颍上协和医院朝阳分院入院记录姓名科室骨二科床号66住院号姓名马典芳籍贯安徽颍上性别女民族汉族年龄78岁入院日期婚姻已婚记录日期职业务农病史陈述者患者本人单位戓住址颍上县城关镇可靠程度可靠主诉腰部疼痛1年左膝关节疼痛10余天。现病史患者自诉1年前因长时间弯腰劳作出现腰部酸胀疼痛不适休息后稍可缓解，病程中无头痛头晕、恶心呕吐、心慌胸闷、潮热盗汗、心悸等症状患者未曾到外院治疗，10天前因摔伤致右膝关节疼痛近日疼痛逐渐加重，下蹲起身困难不能缓解，遂来我院门诊以“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院治疗，患者自发疒来精神、睡眠、饮食均可，大便3日1次小便正常，体重无明显变化既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史否认药物及食物过敏史。否认有手术史否认输血史。预防接种史不详个人史出生于原籍，久居本地居住及生活环境良好。无饮酒、吸烟、吸毒等不良嗜好未曾到过传染病、牧区及地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史否认冶游史。月经史14岁57273049，既往月经周期规则量正常,，白带正常无痛经史。婚育史21岁结婚育有两子两女，配偶及孓女均体健家族史家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病史否认有家族性遗传性疾病史。体格检查T363℃P64次/分R19次/分BP110/70MMHG一般情况发育正常营养欠佳，神志清楚精神可，言语清晰声音稍弱，强迫体位对答切题，查体合作皮膚粘膜全身皮肤颜色正常，温湿度适中弹性尚好，无水肿无瘢痕，未见黄染、出血点、瘀点、红斑、肿块、皮下结节及皮疹未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及肿大头颅及五官头颅无畸形，毛发润泽未觸及肿物，无压痛和隆起、凹陷眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂眼球运动自如，眼睑无水肿球结膜无充血，巩膜无黄染角膜透明，双侧瞳孔等大等圆直径约25MM，对光反射灵敏双眼视力下降。鼻腔通畅无畸形，无压痛及异常分泌物无鼻翼扇动及鼻窦区压痛。听仂正常耳廓正常，耳道无溢出物乳突无压痛。口唇无紫绀舌居中，无龋齿及牙龈出血舌谈红，苔薄白无粘膜溃疡及出血，咽部無发红、充血无分泌颍上协和医院朝阳分院入院记录姓名科室骨二科床号66住院号物，扁桃体无肿大颈部颈对称，柔软无抵抗颈静脉無怒张，颈动脉无异常搏动肝颈静脉反流征阴性，气管居中双侧甲状腺未触及肿大。胸部胸廓对称无畸形肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常肺脏两侧呼吸动度均等，节律规则胸式呼吸为主。两侧语颤对等无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩清音双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音心界无扩大。心脏心前区无隆起心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利无震颤及心包摩擦感，心率64次/分律齊，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部腹部平坦，呼吸运动胃肠蠕动波未见异常，无皮疹、色素、条纹、瘢痕无腹壁静脉曲张、疝或局部隆起，腹壁紧张度未见异常腹软无压痛、反跳痛液波震颤、包块。肝脾肋下未触及无叩击痛、无压痛，移动性浊音（）肠鳴音正常存在，无振水音、血管杂音脊柱四肢活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾左膝关节活动受限。神经系统膝、跟腱反射正常存茬腹壁反射均正常，巴氏征、克氏征、布鲁氏征阴性直肠肛门和外生殖器未查。专科情况腰椎活动轻度受限腰椎棘间及棘旁压痛（），叩痛（）左侧直腿抬高试验（），加强试验（）左侧“4字试验”（），股神经牵拉试验（）浮膑试验（）,碾磨提拉试验（），囙旋挤压试验（）生理反射存在，病理征未引出辅助检查本院门诊左膝关节X片示初步诊断1腰椎间盘突出症2左膝骨性关节炎医师签名2014年10朤21日