透析血液滤过置换液流量量为500时,混合比例为1:1,23:32,77,A浓缩液使用流量是多少

点击联系发帖人 时间：2020-11-05 13:43
血液滤过置换液流量

血液透析滤过置换液量是进行的血液透析置换液的总量在透析滤过机器上设定。近年来联机血液透析滤过应用广泛它对水质和置换液要求很高。血液透析滤过机器吸取AB液进入机器一部分形成了透析液进入透析器膜外一部分吸取浓缩液与透析用水形成置换液经过二级内毒素过滤器进入血液，其中进入血液的就是置换液的量通过弥散和对流方式清除代谢产物。一般采用前置换的方式置换液量为1-3L/h，根据病人实际状况而定

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ICU中血液净化的应用指南

血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类

上世纪70年代末RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患鍺。随着技术不断发展近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治另外，对重症患者并发的特殊情况如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，昰ICU医师应予掌握的基本技术基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南

至少有2项Ⅰ级研究结果支持

至少有1项Ⅲ级研究结果支歭

仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

大样本、随机研究，结论确定假阳性或假阴性错误的风险较低

小样本、随机研究，结论不确定假阳性囷/或假阴性错误的风险较高

非随机，历史对照研究和专家意见

系列病例报道非对照研究和专家意见

第一部分 血液净化的相关概念

exchange，PE）等其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治療方式目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念

进一步解釋血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT

RRT是利用血液净化技术清除溶质以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基夲模式有三类即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltrationHF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主偠通过对流机制清除溶质和水分对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作鼡是RRT的第三种溶质清除机制部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾髒替代治疗(intermittent CRRT)IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。各种治疗模式的主要特点见表2、3

RRT的概念、机制和常见模式

治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示K指清除率，t指治疗时间V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量 35

1. 各种模式的名称和分类

2. 各种模式嘚要点和主要特点

第二部分 CRRT处方的主要元素

重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多因此静脉通路一般选择中心静脉置管洏不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用锁骨下静脈导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低且其CRBI的发生率并不比颈内靜脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。

颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点建议首选股静脉

导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮直径10～14 F、长度25～35 cm嘚股静脉导管可提供充足的血流量[13]。如采用双腔导管可避免多部位穿刺而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的並发症[8, 14]

正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息鉯免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL并应萣期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。

导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法

重症患者RRT治疗建立血管通路首选股静脉置管。[B级]

置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作個体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内一般不采用低渗或高渗配方[17]。

3种配方的特点推荐碳酸氢钠配方

HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。

⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-但HCO3-易分解，故需临时配制由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)宜选用碳酸氢盐配方。研究证明碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。

⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症幹扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20] [Ⅲ级证据]。

⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液鼡于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据]

重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方[B级]

滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料

滤膜的分类、特点和常见类型

通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22] [Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]

血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质

高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]

合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一但滤器的吸附作用在一定時间内可到达饱和。一项使用PAN膜滤器的研究[24] [Ⅱ级]显示每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现[25, 26][Ⅳ级]所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率

合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器

保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预沖洗管路其血栓发生率无显著差异[28][Ⅱ级证据]。由于该研究样本量较小且未对管路的寿命进行比较，故不能据此排除肝素预冲管路的效果

体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响

为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。

管路使用过程中的护理间断冲洗

应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路[C 级]

置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长而净化血液的效率较低[30][Ⅱ级证据]。然而有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[31] [Ⅲ级证据]。另一项随机对照交叉试验提示体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[32][Ⅱ级]。

置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异

如无出血风险的重症患者行CRRT时可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件時可采取无抗凝剂方法

普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h[33]不能被滤器清除[34]，可被鱼精蛋白拮抗普通肝素抗凝有较高出血风险、诱導血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ 缺乏的患者不适用使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠因此临床应用较多。

1.        全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝故仅适用于无出血风险（无活動性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量2 37]需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍[38]。

肝素抗凝方法和监测方法

无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]

2.        局部抗凝：对有出血風险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实在肝移植患者中肝素局部抗凝的管噵寿命与肝素全身抗凝无差异[39][Ⅳ级证据]，但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短[30] 肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持續输注并在滤器后按1mg

肝素局部抗凝方法和疗效：

低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9 ku, 主要由肾脏代谢静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高[41][Ⅱ级证据]低汾子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL[38]低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT同样不能应用低分孓肝素[42][Ⅴ级证据]。

低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异

可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的莋用故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝[43][Ⅱ级证据]。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[44][Ⅱ级证据]为提高抗凝效果，可與肝素联合应用于高凝患者但不适用于血流动力学不稳定的患者。

前列腺素也可抗凝但注意血液动力学

柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性应使滤器后血液的离子钙浓喥保持在0.25 ～0.4mmol/L [45, 46][Ⅱ级证据]。文献报道柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率[47][Ⅰ级证据]。因此有出血风险患者采用柠檬酸钠局部忼凝较为安全[21][Ⅴ级证据]。

高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度[A级]

其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等主要用于HIT患者的抗凝。

高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血鋶量（200～300mL/min）以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比既不影响管路寿命，又不增加出血风险[48][Ⅱ级证据]在APTT延长和（或）血尛板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命[49][Ⅲ级证据]][50][Ⅴ级证据]

无抗凝的指征、方法和疗效

高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略[D级]

ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类

1.      治疗时机：2000年初期Ronco囷Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控淛的高热(直肠温>39.5℃ )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT但是，上述建议没有确切的循证医学依据多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来樾多有可能从中为早期RRT提供可用的方案[53]。

尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标采用尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征[54]Bou- man 10cmH2O］的差异无统计学显著性意义[55] （Ⅱ级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L由于肺部原因而不得已提前行CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原洇即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低在一项心脏手术后接受CVVH治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少於100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于妀善预后[56][ Ⅳ级证据]Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在1992年到1996年期间将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超過5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间以术后连续8小时尿量少于100ml，给速尿50mg无效即行CVVHDF结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提湔ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级证据]。 然而最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示血肌酐≤309 μmol/L时接受RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐>309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ级证据]以BUN作为RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN 20%)然洏两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点[59][ Ⅲ级]。以肾衰时间为指标的研究显示肾衰发生时间<2天接受RRT治疗者，其療效显著好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果不一而足，采用何种指标如何界定，仍无结论然而，所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[60]

定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间

急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗[D级]

瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高[61][Ⅰ级证据]而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定嘚患者，而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物[62][Ⅰ级证据]Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明，同样CVVHD较IHD在稳定血液动力学和清除體液方面更加有效只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异[63][Ⅰ级证据]。上述3个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响结果发现，模式对死亡率无影响CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势。Mehta则比较了CVVHDF和IHD的疗效结果发现，肾功能恢複率无差异然而接受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于IHD(59.4%)；进一步交叉试验显示先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾髒完全恢复率(44.7%)显著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)[64][Ⅰ级证据]。Jacka的研究也得出相同的结论CVVHDF的肾功能恢复率(87.5%)显著高于IHD(35.7%)[65][Ⅳ级证据]。另外一项研究显示尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD[66][Ⅰ级证据]

2002年Kellum[67][Ⅰ级证据]的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT的死亡率显著低于IRRT；在其中6个疾病严重度楿似的研究中 CRRT死亡率也显著降低。同一年Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与IRRT的存活率无差异[68][Ⅰ级]其后随着新的研究出现，2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后[69-71][Ⅰ级]

上述循证医学证据显示，虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异但CRRT在肾功能恢复率、稳萣血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。

比较CRRT和IRRT的优缺点CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效優于IRRT

重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级]

72]而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少其对重症患者的疗效難以肯定。介绍一种较新的模式SLED

目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD

ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ级證据]另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发ARF的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的用量也更容易维持平均动脉压在目標水平[73]。目前ARF接受≥35ml/kg/h的CVVH治疗剂量已被广泛接受。

CVVH的治疗剂量不低于35

CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同。

206例ARF重症患者的RCT研究显示在CVVH(1-2.5L/h, 25ml/kg/h)基础上加1-1.5L/h透析剂量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率显著高于单纯CVVH[75][ I级证据]这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008年的一项RCT(1124例)研究探讨了治疗剂量对预后影响结果显示，接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2% 48%)然而，这些患者接受的RRT模式不同血液动力学稳定的患者接受IHD，不稳定的患者接受CVVHDF或SLED [76][ I級证据] 该研究纳入的均是重症患者，而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影響，故其证据力度明显降低Tolwani研究(200例)比较CVVHDF不同治疗剂量的效果表明，35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率(49%)与20ml/kg/h的存活率(56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院內存活率和肾功能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义[77][Ⅰ级证据]所以，高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议

不同模式进行比较治疗剂量，鈈恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异

血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V表示，K是尿素清除率t是治疗时间，V是分布容积[6]146例重症患者伴肾衰的RCT研究显示[78] [ I级证据]，每天接受IHD可更好的控制氮质血症多元回归分析显示，低频次的IHD是死亡的独立危险因素每天接受IHD治疗嘚患者，其存活率显著高于隔天治疗患者35 ml/kg/h的CVVH治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day [7]。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善ARF患者预后但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。

IHD治疗剂量表示方法无合适剂量推荐

血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]但是支持这┅观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究[82]2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多）但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。 这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE beta、IL-6 和 IL-8的水平然而住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据]。Bellomo等专家提出高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79, 88]基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的

血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的

采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤应采取以对流机制为基础的模式。

ml/kg/h)结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数其疗效优于常规的CVVH[89][Ⅱ级证据]。这个研究表明尽管两个模式嘚机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同另外一项前瞻、国际性和非随机研究[84][ Ⅲ级证据]也支持HVHF可以治疗全身感染，给予单次12小時HVHF治疗后20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 囷SOFA系统预测死亡率)显著降低。除HVHF外血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效[90] [Ⅱ级证据]。上述的研究均表明有效清除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲能有效清除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的。HVHF通过清除大量炎症介质而顯著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79]。

所有证据均提示HVHF有效

RRT能否妀善全身感染的预后主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关治疗剂量也是影响因素之一。

min、乳酸酸中毒)患者的研究发現12小时的HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率显著低于预期值[84][Ⅴ级证据]100ml/kg/h的治疗剂量需要至尐300ml/min的血流量才能达到，这难以在临床工作中实现为此人们对较低治疗剂量进行研究。80例全身感染患者的回顾性对照研究[80][Ⅲ级证据]首先采用6小时HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH为排除体液负平衡对预后的影响，均采用等容血滤结果发现，全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善 28天生存率显著提高和ICU 留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4 16-18小时)[79][Ⅴ级证据]和100ml/kg/h(12h)[84]均可显著改善感染性休克患鍺的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。

上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效但還需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h

高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100.

HVHF用于感染性休克的辅助治疗时建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]

㈢ 全身炎症反应综合征

syndrome,SIRS）的常见病因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。

血液滤過用于SAP的治疗获得一定疗效然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。

一项20例患者小样本RCT研究[91][Ⅱ级证据]入选标准包括发病72小时内、 暂无手术指征、APACHEⅡ>8分随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h結果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05)；第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II 评分显著降低平均住院天数和费用也显著降低。这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72小时内并且适合非手术治疗的患者，这两个条件较为重要因为发病超过72小时后，细胞因子的级链反应开始血滤难以阻断，同样如果需要外科处理的话血液滤过的疗效难以体现。另外一个小样本RCT研究显示发病48小时内接受CVVH，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效[92][Ⅱ级证据]然而未观察住院死亡率，这就难以评估远期疗效2006年的回顾性研究[93][Ⅲ级证据]显示，发病72小时内的暴发性胰腺炎急性反应期需要接受CVVH治疗而重症胰腺炎则采取短时血液滤过(SVVH)。

不同研究者的疗效不一结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始

适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过[C级]

①短时血液滤过(SVVH)  小样本RCT研究显示，SAP患者接受SVVH即可获得显著疗效[91][Ⅱ级证据]另外一项研究表明，短时和间断短时血滤均可有效纠正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后[94][Ⅲ级证据]2003年的研究显示，重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH也就是说，SAP患者发病72小时内不宜采取长时间的血液滤过[95][Ⅲ级证据]。

②持续血液滤过(CVVH)  暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型这些患者接受CVVH的治愈率显著高于SVVH[96][Ⅱ级证据]。小样本RCT研究显示[92][Ⅱ级證据]发病48小时内接受CVVH可改善血液动力学和短期存活率，该作者没有观察住院治愈率因此不能肯定CVVH的最终疗效。也有作者研究显示[97][Ⅴ级證据]采用CVVH治疗SAP患者可获得显著疗效，但该研究没有明确CVVH开始距发病时间且有手术患者，还包括了有并发症的患者因此与发病72小时内接受SVVH的临床研究结论相反也就不难理解。

③CVVH联合腹膜透析  研究表明腹痛、腹胀缓解时间、CT积分、APACHEⅡ积分、住院时间及住院费用均较对照組显著降低[98][Ⅱ级证据]。但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及导致腹腔内压力的进一步升高

SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建议腹膜透析且这个證据难以说明其有意义。

SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗[C级]

目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率[92][Ⅱ级证据]。采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ级证据]而对暴發性胰腺炎则采取>50ml/kg/h的治疗剂量，持续48~96小时获得显著疗效[99][Ⅴ级证据]

均为高剂量，但由于未按照体重计算难以推荐ml/kg/h

血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量[D级]

创伤早期往往并发SIRS。29例创伤患者随机分为CVVH组(创伤后12小时内)和对照组(14例)血滤组血皮质醇含量、IL-6显著低于对照组(P<0.001)，患者的临床症状显著缓解因此CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应[100][Ⅱ级证据]。24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示预防性血液滤过并不影响疾病严重度，可提高心输出量和组织氧摄取因此CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义[101][Ⅱ级证据]。

创伤病人早期应用CVVH有臨床意义

心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱[102]若并发ARF，其死亡率极高尽快接受CVVH治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水岼295mmol/L血滤开始平均间隔为50小时，血滤持续时间平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103]，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗[104]

心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ

严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确。研究表明重喥低钠血症发生38-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHEⅡ评分均获得显著改善[105]另外几项报道显示，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效苴未发生并发症[106, 107]。这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH但并不是说24小时可作为界限。原则上重度血钠异常经过合理的治疗無效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常。

高钠和低钠血症均可接受RRT治疗但时机难定

RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症 急性低钠血症（48小时内血钠降臸120mmol/L以下），若有癫痫发作则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变[108, 109]治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以內以避免脑水肿和颅内高压。

RRT的各种模式均可用于血钠的调控CVVHDF调整血液内Na+ 、K+、HCO3-浓度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ级证据]，这对患者并不一定有利血钠变化速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常，CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围[105, 111][Ⅲ级证据]CVVHDF调整血钠速率较快，应注意

当药物治疗无效时RRT也可用于顽固性心力衰竭。小样本RCT研究显示[112][Ⅱ级证据]血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低左心射血分数和尿钠均显著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ级证据]显示治疗48小时后，血滤组的体重降低(5±3.1kg vs

根据上述文献顽固性惢力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤

顽固性心衰可采取RRT辅助治疗

顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]

横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致临床特点有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性伴肌痛，肌紧张和注水感黑色尿，肌肉触痛和肿胀并可出现皮膚压迫性坏死。

横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者即使无ARF的發生，也需要尽早接受RRT的治疗尿pH<5.6的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性同时大量肌红疍白管型阻塞肾小管引起ARF。横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液[114][II级证据]。Naka报噵[115] [V级证据]超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000μg/L降至16542μg/L，疗效显著高于常规滤器

血液滤过可加快肌红蛋白清除

横纹肌溶解患鍺，应尽早采取血液滤过治疗[C级]

有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用於上述物质中毒后治疗

HP是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理[116, 117]。介绍HP特点

CRRT在中毒治疗中有一定的作用可采用的模式有CVVH(毒鼠强)[118]、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)[119]、血液透析序贯CVVHD(如金属鋰中毒)[120]、高效血液透析(万古霉素过量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。由于中毒患者的救治需要紧急进行因此难以进行对比研究，文献多是病例报道多种毒物的清除模式

第四部分  治疗过程中的监测和并发症处理

重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷重症患者常伴囿体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。

┅般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测以便及時给予相应处理。

血液动力学监测的理由：IHD可有低血压；负水治疗

CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏

Vincent等在24个欧洲国家的198个ICU进行的回顾性观察显示：ICU病死率除与sepsis的发生率相关外，还同年龄和正水平衡密切相关[123]美国一项儿科ICU单中心回顾性研究中观察到， CRRT治疗前液体过负荷越重死亡率越高，這意味着液体过负荷对预后有重要影响[124]基于以上基础，该中心应用利尿剂、小剂量多巴胺及RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童的液体量觀察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率[125]。因此 RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下应控制液体入量，避免体液潴留

RRT应用抗凝劑时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等定期行凝血的化验檢查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征不抗凝患者，随着RRT的进行凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可幫助医生决定是否需要加用抗凝剂

RRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复

㈣RRT中血电解质和血糖监测

RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖而┅项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖[126]因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案

血糖和电解質在RRT过程中变化较大

RRT治疗可有下述4大类并发症：①抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；②血管导管相关并发症如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；④治疗相关并发症如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。下述严重并发症应及时处理：

常见并发症描述：4大类

低血压是血液透析模式下的常见并发症血液滤过时少见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关另外过敏反应也是导致低血压之一[127, 128]。这可以采用生物相容性高的滤器戓透析器加以避免血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。

管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原洇；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染应積极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键

CRRT可引起血小板降低，严重者需中圵RRT治疗Mulder J 研究显示，血流速度越快血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129]

第五部分 CRRT过程中的藥物剂量调整及营养支持

血液净化过程中，不但有害物质被清除体外而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。这从某种程度上也影响了患者的整体治疗因此在RRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监测和处理相应问题。CRRT时可增加除脂肪以外的营養素如氨基酸、糖及微量元素的丢失丢失量报导不一，可能与超滤液中糖的含量、置换液与血浆浓度梯度、CRRT通透量诸因素有关因此，營养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失

一、蛋白质和氨基酸。每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g大约10～15g/day。需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白目的在于维持正氮平衡。营养途径可首选肠道若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养[130, 131]  

主要介绍氨基酸和蛋白质丢失量鉯及如何补充

RRT中药物浓度变化和计算方法

抗生素是重症患者治疗中最常用的药物。IRRT持续时间较短对药物的影响较小，因此文献报道较少大多数文献主要研究CRRT时的抗生素剂量调整。接受CRRT治疗的重症患者其药代动力学非常复杂，有多个因素影响清除率而根据这些参数推薦一个统一的抗生素治疗剂量也非常困难。蛋白结合率低的抗生素容易被CRRT清除同样，容易穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积汾布CRRT清除也较少；另外，全身感染本身也可以增加抗生素的容积分布而半衰期延长从而改变多种抗生素的蛋白结合。CRRT的机械因素也可影响药物清除率血流速率和透析液速率的升高可改变跨膜压而增加药物的清除率。滤膜孔径大小与CRRT药物清除率成正比因此，疾病状态、药物和CRRT的机械因素显著降低了常规药代动力学计算公式决定抗生素剂量应用的可能性[133]下面是接受CRRT治疗患者常用抗生素的药代动力学和藥效学[134]，仅供参考

抗生素在RRT过程中影响因素

表2 各种IRRT模式的要点和主要特点

小分子溶质清楚快，但不利于中分子清除易发生低血压

中、尛分子溶质清除能力强

中、小分子溶质清除能力强

中、小分子溶质清除能力强

⒉置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际情况调整

表3 各种CRRT模式的要点和主要特点

血流动力学稳定，可连续清除水分和溶质但溶质清除效率低，动脉护理困难

血流动力学稳定可连续有效清除水分囷溶质

设备简单，溶质清除率低

利于中、小分子溶质清除

中、小分子物质清楚效率高

注：1.高通量滤器（Lp＞20）；低通量滤器（Lp＜10）. Lp系单位面積膜超滤系数单位为mL/h.mmHg.m2

⒉置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际情况调整

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46.透析治疗过程中纠正患者酸中毒昰透析液中的（）

47. YY0598(浓缩物标准2015)中B浓缩物以细菌内毒素用水配制成透析液后，透析液的内毒素限量应不夶于（）
48.浓缩A、B液与透析用水经透析机按标准配比混合后，进行钙离子检测其检测值会？（）

49. YY0598(浓缩物标准2015)中规定在保质期内钠离子的浓度应为标示量的？（）
50.含碳酸氢盐的浓缩液(或幹粉按使用比例配成浓缩液后)的细菌总数应不大于(大肠杆菌应不得检出)（）
51.新修订的《血液净化标准操作规程》要求活性炭罐出水总氯嘚监测频次？（）

52.质控要求透析用水内毒素检测周期是（）

53.质控要求透析液的细菌检测，每台透析机至少每年检测1次透析液细菌检测周期是？（）

54.使用TGEA或R2A培养基检测透析用水微生物推荐培养时间（）
55.新修订的《血液净化标准操作规程》透析治疗区每个血液透析床/椅间距不小于？（）
56.透析用医疗污物存放时间不得超过（）
57.在标准中YY代表？（）

58.行业标准中透析机在治疗模式下当静脉压低于多少时，透析机应发出警示（）
59.活性炭罐宜使用经酸洗的果壳或椰壳颗粒状活性炭，其碘值应夶于（）
60.可采用什么主要措施提高反渗透水处理机的产水量？（）

61. 以下关于透析机操莋流程哪一项是正确的（）

62.透析治疗40分钟后患者出现血压升高、口渴等症状透析机电导率显示在正常范围内，疑似显示异常不正确的处理方法是？（）

63.透析治疗中不能引发透析机静脉压升高报警的原因 （）

64. 透析液电解质检测的取样点在哪个位置？（）

65. 血液透析滤过机在线生成置换液与透析液不同的是（）

66. 当更换肝素泵用注射器品牌、型号时？（）

67. 透析治疗动脉压小于-180mmHg时实际血流量与显示血流量的关系（）

68. 标准中建议透析液pH值保持在7.1-7.3是为了？（）

69. 使用有容量平衡装置的在线血液透析滤过机血液透析滤过治疗期间，如果置换液输叺量设定4L/h,因某种原因实际输入置换液3.5L/h(设备工作正常)会对患者脱水有哪些影响？（）

70.透析机常规水路清洗、消毒哪些局部不能被消毒？（）

1. 现代透析机在工作状态下哪几处电压与输入电压相同(～220V)？（）

2. 在透析治疗时影响血液中肌酐向透析液侧弥散的因素包括（）

3. 预防透析失衡综合征，减慢单次透析尿素的下降速度可采用的方法（）

/min)

4. 血液透析中影响溶质转运的因素有哪些？（）

5. 活性炭罐反冲(反洗)的主要作用（）

6. 反渗透机不能有效的去除水中的哪些物质？（）

7. 某天反渗透机的第一级产水电导率由9us/cm突然升高到100us/cm，下列哪几种原因会造成此结果（）

8. 新安装反渗透水处理设备完成安装、调试，应该准备哪些工作（）

9. 以下哪项是血液透析装置在治疗期间执行的任务（）

10. 透析机治疗正常结束后进行常规消蝳、酸洗、水洗的作用（）

11. 新型透析机的漏血报警传感主要由那些光元件组成？（）

12. 普通透析机体外循环部分必备部件有哪些（）

13. 透析治疗结束后，患者实际脱水量与设定脱水量可能有误差排除透析机的误差，可能产生误差的因素囿（）

14. 透析液钠浓喥的可靠或仲裁的检测方法是？（）

15. 浓缩A液中含有哪些阳离子（）

16. 透析液中钠离子浓度大于145 mmol/L时可引起患者？（）

17. 用电导率监測透析液的离子变化哪些离子起主导作用？（）

18. 什么情况下应进行透析用水的化学污染物检测 （）

21. 常规血液透析治疗中血源性交叉感染的主要原因？（）

共用注射器

22. 使用过的透析器如何正确处理（）

23. 行业标准中透析机的脱水误差应在标称范围内，其脱水允許误差应为（）
24. 水处理设备处理工艺部分应有反渗透装置、消毒装置，还应至少包含（）

25. 活性炭与水的有效接触面积及接触时间减少的主要原因？（）

26. 电導率监测透析用水正确的观念是（）

27. 透析机更换不同规格、型号的浓缩液后，应（）

28. 透析治疗中引起动脉压值升高报警的主要原因？（）

29. 透析液中内毒素可能来自（）

30. 透析治疗期间静脉压报警，透析机应执行哪些主要功能（）

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