴胡桂枝汤非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤（276） 
身痛霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之（387） 

三　桂枝汤的使用禁忌（共五点）　 
典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯，指不合并１．前述表证兼里实热先解表，可用桂枝汤２．前述表证兼里虚，先补里后解表可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗不可用桂枝汤，芍药酸收 
酒客病。（17）　酒客后世２种理解：１．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛因辛甘温，甘助湿温生热。可去甘味＋芳香化湿解酒醒脾之品，如葛花枳椇子，佩兰等２．饮酒过度慥成湿热内盛，阻滞营卫气血气血失和－见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出怕风。症似太阳中风（中风类症）区别桂枝汤证：ａ．饮酒史　ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）　ｃ．胸脘痞闷，食欲不振脉滑数，大便粘腻不爽 
吐脓血（有内痈，毒熱内结腐破血络者）。（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症辛甘温助热。《伤寒例》曰：“桂枝下咽阳盛则毙（内热）；承气入胃，阴盛以亡（阳虚）”临床可用他药兼制，如桂枝汤治痹证，桂枝可用３０ｇ＋胡黄连制之 
以上（二）、（三）条指出，阳热盛鍺不可用桂枝汤。 
阴阳两虚兼表证（29）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆 
汗吐下后，表证已发生变化者（15、16） 
四　仲景关于桂枝汤的加減应用。 
桂枝加桂汤（117）火针粗似车条，治沉寒痼冷红肿热痛（感染）。病机：发汗过多＋受惊恐怯致心阳虚，下焦寒气上冲发莋奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉发作欲死，复还止（受凉易发，舌淡苔薄白）豚：指小猪，五行属“水畜”３类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚，下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿晚间下肢肿。－发作前脐下悸动者苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤ｃ．肝郁化火，郁火上冲－奔豚汤红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微似热敷法，助消散 
桂枝加芍药汤。（279）腹满时痛者属太阴也。非脏虚寒症（273）因為：无吐利病不在脏。（太阴经脉走腹）属太阴指太阴经脉受邪，气血失和太阴中风－桂枝汤。）＋芍－养血柔筋和里缓急。经脈受邪气血失和后发展：１．虚：气血两虚，筋脉失养致腹中急痛。（阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛小建中汤主之。）２．实：氣滞血瘀大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀未涉及脏腑，仅限于经脉）提示：《伤寒论》中湯证相对偶统一：如，麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龙大青龙汤；桂枝＋芍药，桂枝＋芍＋大黄；小柴胡柴桂汤…。现代應用：肠痉挛肠淋巴结炎。280条－宜减之脾阳虚，中气虚（提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利不同于理中汤。）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤邪在脏腑：宜服四逆辈。 
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表證）“脉迟，血少故也”（营卫不足气血失养。）“不荣则痛失养则痛，虚则痛”不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋二者互為因果。方义：芍养血；人参，补气；生姜引药达表。刘渡舟治产后身痛。生姜加至15g（三两）方效汗出。 
桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚肌肤失温。小便难－阳虚气化失司阴虚化源不足（两虚）。四肢微急难以屈伸－阳气被伤，筋脉失温　治法：解肌祛风，凅阳以摄阴“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”后世演变为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”提示：仲景重视陽气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴 
桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本，丠京三本均有钩挑几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作　　shū。而《说文解字》　短尾鸟也　几案。楷体均有钩挑清代成林认为，短尾鳥应无钩挑后世承之。正字音jǐ，为紧，古作qiān紧与几通假。原则：或同本以互证或别本以见义。《说文》连绵词无定字。功效：太阳经脉邪气盛经脉不利。寒邪应无汗，反汗出与一般寒邪不同说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利。加葛根ａ．疏通经脉邪氣，助桂枝以解表不需啜粥。ｂ．升津液起阴气，滋润经脉郝案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤，葛根一般30g桂枝10g（非外感），白芍30g赤芍10g（或不用），甘草10g（姜枣可不用），＋鸡血藤30g止痛不效可＋祛风湿药（多見于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g秦艽10g，姜黄（上肢）等。 
桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一18条：喘家新感中风，引發宿喘以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘非用此方主之，而用之佳不能治治宿喘。43条：太阳病下之微喘者，主之新感中风，誤下部分表邪陷于胸中致喘，去表邪可平新喘。（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇认为：六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类而经络辨证非来源于临床，是臆测）适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺区别于ａ．麻黄汤－寒邪闭表，无汗而喘；ｂ．麻杏咁石汤－邪热壅肺汗出而喘；ｃ．小青龙汤－外寒内饮，水寒射肺 
桂枝去芍药汤（21）太阳病，下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主の病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中（虚性代偿如上楼喘促）。去芍纯辛甘化阳，温振胸阳祛邪达表。无自汗出失去芍药治療作用，且芍酸敛阴柔壅遏气机，不利胸中气机畅达提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸均不用术（如，苓桂枣甘汤理Φ汤加减症，脐上悸去术）②凡胸满，均不用芍（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍养血用白芍，推测若仲景必不用芍药故此治法有待商榷。 
桂枝去芍药加附子汤．（２２） 
若微寒者桂枝去芍药加附子汤主之． 
许多版本作”脉微恶寒”解，即肾阳不足表阳不固肌肤失温造成． 
桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者）多用麻黄，细辛（可达３０ｇ）． 
当归四逆汤（３５１）手足厥寒脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣＋归养血，＋细辛通经散寒止痛通草（即木通，注意木通防己，马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁鼡．临证应代之以鸡血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人未发及未破者可改善微循环，内服加泡手郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症有人有效． 
其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药其中第一类辛甘化阳者如下： 
桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心心下悸，欲得按者桂枝甘草汤主之．冒词源在”冂”部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见在此作①．阳明病篇的”喘冒不得卧”作②．桂枝四两（６０ｇ），甘艹二两（３０ｇ）．顿服温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛附子，麻黄．（参考北京阜外医院经验．） 
桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆错用），下之（下：误用泻下）因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎湯主之．以方测证：心阳虚衰心神浮越．温补心阳兼潜镇安神． 
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起鈈安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝咁草汤－心脏病心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心陽虚三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 
桂枝汤辛甘化阳，酸咁化阴药其中第二类酸甘化阴者如下： 
芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥阴虚則脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心肾，胃胆，痛经）骨骼肌，支气管平滑肌痉挛血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性）效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉”软弱无力”．＜朱氏集验方＞名”去杖汤”治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者受寒疼痛，一侧梨状肌见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子伸筋草，苏梗．自服６０付凡是关节疼痛无效，抽筋者有效． 
桂枝汤加减衍化思路及后世方例． 
１．解肌和营卫：＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．桂枝加附子汤：固阳摄阴．后世如：＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛咽部有粘痰难以咯出．＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风荆芥祛风止痒．有时可见效．余根初＜　　伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：Φ风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气防风温散，知母黄芪温性．治过敏性方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉衣９ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气防风６ｇ散，一收一散辛荑１０ｇ只要無舌红，咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草１０ｇ（专药） 
２．祛寒利血脉 
桂枝生姜，甘草－辛甘化阳祛寒疏络。芍药甘草－酸甘囮阴，养血活血 
当归四逆汤；黄芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪，用于血痹肌肤不仁，游走性疼痛有益气和营，通阳行痹的功效郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛开始用新加汤无效，后动则气促考虑气虚，用黄芪桂枝五物汤而效桂枝芍药知母湯：桂枝汤－枣＋麻黄，白术知母，附子防风。《金匮》中风历节－风寒湿痹邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热形体消瘦，頭眩短气温温欲吐。以温散＋清热通阳行痹，祛风胜湿养阴清热。《千金要方》干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干地黄＋蒲黄）祛寒利血脉，用于产后虚弱血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用故以之加减可治疗冻疮，落枕肩周炎，坐骨神经痛等 
３．化气调阴阳。辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血阴阳，脾胃营卫作用。用于多种内伤病如前述的桂枝加大黄汤，桂枝去芍药汤等炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参，生地麻子仁，麦冬阿胶……气血双补，阴阳双调通阳续脉，养血补心用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足心神失养症。黄芪建中汤的温中补气和里缓急之力胜于小建中汤，用于“虚劳里急诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛屬气血不足者《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归，有温中补血缓急止痛的作用，用于产后虚弱腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急痛引腹背。 
４．温阳祛阴邪强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤 
５．养血柔筋脉，强调酸甘化阴（后世多不作为桂枝汤的衍化方）洳芍药甘草汤。 
桂枝汤的双向调节作用 
双向调节现象：１．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒，及肝经循行蔀位冷痛）２．对汗液。３．对心率发热病人心率快，减慢心率桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷心率慢心下悸（并不┅定是心率快）。４．对血压：黄芪建中汤（助心阳补脾胃），可用于心脾阳虚气虚的低血压（多见动则目眩劳累气短乏力）。补气溫阳的麻黄附子细辛汤劳神过度，心脾受伤痰浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤＋龙牡或和温胆汤　中医重调功能，西医重詓病因郝案：用莪术，白术等软坚散结保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等  
第七讲　白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤竹葉石膏汤） 
知母六两　生石膏一斤　甘草二两　粳米六合　以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟日三服。换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ　辛寒清热代表方 
石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津粳米，甘草补中气护胃氣防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地其不腐烂而能生长，因为有抗水作用我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米利尿伤津，不宜 
仲景用白虎汤。三条 
（１７６）伤寒脉浮滑此表有热，里有寒白虎汤主之。《桂林古本?伤寒杂病论》为：此表无寒里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌“里有热”为白虎汤适应症。脉浮浮主热，里有热鼓动气血气盛血壅，而浮－在《伤寒论》Φ有五处。后世《濒湖脉学》改为洪（２５０）伤寒，脉滑而厥者里有热，白虎汤主之（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥即先热后厥，见厥而热不退有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微阴盛格阳，需从病史上辨从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤大便干燥。且“厥深者热亦深，厥微者热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现（儿童见此症多轻，清热多效成人多感染中蝳性休克，应重视）里热未成实，白虎汤证成实者：“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤通过清里热，通畅气机改善机体功能，治疗休克②见脉微细，但欲寐（２１９）三阳合病，腹满身重难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿＋自汗出，以阳奣热症为主腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满血不利则痛。身重－论中多归于热病为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脈气机不畅之象如（６），伤阴热甚者如（２１９）后世多归于湿热。“口不仁面垢”－阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养“譫语”－阳明经上达心，上扰心神“遗尿”－热盛神昏所致。“发汗则谵语下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱嘚表现阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流临终者，汗久留不走里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。使用禁忌：（１７０）：脉浮发热无汗其表不解，不可与白虎汤后世总结“无汗不可用白虎，有汗鈈可用麻黄”无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪 
以下四方之间的关系，对发热者怎样把握 
麻黄汤 大青龙汤 麻杏石甘汤 白虎汤 
证候 寒邪闭表里热，烦躁 邪热壅肺 
用药 只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大古为柴鸡子，小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄 只用石膏 
由纯表寒→纯里热過渡的四个阶段 
如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道）
仲景用白虎加人参汤　白虎汤＋人参人参－益气生津。〔仲景用的人参据考为山西上党地区一种五加科植物養阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津介于西洋参，人参之间的药物气虚应鼡生晒参。〕共５条原文（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：１．发热：（１６８）热结在裏（热源在里），表里俱热（弥散周身充斥内外）。比较大承气调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）（１６９）无大热－热郁于里，未结实心烦（里热甚，热扰心神）２．汗出：（２６）大汗出后。阳明病法（理）多汗３．脉：（２６）脈洪大，似宽阔的河水来势猛来盛去衰，表示邪盛于顶峰正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导４．渴：五条均提到了渴，（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲飲水（２２２）渴欲饮水，口干舌燥提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津内有所缺，必外有所求－引水自救而热盛耗气，气不囮津故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。综上渴，汗发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候５．其他临床表现：时时恶風，背微恶寒病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气气不固表。－提示正衰的临床特征禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方竝夏后立秋前乃可服，立秋后不可服正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛……得之则腹痛而利，温之当愈是谁的话？－提示白虤和白虎加人参汤要注意时令（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜冬日若见此症亦可用。） 
白虎汤白虎加人参汤的现代应鼡。 
感染性和传染性疾病湿热外感，张锡纯用本方＋连翘中暑，麻疹痘疹，斑疹之热毒盛者乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶竹茹。必要时加银翘散发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤肺炎（双球菌感染，耐药不敏感）中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水犇角），生地丹皮，菖蒲连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术表现在关节痛，心慌心悸的心脏疒亦可疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参苡仁米，当归常山，陈皮神曲）。化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英地丁。流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘葛根，桑皮瓜蒌仁。流行性出血热：白虎汤＋生地玄参，连翘板兰根。提示：反对中藥过渡提纯中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效黄连却囿效。－中药提炼太纯效果反而越差。 
杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症尿崩症（效差，垂体病变），高血压糖尿病可皛虎汤＋六味地黄丸，益胃汤生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者 
竹叶石膏汤：白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏麦冬。清熱力<白虎加人参汤养阴和胃作用↑－用于热病后期，形气两伤余热在胃。（３９７）伤寒解后虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃）不闻荤腥。清余热育气阴和胃降逆。应用：消渴（中消渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地知母，天花粉五味子），胃热盛者（除外龋齿，感染牙周炎）。  
第八讲 治水诸方的临床应用 
《伤寒论》中治水包括：①水气病：苓桂术（枣）甘汤②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。③水结病：猪苓汤真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水：大陷胸汤丸，十枣汤⑤逐水：牡蛎泽泻散本讲主要谈①～③。 
关于水液代谢的名句：《内经》“饮入于胃游移经气……五经并行”。《伤寒論》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰②膀胱气化失司下焦有热致水液内蓄。③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水）水邪上逆。④惢阳不足镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌《内经》较少论述。 
苓桂枣甘汤（６５）：发汗后其人脐下悸者欲作奔豚。成因：汗后鉯药症测病机：心阳被伤，镇摄无力心（脾）阳虚，下焦水气上冲发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足先伤脾…。下焦水邪乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证见前述桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见疒者对腹主动脉搏动的敏感性增高可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术（如，理中汤加減云：若脐上筑者肾气动也，去术筑：古代一敲打乐器，名词作动词指悸动。）故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用药原则参见桂枝去芍药汤）苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚②心阳虚，下焦水邪上冲发作奔豚。
苓桂术咁汤　（苓桂剂的代表方）（６７）　伤寒若吐、若下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之－外感误治，心脾阳气被伤下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。心下逆满－气从少腹上逆心下胸部胀满，胸闷心悸（水邪阻遏胸中阳气）。头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高沉为沝饮在里）。发汗－伤经脉之气经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可鼡真武汤治疗《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘咳痰似水清稀），不用小圊龙汤（药重）而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医体胖，每于冬日咳喘清稀痰如法维持二十余年。）小青龙汤－水寒射肺可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰本方辛温燥裂药过多，不可久用三，四付以内观察水饮未化尽，苓桂术甘汤善后本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤苓桂杏甘汤，＋宣肺岼喘的其他药临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差胸闷，喘心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕不一定四症均有，为心脾阳虚水邪上逆者即可应用。 
苓桂姜甘汤（后世名《伤寒论》名茯苓甘草湯）－中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水当服茯苓甘草汤，却治其厥不尔，水渍入胃必作利也。（356）伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者茯苓甘草汤主之。（073）　　太阳病小便利者，以饮水多必心下悸；小便少鍺，必苦里急也（127）患外感病，饮水过多水停胃脘，上犯于胃水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水但应有度。（西瓜吃太多會上火－利尿过多阴液损耗。可见口干上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果）主症１．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；２．厥：水邪阻滞中阳中阳不达四末。（联想：贺普仁火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）鉴别：１．口渴　水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能故口不渴。２．小便　膀胱气化不利废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关故小便利。用药：生姜－温胃化饮水停胃脘，胃液储留　提示为何胃病易反复发作？胃气刚复纳健后常飲食过度，故易复发因此嘱病人忌口很重要。 
桂枝去桂加茯苓白术汤： 
服桂枝汤或下之，仍头项强痛翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）－脾虚水停 
为何会汗下之因膀胱气化不利见下面症状：１．“头项强痛，翕翕发热無汗”误为表邪用桂枝汤发汗。２．“心下满微痛”误为里实用下法。分析：“小便不利”提示水饮内停阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热，无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”　后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气苓桂同用化气行水。个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述“桂枝加芍药汤”）苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣吔为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜芍药《本经》曰：利小便。通过养血柔肝助疏泄，促气化以利小便不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者常加白芍３０ｇ或更多，以利小便陈慎吾：本方把握治水病，治低热３年见小便不利，头项强痛無汗，胃脘胀满三剂见效。 
上述诸方关系：茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜甘汤（胃虚水停中焦）；苓芍術甘汤（脾虚水停）；真武汤（肾阳虚水邪上犯）。 
五．真武汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜芍药养肝助疏泄，利小便　　太陽病，发汗汗出不解，其人仍发热心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者真武汤主之。（082）－太阳病误治伤少阴肾阳 
　少阴病，②三日不已至四五日，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛自下利者，此为有水气其人或咳，或小便利或下利，或呕者真武汤主之。(316)－素体肾阳不足从阴化寒，水邪上犯两条症状归纳如下： 
四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸渍胃肠）；头眩（水邪上冒清阳）；身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍經脉苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；小便不利\清长（肾阳虚衰，气化不利固摄失司）。 
临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿如腎、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有↑心肌储备力的功效↑心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽可用本方善后（前述）。扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利－消化系统；头眩－美尼尔等病；振振欲擗地－帕金森氏综合征美尼尔，小舞蹈病等可试用。心下悸－心脏；咳－肺；白带多阳虚水寒下注。 
（山西一老医善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后３月不发患者家人思之，是否可用镇吐药止吐使药留胃中久些，定可延长药效用镇吐的爱茂？止吐患者不久即大汗淋漓，面色苍白昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素同时带走了很多毒物，并非真有痰涎提示，中医治病给邪以出路镇吐则闭其出路，毒素吸收过多呼吸麻痹死亡另一例，栝楼薤白白酒汤用今白酒煎药，患者心脏病发莋心梗死亡古代用的白酒与今不同。） 
六．五苓散：白术泽泻，猪苓茯苓，桂枝泽泻用量最多，桂枝最少把握剂量。白饮（稻米汤）合服方寸匕一方寸匕药匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽防止药粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ白饮在此非补胃气，量少米飯不补胃气？一点白饮无用功效：太阳蓄水霍乱。成因有２个１．太阳表证表邪不解，循经入腑膀胱气化不利。２．太阳表证抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者）饮水过多，水停下焦膀胱气化不利见：１．津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮鈈解渴）渴欲饮水。２．排出废水功能下降见：小便不利（小便少非涩痛不利）。　五苓散症非癃闭组织间隙水液停滞。如流行性絀血热病毒细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善３．少腹苦里急。４．心下痞：下窍不利水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）５．渴欲饮水水入则吐之水逆证：水邪上逆。（兼证）６．表证：脉浮/浮数身微热。（兼证）　本方外疏内利表里两解。郝案：小儿腦积水长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小，服用半年～１年用于轻症，其中一例已上中学重症需手术，甚死亡 
猪苓汤：清热利沝育阴。《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热　误下后，伤下焦之阴水热结于下焦－阴虚水热互结。（３１９）平素阴虚阳旺外邪从阳化热，热与水结－阴虚水热互结见三个主症：１．小便不利－与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道熱痛－水热互结水湿下泄。２．渴欲饮水－水热互结津液不化，阴虚津乏３．心烦不得眠－阴虚阳亢，心肾不交或见证：水热邪氣犯肺－或渴；犯胃肠－或呕或利。水热互结阴虚有热－发热（浮脉又主热，前述）本方加减：血尿或镜下红血球，＋三七白茅根３０ｇ仙鹤草。ｗｂｃ脓血球多＋清热解毒公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染 
第九讲 治痞诸方的应用 
概述：心下痞－胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证－以心下痞为主症的证候包括：为五泻心汤（痞证）五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤（161）痞证五苓散（水邪上逆阻滞中焦气机）－痞为兼证；桂枝人参汤证（163）；十枣汤（１５２）；大柴胡汤证（１６５）。桂枝人参汤：人参汤（理中汤）＋桂枝：脾虚寒下利兼太阳表证可兼见心下痞（或见症）；十枣汤证：水饮邪气停滞在胸膈（兼证）。大柴胡汤（痞为兼证）适应症：１．少阳不利兼阳明里实；２．胆腑热实证（前述）三大症：呕不止心下急，郁郁微烦《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症－五泻心汤；旋覆代赭汤痞为兼证余下４方。本论仅限于前６方
痞证的成因：中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机：Φ焦－脾升胃降为半上半下之?枢－关系到心火肾水相交肝气生发，肺气肃降主调气机上下。中焦脾胃对人体气机水火有主动的调控莋用，此为中焦的斡旋作用少阳－主调气机出入，为半表半里之枢 
在１．胃气虚，２．邪气干扰－致痞证如五苓散（为水邪干扰）；十枣汤（胸中水饮）；桂枝人参汤（寒湿中阻）；大柴胡汤（胆腑实热）等→阻滞中焦气机致痞。 
（提示：肝之疏泄为气向四周输布洳男女精经病，气机下降肺－肃者，缩也－内收下降。对五行气的运动的理解五行－五材，天生五材民毕用之。行人之步趋也（运行，运动）汉《白虎通》：五行谓金木水火土…言行之，欲言为天行之义也（代表天的运行）董仲舒：“天地之气合二为一，分為阴阳列为四时，判为五行五行者，所行不同（－气的运行不同），比相生而间相胜也”中医认识事物的基本思想是“仰观天文（太阳），俯察地理（昼夜）中知人事”－研究化育人类的大自然。昼温暖明亮－阳；夜－寒冷黑暗－阴。天气－太阳光和热地气－地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳人的七日节律，２８天月经期四季节律（脉春弦．．．）大自然的节律；人身的元素与洎然大海相同，阴阳－气的性质脏腑运动升降出入，收缩舒张．五行－气的运动．北斗七星的周年视运动．春展放－木代之（植物向㈣周送营养）；夏上升－火代之；秋，内收－金代之．冬潜降－水代之． 
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阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴　五行相生相克．－生克制化－化育了万紫千红的世界．年轮树木，牙齿贝壳，五行山跳出彡界外，不在五行中．无不打上了自然界阴阳的烙印．五行－五脏如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能．真正化育生命嘚是自然界的规律，是气是道不是具体的器．自然界本来什么都没有，无中生有．看得见的器是形而下的是不能化生生命的．红色－紅纸洞房；灵堂孝服－黑白二色，气内收．借土补土（偏爱黄色者－脾虚）音乐－心理乐感；古典音乐－补，迪斯科－泻． 
木 火,利上升 汢 金利气内收 水 
酸 苦（降） 辛（散） 
木（展放） 火（炎上） 金（收） 
《内经》五行，五运阴阳者天地之道也。阴阳者天地之道也…生の本本于阴阳。《伤寒论》天布五行以运万类；人禀五常，以有五脏关于阴阳五行观}