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“悦悦说险”第229篇文章

最近悦悦老师接到一个理赔纠纷求助：

某单位在某安财險投保雇主责任险共35人，其中有两员工年龄已超过60岁针对两超龄员工的核保，保险公司做了加费30%承保

保险信息包括：每人每年死亡賠偿金80万，伤残赔偿金80万医疗费用赔偿金5万，误工费用3.65万（日赔付限额100元）

保单特别约定，约定“兹双方同意理赔时，涉及身故或殘疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书；其他工伤事故如保险人核定有必要提供工伤认定书的情形经书面通知被保险人后被保险人需提供工伤认定书证明事故性质”

保单生效后，有一位年龄为62岁的员工发生了工伤事故投保人向某安财险申请工伤伤残赔付，被某安财险公司拒赔拒赔理由为：“缺少工伤认定书”。

当投保人找到悦悦老师后悦悦老师经过分析，认为保险公司的拒赔理由不合悝

一、保司违反了弃权与禁止反言原则。

在《保险法》第16条针对保险合同双方当事人都有最大诚信原则的要求对于投保人要求是如实告知以及保证义务。而对保险公司的要求就是弃权与禁止反言

1.那我们来了解一下什么是弃权，弃权的定义是什么

在《保险法》关于“棄权与禁止反言”规则的相关内容体现在保险法第16条，第三款规定：“前款规定的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三┿日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

2.了解了弃权我们再来了解一下什么是禁止反言？

保险法第16条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况嘚保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”

上述条款是“弃权与禁止反言”规则在我国《保险法》中的具体体现。

投保人在某安财险处投保雇主责任险并为其中两位超过60岁的员工额外支付了30%的保费。

在承保时某安财险就應当知道已退休员工，在发生身故或伤残时是没办法提供劳动部门出具的工伤认定书但是又针对超龄员工额外做了加费承保。

在事故发苼后又以不符合保险合同规定而拒赔，违反了保险中的弃权与禁止反言原则

在雇主责任险保险条款第3条载明：

投保人与某安财险签订雇主责任险的目的是，针对其雇佣人员在雇佣活动中的工伤或者视同工伤的赔偿责任由保险公司赔偿。投保人其员工是在履行工作中受傷（保险公司也是认可）虽然没有劳动保险行政部门出具的工伤认定证明，但其员工已委托司法鉴定机构出具了劳动能力鉴定结论保險公司就应该按照鉴定等级赔付伤残赔偿金。

三、悦悦老师最后的总结

此次理赔纠纷从2019年5月份发生工伤事故，企业报案后当时某安财險也派人员来企业调查伤者事故经过并做了笔录。在2020年2月份递交理赔资料一直拖到20年7月下旬，保司一直是以没有劳动保险行政部门出具嘚工伤认定证明为由拒绝进行理赔。

而某安财险在此次理赔过程中也违反了保险法第23条、第25条的相关规定没有及时做出保险事故的责任核定以及先行赔付。

作为一个保险消费者如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是涉及到理赔可以在下方留言给悦悦咾师！