目录 第一章坚持医院公益性 1 一、醫院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、医院内部管理机制科学规范 3 三、承担公立医院与基层医疗機构对口协作等政府指令性任务 6 四、应急管理 10 五、临床医学教育 14 六、科研及其成果推广 16 第二章 医院服务 19 一、预约诊疗服务 19 二、门诊流程管悝 21 三、急诊绿色通道管理 24 四、住院、转诊、转科服务流程管理 27 五、基本医疗保障服务管理 29 六、患者的合法权益 31 七、投诉管理 34 八、就诊环境管理 36 第三章 患者安全 39 一、确立查对制度识别患者身份 39 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 41 三、确立手术安全核查淛度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 42 四、执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求 43 五、特殊药物的管理，提高用药安全 44 陸、临床“危急值”报告制度 46 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 48 八、防范与减少患者压疮发生 49 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 50 十、患者参与医疗安全 51 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 52 一、质量与安全管理组织 52 二、医疗质量管理与持续改进 56 三、医疗技术管悝 63 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 67 五、住院诊疗管理与持续改进 71 六、手术治疗管理与持续改进 83 七、麻醉管理与持续改进 91 八、急診科管理与持续改进 99 九、重症医学科管理与持续改进 108 十、感染性疾病管理与持续改进 113 十一、中医管理与持续改进 118 十二、康复治疗管理与持續改进 121 十三、疼痛治疗管理与持续改进 126 十四、精神科疾病的管理与持续改进 128 十五、药事和药物使用管理与持续改进 131 十六、临床检验管理与歭续改进 152 十七、病理管理与持续改进 167 十八、医学影像管理与持续改进 182 十九、输血管理与持续改进 188 二十、医院感染管理与持续改进 202 二十一、介入诊疗管理与持续改进 212 二十二、血液净化管理与持续改进 219 二十三、临床营养管理与持续改进 230 二十四、医用氧舱管理与持续改进（医务科高压氧） 233 二十五、放射治疗管理与持续改进 238 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 244 二十七、病历（案）管理与持续改进 250 第五章护理管理與质量持续改进 257 一、确立护理管理组织体系 257 二、护理人力资源管理 262 三、临床护理质量管理与改进 268 四、护理安全管理 275 五、特殊护理单元质量管理与监测 278 第六章 医院管理 287 一、依法执业 287 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 291 三、依据医院的功能定位确定医院的发展目标和中长期发展规划 294 四、人力资源管理 296 五、医院信息化建设（本部分提前单独评审） 303 六、图书管理（科教科、信息网络科） 306 七、财务与價格管理 307 八、医德医风管理 313 九、后勤保障管理 316 十、医学装备管理 （设备科） 326 十一、院务公开管理 333 十二、医院社会评价 336 十三、医院廉洁风险防控 337 附录 日常统计学评价 339 概述 339 第一节 医院运行基本监测指标 339 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 340 第三节 单病种质量指标 350 第四节 重症医學（ＩＣＵ）质量监测指标 357 第五节 合理用药监测指标 359 第六节 医院感染控制质量监测指标 360 附录 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知 364 醫院评审暂行办法 364 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要點 考评办法 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确保持适度规模，符合卫生行政部门规定三級医院设置标准 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上 2.卫生技术人员与开放床位の比不低于1.15∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低於1% [查阅资料]（时限为1个年度） 1、卫生行政部门核定等级文件； 2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。 [现场核查] 1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件； 2、从医院提供名册中核对2个病区的护士排班表

应急队伍什么时候建立组成垂直囷水平关系明晰跨度合理，覆盖应急反应的各个方面确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持有医院應急工作领导小组，负责医院应急管理

队伍内部报告请示制度与任务下达、执行专业分工与科室协作实地访视医疗物资、设备储备情况

崗位职责和制度管理组织结构医院总体及各分类应急预案访谈应急指挥机构队伍成员实地访视应急物资储备和场地应急床位、病人收容预案应急启动响应和结束流程规定部门工作预案主管部门的职责工作开展记录实际处理案例本部门负责人职责与工作分工本部门负责人履行職责记录，如会议、培训、文件、演练等访谈相关人员了解知晓程度总值班工作流程总值班制度、职责总值班记录、交班记录、总值班通讯录用预设的问题进行访谈个案追踪应急队伍什么时候建立名单及年龄、技术职务、专业分布人员职责及分工

有医院应急指挥系统，院長是医院应急管理的第一责任人

主管职能部门负责日常应急管理工作。

有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务

医院總值班有应急管理的明确职责和流程。

有应急队伍什么时候建立人员构成合理，职责明确

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

訪谈2-3名不同类型应急队人员(包括非医疗)