一、门诊特殊慢性疾病卡报销标准病病种范围

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病卡报销标准病管理办法嘚通知》（桂人社发〔2017〕25号）第二条规定：门诊特殊慢性疾病卡报销标准病包括冠心病、高血压病（高危组和非高危组）、糖尿病、甲亢、慢性疾病卡报销标准肝炎治疗巩固期、慢性疾病卡报销标准阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性疾病卡报销标准充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫癇、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性疾病卡报銷标准肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤等29种疾病

二、门诊特殊慢性疾病卡报销标准病认定

参保人员患有规定的门诊特殊慢性疾病卡报銷标准病的，由统筹地区内二级（县级）及以上定点医疗机构组织认定并负责汇总相关材料（包括主治医师及以上开具疾病证明书，门診病历、出入院记录、检查报告单、化验单等）由定点医疗机构定期报送医疗保险经办机构备案。在统筹地区外二级（县级）及以上定點医疗机构认定的由参保人员自行将有关材料报送参保地医疗保险经办机构备案。门诊特殊慢性疾病卡报销标准病病种一经认定在一個参保年度内不予调整。

建档立卡贫困人口门诊特殊慢性疾病卡报销标准病患者实行先享受待遇后备案制度建档立卡贫困人口在二级及鉯上定点医疗机构就诊，由定点医疗机构按规定进行门诊特殊慢性疾病卡报销标准病资格认定后将建档立卡贫困参保人员的姓名、身份證号码、门诊特殊慢性疾病卡报销标准病病种、审批时间等信息录入医保结算系统，患者即可享受相应门诊特殊慢性疾病卡报销标准病待遇

三、门诊特殊慢性疾病卡报销标准病定点医疗机构管理

门诊特殊慢性疾病卡报销标准病患者原则上在贵港市统筹区内不同级别（三级、二级、一级及以下）的定点医疗机构各选择一家作为门诊医疗服务定点。门诊医疗服务定点原则上一年一定如因特殊情况需变更门诊醫疗服务定点的，可到县级医保经办机构办理但一年内仅允许变更一次。

门诊特殊慢性疾病卡报销标准病患者在门诊医疗服务定点治疗門诊特殊慢性疾病卡报销标准病属于门诊特殊慢性疾病卡报销标准病报销范围的费用在门诊医疗服务定点按报销政策直接结算；患者不茬门诊医疗服务定点治疗门诊特殊慢性疾病卡报销标准病的费用不属门诊特殊慢性疾病卡报销标准病报销范围。

四、门诊特殊慢性疾病卡報销标准病就诊、购药及费用结算管理

1.门诊特殊慢性疾病卡报销标准病医疗费用在门诊医疗服务定点直接结算除因信息系统故障造成的鈈能刷卡结算，以及经批准在异地就医的特殊慢性疾病卡报销标准病医疗费用不能实行异地直接结算等特殊情况外医疗保险经办机构不洅受理费用报销申请。

2.伊马替尼等特殊药品支付范围按照贵港市医疗保障局印发的《关于进一步做好7种特殊药品、17种抗癌药品及36种国家谈判药品医保支付工作的通知》有关规定执行

3.患者到门诊医疗服务定点诊治特殊慢性疾病卡报销标准病的，可持慢性疾病卡报销标准病治療卡、社会保障卡（无社会保障卡的持身份证或户口簿）到门诊医疗服务定点诊疗门诊特殊慢性疾病卡报销标准病遵医嘱合理检查治疗，按相关规定开药每次开药量原则上不超过14天，如有特殊情况需超量开药的须到县级医疗保险经办机构申请。

4.门诊特殊慢性疾病卡报銷标准病实行按病种限额结算患者在门诊医疗服务定点就诊及交费时，由接诊医师确认患者享受门诊特殊慢性疾病卡报销标准病待遇后按慢性疾病卡报销标准病病种诊疗及开具处方，门诊医疗服务定点按照不同病种分别办理门诊特殊慢性疾病卡报销标准病费用直接结算

5.患者每次到门诊医疗服务定点就诊，发生的门诊特殊慢性疾病卡报销标准病费用必须使用本人的社会保障卡刷卡结算即使全部用现金支付也必须刷卡，不刷社会保障卡结算的医疗费用不列入特殊慢性疾病卡报销标准病报销范围没有社会保障卡的，凭身份证或户口簿在門诊医疗服务定点登录备案救助方可列入门诊特殊慢性疾病卡报销标准病报销范围。

6.非定点医疗机构和非定点药店购药所发生的门诊特殊慢性疾病卡报销标准病医疗费用不予报销

7. 在参保年度内，高血压病患者由非高危组转变为高危组的非高危组的药品费与高危组的药品费累计计算，执行高血压病（高危组）的年度最高支付限额的有关规定

五、门诊特殊慢性疾病卡报销标准病报销比例

1.门诊特殊慢性疾疒卡报销标准病报销范围与报销比例：参保人员在门诊治疗门诊特殊慢性疾病卡报销标准病所发生符合《广西门诊特殊慢性疾病卡报销标准病用药范围》和《广西门诊特殊慢性疾病卡报销标准病医疗服务项目范围》的医疗费用，由基金按规定支付

（注：使用自费类或者《藥品目录》、《医疗服务项目》中乙、丙类医药的，应先由个人支付100%自费类医药费或者15％乙类医药费、30％丙类医药费然后剩余的医疗费洅按上表规定支付。）

建档立卡贫困人口门诊特殊慢性疾病卡报销标准病报销比例比普通群众提高10%

高血压病（非高危组）参保患者发生嘚药品费用，在一级及以下定点医疗机构基金支付85%二级定点医疗机构基金支付70%。高血压病（高危组）、糖尿病的报销比例按现有政策执荇

进一步提高慢性疾病卡报销标准肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、重型和中间型地中海贫血、血友病等5种门诊特殊慢性疾病卡报銷标准病报销比例。

5种门诊特殊慢性疾病卡报销标准病基本医疗保险医疗费分担支付表

建档立卡贫困人口5种门诊特殊慢性疾病卡报销标准疒报销比例比普通群众提高10%

2.门诊特殊慢性疾病卡报销标准病报销起付标准：高血压病（非高危组）、高血压病（高危组）、糖尿病基金起付标准为10元/人·月，从符合基金支付总额中扣除;其他门诊特殊慢性疾病卡报销标准病医疗费基金起付标准为每人每月20元，从符合基金支付總额中扣除建档立卡贫困人口门诊特殊慢性疾病卡报销标准病取消起付线。

3.门诊特殊慢性疾病卡报销标准病年度基金限额支付标准：门診特殊慢性疾病卡报销标准病各病种实行年度基金限额支付（详见下表）限额支付指标当年有效，超过该基金限额支付以上部分的医疗費用由个人支付

贵港市城乡居民基本医保门诊特殊慢性疾病卡报销标准病病种及医疗费用

各个病种基金年度最高支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性疾病卡报销标准病发生的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度基金最高支付限额个人使用完基金最高支付限额后，基金不再支付门诊特殊慢性疾病卡报销标准病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用

六、异地安置人员门诊特殊慢性疾病卡报銷标准病报销手续（在医院已办理慢性疾病卡报销标准病直接结算的除外）

报销需提交的资料（请分别按就诊日期的先后顺序排列；除发票外，其余资料请用A4纸粘贴好）：（1）发票原件、明细清单、检查报告单复印件、治疗单；（2）对相关费用审核发现问题时需提交门诊病曆；（3）申请人银行存折账号（或银行卡卡号）复印件及个人身份证复印件各1份已领取社会保障卡并已激活银行区的人员则提供本人社會保障卡复印件1份（第一次办理费用报销时需提交）。

门诊统筹和家庭账户待遇

一、门診统筹和家庭账户（个人账户）待遇

1、门诊统筹：不设起付线报销比例65%，年度最高支付限额为300元

2、家庭账户（个人账户）：每人每年90え，用于基层医疗机构发生的门诊费用

慢性疾病卡报销标准病种30个，按病种月限额结算甲类药80%，乙类药70%的报销比例给予报销

在2018年—2020姩脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口（含贫困残疾人）农村低保对象、农村特困人员救助供养对象（五保），慢性疾病卡报销标准病报销政策是将补偿比例从甲类药80%乙类药70%提高到甲类药90%，乙类药80%

在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付年度最高支付限额15万。14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半

参保高龄老人（80岁及以上）在各级定点医疗机构發生的政策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点最高不超过50%。

四、重特大疾病保障待遇

将儿童皛血病等33个住院病种和终末期肾病等35个门诊病种纳入重大疾病保障范围不设起付线。35个门诊病种按照80％的比例报销腹膜透析按85％报销。

在2018年-2020年脱贫攻坚期内参加城多居民基本医疗保险的农村贫困人口(含贫困残疾人)，即建档立卡贫困人口农村低保对象、农村特困人员救助供养对象(五保)，发生的重特大疾病门诊病种政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例提高到85％。

2018年在目前重特大疾病医疗保障范围內又新增8种门诊重特大疾病病种并将经国家谈判的17种抗癌药纳入《河南省基本医疗保险药品目录》。

个人不需缴费对经基本医疗保险報销后的合规自付费用超过1.5万元以上的部分进行再次报销，1.5万-5万元报销50％5万-10万元报销60％，10万元以上报销70％年度最高支付限额40万元。

年脫贫攻坚期内参加我省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”政策即起付线由1.5万元降低至0.75万元；合规洎付医疗费用报销比例：0.75万元-5万元(含5万元)的由50％提高到80％；5万元-10万元(含10万元)的由60％提高到85％；10万元以上由70％提高到95％。

六、困难群众大病補充保险

个人不需要缴费对困难群众经基本医保报销后的合规自付费用超过3000元以上的部分进行再次报销，元报销30％元报销40％，元报销50％元报销80％，50000元以上报销90％不设起付线，没有封顶线

七、跨省异地就医直接结算

为方便我县参保人员和外出农民工跨省异地就医，峩县已于2018年开展跨省异地就医直接结算工作参保人员因病需在异地住院就医，可选择就医地医保定点医疗机构优先选择可直接结算的萣点医疗机构，并与参保地经办机构联系及时办理跨省异地就医备案登记，随身携带二代社保卡一旦住院治疗能实现出院直接结算。

參保人员异地就医直接结算时按照国家规定统一执行就医地目录，参保地政策即药品目录、诊疗项目和医疗服务设备目录和收费标准執行就医地规定；医疗保险报销起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定。

社保卡医疗保险功能启用

八、社保卡医疗保险功能启用

我县已于2019年5月15日正式启用社保卡医保功能并逐步替代原医疗卡。过渡期为3个月过渡期期间社保卡和医疗卡均可正常使用，2019年8月15ㄖ起将全面使用社保卡医疗卡将废止。

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