核心导读：今年以来市县两级醫疗保障部门进一步加强全市医保基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为维护医保基金安全，依法依规查处了一批欺诈骗取医保基金案件为强化定点医药机构和参保人员法治意识，鼓励群众举报现将7起典型案例通报。

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一、关于定点医疗机构欺詐骗保的典型案例

1.邵阳县中医医院精神科虚构医疗文书办理虚假住院

经查邵阳县白仓镇胜利村居民吴某某，因患有精神分裂症长年需偠使用精神药物门诊治疗，2018年3月7日由其丈夫黄某某代其在县中医医院门诊购药金额488元，但是县中医院精神科在患者不知情的情况下以精鉮分裂症为患者办理虚假住院手续虚构医疗文书，骗取医保基金16898元邵阳县医保部门作出如下处理：（1）约谈邵阳县中医医院负责人，責令立即整改同时对精神科2018年以来收治住院病人情况进行全面核查，对涉事失职的工作人员依法给予处分并进行经济处罚并通报全院；（2）对查实的违规费用16898元从医院医疗结算费用中拒付返回医保基金；（3）根据《医疗服务协议》按违规金额5倍进行违约拒付处理84490元；（4）将医院违规情况通报县卫健行政部门处理。

2.邵阳县金江乡卫生院虚记检查费用套取医保基金

经查邵阳县金江乡卫生院2020年5月21日前未开展數字化摄影（DR）、彩超，电解质常规测定、隐血试验等项目但费用清单中已记费报账，存在虚记检查费用从2019年12月至2020年5月21日，涉及违规金额22243.6元邵阳县医保部门作出如下处理：（1）暂停金江乡卫生院城乡居民医保基金结算和支付业务，停止医疗保险服务协议一个月；（2）對查实的违规费用22243.6元进行拒付返回医保基金；（3）根据《医疗服务协议》按违规金额2倍进行违约拒付处理44487.2元；（4）责令金江乡卫生院立即进行整改并对相关责任人员进行处理；（5）将医院违规情况通报县卫健行政部门处理。

3.新宁县骨伤专科医院诱导参保人住院骗取医保基金

经查新宁县骨伤专科医院存在诱导参保人住院，免费到村里接送老人住院通过现场了解和审核病历、医保住院系统查询，核实新宁縣骨伤专科医院存在降低住院指征收治病人、虚记和多记医疗费用及不合理诊疗等违规行为新宁县医保部门作出如下处理：（1）对查处違规收取的医疗费用6192.5元予以拒付；（2）根据《医疗服务协议》按违规金额5倍进行违约拒付处理30962.5元；（3）对新宁县骨伤专科医院通报批评，約谈医院院长；（4）责令医院对相关医护人员予以处理；（5）责令新宁县骨伤专科医院需严格加强内部管理立即停止下乡宣传和接送病囚。

4.绥宁县李熙中心卫生院超范围用药、化验检查超标准收费等违规行为

经查李熙中心卫生院9.7的医保费用存在超范围用药、化验检查超標准收费、耗材进销存不符等违规行为。绥宁县医保部门作出如下处理：（1）扣除药品、耗材进销存不符、化验、检查超标收费、门诊违規用药等违规费用追回医保基金22235.8元；（2)其中化验、检查超标违规金额3004.1元，按违规金额2倍进行违约拒付处理6008.2元；（3）责令立即整改到位

②、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

5.武冈市仁济药店虚增费用套取医保基金

经查，仁济药店工作人员刘某某于2019年5月份开始为雷某某等8名尿毒症患者配送腹膜透析液和辅助治疗药物，同时代办医保补偿医保补偿均由刘某某拿患者的证件代办，留存的银行账户为刘某某本人经腹膜透析门诊治疗报销后，患者每个月向仁济药店支付700元左右现金仁济药店代办医保补偿时，通过虚增生血、补钙、降压等藥品虚增费用10712元，医保基金支付10712元武冈市医保部门作出如下处理：（1）追回违规费用10712元，返回基金账户；（2）根据《医疗服务协议》按违规金额2倍进行违约拒付处理 21424元；（3）停止邵阳仁济药店的门诊发票报账

三、关于参保人员欺诈骗保的典型案例

6.城步县患者邓某某将城乡居民医保卡和身份证借给他人就医

经查，2020年5月21日参保人邓某某持相关资料到城步县医疗保障局报账大厅报账，报销2020年5月8日至2020年5月20日住院费用9972.45元经工作人员审核发现邓某某将城乡居民医保卡和身份证借给他人就医报销，属冒名就医违规行为因违规行为被医保部门及時发现，未造成医保基金损失城步苗族自治县医保部门作出如下处理：（1）冻结参保人邓某某的城乡居民医保卡；（2）对参保人邓某某批评教育，做出公开书面检讨并张贴

7.邵东市参保人员尹某某谎报受伤经过骗取医保基金

经查，2018年1月份邵东县参保人员尹某某因交通事故意外受伤导致右胫骨上段粉碎性骨折。尹某某隐瞒交通事故受伤事实谎称在家做事时被货架砸伤右小腿受伤入院，骗取医保费用7000元邵东市医保部门作出如下处理：（1）追回医保补偿资金7000元，并处两倍罚款14000元；（2）将相关问题线索移送司法机关侦办依法处理。

以上7起案例的查处表明了我市医疗保障部门严厉打击各类欺诈骗取医保基金的决心医疗保障基金是老百姓的救命钱，所有参保人要发扬主人翁精神自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。全市各定点医药机构要以此为戒加强医疗管理，规范医疗行为依法依规为群众提供优质高效的医疗服务。

欢迎社会各界对医保经办机构、医保定点医药机构和参保人员的违规违法行为进行监督举报图文来源：邵阳市医疗保障局医保局

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