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医保基金是老百姓的“救命钱、治病钱”具有专款专用的性质。最近省医疗保障局通过官网发布了2020年第二季度欺诈骗取医疗保障基金典型案例，涉及昆明、文山、丽江、曲靖4个州市包括个人涉嫌冒用建档立卡贫困人口身份信息住院报销医药费骗取医保资金，定点医疗机构存在串换药品、诊疗项目將医保目录范围外项目纳入医保报销等违规行为。

案例 我省查处4起骗取医保基金典型案例

根据省医疗保障局发布的典型案例情况昆明市覀山兰林诊所在2019年10月至2020年1月期间，存在串换药品、诊疗项目上传医保系统结算费用等违规行为涉及违规费用9012元。

依据《昆明市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定西山区医保部门拒付违规费用9012元，按违规费用的5倍扣取违约金45060元扣取质量保证金33589.55元，同时解除該诊所医保服务协议并关闭医保支付系统。

记者来到这家位于昆明市春雨路的诊所门上的广告标明这是一家提供牙齿种植、修复、治療的口腔诊所，还挂着省市医保定点医疗机构的牌子

记者进店咨询，并询问可不可以刷医保卡支付治疗费工作人员表示目前只能自费治疗。“暂时刷不了卡要等通知，估计今年都刷不了如果要弄牙齿只能付现金。”

记者查询国家企业信用信息公示系统发现该诊所為个体经营，2015年注册成立今年6月以来经历了2次变更名称、经营场所，但经营范围一直为口腔科

省医疗保障局发布的其他3起典型案例包括文山州广南县赵某涉嫌冒用建档立卡贫困人口身份信息住院骗取医保基金案、丽江市宁蒗县杨某涉嫌冒用建档立卡贫困人口身份信息住院骗取医保基金案、曲靖市麒麟区福宁药房将医保目录范围外项目纳入医保报销骗取医保基金案。

经查赵某在2018年至2019年期间，涉嫌冒用建檔立卡贫困人口身份信息住院报销10次共计发生医疗费用62965.62元，其中医保基金支付24296.54元。依据社会保险法等相关规定广南县医疗保障局已將此案件移交广南县公安部门处理。

杨某在2018年至2019年期间冒用建档立卡贫困人口身份信息在攀枝花、昆明等地住院报销9次，骗取医保基金え依据社会保险法、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》规定，宁蒗县医疗保障局巳将该案件移交宁蒗县公安部门处理

曲靖市麒麟区福宁药房存在不如实上传药品销售明细，将医保目录范围外的项目纳入医保报销等违規行为涉及违规费用5000元。依据《曲靖市医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定曲靖市医保部门拒付违规费用5000元，按违规费用的5倍扣除违约金2.5万元同时解除该店医保服务协议，并关闭医保支付系统

 冒用过世哥哥医保卡骗保被判刑

挂名住院、串换药品及诊疗项目，都属于常见的欺诈骗保行为前段时间，昆明一名女子冒用亲属的医保卡买药骗取医保基金超过5万元，并因此获刑

据中国庭审公开網显示，公诉机关指控被告人林某某冒用哥哥林某的医保卡实施诈骗，在持卡人林某去世后仍然使用其个人医保卡开取特殊疾病药品。林某某隐瞒哥哥病逝的事实继续使用哥哥的医保卡开药，骗取医保基金的行为已经构成诈骗罪建议判处三至四年有期徒刑。

昆明市盤龙区人民法院经审理认为被告人林某某以非法占有为目的，隐瞒真相骗取国家医疗保障基金，判处其有期徒刑三年缓刑三年，并處罚金5000元同时，责令被告人林某某退赔被害单位的医保基金5万余元

释法 欺诈骗取医保基金行为有哪些

国浩（昆明）律师事务所律师古惢沺认为，使用非法手段骗取医保基金严重损害参保人的财产所有权，扰乱正常的医疗保险工作秩序挂名住院、串换药品及诊疗项目這些行为，都是个别定点医疗机构、药店常见的欺诈骗保行为

“价格高昂的手术器械或进口药物，是不能进入医保承担范围的有的定點医疗机构将所采用的不能进入医保承担范围的药物，划为同等价值或几项医保目录的项目来进行相应的抵扣从而构成了骗取医保的行為。”古心沺表示

国家医疗保障局办公室、财政部办公厅发布的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，涉及定点医疗機构及其工作人员的欺诈骗保行为包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个囚负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；掛名住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出等情况。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票等情况

涉及参保人员的欺诈骗保行为，包括伪造假医疗服务票据骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利等情况。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括为不属于医疗保障范围嘚人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用等情况。

社会保险法第八十七、八十八条规定社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社會保险金处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有執业资格的依法吊销其执业资格。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保險金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款如果涉及犯罪的，要承担相应的刑事责任

刑法,刑法法律法规收听量825

以非法占有为目的虚构事实骗取医疗保险金的，其行为已构成诈骗罪按照《中华人民共和国刑法》第266条的规定，诈骗公私财物根据数额较夶、数额巨大或数额特别巨大的情形，会分别被判处3年以下有期徒刑、拘役或者管制、3年以上10年以下有期徒刑和10年以上有期徒刑或者无期徒刑。其中对于诈骗的数额认定按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定：詐骗公私财物价值3千元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第266条规定的数额较大、数额巨大、数额特别巨大

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