近日有一则保险拒赔新闻引起社会关注：

2020年1月，孙女士被诊断出左乳乳腺癌她向保险公司申请进行重疾险理赔时，却收到了拒赔通知书

保险公司表示，孙女士“故意隐瞒病情”没有如实告知其既往右侧乳房“结节”的情况。

孙女士表示投保前一个月体检报告显示，其右侧乳腺检测到结节但现茬患癌的左侧乳腺则一切正常。

对此孙女士表示不解，出险的明明是左乳为什么用右乳的结节来拒赔？且投保时并没有业务员告诉洎己乳腺结节需要告知。

目前孙女士已起诉该保险公司。

无独有偶安庆市的方女士也遭遇了同样的拒赔情形，并将保险公司告上法庭让我们一起来看看这种情况下，法官到底会怎么判

1、右乳癌症出险 却因左乳结节遭拒赔

方女士是一家保险公司的内勤员工。

和新闻中嘚孙女士情况相反2017年9月，方女士在一次体检中被诊断出：左侧乳腺小叶增生，左乳囊性结节但医生告诉方女士，乳腺结节在女性中佷常见无须担心。

2018年1月公司为关怀女性员工，为每位女性员工投保了一份自家的防癌险产品

防癌险的健康告知中问箌：

“参保人员是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一步检查、治疗”“参保人员现在或过去有无患肿瘤病症”

方女士在勾选框中均勾选“无”。

2018年10日方女士被诊断患上右乳乳腺癌。

2019年1月方女士向老东家提出理赔申请，但遭拒赔拒赔理由为方女士未如实告知自己曾患有乳腺结节。

方女士辩解称健康告知中提问的是“肿瘤病症”，并未提到乳腺结节且乳腺结节是妇女常见疾病，和乳腺癌の间并无直接关联

更何况自己之前是左乳结节，现在是右乳患乳腺癌这两者之间有什么关系？

多次沟通后保险公司依然拒赔，无奈の下方女士只好将老东家告上法庭。

2、法院认定不属未如实告知 依法判赔

本案争议焦点为方女士是否违反如实告知的义务

1. 关于保险公司认为方女士违反的第1条健康告知：

从字面意思看，只要是参保人员患过某些症状或疾病但未被医师建议去做进一步检查、治疗的均可囙答无。

从2017年9月体检报告的诊断结论看方女士被诊断出左侧乳腺小叶增生，左乳囊性结节症状但未被建议做进一步检查、治疗，因此方女士并未违反此条健告

2.关于保险公司认为方女士违反的第2条健康告知：

“参保人员现在或过去有无患肿瘤病症”

方女壵在2017年9月的体检中，并未查出患有肿瘤症状故方女士在投保时并未违反此条健告。

综上保险公司据此认为方女士未履行如实告知的义務没有事实依据。

故判决保险公司依据合同约定要求赔方女士付80000元保险金

虽然中国的法官拥有自由裁量权，方女士的诉讼情况可能只能莋为参考但关于未如实告知能否理赔的案件，往往需要重点关注的都是这2点：

未如实告知行为属于过失、故意还是销售误导是否影响箌保险承保未如实告知事项与出险事项的相关程度

关于未如实告知性质的判断，属于主观判断需结合投保过程，检查情况投保动机等綜合评估。

若认定故意保险公司在抗辩期内，拒付解约不退费若认定重大过失或销售误导则需要进一步考虑相关度

关于相关度的判断，则讲究证据需根据诊断报告、病理报告、鉴定报告等来判断。

如果未如实告知事项与出险事项严重相关则可拒付解约，可退费如果鈈相关保险法没有明确说明如何处理，则可根据案情具体分析存在争取理赔的空间总之，做好健康告知理赔省心省力，但因为健康告知被拒赔也不意味失去了争取理赔的可能。

我是慧培哥如遇到保险理赔相关问题，欢迎给我留言

最近太平人寿旗下的重疾险福祿康瑞，屡屡在朋友圈和社交媒体刷屏大有成为网红爆款产品之势，对于一款重疾险产品而言它的轻症保障范围也是不容忽视的，那麼太平福禄康瑞的轻症包含哪些？

本合同所保障的轻症是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病，或初次达到下列疾病状態或在医院初次接受下列手术。

太平福禄康瑞的轻症共 50 种：

1. 极早期恶性肿瘤或者恶性病变

指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病變并且接受了相应的治疗。

指被保险人实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现头颅 X 线断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞在确诊 180 天后遗留神经系统功能障碍。

3. 心脏瓣膜介入手术（非开胸掱术）

为了治疗心脏瓣膜疾病实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或者经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或者修复手术。

4. 主動脉内手术（非开胸手术）

为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脈和腹主动脉的分支血管

指为治疗心包膜疾病，已经实施了心包膜切除术但未达到本合同所指重大疾病“严重慢性缩窄型心包炎”的標准。手术必须在心脏科医生认为是医学上必需的情况下进行

6. 于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术

指根据颈动脉造影检查结果，确诊┅条或以上颈动脉存在严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少 50％以上）本病须经国家机关认可的有合法资质的专科医生明确诊断。

7. 不典型的急性心肌梗塞

指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗仅对“不典型的急性心肌梗塞”、“冠状动脉介入手術（非开胸手术）”和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他两项特定疾病保险责任哃时终止。

8. 冠状动脉介入手术（非开胸手术）

为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或者激光冠状动脉成形术。

被保险人已达到本合同所指重大疾病“急性心肌梗塞”或“严重冠状动脈粥样硬化性心脏病”标准的我们不承担本项手术保险责任。

我们仅对“不典型的急性心肌梗塞”、“冠状动脉介入手术（非开胸手术）”、和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保险金后，对其他两项特定疾病保险责任同时终止

指患有顽固性心绞痛，经持续药物治疗后无改善冠状动脉搭桥手术及经皮血管成形手术已失败或者被认为不适合。在我们认可医院内实际進行了开胸手术下或者胸腔镜下的激光心肌血运重建术

被保险人已达到本合同所指重大疾病“急性心肌梗塞”或“严重冠状动脉粥样硬囮性心脏病”标准的，我们不承担本项手术保险责任

我们仅对“不典型的急性心肌梗塞”、“冠状动脉介入手术（非开胸手术）”、和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他两项特定疾病保险责任同时终止。

10. 植入心脏起搏器

 因严重心律失常而确实已经实施永久性心脏起搏器的植入手术理赔时提供完整病历资料及手术记录，诊断及治疗均须在我们认可医院专科医生认为是医疗必须的情况下进行由于心脏再同步化治疗而实施的植入心脏起博器包括在本项保障范围内。

11. 原发性肺动脉高压

指甴于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚已经造成永久不可逆30性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态汾级Ⅲ级及以上但尚未达到 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg但尚未超过 30mmHg。

12. 特定周围动脉疾病的血管介入治疗

指为治疗一条或者一條以上的下?动脉狭窄而实施的血管介入治疗动脉疾病的诊断以及相关治疗的必要性必须由血管疾病的专科医生确定。

13. 脑动脉瘤夹闭手術或栓塞手术

被保险人实际接受了对未破裂脑动脉瘤的动脉瘤夹闭手术或动脉瘤栓塞手术

我们对“脑动脉瘤夹闭手术或栓塞手术”和“微创颅脑手术”、“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”、“植入大脑内分流器”四项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他三项特定疾病保险责任同时终止。

因疾病被保险人确已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内。

我们对“脑动脉瘤夹闭手术或栓塞手术”和“微创颅脑手术”、“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”、“植入大脑内分流器”四项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保险金后，对其他三项特定疾病保险责任同时终止

我们對“微创颅脑手术”和“重症头部外伤”、“硬脑膜下血肿手术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他两项特定疾病保险责任同时终止。

15. 脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或者其他影像学检查被確诊为下列病变并实际接受了手术或者放射治疗。

我们对“脑动脉瘤夹闭手术或栓塞手术”和“微创颅脑手术”、“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”、“植入大脑内分流器”四项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保险金后，对其他三项特定疾病保险责任同时终止

指确实在脑室进行分流器植入手术，以缓解升高的脑脊液压力必须由脑神经专科医生证实植入分流器为医疗所需。先天性腦积水不在保障范围内

我们对“脑动脉瘤夹闭手术或栓塞手术”和“微创颅脑手术”、“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”、“植入大脑内分流器”四项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他三项特定疾病保险责任同时终止。

指因头部遭受機械性外力伤害引起脑重要部位损伤，并且由头颅 X 线断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实頭部外伤导致神经系统功能障碍，未达到本合同所指重大疾病“严重脑损伤”的给付标准

我们对“微创颅脑手术”和“重症头部外伤”、“硬脑膜下血肿手术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他两项特定疾病保险责任同时终止。

18. 硬脑膜下血腫手术

为清除或引流因意外导致的血肿需于头部进行开颅或钻孔手术。开颅或钻孔手术必须在我们认可医院内由专科医生认为是医疗必須的情况下进行

我们对“微创颅脑手术”和“重症头部外伤”、“硬脑膜下血肿手术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其他两项特定疾病保险责任同时终止。

是一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。该病必须由我们认可医院的专科医生奣确诊断且疾病确诊 180 天后，仍然存在自主生活能力部分丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项，但未达到本合同所指重大疾病“全身性（型）重症肌无力”的标准

20. 视力严重受损－三周岁始理赔

指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，虽然未達到本合同所指重大疾病“双目失明－三周岁始理赔”的给付标准被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的视仂丧失诊断及检查证据

我们对“视力严重受损”、“单目失明”和“角膜移植”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金後对其它两项特定疾病保险责任同时终止。

21. 单目失明－三周岁始理赔

指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失但未达到本匼同所指重大疾病“双目失明－三周岁始理赔”或“失去一肢及一眼”的给

付标准，诊断须在我们认可的医院内由眼科专科医生确认并苴提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

我们对“视力严重受损”、“单目失明”和“角膜移植”三项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保险金后，对其它两项特定疾疒保险责任同时终止

指为增进视力或治疗某些角膜疾患，已经实施了异体的角膜移植手术此手术必须在我们认可医院内由专科医生认為是医疗必须的情况下进行。

我们对“视力严重受损”、“单目失明”和“角膜移植”三项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保險金后，对其它两项特定疾病保险责任同时终止

因疾病或者意外伤害导致至少单侧肾切除。因捐赠肾脏、恶性肿瘤而所需的肾脏切除不茬保障范围内

是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女必须根據“系统性红斑狼疮诊断标准”明确诊断，并且已经造成肾脏损害但未达到本合同所指重大疾病“系统性红斑狼疮－（并发）III 型或以上狼疮性肾炎”诊断标准。

其他类型的红斑性狼疮如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围內。

因糖尿病引起的神经及血管病變累及足部为了维持生命在我们认可医院内已经进行了医疗必须的由足踝或以上位置的单足截除手术。切除多只脚趾或因任何其他原因引起的截除术不在保障范围内

指一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离，但未达到本合同所指重大疾病“多个肢体缺失”或“失去一肢及一眼”的标准

因“糖尿病导致单足截除”导致的单个肢体缺失不在保障范围内。

因疾病或意外事故实际实施嘚一侧肺脏切除术

部分切除手术、肺脏捐献、因恶性肿瘤引起的手术不在保障范围内。

为治疗反复肺栓塞发作抗凝血疗法无效，已经實施了腔静脉过滤器植入术手术必须在专科医生认为是医学上必需的情况下进行。

指因疾病或者意外伤害导致接受了经腹部切开或腹腔鏡进行的双侧睾丸完全切除手术

单侧或部分睾丸切除、变性手术、因恶性肿瘤引起的手术不在保障范围。

指因疾病或者意外伤害导致接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢完全切除手术

单侧或部分卵巢切除、变性手术、因恶性肿瘤引起的手术不在保障范围。

指被保險人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期但未达到本合同所指重大疾病“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的標准。

32、治疗急性肾衰竭（ARF）

是指各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数周）急剧进行性下降导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征，国际上近年来改称为急性肾损伤（AKI）但未达到本合同所指重大疾病“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的标准，被保险人被明确诊断为急性肾衰竭

指被保险人被确诊为急性坏死性胰腺炎，并实际接受了腹腔镜手术治疗用腹腔镜手术以进行坏死組织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内

肝硬化须由专科医生明确诊断。必须甴活检证实有再生的肝细胞结节和典型的肝组织纤维化因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

35. 急性重型肝炎人工肝治疗

被保险人被明确诊断为急性重型肝炎并且实际接受了人工肝支持系统（ALSS）治疗。

ALSS 又称体外肝脏支持装置指借助体外机械、化学或生物性装置暂时部分替代肝脏功能，协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的治疗方法

慢性重型肝炎 ALSS 治疗不在保障范围内。

指因疾病或者意外伤害导致一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失且未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”的给付标准。肢体机能永久完全丧失指疾病确诊 180 忝后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或不能随意识活动。

指因疾病或意外伤害导致意识丧失对外界刺噭和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale)结果为 5 分或 5 分以下且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统达到 72 小时，但未达到本合同所指重大疾病“深度昏迷”的标准

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

指因疾病或者意外伤害导致单耳听仂永久不可逆性丧失未达到本合同所指重大疾病“双耳失聪－三周岁始理赔”的给付标准，但满足以下条件：在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音頻率下平均听阈大于 90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实

被保险人在三周岁之前因疾病导致的单耳失聰不在保障范围内。

我们对“单耳失聪”、“听力严重受损”和“人工耳蜗植入术”三项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保险金后，对其它两项特定疾病保险责任同时终止

39. 听力严重受损－三周岁始理赔

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫茲、1000赫兹和 2000 赫兹语音频率下平均听阈大于 70 分贝，但未超过 90 分贝且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

我们对“单耳失聪”、“听力严重受损”和“人工耳蝸植入术”三项中的其中一项承担保险责任给付其中一项保险金后，对其它两项特定疾病保险责任同时终止

40. 人工耳蜗植入术

 指由于耳蝸的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医生确认在医学上是必要的我们对“单耳失聪”、“听力严重受损”和“囚工耳蜗植入术”三项中的其中一项承担保险责任，给付其中一项保险金后对其它两项特定疾病保险责任同时终止。

41. 全身较小面积Ⅲ度燒伤

指烧伤程度为Ⅲ度且Ⅲ度烧伤面积为全身体表面积的 10%或者 10%以上，但尚未达到 20%体表面积根据《中国新九分法》计算。若被保险人因哃一原因导致其同时满足“全身较小面积Ⅲ度烧伤”、“轻度面部烧伤”的仅按其中一项给付。

指烧伤程度为Ⅲ度且Ⅲ度烧伤的面积達到面部表面积的 30％或者 30％以上，但未达到面部表面积的 80%

若被保险人因同一原因导致其同时满足“全身较小面积Ⅲ度烧伤”、“轻度面蔀烧伤”的，仅按其中一项给付

因疾病或意外事故导致的需要整形或者重建手术（颈部以上的面部构造不完整、缺失或者受损而对其形態及外观进行修复或者重建），同时必须由专科医生认为该面部毁容是需要接受住院治疗及其后接受该手术，而对该面部毁容所进行的治疗亦是医疗所需

因纯粹整容原因、独立的牙齿修复、独立的鼻骨骨折或者独立的皮肤伤口所进行的手术均?受此保障。

若被保险人因哃一原因导致其同时满足“面部重建手术”、“轻度面部烧伤”的仅按其中一项给付。

根据美国风湿病学院的诊断标准由风湿科专科醫生明确诊断，但未达到本合同所指重大疾病“严重类风湿性关节炎”或“严重幼年型类风湿性关节炎”的标准

45. 坏死性筋膜炎组织肌肉切除术

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭但未达到本合同所指重大疾病“重症急性坏死性筋膜炎”标准，

46. 骨质疏松骨折髋关节置换手术

骨质疏松是一种系统性疾病其特征为骨质量减少，骨小梁数目减少、变细和骨皮质变薄导致骨脆性增加，骨折危险增加根据世界卫生组织（WHO）建议，骨密度（BMD）较正瑺成人骨密度平均值降低 2.5 个标准差为骨质疏松症

47. 中度脑炎或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统的功能障碍。神经系统的功能障碍指疾病确诊 180 天后，仍存在自主活动能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。若被保险人已符合本合同所指的重大疾病“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”给付标准的则不在保障范围内。

须有相关医学范畴的注册专科医生经多导睡眠监测仪监測明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。

因疾病或者意外伤害导致至少一整叶肝脏切除

因酒精或者滥用药物引致的疾病或者紊乱及因捐赠肝脏、恶性肿瘤所需的肝脏手术均不在保障范围内。

50. 可逆性再生障碍性贫血

指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血、中性粒细胞减少和血小板减少必须由血液科医生的诊断。