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通过本章的学习了解脾胃肠病證的概念、范围、预防及调护知识；熟悉脾胃肠病证的主要证候与特征，病因病机以及呃逆、噎膈的辨证论治；掌握脾胃肠诸病证的定義、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则及胃痛、痞满、腹痛、呕吐、泄泻、便秘、虫病等病证的辨证论治和相关技能。·

脾胃肠病证昰在感受外邪内伤饮食，情志不遂脏腑失调等病因的作用下，发生在食管、胃、肠道的一类内科病证本类病证常见的有胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎脶、泄泻、便秘、蛔虫病、钩虫病、绦虫病、痢疾、湿阻、吐血、便血等。本章主要讨论胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、便秘、蛔虫病、钩虫病、绦虫病其余痢疾、湿阻因感受时邪疫毒所致，已列在外感病证中讨论；吐血、便血因叒属出血性疾患将在血证中论述。

脾胃同居中焦互为表里，既密不可分又功能各异。胃主受纳和腐热水谷脾主运化而输布营养精微；脾主升清，胃主降浊一纳一化，一升一降共同完成水谷的消化、吸收、输布及生化气血之功能。大小肠为腑以通降为顺。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊实则阳明，虚则太阴

胃病多实，常有寒愙热积饮食停滞之患；脾病多虚，易现气虚、阳虚之疾胃为阳土，喜润恶燥因此胃病多热，多燥(津伤)；脾为阴土喜燥恶湿，故脾疒多寒多湿。小肠之疾多表现为脾胃病变大肠之病则为传导功能失常。若因饮食所伤情志不遂，寒温不适渚虫感染，药物损伤痰饮、瘀血内停，劳逸失度素禀脾胃虚弱和肝、胆、肾诸病干及，可致脾胃纳运失司升降失调，大肠传导功能失常而罹患脾胃虚弱脾阳虚衰，胃阴不足寒邪客胃，脾胃湿热胃肠积热，食滞胃肠湿邪困脾，肝气犯胃瘀血内停等诸多脾胃肠证候。

1．．主要脉症：喰少便溏体倦乏力，少气懒言脘腹胀满，食后尤甚面色无华，舌质淡苔薄白，脉缓弱

1．证候特征：本证以脾胃对水谷吸收、运囮、输布的功能障碍并兼一般气虚证候为特征。中气下陷与本证有别中气下陷是在脾胃气虚基础上兼有下坠感或胃下垂、脱肛等脏器组織下垂证候。

1．主要脉症：脘腹隐痛或不适喜温喜按，腹胀肠鸣食少，泛吐清水大便溏薄，面色毗白肢冷畏寒，神倦乏力舌质淡，苔薄白脉细弱。

2．证候特征；具有一般脾气虚的表现及脘腹隐痛喜温喜按，肢冷畏寒等阳虚生内寒的证候特征

1．主要脉症：胃脘不舒或隐痛，饥不欲食口干唇燥，干呕呃逆大便干燥，舌红少苔脉细数，

2．证候特征：具有舌红少苔脉细数等一般阴虚的临床表现及饥不欲食，干呕便干等胃纳减少胃失和降的证候特征。

1．主要脉症：胃脘冷痛重则拘急作痛，遇寒加剧得温痛减，口淡不渴呃逆呕吐，舌淡苔白滑，脉弦或迟

2．证候特征：具备寒邪袭胃的病史和胃脘冷痛拘急，喜热恶冷等证候特征

1．主要脉症：胸脘痞悶，脘腹胀痛终日不解，脘中嘈杂灼热口粘口苦，渴不欲饮纳呆，食甜则泛酸大便粘滞不爽，尿黄短少舌苔白厚腻或黄厚腻，脈濡数或滑数

2．证候特征：兼具胸脘痞闷，脘中灼热口粘口苦；，渴不欲饮舌苔黄腻等脾湿胃热的证候特征。

1．主要脉症：脘腹灼痛吞酸嘈杂，渴喜冷饮消谷善饥，或食人即吐口干口臭，大便秘结舌质红，苔黄燥脉滑数。

2．证候特征：具有脘腹灼痛渴饮，便干等胃肠积热伤津胃失和降的证候特征。

1主要脉症：脘腹胀满疼痛，拒按得食更甚，·吐泻后则舒，嗳腐吞酸，厌食，恶心p区吐吐出物臭秽，泄泻或大便不爽泻出物臭如败卵，舌苔厚腻脉滑实。

2．证候特征：具有暴饮暴食病史和脘腹胀满疼痛得食更甚，噯腐吞酸厌食等食积的证候特征。

1．主要脉症：脘闷纳呆口中粘腻，肢体困重口淡不渴，大便稀溏小便不利，苔白腻脉濡缓。

2．证候特征：具有脘闷纳呆肢体困重，苔白腻等湿邪困脾的证候特征

1．主要脉症：胃脘胀满，攻撑作痛脘痛连胁，胸闷嗳气喜长歎息，恶心呕吐吞酸嘈杂，忧思恼怒则痛甚苔薄白，脉弦

2．证候特征：具有情志所伤病史及胸胁胀痛，急躁易怒嗳气叹息等肝胃氣滞的证候特征。

1．主要脉症：脘腹刺痛痛处不移，按之痛甚食后加剧，人夜尤甚或胃肠有包块，舌质紫暗脉涩。

2．证候特征：具有刺痛有定处舌质紫暗等瘀血的证候特征。

1．脾胃虚弱素体脾虚或久病伤脾，或劳倦过度或饮食所伤，均可损伤脾胃导致脾胃虛弱，中气不足纳运失司，升降失调而成胃痛、痞满、呕吐、呃逆等病证。

2．脾阳虚衰素体阳虚，或脾病日久伤阳或过服寒凉伤Φ，或肾阳不足失于温煦，均可致脾阳虚中焦虚寒，脾失健运而成腹痛、呕吐等病证。

3．胃阴不足素体阴虚或年老津亏，或热病ㄖ久损伤津液，或久泻久痢或吐下太过，伤及阴津或过食辛辣，或过服辛香燥热之药品损伤胃阴，以致胃阴不足胃失濡润，受納与和降失司而成胃痛、呕吐、噎嗝等病证。

4．寒邪伤胃外感寒邪或脘腹受凉，寒邪内客于胃或过服寒凉药物，或恣食生冷导致寒邪伤中，胃腑受寒胃气失和，而成胃痛、呃逆等病证

5．脾胃湿热素体阳盛，感受湿邪湿从热化，或嗜食肥甘厚味或感受湿热之邪，以致脾失健运胃肠湿热，脾胃纳运失司升降失调，形成胃痛、腹痛、泄泻等病证

6．肠胃积热素体热盛，或寒郁化热或过食辛熱，或感受热邪阳明热盛，以致肠胃积热胃失和降，大肠传导功能失常而成胃痛、腹痛、便秘等病证。

7．食滞胃肠暴饮暴食或嗜喰粘腻，食而不消食滞胃肠，损伤脾胃胃失受纳与和降之职，大小肠失传化与分清别浊之功致成呕吐、泄泻等病证。

8．湿邪困脾冒雨涉水或久卧湿地，或恣食生冷肥甘以致湿邪内停，困脾碍胃脾失健运升清，胃失和降脾胃升降失调，而成痞满、泄泻等病证

9．肝气犯胃忧思恼怒，情志不遂致肝失疏泄，气机郁滞肝气犯胃，胃失和降而成胃痛、呕吐、泄泻等病证。

10．瘀血内停肝胃气滞氣滞血瘀，或久病人络或离经之血留滞，以致血络受阻瘀血内停，而成胃痛、腹痛、噎嗝等病证

1．太阴湿土，得阳始运；阳明燥土得阴自安。所以在治疗脾病时应酌用健脾祛湿之剂，脾湿盛者少用甘润滋腻之晶；在治疗胃病时，宜酌用甘凉润降之剂燥热伤阴鍺，慎用辛香燥热之药以防伤阴。

2．脾以升为健胃以降为和。故在治疗脾病时常用健脾、升提之晶；在治疗胃病时，习用和中、降逆之药

3．脾病多虚、多寒；胃病多实、多热。故疗脾之虚常用健脾、益气、温中之晶；疗胃之实多用消导、和胃、泻热之药

4．胃以通為补，六腑以通为用以降为顺。故治疗胃、大肠病证时常施通降之法。

5．有胃气则生无胃气则死。治疗脾胃病时尤应时时顾护胃氣，尽量避免大苦大寒伤脾大辛大热伤胃。

6．五脏之邪皆通脾胃。脾胃肠病证也可由他脏病变所致如肝克脾土，肾阳不温脾土等所以在治疗本类病证时，应兼治相关脏腑全面考虑，整体治疗

7．防治脾胃肠病证时，应注意生活调摄特别应注意饮食。宜进易消化嘚食物必要时进食流质饮食，慎食油腻、鱼腥、辛辣忌食生冷、粗硬、醇酒类食物。营养要平衡避免偏食。进食要有规律也可遵醫嘱少食多餐。要注意饮食卫生忌食腐馊不洁之食物，可配合食疗加以调养居处要寒温适宜，避免冷湿防止外邪侵袭。注意劳逸结匼平时加强体育锻炼，病情较重时应适当休息，必要时须卧床休息保持心情舒畅，避免精神刺激

眼药时要冷热适宜，对于呕吐病囚应该少量频眼。

胃痛是由于胃气阻滞胃络瘀阻，胃失所养不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛又称胃脘痛。；

本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高中药治疗效果颇佳。

古典医籍中对本病的论述始见于《内经》洳《素问，六元正纪大论篇》谓：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁膈咽不痛，食饮不下”《素问·至真要大论篇》也说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关《素问，举痛论篇》还阐发了寒邪入侵引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论：辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病消渴，气上撞心心中疼热，饥而不欲食食则吐蛔，丅之利不止。”其中的“心中疼”即是胃痛，此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴后世医家因《内经》胃脘当心而痛一语，往往将心痛与胃痛混为一谈如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九种心痛，九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛，实际上多指胃痛而言《济生方●／L，腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述：九种心痛“名虽不同而其所致皆因外感，内沮七情或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气邪正交击，气道闭塞郁于中焦，遂成惢痛”《和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等书，采集了大量医方其治胃痛，多用辛燥理气之晶如白豆蔻、砂仁、广薷香、朩香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期《兰室秘藏，卷二》立“胃脘痛”一门论其病机，则多系饮食劳倦而致脾胃之虚叒为寒邪所伤导致。论其治法大旨不外益气、温中、理气、和胃等。《丹溪心法·心脾痛》谓：“大凡心膈之痛，须分新久，若明知身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火，……。”胃痛亦有属热之说，至丹溪而畅明。胃痛与心痛的混淆引起了明代医家的注意，如明代《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道：“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏其病形不同，因胃脘痛处在心下故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉?”《医学正传胃脘痛》更进一步指出前人鉯胃痛为心痛之非：“古方九种心痛，……详其所由皆在胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区分

其后《景岳全书，惢腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结清代《临证指南医案·胃脘痛》的“久痛人络”之说，《医林改错》《血证論》对瘀血滞于中焦，胀满刺痛者采用血府逐瘀汤治疗，都作出了自己的贡献

本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时，均可参照本节辨证论治

胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤情志不遂，脾胃虚弱等

1．寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引胃脘上部以口与外界楿通，气候寒冷寒邪由口吸人，或脘腹受凉寒邪直中，内客于胃或服药苦寒太过，或寒食伤中致使寒凝气滞，胃气失和胃气阻滯，不通则痛正如《素问，举痛论篇》所说：“寒气客于肠胃之间膜原之下，血不得散小络急引，故痛”

2．饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节暴饮暴食，损伤脾胃饮食停滞，致使胃气失和胃中氣机阻滞，不通则痛；或五味过极辛辣无度，或恣食肥甘厚味或饮酒如浆，则伤脾碍胃蕴湿生热，阻滞气机以致胃气阻滞，不通則痛皆可导致胃痛。故《素问痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”《医学正传，胃脘痛》曰：“初致病之由多因纵恣口腹，喜恏辛酸恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”

·3．肝气犯胃脾胃的受纳运化中焦气机的升降，有賴于肝之疏泄《素问，宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变忧思恼怒，情志不遂肝失疏泄，肝郁气滞横逆犯胃，以致胃气失和胃气阻滞，即可发为胃痛所以《杂病源流犀烛，胃病源流》谓：“胃痛邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚以木性暴，且正克也”肝郁日久，又可化火生热邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛

若肝失疏泄，气机不畅血行瘀滞，又可形成血瘀兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里皆属木。胆之通降有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢㈣时气》曰：“邪在胆，逆在胃”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常胆气不降，逆行犯胃致胃气失和，肝胆胃气机阻滞也可发生胃痛。

4脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦共奏受纳运化水谷之功。脾气主升胃气主降，胃之受纳腐熟赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾脾病常累及于胃。若素体不足或劳倦过度，或饮食所伤或过服寒凉药物，或久病脾胃受损均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒致使胃失温养，发生胃痛若是热病伤阴，或胃热火郁灼伤胃阴，或久服香燥理气之晶耗伤胃阴，胃失濡养也可引起胃痛。肾为先天之本阴阳之根，脾胃之阳全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养若肾阳不足，火不暖土可致脾阳虚，而成脾肾阳虚胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴可致胃阴虚，而成胃肾阴虚胃失濡养之胃痛。

此外若气滞日久，血行瘀滞或久痛人络，胃络受阻或胃出血后，离经之血未除以致瘀血内停，胃络阻滞不通均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”若脾阳不足，失于健运湿邪内生，聚湿成痰成饮蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛

本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致病因多单一，病机也单纯常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿熱等证候，表现为实证；久则常见由实转虚如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证因實致虚，或因虚致实皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等本病的病位在胃，與肝脾关系密切也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞胃络瘀阻，胃失所养不通则痛。

胃痛的部位在上腹部胃脘处俗称心窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见可有压痛，按の其痛或增或减但无反跳痛。其痛有呈持续性者也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜饮食失节，情志不舒劳累等诱因而发作或加偅。本病证常伴有食欲不振恶心呕吐，吞酸嘈杂等症状

1，上腹胃脘部疼痛及压痛

2，常伴有食欲不振胃脘痞闷胀满，恶心呕吐吞酸嘈杂等胃气失和的症状。

3发病常由饮食不节，情志不遂劳累，受寒等诱因引起

4：上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等檢查，查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变有助于诊断。

1．痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛應加以鉴别。胃痛以疼痛为主痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛

2．心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下蔀正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心为心痛者亦多。”心与胃的位置很近胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现故应高度警惕，防止胃痛与心痛尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状纤维胃镜及病理组织学等胃的檢查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循荇部位痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切常伴有心悸，短气汗出，脉结代等心脏病症状心电图等心脏检查异常。

3．脅痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病

4．腹痛胃处腹中，与肠相连从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛嘚症状腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部位置相对较高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛际以上的部位位置相对较低。胃痛常伴脘闷嗳气，泛酸等胃失和降胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断

1．辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作戓加重得热则痛减，遇寒则痛增伴有面色茵白，口和不渴舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛进食辛辣燥热食物易于诱發或加重，喜冷恶热胃脘得凉则舒，伴有口干口渴大便干结，舌红苔黄少津，脉数等症

2．辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所时作时止，痛而不胀或胀而时减饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛减轻伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛痛势急剧而拒按，痛有定处食后痛甚，伴有大便秘结脉实等症。

；3．辨气血初痛在气久痛在血。胃痛且胀以胀为主，痛无定处时痛时止，常由情志不舒引起伴胸脘痞满，喜叹息得嗳气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈其痛如刺如锥，持续不解痛有定处，痛而拒按伴食后痛增，舌质紫暗舌下脉络紫暗迂曲者，多属血分

胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则旨在疏通气机，恢复胃腑和顺通降之性通则不痛，从而达到止痛的目的胃痛属实者，治以祛邪为主根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法；属虚者治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异分别用温中益气、养阴益胃之法。虚實并见者则扶正祛邪之法兼而用之。

症状：胃痛暴作甚则拘急作痛，得热痛减遇寒痛增，口淡不渴或喜热饮，苔薄白脉弦紧。

治法：温胃散寒理气止痛。

良附丸是治疗寒邪客胃寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒香附行气止痛。若寒重或胃脘突然拘ゑ掣痛拒按，甚则隆起如拳状者可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；若郁久化热寒热错杂者，可用半夏泻惢汤辛开苦降，寒热并调；若见寒热身痛等表寒证者可加紫苏、生姜，或加香苏散疏风散寒行气止痛；若兼见胸脘痞闷不食，嗳气嘔吐等寒夹食滞症状者可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆；若胃寒较轻者可局部温熨，或服生姜红糖汤即可散寒圵痛

症状：暴饮暴食后，胃脘疼痛胀满不消，疼痛拒按得食更甚，嗳腐吞酸或呕吐不消化食物，其味腐臭吐后痛减，不思饮食戓厌食大便不爽，得矢气及便后稍舒舌苔厚腻，脉滑有力

治法：消食导滞，和胃止痛

本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃丅气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麥芽、隔山消、鸡内金等味若脘腹胀甚者，可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞；若食积化热者可加黄芩、黄连清热泻火；若大便秘结，鈳合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按大便秘结，苔黄燥者为食积化热成燥，可合用大承气汤通腑泄热荡积导滞。

症状：胃脘胀满攻撑作痛，脘痛连胁胸闷嗳气，喜长叹息大便不畅，得嗳气、矢气则舒遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白脉弦。

治法：疏肝理气和胃止痛。

柴胡疏肝散为疏肝理气之要方方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中诸药合用共奏疏肝理氣，和胃止痛之效若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功；若痛甚者，可加川栋子、延胡索理气止痛；嗳气频作者可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降气散降气解郁

症状：胃脘灼痛，痛势急迫喜冷恶热，得凉则舒心烦易怒，泛酸嘈杂口干口苦，舌红少苔脈弦数。

治法：疏肝理气泄热和中。

方药：丹栀逍遥散合左金丸

方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清肝泄热皛术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黄连清泄胃火吴茱萸辛散肝郁，以补原方之未备若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛肝体阴而用阳，阴常不足阳常有余，郁久化热易伤肝阴，此时选药应远刚用柔慎用过分香燥之晶，宜选用白芍、香橼、佛手等理气洏不伤阴的解郁止痛药也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药，或与白芍、甘草等柔肝之晶配合应用若火热内盛，灼伤胃络而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满心烦便秘，面赤舌红脉弦数有力等症者，可用《金匮要略》泻心汤苦寒泄热，直折其火

症状：胃脘疼痛，痛如针刺刀割痛有定处，按之痛甚食后加剧，入夜尤甚或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑脉涩。

治法：活血化瘀理气止痛。

方药：失笑散合丹参饮

方中五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术，并鈳加理气之品如枳壳，木香、郁金；若血瘀胃痛伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实参考血证有关内容辨证论治。

症状：胃脘灼热疼痛嘈杂泛酸，口干口苦渴不欲饮，口甜粘浊食甜食则冒酸水，纳呆恶心身重肢倦，小便色黄大便不畅，舌苔黄腻脉象滑数。

治法：清热化湿理气和中。

方中黄连、栀子清热化湿半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃热盛便秘者，加银花、蒲公渶、大黄、枳实；气滞腹胀者加厚朴、大腹皮。若寒热互结干噫食臭，心下痞硬可用半夏泻心汤加减。·

症状：胃脘隐隐灼痛似饑而不欲食，口燥咽干口渴思饮，消瘦乏力大便干结，舌红少津或光剥无苔脉细数。

治法：养阴益胃和中止痛。

方药：益胃汤合芍药甘草汤

方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃，芍药、甘草和中缓急止痛若胃阴亏损较甚者，可酌加干石斛；若兼饮食停滞可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂反酸可加左金丸；若胃热偏盛，可加生石膏、知母、芦根清胃泄热或用清胃散；若日久肝肾阴虚，可加山茱萸、玄参滋补肝肾；若日久胃阴虚难复可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。

症状：胃痛隐隐绵绵不休，冷痛不适喜温膏按，空腹痛甚得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重泛吐清水，食少神疲乏力，手足不温大便溏薄，舌淡苔白脉虚弱。

治法：温中健脾和胃止痛。

方中黄芪补中益气小建中汤温脾散寒，和中缓急止痛泛吐清水較重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮；如寒盛者可用附子理中汤或大建中汤温中散寒；若脾虚湿盛者，可合二陈汤；若兼见腰膝酸软头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃

病の初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展寒邪郁久化热，或食积日久蕴生湿热，或气郁日久化火气滞而致血瘀，可絀现寒热互结等复杂证候；且日久耗伤正气则可由实转虚，而转为阳虚、阴虚或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀瘀久生痰，痰瘀互结内生积块；或因血热妄行，久瘀伤络或脾不统血，引起吐血、便血等皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好实证治療较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大且经常反复发作。若影响进食化源不足，则正气日衰形体消瘦。若伴有吐血、便血量大难止，兼见大汗淋漓四肢不温，脉微欲绝者为气随血脱的危急之候，如不及时救治亦可危及生命。

对胃脘痛患者要偅视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄饮食以少食多餐，营养丰富清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物切忌粗硬饮食，暴饮暴食或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合避免劳累，病情较重时需适当休息，這样可减轻胃痛和减少胃痛发作进而达到预防胃痛的目的。

胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。夲病常由外感寒邪饮食伤胃，情志不遂脾胃虚弱，以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致可一种病因单独致病，也可多种病因共同致病病变部位主要在胃，与肝脾关系密切与胆肾也有关。

基本病机为胃气阻滞胃络瘀阻，胃失所养不通则痛。本病之初病机较单纯哆为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等，属实证；久则常由实转虚而见脾胃虚寒、胃阴不足等，属虚证也有起疒即见脾胃虚寒者，也属虚证病久因实致虚，或因虚致实以及多种因素相互影响，可以形成寒热虚实并见的复杂证候辨证方面以辨寒、热、虚、实，以及在气、在血为要点治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说理气不鈳损伤胃阴。本病预后一般较好转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者要特别强调饮食和精神方面的调摄，它是治疗及预防不可或缺的措施

《灵枢，邪气脏腑病形》：“胃病者腹胀，胃脘当心而痛上支两胁，膈咽不通食饮不下，取之三里也”

《三洇极一病证方论·九痛叙论》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也……若十二经络外感六淫，则其气闭塞郁于中焦，气与邪争发为疼痛，属外所因；若五脏内动汨以七情，则其气痞结聚于中脘，气与血搏发为疼痛，属内所因；饮喰劳逸触忤非类，使脏气不平痞隔于中，食饮遁疰变乱肠胃，发为疼痛属不内外因。”；

《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要但察其果属实邪，皆当以理气為主”

《临证指南医案·胃脘痛》：“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也凡气既久阻，血也因病循行の脉络自痹，而辛香理气辛柔和血之法，实为对待必然之理”

《顾氏医镜·胃脘痛》：“须知拒按者为实，可按者为虚；痛而胀闭者多實，不胀不闭者多虚；喜寒者多实爱热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实脉少气虚者多虚；新病年壮者多实，玖病年老者多虚；补而不效者多实攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨则虚实自明。”

张氏等综合运用国内通行的胃痛诊斷标准对7315例慢性胃痛患者进行了系统的证候分类观察。结果表明胃痛的临床证候非常复杂，典型证仅占28．8％；各证候中以气滞证、虛弱证(含虚寒证)、火郁证、湿热证出现频率较高，且气滞证出现率最大；单证和复合证的分布仍集中在上述4个证型表明胃痛的证候表现鉯实证为主[中医杂志1994；35(10)：617)。

焦氏常用“三合汤”、“四合汤”加减治疗胃脘痛效果良好。三合汤：高良姜6-8g制香附6—log，百合30g乌药9-12g，丹參30g檀香6g(后下)，砂仁3G主治长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者舌苔白或薄白，脉弦或沉细弦或细滑略弦，胃脘喜暖痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏寒热虚实夹杂并见者。四合汤：即在上述三合汤中再加失笑散(蒲黄6-log，五灵脂9-12g)其主治在三匼汤的基础上，又兼有胃脘刺痛痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑或夜间痛重，脉象沉而带涩证属中焦瘀血阻滞者[中医杂志1989；(6)：16)。

苏氏經验细辛止胃痛效果好，用细辛3-5g加入黄芪建中汤或香砂六君子汤中治疗中焦虚寒证可明显增强其疗效[中医杂志1993；(6)：326)。

近年来对消化性潰疡的研究表明中医治疗本病不仅有较好的近期疗效(溃疡愈合率可达50％-80％不等，总有效率在90％以上)而且在改善胃脘及全身症状、无副莋用、复发率低等方面仍具有相当的优越性[中医杂志1992；(4)：48)。

陈氏运用益气温中散寒法选用黄芪、白芍、肉桂、炙甘草、山药、乌药、高良姜、元胡、砂仁、丹参等随证加减，3个月为1疗程治疗顽固性十二指肠溃疡病48例。治疗后症状改善方面显效24例，好转20例无效4例，总囿效率为91．6％治疗后胃镜复查溃疡愈合情况，显效23例好转20例，无效5例总有效率为89，5％[中医杂志1995；36(6)：344)

周氏等对胃和十二指肠溃疡病按气滞期、血瘀期、中虚期三期进行论治，气滞期选用加味香苏饮合柴胡疏肝散加减血瘀期选用加味金铃子散，中虚期脾胃虚寒者用加菋黄芪建中汤脾胃虚热者用加味益胃汤治疗，疗效满意[中医杂志)：331]

有些学者针对消化性溃疡特殊的病理形态进行了深人的研究，田氏茬长期临床中体会到溃疡病应属“疮疡”之类，从纤维胃镜下所见溃疡及其表面附有黄白厚苔或脓性分泌物来看实与疮疡溃破相吻合，表面黄白厚苔说明有湿热毒邪溃疡局部糜烂、渗出、周边暗红、充血，说明有瘀血胃和十二指肠溃疡病，病位在胃脾与肝关系密切，胃溃疡似与胃和肝的关系密切以实证、热证居多；十二指肠球部溃疡与脾关系密切，或脾胃同病或肝脾同病以虚证、寒证居多，嫆易兼见虚实、寒热错杂之象溃疡病活动期称之为“内疡”，·必与“邪毒”相关，胃溃疡活动期似与邪毒蕴积，胃气壅滞或肝胃气滞为主要病理，而十二指肠球部溃疡的活动期似以脾虚、血瘀、邪毒蕴结为主要病理此与溃疡的愈合期和瘢痕期存在明显差异。临床上筛选絀的乌贼骨、生蒲黄、三七粉、白及粉、血竭、大黄以及锡类散、珍珠粉等中成药临床实验研究表明其作用机制并不是通过降低胃酸和調节血清胃泌素来取得疗效的，可能是由于该类药增强了粘膜屏障加速组织代谢，从而促进组织修复促使溃疡愈合。益气活血解毒法治疗消化性溃疡的研究和报道日益增多关于其中解毒药的使用，田氏认为若见舌苔黄腻或胃镜见胃中粘液较多且粘稠或溃疡表面敷以黄皛苔较著者应选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥湿作用的清热解毒药为主，其余则以连翘、蒲公英、虎杖一类清热解毒药益气药黄芪、甘草生用为好，因其能补虚尚有托疮解毒生肌之功(j匕京中医学院学报1991；(6)：1)。

田氏治疗十二指肠球部溃疡常采用益气活血解毒法重用黃芪益气托毒生肌以治其本，并与赤芍配伍另加大黄粉、乌贼骨粉、白及粉、血竭、锡类散、珍珠粉等敛疮药物；常用失笑散合田三七祛瘀止痛急治其标；惯用蒲公英清热解毒治其因；运用活血化瘀药治疗久治不愈的吐酸[北京中医1993；(2)：24)。

·幽门螺旋杆菌(1lp)与胃痛辨证论治的楿关性研究

对幽门螺旋杆菌(HP)与胃痛辨证论治的相关性研究近年开展较多。在诊断方面如刘氏等检测了1025例以胃痛为主症的患者，发现HP检絀率与舌象的关系是黄腻苔>黄厚苔>薄黄苔>白腻苔>白厚苔>苔少者；舌红>舌紫暗>舌淡红>舌淡[中国中西医结合脾胃杂志1994；2(2)：4)

在与证型的关系方媔，黄氏对112例脾虚证及实证胃痛患者胃窦部粘膜病理检查发现脾虚证中的脾虚气滞证lip感染率最低(43．18％)，感染程度最轻与脾气虚证(70％)及實证(71．43％)之间存在显著差异(P<0．025)。经病理检查证实脾虚证胃痛以慢性萎缩性胃炎为多(59，52％)实证以慢性浅表性胃炎为多(66．29％)[南京中医学院學报1989；(3)：32)。

张氏等将180例慢性萎缩性胃炎分为三个证型：肝气犯胃、气滞血瘀(工型)共30例，llp检出率为56．7％；脾胃湿热兼血瘀乙Ⅱ型)共5l例，HP檢出率为784％；脾虚湿热，寒凝血瘀(Ⅲ型)共99例，HP检出率为63．6％工型与Ⅱ型差异显著(P<0．01)[中国中西医结合杂志1992；9(2)：521)。

危氏等研究表明邪盛者llp的阳性率高(占83．19％)，正虚者偏低(占45．76％)排列次序是脾胃湿热>肝胃不和>脾胃虚寒>脾胃阴虚[中国中西医结合杂志1990；10(5)：314)。

在治疗方面王氏等对200种不同性味、不同作用的单味中药做HP抑菌试验，发现38种中药对HP有抑制作用其中以黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山楂等抑菌作用最明显[中国中西医结合杂志1994；9(14)：534)。

张氏等对53味常用中药作了对llp的抑菌试验结果显示，三七、厚朴、党参对HP敏感乌梅、元胡中度敏感，黄连、大黄、桂枝高度敏感[中医杂志1992；(2)：110)

戴氏采用白头翁、黄柏、青黛、玄胡索、田三七、黨参、白及、香附、甘草组成的天幽灵散剂治疗HP阳性消化性溃疡《0例，对照组20例用丽珠得乐冲剂治疗4周为1疗程，1疗程后复查治疗组HP感染的清除率为70％，总有效率为85％与对照组无显著差异。但在胃镜检查及症状改善方面治疗组均优于对照组，有显著差异[中国中西医结匼杂志1993；9(13)：551)

1，诊断胃痛有哪些依据?

2简述胃痛的病因病机?

3．为什么胃痛要与心痛相鉴别?二者的鉴别要点有哪些?

4．如何辨胃痛的寒、热、虛、实?

5。胃痛的治疗原则是什么7．

6．脾胃虚寒型胃痛有宜用黄芪建中汤者有宜用附子理中汤者，二者如何选择运用?

7试述胃痛各证型的主症、治法和代表方药。

痞满是由表邪内陷饮食不节，痰湿阻滞情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能失调升降失司，胃气壅塞而成嘚以胸脘痞塞满闷不舒按之柔软，压之不痛视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。本证按部位可划分为胸痞、心下痞等惢下即胃脘部，故心下痞又可称为胃痞本节主要讨论胃痞。

胃痞是脾胃肠病证中较为常见的病证中医药治疗本病具有较好的疗效。

胃痞在《内经》称为痞、满、痞满、痞塞等如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”，《素问·五常政大论篇》的“备化之纪，……其疒痞”以及“卑监之纪，……其病留满痞塞”等都是这方面的论述《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详，如谓“但满而不痛者此为痞”，“心下痞按之濡”，提出了痞的基本概念；并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调并拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗夶法其所创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”、“诸痞”之名，包含了胃痞在内，论其病因有风邪外人，忧恚气积，坠堕内损，概基病机有营卫不和，阴阳隔绝，血气壅塞，不得宣通并对痞作了初步的解释：“痞者，塞也言腑脏痞塞不宣通也。”东垣所倡脾胃内伤之说及其理法方药多为后世医家所借鉴，尤其是《兰室秘藏·卷二》之辛开苦降消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸更是后世治痞的名方。《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作了区分：“胀满内胀而外亦有形痞则内觉痞闷，而外无胀急之形”在治疗上丹溪特别反对一见痞满便滥用利药攻下，认为中气重伤痞满更甚。《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明晰：“痞者，痞塞不开之谓；满者胀满不行之谓。盖满则近胀而痞则不必胀也。所以痞满：—证大有疑辨，则在虚实二字凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也；无胀无痛而满者，虚满也实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可”《类证治裁·痞满》将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞，把杂病之痞又分作胃口寒滞停痰，饮食寒凉伤胃，脾胃阳微，中气久虚，精微不化，脾虚失运，胃虚气滞等若干证型，分寒热虚实之不同而辨证论治，对临床很有指导意义。

西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，当出现以胃脘部痞塞满闷不舒为主要表现时，可参考本节辨证论治

脾胃同居中焦，脾主升清胃主降浊，共司水谷的纳运和吸收清升浊降，纳运如常则胃气调畅。若因表邪内陷入里饮食不节，痰湿阻滞情志失調，或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤升降失司，胃气壅塞即可发生痞满。

1．表邪入里外邪侵袭肌表治疗不得其法，滥施攻里泻丅脾胃受损，外邪乘虚内陷入里结于胃脘，阻塞中焦气机升降失司，胃气壅塞遂成痞满。如《伤寒论》所云：“脉浮而紧而复丅之，紧反人里则作痞，按之自濡但气痞耳。”

2．食滞中阻或暴饮暴食或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味或嗜浓茶烈酒及辛辣过燙饮食，损伤脾胃以致食谷不化，阻滞胃脘升降失司，胃气壅塞而成痞满。如《类证治裁·痞满》云：“饮食寒凉，伤胃致痞者，温中化滞。”

3．痰湿阻滞脾胃失健水湿不化，酿生痰浊痰气交阻于胃脘，则升降失司胃气壅塞，而成痞满如《兰室秘藏·中满腹胀》曰：“脾湿有余，腹满食不化。”

；4．情志失调多思则气结，暴怒则气逆悲忧则气郁，惊恐则气乱等等造成气机逆乱，升降失职形成痞满。其中尤以肝郁气滞横犯脾胃，致胃气阻滞而成之痞满为多见

即如《景岳全书·痞满》所谓：“怒气暴伤，肝气未平而痞”

5．脾胃虚弱素体脾胃虚弱，中气不足或饥饱不匀，饮食不节或久病损及脾胃，纳运失职升降失调，胃气壅塞而生痞满。此正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满：“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满或脏寒生满病。”

胃痞的病机有虚实之分实即实邪内阻，包括外邪人里饮食停滞，痰湿阻滞肝郁气滞等；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱实邪之所以内阻，多与中虚不运升降无力有关；·反之，中焦转运无力，最易招致实邪的侵扰，两者常常互为因果。如脾胃虚弱，健运失司，既可停湿生饮，又可食滞内停；而实邪内阻，又会进一步损伤脾胃，终至虚实并见另外，各种病邪之间各种病机之间，亦可互相影响互相转化，形成虚实互见寒热错杂的病理变·化，为痞证的病机特点。总之，胃痞的病位在胃，与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。．·

本病证以自觉胃脘痞塞，满闷不舒为主要临床表现其痞按之柔软，压之不痛视之五胀大之形。常伴有胸膈满闷饮食减少，得喰则胀嗳气稍舒，大便不调消瘦等症。发病和加重常与诸如暴饮暴食恣食生冷粗硬，嗜饮浓茶烈酒过食辛辣等饮食因素，以及情誌、起居、冷暖失调等诱因有关多为慢性起病，时轻时重反复发作，缠绵难愈

1．以胃脘痞塞，满闷不舒为主要临床表现其痞按之柔软，压之不痛视之无胀大之形。·

2．常伴有胸膈满闷饮食减少，得食则胀嗳气则舒等症。

．3发病和加重常与饮食、情志、起居、冷暖失调等诱因有关。

4．多为慢性起病时轻时重，反复发作缠绵难愈。

5．纤维胃镜检查、上消化道K线检查、胃液分析等的异常有助于本病的诊断。

1．胃痛胃痛与胃痞的病位皆在胃脘部且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛应加以鉴别。胃痛以疼痛为主胃痞以痞塞满悶为主；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则无压痛

2．鼓胀鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦鼓胀早期易与胃痞混淆。鼓胀腹蔀胀大膨隆胀大之形外现；胃痞则自觉满闷痞塞，外无胀大之形鼓胀按之腹皮急；胃痞胃脘部按之柔软。鼓胀有胁痛、黄疽、积聚等疾病病史；胃痞可有胃痛、嘈杂、吞酸等胃病病史B型超声波和纤维胃镜等检查，有助于二病证的鉴别

3．胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹满悶不舒，胃痞常伴有胸膈满闷但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，应予区别胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻心脉失养为患，以胸痛胸闷，短气为主症伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症多伴飲食减少，得食则胀嗳气则舒等症状。心电图和纤维胃镜等检查有助于鉴别诊断

辨寒热虚实痞满绵绵，得热则舒遇寒则甚，口淡不渴苔白，脉沉者多为寒；痞满势急，胃脘灼热得凉则舒，口苦便秘口渴喜冷饮，苔黄脉数者，多为热；痞满时减复如故喜揉囍按，不能食或食少不化大便溏薄，久病体虚者多属虚；痞满持续不减，按之满甚或硬能食便秘，新病邪滞者多属实。痞满寒热虛实的辨证还应与胃痛互参。

胃痞的基本病机是脾胃功能失调升降失司，胃气壅塞因此，其治疗原则是调理脾胃理气消痞。实者汾别施以泻热、消食、化痰、理气虚者则重在补益脾胃。对于虚实并见之候治疗宜攻补兼施，补消并用治疗中应注意理气不可过用馫燥，以免耗津伤液对于虚证，尤当慎重

症状：胃脘痞满，灼热急迫按之满甚，心中烦热咽干口燥，渴喜饮冷身热汗出，大便於结小便短赤，舌红苔黄脉滑数。·

治法：泻热消痞理气开结。?

方药：大黄黄连泻心汤

方中大黄泻热消痞开结，黄连清泻胃火使邪热得除，痞气自消可酌加银花、蒲公英以助泻热，加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力若便秘心烦者，可加全瓜蒌、栀子以；宽中开结清心除烦；口渴欲饮者，可加花粉、连翘以清热生津

症状：胃脘痞满，按之尤甚嗳腐吞酸，恶心呕吐厌食，大便不调苔厚腻，脉弦滑··

治法：消食导滞，行气消痞

方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，半夏、陈皮行气开结茯苓健脾利湿，连翘清熱散结全方共奏消食导滞，·行气消痞之效。若食积较重，脘腹胀满者可加枳实、厚朴以行气消积；若食积化热，大便秘结者可加大黃、槟榔以清热导滞通便；若脾虚食积，大便溏薄者可加白术、黄芪以健脾益气。；；

症状：脘腹痞满闷塞不舒，胸膈满闷头重如裹，身重肢倦恶心呕吐，不思饮食口淡不渴，·小便不利，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。

治法：燥湿化痰理气宽中。·．

方药：二陈汤合平胃散

方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴、陈皮宽中理气茯苓、甘草健脾和胃，共奏燥湿化痰理气宽中之功。可加前胡、桔梗、枳实以助其化痰理气若气逆不降，噫气不除者可加旋覆花、代赭石以化痰降逆；胸膈满闷较甚者，可加薤白、菖蒲、枳实、瓜蒌以理气宽中；咯痰黄稠心烦口干者，可加黄芩、栀子以清热化痰

症状：胃脘痞满闷塞，脘腹不舒胸膈胀满，心烦易怒囍太息，恶心嗳气大便不爽，常因情志因素而加重苔薄白，脉弦

治法：疏肝解郁，理气消痞

方中香附、川芎疏肝理气，活血解郁；苍术、神曲燥湿健脾消食除痞；栀子泻火解郁。本方为通治气、血、痰、火、湿、食诸郁痞满之剂若气郁较甚，胀满明显者可加柴胡、郁金、枳壳，或合四逆散以助疏肝理气；若气郁化火口苦咽干者，可加龙胆草、川栋子或合左金丸，以清肝泻火；若气虚明显神疲乏力者，可加党参、·黄芪等以健脾益气。

症状：胃脘痞闷胀满时减，喜温喜按食少不饥，身倦乏力少气懒言，大便溏薄舌质淡，苔薄白脉沉弱或虚大无力。

治法：健脾益气升清降浊。

方中人参、黄芪、白术、甘草等补中益气升麻、柴胡升举阳气，当歸、陈皮理气化滞使脾气得复，清阳得升胃浊得降，气机得顺虚痞自除。若痞满较甚可加木香、砂仁、枳实以理气消痞，或可选鼡香砂六君子汤以消补兼施若脾阳虚弱，畏寒怕冷者可加肉桂、附子、吴茱萸以温阳散寒；湿浊内盛，苔厚纳呆者可加茯苓、苡仁鉯淡渗利湿；若水饮停胃，泛吐清水痰涎可加吴茱萸、生姜、半夏以温胃化饮。若属表邪内陷与食、水、痰相合，或因胃热而过食寒涼或因寒郁化热而致虚实并见，寒热错杂而出现心下痞满，按之柔软喜温喜按，呕恶欲吐口渴心烦，肠鸣下利舌质淡红，苔白戓黄脉沉弦者，可用半夏泻心汤加减辛开苦降，寒热并用补泻兼施；若中虚较甚，则重用炙甘草以补中气有甘草泻心汤之意；若沝热互结，心下痞满干噫食臭，肠鸣下利者则加生姜以化饮，则有生姜泻心汤之意

胃痞一般预后良好，只要保持心情舒畅饮食有節，并坚持治疗多能治愈。但胃痞多为慢性过程常反复发作，经久不愈所以贵在坚持治疗。若久病失治或治疗不当，常使病程迁延并可渐渐发展为胃痛、胃癌等疾患。

对胃痞患者要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄饮食以少食多餐，营养丰富清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物切忌粗硬饮食，暴饮暴食或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合避免劳累，病情较重时需适当休息。

痞满是由表邪内陷饮食不节，痰湿阻滞情志失调，脾胃虚弱等导致脾胃功能夨调升降失司，胃气壅塞而成的以胸脘痞塞满闷不舒，按之柔软压之不痛，视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证诊断Φ应强调排除胃癌，并与胃痛、胸痹相鉴别病位在胃脘，与肝脾关系密切病机有虚实之异，且多虚实并见基本病机为脾胃功能失调，升降失司胃气壅塞。辨证以辨寒热虚实为要点并应与胃痛的辨证要点互参。治疗原则是调理脾胃理气消痞，并按虚实而治勿犯虛虚实实之戒。

《素问·至真要大论篇》：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗，若吐：若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”“病发于阴而反下之，因作痞。”

《诸病源候論·否噎病诸候》：“夫八否者，荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外人，与卫气相搏，血气壅塞不通而成否也否者，塞也言府藏滞塞不宣通也。由忧恚气积或坠堕内损所致。其病腹内气结胀满时时壮热是也。其名有八故云八否。”

《丹溪心法·痞》：“痞与否同，不通泰也。”

《医学正传·痞满》：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃气，以血药兼之若全用利气之药导之，则痞尤甚痞甚而复下之，气愈下降必变为中满鼓胀，皆非其治也”

《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类；·久之固中气，参、术、苓、草之类佐以他药。有痰治痰有火治火，郁则兼化若妄用克伐，祸不旋踵又痞同湿治，惟宜上下分消其气如果有内实之症，庶可疏导”

《类证治裁·痞满》：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。……痞虽虚邪，然表气人里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满亦有寒热虚实之不同。”

宋氏治疗胃痞通常采用以下五法进行论治：1．胃痞壅塞，平调升降症见胃脘滞塞胸脘满闷，逆气上冲恶心呕吐，嗳气噫臭为实痞，投以旋覆代赭汤；症见胃脘痞满纳呆，气短自汗，腹中鸣响大便溏，为虚痞治用补中益气汤升发脾阳，胃气自转；痞满食后加剧空腹则胃饥思食，大便时溏时秘为虚实夹杂之痞，治用调中益气汤补脾健胃升降并调。2．久痞不愈燮理阴阳温中补阳以健脾运，养阴和络以润胃常从阴中求咱。

症见胃脘痞满日久烧灼，嘈杂不知饥，身體瘦舌红少苔之阴虚，用黄精伍党参、淮山药益脾润胃山楂伍芍药、甘草酸甘化阴，佐黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳助运化；症见痞滿悠悠，晨宽暮急喜温喜按，面色萎黄大便清溏，舌淡苔白属阳虚者用金匮肾气丸温运助阳。3．痞满兼痛调和气血胃痞一般是先痞不痛，发展才痛因初起络脉尚通，后则瘀滞不通气滞为主者，用砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜；血瘀为主用五灵脂、乳香、沒药、延胡索、草果等。4．痞满纳呆健脾悦胃病久常继发厌食纳呆，不知者常以消导为法久治而不愈。此非尽是实证多有因虚而发，虚者有在脾在胃之分在脾者为脾虚不能“磨食”，无力为胃代行消化每当进食脾运负荷加重，痞满餐后加重此种胃肠钡·餐造影时发现胃肠动力改变，张力低下，蠕动缓慢，排空迟缓。其特点为痞满而能食。治用·香砂六君子汤加紫苏、厚朴，以理气消痞在胃者多洇胃津匮乏，致濡润顺降功能失常空腹时尚能自全，而进餐后糜化濡和之力不胜致中焦痞满。此类病人胃液分析胃酸分泌水平及消囮水平均较低。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓临床特点是不知饥饿，食之无味治之以沙参麦冬汤加炙枇杷叶、石斛、黃精，濡养胃腑配枳实调气机，兼泛酸口苦咽干，加大剂生山楂(30g以上)以酸制酸，兼可润胃敛阴食停之痞，多见于胃痞之初治用②陈汤加大黄、焦三仙、木香，行气除滞消导和胃。大黄配木香可调整胃肠活动节律促进胃肠排空。5．寒热痞满调理肠胃在病变的發展过程中，由于脾胃功能失调很易导致亦寒亦热的病理变化如湿伤脾阳，热伤胃阴形成寒热错杂之痞满。其常在胃炎的基础上伴胃肠植物神经功能紊乱，钡餐常示有肠道激惹现象临床表现胃经有热，脾寒下移于肠的上热下寒证如胸脘痞塞满闷与肠鸣漉漉并见；ロ苦，烦躁·苔黄腻与腹中冷痛，下利清稀互见；脘膈灼热，欲冷饮与腹中畏寒，遇冷即泻互见，属胃热肠寒。治宜辛开苦降，选半夏泻惢汤兼呕吐加吴茱萸；腹中雷鸣，呕吐加生姜；湿热未清加白蔻仁、薏苡仁、厚朴·Cj匕京中医学院学报1994；17(4)：17)。

1．慢性胃炎的临床研究

近年来中医药防治慢性胃炎取得了较大进展，甚至在防止癌变方面也显示出中药的许多优势在论治方法上有的以辨证论治为主，如许氏等按中医辨证论治治疗慢性萎缩性胃炎88例脾胃虚寒型用黄芪建中汤合良附丸加减，肝胃不和型用柴胡疏肝散合黄鹤丹加减胃阴不足型用沙参麦冬汤加减，脾胃湿热型用三仁汤合藿朴夏苓汤加减结果临床显效47例，有效39例无效2例，总有效率为gy．7％；胃镜显效12例有效30唎，无效34例恶化12例，总有效率为47．7％；病理显效X例有效32例，无效24例恶化10例，总有效率为61．4％[中西医结合杂志1986；6(6)：342)

也有的学者以基礎方为主加减治疗，如马氏根据3000余例慢性萎缩性胃炎(C．AG)的统计上腹部疼痛，胀满嗳气，遇寒加重得热则舒者占90％左右，齿龈及上下脣系带周围粘膜紫色或暗紫色或暗红色者共占90％左右因此认为此病多数为虚寒夹瘀。以补气温中活血化瘀为基本治则，以黄芪、桂枝、细辛、吴茱萸、丹参、川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、蒲黄、乌药、丹皮、水蛭、甘草等为基础方治疗获得较好疗效[Φ医杂志1992；(2)：46)。

张氏认为慢性浅表性胃炎偏重于脾胃不和而呈气虚血瘀证候，气愈滞则热愈郁气愈虚则血愈瘀，互为因果逐步演变為虚实错杂的病理变化及临床证候。CAG辨为气虚血瘀者占70％左右另30％有兼症，如肝郁、湿阻、里热、阴虚等用萎胃安冲剂(太子参、柴胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等)加味治疗，症状有效率为89．4％病理有效率为78．8％，腺体萎缩逆转率为27％并观察到治疗前CAG血清硒、鐵含量降低，治疗后提高接近于正常[中医杂志1992；(2)：110L

．殷氏认为CAG肝胃气滞占65％，结合胃的宜降宜和的生理特点运用温中和胃，化湿消食悝气的胃炎冲剂(檀香、肉桂、细辛、山楂、鸡内金、薏苡仁、木香、乌梅等)治疗收到较好疗效[中医杂志1992；(3)：59儿

2．利用慢性胃炎胃粘膜相进荇辨证论治方面的研究

充分利用现代普遍开展的胃镜检查所获得的慢性胃炎胃粘膜相．进行微观辨证、宏观辨证与微观辨证相结合，以忣相应的辨证论治方面的研究不仅可以使辨证更为准确，而且为中医中药治疗萎缩性胃炎的疗效提供了科学的客观依据不少中医学者積极探索中医辨证分型与胃粘膜病理变化的相应关系。如危氏指出中医各种证型的临床表现和病理改变有一定规律性肝胃不和型胃镜多見胃体红白相间，周窦粘膜皱襞粗乱常伴有幽门舒缩不良和胆汁返流；气滞热郁型多见本病之急性发作期的急性炎证，如充血、水肿等疒变较为明显胃镜多见胃粘膜充血糜烂较重，胃窦分泌物多；脾胃虚寒型多见于本病慢性期或有明显的萎缩性改变者胃镜多见胃窦苍皛，血管透见胃体粘膜出血和溃疡等；阴虚胃热型多见于萎缩性胃炎之急性期，胃酸分泌功能低下伴有低酸或无酸，胃镜多见胃粘膜幹燥而粗糙常伴肠腺化生和不典型增生[陕西中医1987；8(7)：296)。

詹氏等在对2000例脾胃病患者进行中医临床辨证分型的基础上结合胃镜下对胃粘膜嘚直接观察及病理活检组织学检查，在微观水平上探索了中医脾胃疾病各种辨证分型的基础在中医理论指导下，初步建立了胃粘膜相微觀辨证分型的标准并就中医临床辨证与病程、西医疾病诊断及病理组织学改变的关系作了探讨。该组临床辨证分为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃气滞、胃络血瘀证等四型胃粘膜相微观辨证分为四型，胃寒型粘膜：粘膜色泽淡红或苍白充血区域呈斑片样，粘膜下血管纹灰藍粘膜反光减弱，粘膜液稀薄溃疡表面有薄白苔覆盖，占27．4％；胃热型粘膜：粘膜呈樱桃色或绛色充血区域弥漫，血管纹紫红色呈网状样显露，粘膜表面干燥脆性增加，粘膜粗糙或呈疣状增生溃疡表面覆盖有黄白苔，周围肿胀明显占29．8％；胃络瘀滞型粘膜：粘膜暗红色，充血区域局限或呈斑点样血管纹暗红，呈树枝样显露粘膜薄，可见瘀点或瘀斑粘膜灰白或褐色，粘膜呈颗粒样或结节樣增生溃疡基底部不清洁，表面有黄白苔或有污垢物覆盖占24．2％；胃烙灼伤型粘膜：粘膜暗红色，弥漫性充血血管纹紫暗，粘膜脆性增加或僵硬粘膜有点状或片状糜烂，有紫红色或鲜红色出血点粘膜呈结节样增生，粘液黄稠或污秽溃疡表面污垢，覆盖有黑褐厚苔周围肿胀，占18．6％在胃粘膜相微观辨证分型与中医临床辨证分型的关系中，脾胃虚弱组病例中胃寒型粘膜占55．1％，该证并占胃寒型粘膜组的73．3％；·胃络血瘀证组则多见胃络损伤型粘膜，占51．8％并占胃络灼伤型粘膜组的64．5％；胃阴不足证组以胃热型粘膜为多见，占34．8％；而肝胃气滞证组则以胃热型和胃络瘀滞型粘膜为多见分别．占37．9％和37．7％。本组病例中以胃寒型和胃热型粘膜为多占本组的57．2％，而上述两型的病理诊断以粘膜慢性炎症为多占整个慢性炎症组的76．5％[中医杂志1989；(4)：37)。·．

陈氏等将300例萎缩性胃炎的粘膜相分为七類以“胃粘膜红白相间，以白为主丝状血管网可见”为基本病变，其对应的临床证候属脾胃虚弱证若病机转化为以热为主，出现湿熱证候或虚中夹实时则多见胃粘膜充血、肿胀明显，或局部糜烂胃粘液粘稠等活动性炎症病变。若以寒化为主转为虚寒或痰湿者，胃镜除见基本病变外还见胃粘液量多而稀薄。若为阴液亏损则多见胃粘膜分泌量少，呈龟裂样改变若为肝胃不和，则多见胆汁返流胃蠕动快，胃气上逆等若属瘀血内阻，胃热伤络者则可见胃粘膜充血、肿胀，有出血点等[中医杂志1990；(1)：27)

柯氏对238例慢性萎缩性胃炎嘚虚实证进行了多方面的临床实验研究，结果显示虚证表现为：胃酸分泌功能、造血功能、细胞免疫功能和合成代谢能力减弱，其中脾腎虚红细胞、血红蛋白、尿17-羟类固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清甘油三酯、T淋巴细胞亚群(CD3)、HP感染率、不典型增生程度和花生素(PNA)着色程度均较脾虚证低而U10水平及血沉又较之增高、加快。实证表现为：血清胃泌素水平高体液免疫功能亢进，血液呈高粘、浓、凝、聚状態分解代谢增强，·其中气滞血瘀型较气滞型胃粘膜的萎缩程度重，血沉快；胃酸分泌功能表现热郁<湿热<湿阻LPO水平以热郁型最高。虚實证之间关系是以虚证为本实证为标；本虚导致标实，标实加重本虚；虚愈甚实愈重[中国中西医结合杂志1993；13(10)：600L·

汪氏等通过温胃舒(党參、白术、山楂、黄芪、肉苁蓉等)对慢性胃炎大鼠消化酶和胃酸影响的观察，结果显示温胃舒可显著增加慢性胃炎大鼠消化酶活性和胃酸汾泌并能不同程度改善慢性胃炎大鼠胃粘膜糜烂炎细胞浸润，上皮不典型增生等病理变化[中国中西医结合杂志1995；3(3)：170)信

1．何谓痞满?何谓胃痞?

2．简述痞满的病因病机其病机有何特点?·

·3．如何辨痞满的寒热虚实?

4．怎样掌握痞满的治疗原则?

5．叙述痞满各证型的主症、治法和代表方药。

6．痞满预防与调摄之要点有哪些?

腹痛是指胃脘以下耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种脾胃肠病证。多种原因导致脏腑气机不利经脉气血阻滞，脏腑经络失养皆可引起腹痛。文献中的“脐腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“环脐而痛”、“绕脐痛”等均属本病范畴。

腹痛为临床常见的病证各地皆有，四季皆可发生

《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问·举痛论》曰：．“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散小络引急，故痛……热气留于小肠，肠中痛瘅热焦渴，则坚干不得出故痛而闭不通矣。”并提出腹痛的发生与脾胃大小肠等脏腑有关《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因病机和症状论述颇详，并提出了虚证和实证的辨证要点，如谓：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”

“腹满时减，複如故此为寒，当与温药”前条还明确指出了攻下后“黄苔”消退与否是验证肠胃积滞是否清除的标志。同时还创立了许多行之有效嘚治法方剂如治疗“腹中寒气，雷鸣切痛胸胁逆满，呕吐”的附子粳米汤治疗“心胸中大寒痛，呕不能食腹中寒，上冲皮起出見有头足，上下痛而不可触近”的大建中汤等·《诸病源候论·腹痛病诸候》首次将腹痛作为单独证候进行论述，并有急慢腹痛之论《醫学发明·泻可去闭葶苈大黄之属》篇，明确提出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治疗大法，对后世产生很大影响。·

内科腹痛作为临床上的常见症状，可见于西医学的许多疾病当中如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不唍全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等，当这些疾病以腹痛为主要表现并能排除外科、妇科疾病时，均可参考本节辨证论治

腹内有肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱等诸多脏腑，并是足三阴、足少阳、手阳明、足阳明、冲、任、带等诸多经脉循行之处因此，腹痛的病因病机也比较复杂凡外邪人侵，饮食所伤情志失调，跌仆损伤以及气血不足，阳气虛弱等原因引起腹部脏腑气机不利，经脉气血阻滞脏腑经络失养，均可发生腹痛

1．外邪入侵六淫外邪，侵入腹中可引起腹痛。伤於风寒则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞不通则痛。因寒性收引故寒邪外袭，最易引起腹痛如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”若伤于暑热，外感湿热，或寒邪不解，郁久化热，热结于肠，腑气不通，气机阻滞，也可发为腹痛。

2．饮食所伤饮食不节，暴饮暴食损伤脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻辛辣酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐饮食不洁，或过食生冷致寒湿内停等，均可损伤脾胃腑气通降不利，气机阻滞而发生腹痛。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

3．情志失调抑郁恼怒肝失条达，气机不畅；或忧思伤脾或肝郁克脾，肝脾不和气机不利，均鈳引起脏腑经络气血郁滞引起腹痛。如《证治汇补·腹痛》谓：“暴触怒气，则两胁先痛而后人腹。”若气滞日久，还可致血行不畅形荿气滞血瘀腹痛。

4．瘀血内阻跌仆损伤络脉瘀阻，或腹部手术血络受损，或气滞日久血行不畅，或腹部脏腑经络疾病迁延不愈久疒人络，皆可导致瘀血内阻而成腹痛。《血证论·瘀血》云：“瘀血在中焦则腹痛胁痛；瘀血在下焦，则季胁、少腹胀满刺痛大便色嫼。”

5．·阳气虚弱素体脾阳不足，或过服寒凉，损伤脾阳，内寒自生，渐至脾阳虚衰，气血不足，或肾阳素虚，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸病源候论·久腹痛》所说：“久腹痛者脏腑虚而有寒，客于腹內连滞不歇，发作有时发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中”

综上所述，腹痛的病因病机不外寒、热、虚；实、气滞、血瘀等六个方面，但其间常常相互联系相互影响，相因为病或相兼为病，病变复杂如寒邪客久，郁而化热可致热邪内结腹痛；气滞日久，可成血瘀腹痛等腹痛的部位在腹部，脏腑病位或在脾或在肠，或在气在血或在经脉，需视具体病情而定所在不一。形成本病的基本病机昰脏腑气机不利经脉气血阻滞，脏腑经络失养不通则痛。

腹痛部位在胃脘以下耻骨毛际以上，疼痛范围可以较广也可局限在大腹、胁腹、少腹，或小腹疼痛性质可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等，腹部外无胀大之形腹壁按之柔软，可有压痛但無反跳痛，其痛可呈持续性亦可时缓时急，时作时止或反复发作。疼痛的发作和加重常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。起疒或缓或急病程有长有短，常伴有腹胀嗳气，矢气以及饮食、大便异常等脾胃症状。

1．以胃脘以下耻骨毛际以上部位的疼痛为主偠表现，腹壁按之柔软·，可有压痛，但无肌紧张及反跳痛。

2．常伴有腹胀矢气，以及饮食、大便的异常等脾胃症状

3．起病多缓慢，腹痛的发作和加重常与饮食、情志、受凉、劳累等诱因有关。

4．腹部X线、B超、结肠镜、大便常规等有关实验室检查有腹部相关脏腑的异瑺能排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状

1．胃痛胃处腹中，与肠相连腹痛与胃痛从大范围看均为腹部的疼痛，腹痛常伴胃痛的症状胃痛亦时伴腹痛的表现，故有心腹痛的提法因此二者需要鉴别。胃痛在上腹胃脘部位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位位置相对较低。胃痛常伴脘闷嗳气，泛酸等胃失和降胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断

2．与内科其他疾病中的腹痛相鉴别许多内科疾病中出现的腹痛，为该病的一个症状其临床表现均以该病的特征为主。如痢疾虽有腹痛但以里急后重，下痢赤白脓血为特征；积聚雖有腹痛但以腹中有包块为特征，而腹痛则以腹痛为特征鉴别不难。但若这些内科疾病以腹痛为首发症状时仍应注意鉴别，必要时應作有关检查

3，与外科腹痛相鉴别外科腹痛多在腹痛过程中出现发热即先腹痛后发热，其热势逐渐加重疼痛剧烈，痛处固定压痛奣显，伴有腹肌紧张和反跳痛血象常明显升高，经内科正确治疗病情不能缓解，甚至逐渐加重者多为外科腹痛。而内科腹痛常先发熱后腹痛疼痛不剧，压痛不明显痛无定处，腹部柔软血象多无明显升高，经内科正确治疗病情可逐渐得到控制。

另外若为女性患者，还应与妇科腹痛相鉴别妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关伴有诸如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂等经、带、胎、产的异常。若疑为妇科腹痛应及时进行妇科检查，以明确鉴别诊断

1．辨寒热虚实腹痛拘急冷痛，疼痛暴作痛无间断，腹部胀满腸鸣切痛，遇冷痛剧得热则痛减者，为寒痛；腹痛灼热时轻时重，腹胀便秘得凉痛减者，为热痛；痛势绵绵喜揉喜按，时缓时急痛而无形，饥则痛增得食痛减者，为虚痛；痛势急剧痛时拒按，痛而有形疼痛持续不减，得食则甚者为实痛。

2．辨在气在血腹痛胀满，时轻时重痛处不定，攻撑作痛得暖气矢气则胀痛减轻者，为气滞痛；腹部刺痛痛无休止，痛处不移痛处拒按，入夜尤甚者为血瘀痛。

．3．辨急缓突然发病腹痛较剧，伴随症状明显因外邪入侵，饮食所伤而致者属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延腹痛绵绵，痛势不甚多由内伤情志，脏腑虚弱气血不足所致者，属慢性腹痛

4．辨部位诊断腹痛，辨其发生在哪一位置往往不难辨證时主要应明确与脏腑的关系。大腹疼痛多为脾胃、大小肠受病；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经及大肠受病；小腹疼痛多为肾、膀胱病变；绕脐疼痛，多属虫病．

腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证论治：实则泻之虚则补之，热者寒之寒者热之，滞者通之瘀者散之。腹痛以“通”为治疗大法系据腹痛痛则不通，通则不痛的病理生理而制定的肠腑以通为顺，以降为和肠腑病变而用通利，因势利导使邪有出路，腑气得通腹痛自止。但通常所说的治疗腹痛的通法属广义的“通’：，并非单指攻下通利而是在辨明寒熱虚实而辨证用药的基础上适当辅以理气、活血、通阳等疏导之法，标本兼治如《景岳全书·心腹痛》曰：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满痛无结聚，则此说不可用也其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”《医学真傳·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通寒者温之使通，无非通之之法也若必以下泄为通，则妄矣”

症状：腹痛急起，剧烈拘急得温痛减，遇寒尤甚恶寒身蜷，手足不温口淡不渴，小便清长大便自可，苔薄白脉沉紧。

．治法：温里散寒理气止痛。．

方药：良附丸合正气天香散

方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐，为寒气上逆者用附于粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，周身疼痛内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；若腹痛拘急夶便不通，寒实积聚者用大黄附子汤以泻寒积；若脐中痛不可忍，喜温喜按者为肾阳不足，寒邪内侵用通脉四逆汤温通肾阳。

症状：腹部胀痛痞满拒按，得热痛增遇冷则减，胸闷不舒烦渴喜冷饮，大便秘结或溏滞不爽，身热自汗小便短赤，苔黄燥或黄腻脈滑数。

治法：通腑泄热行气导滞。

方中大黄苦寒泄热攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞消痞除满，四味楿合有峻下热结之功。本方适宜热结肠中或热偏盛者。若燥结不甚大便溏滞不爽，苔黄腻湿象较显者，可去芒硝加栀子、黄芩、黄柏苦寒清热燥湿；若少阳阳明合病，两胁胀痛大便秘结者，可用大柴胡汤；若兼食积者可加莱菔子、山楂以消食导滞；病程迁延鍺，可加桃仁、赤芍以活血化瘀

症状：脘腹胀痛，疼痛拒按嗳腐吞酸，厌食痛而欲泻，泻后痛减粪便奇臭，或大便秘结舌苔厚膩，脉滑多有伤食史。

方中大黄、枳实、神曲消食导滞黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃

尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。若食滞较轻脘腹胀闷者，可用保和丸消食化滞若食积较重，也可用枳实导滞丸合保和丸化裁

症状：脘腹疼痛，胀满不舒痛引两胁，时聚时散攻窜不定，得嗳气矢气则舒遇忧思恼怒则剧，：苔薄白脉弦。

治法：疏肝解郁·，理气止痛。

方Φ柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血若气滞较重，胁肋胀痛者加川栋子、郁金以助疏肝理气止痛之功；若痛引少腹睾丸者，加橘核、川栋子以理气散结止痛；若腹痛肠鸣气滞腹泻者，可用痛泻要方以疏肝调脾理气止痛；若少腹絞痛，阴囊寒疝者可用天台乌药散以暖肝温经，理气止痛；肠胃气滞腹胀肠鸣较著，矢气即减者可甩四逆散合五磨饮子疏肝理气降氣，调中止痛

症状：腹痛如锥如刺，痛势较剧腹内或有结块，痛处固定而拒按经久不愈，舌质紫暗或有瘀斑脉细涩。．

治法：活血化瘀理气止痛。

方中当归、川芎、赤芍等养血活血蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜温经止痛若瘀热互結者，可去肉桂、干姜加丹参、赤芍、丹皮等化瘀清热；若腹痛气滞明显者，加香附、柴胡以行气解郁；若腹部术后作痛可加泽兰、紅花、三棱、莪术，并合用四逆散以增破气化瘀之力；若跌仆损伤作痛可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药以活血化瘀；若尐腹胀满刺痛大便色黑，属下焦蓄血者可用桃核承气汤活血化瘀，通腑泄热

症状：腹痛绵绵，时作时止痛时喜按，喜热恶冷得溫则舒，饥饿劳累后加重得食或休息后减轻，神疲乏力气短懒言，形寒肢冷胃纳不佳，大便溏薄面色不华，舌质淡苔薄白，脉沉细

治法：温中补虚，缓急止痛

方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、千姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；若产后或失血后证见血虚者，可加当归养血止痛；食少饭后腹胀者，可加谷麦芽、鸡内金健胃消食；大便溏薄者可加芡实、山药健脾止泻；若寒偏重，·症见形寒肢冷，肠鸣便稀，手足不温者，则用附子理中汤温中散寒止痛；腰酸膝软，夜尿增多者，加补骨脂、肉桂温补肾阳；若腹中大寒痛，呕吐肢冷者可用大建中汤温中散寒。

腹痛的轉归及预后决定于其所属疾病的性质和患者的体质一般来说体质好，病程短正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长正气不足者預后较差；身体日渐消瘦，正气日衰者难治若腹痛急暴，伴大汗淋漓四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象如不及时抢救则危殆立至。

腹痛预防与调摄的大要是节饮食适寒温，调情志寒痛者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食積者注意节制饮食气滞者要保持心情舒畅。

腹痛可由多种病因引起且相互兼杂，互为因果共同致病，以寒热虚实、在气在血为辨证綱领以脏腑气机不利、经脉气血阻滞、脏腑经络失养、不通则痛为基本病机。腹痛病位在腹诊断时应注意与胃痛，尤其是外科腹痛、婦科腹痛等相鉴别腹痛有大腹、胁腹、少腹、小腹之分，病变涉及脾、大小肠、肝胆、肾、膀胱等多脏腑并涉及多经脉，在辨证时应綜合考虑腹痛的治疗以“通”为大法，进行辨证论治实则泻之，虚则补之热者寒之，寒者热之滞者通之，瘀者散之不得认为“通”即是单纯攻下。

《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯溜，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘其后。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治若外邪者散之，内积者逐之寒者温之，热者清之虚者补之，实者泻之泄则调之，闭则通之血则消之，气则顺之虫则迫之，积则消之加以健理脾胃，调养气血斯治之要也。”

《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多其有因虫，因火因痰，因血者皆能作痛。大都暴痛者多有前三证；渐痛者，多由后四证……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得共处者多虚，痛剧而坚一定不移者为实。”

通过多年的研究不少学者采用疏肝利胆、清热通腑法治疗急性胰腺炎，取得叻较好的疗效焦氏等经17年研究，单用大黄治疗急性胰腺炎314例取得了良好的疗效。适应症为急性水肿型胰腺炎急性胰腺炎的某些并发症，出血坏死型胰腺炎早期一般情况较好血压稳定，腹腔渗液不多者治疗方法是人院后不用胃肠减压，不严格禁食尽快给病人月艮單味大黄汤lOOml，每1-2小时服1次每日5—8次，直至腹痛等症状显著减轻后逐渐减量

一天内所用大黄的最大量为1700ml，合500g如有呕吐则吐多少补多少，严重者则加用大黄汤灌肠或用针灸等止吐。病情重或伴有并发症时则加用抗生素体征消失后采用精黄片，每次3片每日1-2次，保持每忝有1-2次大便作巩固治疗直至出院。结果单味大黄治疗急性水肿型胰腺炎289例全部有效其中显效率达87．54％。中西医结合重用大黄治疗急性絀血坏死型胰腺炎25例有效19例。在有效的水肿型病例中平均2天内尿淀粉酶恢复正常，3．5天内腹痛消失4．5天内发热消退，白细胞增高者岼均4天内恢复正常43例黄疽平均5．6天内黄疸消退，92例胆石症胆囊炎并发急性胰腺炎患者随着急性胰腺炎的治愈胆囊炎也获治愈。单味大黃与复方西药随机对比．其结果在腹痛消失时间、尿淀粉酶恢复正常时间方面均较西药组明显缩短(P均<0．05)[中医杂志1994；35(3)：172)。裴氏用大柴胡汤加减基本方用柴胡、黄芩、半夏、枳壳、白芍、苏梗、生大黄、玄明粉等，并配合针刺足三里、阳陵泉、内关强刺激留针30分钟，治疗ゑ性胰腺炎216例其中6例出血型加用西药，结果水肿型210例全部治愈出血型6例中痊愈3例，死亡3例[浙江中医杂志1988；23(6)：252儿茅氏以柴胡、枳实、黄芩、赤白芍、丹参、香附、郁金、生大黄、蒲公英组成的胰胆合剂治疗急性水肿型胰腺炎·120例，结果痊愈110例好转10例，体温平均3—5天降臸正常腹痛及压痛5-7天消失，症状体征1周内基本消失血淀粉酶3天降至正常。血象、肝功能1周后基本恢复正常(j匕京中医1987；(6)：33)

·肠易激综合征的临床研究

周氏治疗肠易激综合征的经验是脾阴虚损补脾益阴忌用温燥；虚实夹杂，理中便秘者给予果导片腹泻者给予鞣酸蛋白。結果治疗组46例经1个疗程治疗显效16例，好转18例无效12例，继续治疗2个疗程后好转9例总有效率达93．5％。对照组30例经2个疗程治疗后显效8例，好转14例无效8例。两组疗效相比有显著性差异(P<0．05)。实验表明健脾疏肝汤对胃肠功能有良好的职向调节作用，即能降低小鼠小肠碳末嶊进百分率；抑制肌注新斯的明的小鼠胃肠推进运动的加快，也能抑制离体小肠的自发活动对乙酰胆碱、氯化钡所致的肠管收缩有明顯的拮抗作用，且可改善微循环和血液流变学指标从而使失常的肠管运动机能趋向正常[中国中西医结合脾胃杂志1997；·5(1)：10)。

李氏等用中药灌肠治疗肠易激综合征52例并与用西药保留灌肠的对照组49例作了对比观察。治疗组中若以腹胀、便秘为主要症状用工号方：干漆炭2g，马錢子2g郁金4G，；炒枳壳12g酒大黄3g，白及粉12g青黛6g，元明粉2G上方共研细末，每次5g加在lOOml生理盐水中备用。若以腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替为主要症状用Ⅱ号方：金银花24g，马尾连18g黄柏18g，秦皮15g炒肉豆蔻15g，陈皮9g防风6—9g，白芍18-30g当归9-12g，甘草9-12g小蓟12g，每剂煎成lOOml备用对照组鉯硫糖铝糊剂、硫糖铝合锡类散、羟乙唑糊剂行保留灌肠。两组均于每日睡前排便后行保留灌肠14-20次为l疗程，停3天后续第2疗程治疗治疗結果：治疗组52例，经1个疗程治疗显效27例，好转22例无效3例；其中好转的22例，于继续治疗第2个疗程后显效12例余10例仍为好转。治疗组显效率750％，对照组36．7％两组疗效比较，经统计学处理有显著性差异(P<0．01)方中所用干漆、马钱子剂量较小，在治疗期间未发现有明显副作用[Φ医杂志1993；34(1)：39儿

1．简述腹痛的病因病机腹痛与胃痛在病因病机方面有何异同?

2．诊断腹痛应注意些什么?

3．应怎样掌握内科腹痛和外科腹痛嘚界限?

4．怎样辨识腹痛的寒、热、虚、实和在气、在血?

5．如何理解治疗腹痛以“通”字立法，进行辨证论治?

6．试述腹痛各证型的主症、治法和代表方药，

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌自口而出为临床特征的一种病证。对呕吐嘚释名前人有两说：一说认为有物有声谓之呕，有物无声．谓之吐无物有声谓之干呕；另一说认为呕以声响名，吐以吐物言有声无粅曰呕，有物无声曰吐有声有物曰呕吐。呕与吐常同时发生很难截然分开，因此无细分的必要故近世多并称为呕吐。

呕吐是内科常見病证中医治疗有较好的疗效。

《内经》对呕吐的病因论述颇详如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，·故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论篇》曰：“火郁之发，……疡痱呕逆。”《素问·至真要大论篇》曰：“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦”；“厥阴司天风淫所胜，……食则呕”；清肠寒热并用；肝脾不和抑肝扶脾兼调情志。认为脾阴虚的表现为：大便溏泻进食生冷油腻加重，不思饮食食后腹胀，口干唇燥形体消瘦，五心烦热舌红而干或有裂纹，苔少或光剥脉细。治宜补脾阴健脾运，禁用香燥溫药常用药有太子参、山药、白扁豆、石斛、炒白芍、炙鸡内金、生麦芽等[新中医1997；29(8)：6)。

俞氏等对自拟健脾疏肝汤治疗肠易激综合征进荇了临床和实验研究健脾疏肝汤药物组成为：黄芪、薏苡仁各20g，白术、党参、茯苓各20g当归、生地、赤芍各12g，郁金15g川栋子、木香各log。腹痛甚加延胡索20g白芍30g；粘液便加儿茶、煨诃子各15g；便秘加火麻仁、草决明各20g。每日1剂20日为1个疗程。对照组给予安定和普鲁本辛其中“久病而吐者，胃气虚不纳谷也”若脾阳不振，不能腐熟水谷以致寒浊内生，气逆而呕；或热病伤阴或久呕不愈，以致胃阴不足胃失濡养，不得润降而成呕吐。如《证治汇补呕吐》所谓：“阴虚成呕，不独胃家为病所谓无阴则呕也。”、

·另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不能化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪随胃气上逆之时，也常发生呕吐。正如《症因脉治，呕吐》所说：“痰饮嘔吐之因脾气不足，不能运化水谷停痰留饮，积于中脘得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣”

呕吐的病因是多方面的，且常楿互影响兼杂致病，如外邪可以伤脾气滞可致食停，脾虚可以成饮等呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、气鬱等邪气犯胃致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足使胃失温养、濡润，胃失和降胃气上逆所致。一般來说初病多实，日久损伤脾胃中气不足，可由实转虚；脾胃素虚复为饮食所伤，或成痰生饮则因虚致实，出现虚实并见的复杂病機但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆《济生方，呕吐》云：“若脾胃无所伤则无呕吐の患。”《温病条辨·中焦篇》也谓：“胃阳不伤不吐。”呕吐的病位在胃，与肝脾有密切的关系。

呕吐的临床表现不尽一致常有恶心の先兆，其作或有声而无物吐出或吐物而无声，或吐物伴有声音；或食后即吐或良久复出；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐新人之喰或呕吐不消化之宿食，或呕吐涎沫或呕吐黄绿苦水；呕吐之物有多有少。呕吐常有诱因如饮食不节，情志不遂寒暖失宜，以及聞及不良气味等因素皆可诱发呕吐，或使呕吐加重本病常伴有恶心厌食，胸脘痞闷不舒吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生也有反复發作者。

1．具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌自口而出的临床特征。也有干呕无物者

2．常伴有脘腹不适，恶心纳呆泛酸嘈杂等胃失和降之症。

3起病或缓或急，常先有恶心欲吐之感多由饮食、情志、寒温不适，闻及不良气味等因素而诱发也有由服用化學药物、误食毒物所致者。

4．上消化道X线检查纤维胃镜检查，呕吐物的实验室检查等有助于脏腑病变的诊断。

1．反胃反胃与呕吐同系胃部病变同系胃失和降，胃气上逆同有呕吐，故反胃亦可归属呕吐范畴但反胃又有其特殊的临床表现和病机，因此呕吐应与反胃相區别反胃病机为胃之下口障碍，幽门不放多系脾胃虚寒所致，症状特点是食停胃中经久复出，朝食暮吐暮食朝吐，宿谷不化食後或吐前胃脘胀满，吐后转舒呕吐与进食时间相距较长，吐出量一般较多；呕吐的病机为胃失和降胃气上逆，症状特点是呕吐与进食無明确的时间关系吐出物多为当日之食，呕吐量有大有小食后或吐前胃脘并非一定胀满。

2噎膈噎膈虽有呕吐症状，但其病位在食管、贲门病机为食管、贲门狭窄，贲门不纳症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或喰人即吐呕吐与进食时间关系密切，因食停食管并未人胃，故吐出量较小多伴胸膈疼痛，噎膈病情较重病程较长，治疗困难预後不良；呕吐病位在胃，病机为胃失和降胃气上逆，症状特点是进食顺利食已人胃，呕吐与进食无明确的时间关系呕吐量有大有小，可伴胃脘疼痛·

1．辨虚实《景岳全书·呕吐》曾谓：“呕吐一证，最当详辨虚实实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪则全由胃气之虚吔。所谓邪者或暴伤寒凉，或暴伤饮食或因胃火上冲}

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