医疗保险的常见问题及解答

　　1.职工医疗保险制度的覆盖范围是什么?

　　答：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及个体工商户和灵活就业人员均应参加职工基本医疗保险。

　　公务员包括依照和参照公务员管理的人员，以及全额拨款的事业单位和差额拨款的全民所有制医院的人员，参加基本医疗保险和公务员医疗补助;其他人员参加职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、住院医疗互助保障(以单位为整体自愿参保，由市总工会和市退管会组织实施)。

　　2.职工医疗保险费的征缴比例是多少?

　　答：(1)职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳(2009年至今，企业为7%)，个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的，其超过部分不作为缴费基数。

　　(2)职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。

　　(3)公务员医疗补助：参加公务员医疗补助的单位按在职职工工资总额的5%缴纳。

　　3.职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少?什么时候计入个人医疗帐户资金?

　　答：(1)45周岁以下职工(含机关事业单位职工)按本人上年(养老缴费年度)缴费工资总额的3%计入;45周岁(含45周岁)以上职工按本人上年缴费工资总额的3.5%计入。

　　(2)机关事业单位退休人员按本人上年退休金与生活补贴(不含改革性补贴)之和的4%计入;企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。

　　个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。

　　4.低收入的参保人员年初一次性记入个人医疗帐户的资金有何照顾?

　　答：对于低收入的参保人员，基本医疗保险设定个人帐户最低记入标准，具体为：在职人员45周岁以下为400元，45周岁(含45周岁)以上为500元;退休人员70周岁以下为600元，70周岁(含70周岁)以上为700元。

　　5.医疗保险个人帐户支付的范围是什么?

　　答：职工医疗保险个人帐户主要支付参保人员在定点医疗机构门诊、定点药店购药发生的.的医疗费用(含个人自理和自费的准字号药品和医疗服务项目的费用)和起付标准以下的住院医疗费用(含住院所发生的个人部分自理的费用)。

　　6.职工医疗保险统筹基金的支付范围是什么?

　　答：职工医疗保险统筹基金主要一是按比例支付参保人员住院和门诊特殊病种治疗在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。二是按比例支付参保人员个人帐户用完后在个人约定的社区卫生服务中心(站)或经其批准转至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用。

　　7.什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额?我市的具体标准是多少?

　　答：所谓统筹基金的起付标准，即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

　　所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则通过职工补充医疗保险和公务员医疗补助帮助解决。

　　我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构(市级)，在职职工为950元，退休人员为750元;二级医疗机构(区级)，在职职工为750元，退休人员为600元;一级医疗机构(不含社区卫生服务中心)，在职职工和退休人员均为400元;社区卫生服务中心，在职职工和退休人员均为300元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准50%支付，第三次及以上住院均按起付标准25%支付。以上递减部分的起付标准，参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报销。

　　基本医疗保险统筹基金年累计最高支付限额为30万元。

　　8.统筹基金的支付比例是如何规定的?退休人员有何照顾?

　　答：参保职工住院的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：在职职工在三级医疗机构出院结算，医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付84%，个人自付比例为16%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%。在职职工在二级及以下医疗机构出院结算，医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付90%，个人自付比例为10%。在职职工在社区服务机构出院结算，医疗费用在4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。

　　退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%。

　　医疗费用在4万元至30万元，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8%，基本医疗保险统筹基金支付92%。

　　9.对于哪些人员住院起付费有照顾?

　　答：对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过(含腹透)以及器官移植抗排斥治疗的人员，住院起付费按标准减半执行。

　　对于狂躁型精神病患者住院不设起付标准。

　　10.市内转院如何支付起付费?

　　答：市内转院(转入、转出)均计算一次住院起付费。

　　11.个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费?

　　答：个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。如需支付，可由本人在定点医疗机构出院时直接结算。

　　12.什么是门诊特殊病种治疗，其医疗费用如何结算?

　　答：门诊特殊病种治疗是指恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过(含腹透)、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的门诊治疗。门诊特殊病种治疗的医疗费用，个人不支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行。

　　13.参保人员个人帐户用完后，门诊医疗费用如何解决?

　　答：(1)参保人员个人帐户用完后，可约定一家社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务。在约定社区卫生服务中心(站)或经批准转至其他定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，直接划卡结算，由统筹基金分别按在职和退休(职)人员70%和85%的比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元。参保人员一经约定社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务的，就不再享受职工补充医疗保险(12种慢性病门诊补助)和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。

　　(2)参加补充医疗保险的患高血压等十二种慢性病的人员，可约定一家医疗机构为其提供慢性病门诊医疗服务，在个人医疗帐户用完并自付满规定的费用(70岁以下为800元、70岁以上为600元)后，超出部分补充医疗保险分别按70岁以下和70岁以上70%和80%的比例给予补助。年最高支付限额为3500元和4000元。直接在约定医疗机构划卡结算。

　　(3)享受公务员医疗补助的人员，在个人帐户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职和退休人员(含医疗照顾人员)分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元。补助方式为计入公务员医疗补助帐户。

　　14.个人如何约定社区卫生服务中心?

　　答：参保人员可携社会保障卡、医疗保险病历证，到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续。其约定登记手续一经办理年内不可变更，如下一年度需要变更的，须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。

　　15.十二种慢性病是哪些?如何确认?

　　答：享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

　　患十二种慢性病的参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼、一

《就业创业证》是记载劳动者就业和失业状况、享受相关就业扶持政策、接受公共就业人才服务、计算劳动工龄、享受失业保险待遇等情况的基本载体，是劳动者按规定享受相关就业扶持政策和失业保险政策的重要凭证。

《就业创业证》由国家人力资源和社会保障部监制、省人力资源和社会保障厅统一印制，县级以上人力资源和社会保障部门所属公共就业服务机构免费发放。

2.哪类人群可以办理《就业创业证》

（1）年满16周岁，已从各类学校毕业、肄业的；

   （2）从企业、机关、事业单位等各类用人单位失业的；

（3）个体工商户业主或私营企业业主停业、关闭、破产停止经营的，失地农民；

（4）军人退出现役且未纳入国家统一安置的；

   （5）刑满释放、假释、监外执行或解除劳动教养的；

   （6）农村进城务工人员和其他非本地户籍人员在常住地稳定就业满6个月后失业的；

（7）县级以上人民政府确定的其他失业人员。

3.办理《就业创业证》需要提供哪些材料

   （1）以旧证换新证的劳动者，需带齐旧证及旧证复印件、本人身份证复印件和2寸照片3张，填写《湖北省劳动者就业(或失业)登记表》，在县公共就业服务机构申请办理。

（2）用人单位招聘录用后30日内，持《湖北省劳动者就业登记表》、《湖北省录用人员就业登记册》、被录用对象身份证复印件、2寸照片3张，在县公共就业服务机构申请办理就业登记。

   （3）已从事个体经营或以灵活多样形式实现就业的人员，应在30日内由本人持身份证、工商营业执照或其他相关证明、照片等材料，填写《湖北省劳动者就业登记表》，经就业所在地的社区初审、街道或乡镇人力资源和社会保障服务机构复核，在县公共就业服务机构申请办理就业登记。

   （4）没有就业经历的失业人员，凭《湖北省失业人员登记表》、户口簿、身份证、毕业证(肄业证明)、复员转业军人证书、失地证明和照片等，经户籍所在地的社区初审、街道或乡镇人力资源和社会保障机构复核，在县公共就业服务机构办理失业登记。

4.享受职业培训补贴的人员范围包括哪些

贫困家庭子女（含建档立卡贫困户）、毕业年度（毕业当年的1月1日至12月31日，下同）高校毕业生（含技师学院高级工班、预备技师班和特殊教育院校职业教育类毕业生，下同）、城乡未继续升学的应届初高中毕业生、农村转业就业劳动者、城镇登记失业人员和省委省政府批准的其它人员（以下简称六类人员），以及符合条件的企业职工。

5.城乡劳动者参加职业培训如何享受职业培训补贴

对参加就业技能培训和创业培训的六类人员，培训后取得执业资格证书的（或职业技能等级证书、专项职业能力证书、培训合格证书），根据培训时间和专业工种，可享受200元—2000元/人的职业培训补贴。

6.哪类人群可以享受一次性求职创业补贴

对在毕业年度有就业创业意愿并积极求职创业的贫困残疾人家庭、建档立卡贫困家庭、城乡低保家庭、获得国家助学贷款的以及属于社会孤儿、烈属、残疾人的高校、职业院校、技工院校毕业生，按照当地最低工资标准的80%给予一次性求职创业补贴。

对企业参与就业扶贫，吸纳建档立卡贫困人口就业，签订1年以上劳动合同、实现就业1年以上的，可按每吸纳1人补贴2000元的标准给予奖补。

7.哪类人群可享受创业培训补贴 补贴标准各是多少

对六类人员和毕业学年（即从毕业前一年7月1日起的12个月）大学生参加创业培训，培训时间不少于42个课时的，可给予一次性补贴。对培训后六个月内办理营业执照的参训人员补贴标准为1200元/人，未办理营业执照的补贴标准为800元/人。

8.哪类人群可申请创业担保贷款

在职人员除外，城乡劳动者（含外地来本县创业人员），法定劳动年龄内（主要指男性不超过58岁，女性不超过48岁）在我县自主创业，依法开办个体户，从事非国家限制性行业的，均可在我县公共就业和人才服务局申请小额担保贷款。

9.国家限制性行业指的是哪些行业

国家限制性行业主要指房地产、广告业、桑拿、按摩、网吧以及国家产业政策不予鼓励的其他行业。

10.创业担保贷款利息如何支付

根据国家政策规定，申请享受创业担保贷款第一年国家财政部门给予全额贴息，第二年财政部门贴息2/3。

11.一次性创业补贴针对哪类人群，补贴标准是多少

对创办小微企业或从事个体经营，自领取营业执照之日起正常运营1年以上的就业困难人员，可给予每人2000元的一次性创业补贴。

12.大学生创业如何享受一次性创业补贴

对创办小微企业或从事个体经营，自毕业学年起5年内高校毕业生（含非本地户籍），领取工商营业执照正常经营1年以上，带动就业三人以上，可给予5000元的一次性创业补贴。

13.哪类人群可以领取创业扶持补贴 标准是多少

对在校及毕业5年内大学生在我县自主创办企业或从事个体经营6个月以上的，按规定给予2万至20万元的资金扶持。

14.灵活就业人员指的是哪类人员

灵活就业人员主要指下列三类人员：

（1）在非正规劳动组织就业的；

（2）从事个体经营和被个体工商户聘用的；

   （3）为用人单位或雇主提供临时性、季节性生产服务的。

女性年满四十周岁，男性年满五十周岁（“4050”人员）或享受低保人员可享受三年社保补贴。距法定退休年龄不足五年，初次享受灵活就业社保补贴人员可享受至退休（最长不超过五年）。

16.哪类人员可以享受公益性岗位补贴

享受公益性岗位补贴的人员范围为就业困难人员，重点是大龄失业人员（女性年满40周岁以上，男性年满50周岁以下）和零就业家庭人员。

对公益性岗位安置就业困难人员给予岗位补贴，补贴标准不超过当地最低工资标准。

17.哪些对象可以享受农家乐精准扶贫创业扶持政策

对建档立卡贫困人口新开办农家乐创业的给予一次性创业补贴，对农家乐经营户吸纳建档立卡贫困人口就业的给予吸纳就业补贴。

18.农家乐精准扶贫创业扶持标准是多少

（1）对建档立卡贫困人口新开办（2015年1月1日以后）农家乐创业，带动就业3人，正常经营半年以上的，每户给予1万元的一次性创业补贴。

   （2）对吸纳建档立卡贫困人口就业半年以上的农家乐经营户，按每吸纳一人补贴2000元、每户农家乐补贴不超过2万元的标准，给予吸纳就业补贴。

失业人员是指法定劳动年龄内有劳动能力、有就业要求的但目前无工作，并以某种方式正在寻找工作的人员。

20.什么样的人可以享受失业保险

根据《失业保险条例》(国务院令第258号)第十四条规定具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金。

   （1）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的；

（2）非因本人意愿中断就业的；

（3）已办理失业登记，并有求职要求的。

失业人员在领取失业保险金期间，按照规定同时享受其他失业保险待遇。

21.失业人员在什么情况下应当停止享受失业保险待遇

根据《失业保险条例》要求，失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：

（1）进入全日制中等以上学校学习的；

（3）被判刑收监执行或被劳动教养的；

   （6）无正当理由，三次不接受就业服务机构提供的职业介绍、职业指导和职业培训服务的；

（7）享受基本养老保险待遇的；

（8）有法律、行政法规规定的其他情形。

在上述（1）（2）（3）项原因消失后仍然未就业的，可以接续申请领取中断后期限的失业保险金和医疗保险金。

22.目前崇阳县失业保险金的标准是多少

失业保险的发放标准按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的水平确定。根据省人力资源和社会保障厅《关于调整2018年度失业保险金发放标准的通知》之规定，崇阳县自2017年11月起执行的失业保险金发放标准为1063元/月。

23.失业人员领取失业金的期限是怎么规定的

失业人员失业前所在单位和本人按照规定缴费时间满一年的，失业后发给3个月失业保险金；缴费时间每增加1年，增发2个月的失业保险金，领取失业保险金的期限最长为24个月。

24.失业职工怎样领取失业保险金

失业人员申领失业保险金应填写《失业保险金申领表》，持所在单位出具的终止或者解除劳动合同的证明、失业登记证件及本人身份证明等材料到县公共就业和人才服务局办理失业金领取手续。失业保险金自办理失业登记之日起计算。

25.失业保险能否一次性领取

为鼓励失业人员自谋职业，对在领取失业保险金期间自行组织就业、从事个体经营或者其他方式自谋职业的失业人员，可凭营业执照等有效证件向当地失业保险经办机构申请并核准一次性领取余下期限应当领取的失业保险金，不再享受其他失业保险待遇。

26.大学生就业见习补贴对象有哪些

享受就业见习补贴的人员范围为离校1年内未就业高校毕业生。对吸纳离校1年内未就业高校毕业生参加见习并支付见习人员见习期间基本生活费的单位，给予一定标准的就业见习补贴。

27.大学生就业见习补贴标准是多少

根据大学生就业见习时间（不超过6个月），按照当地最低工资标准的60%发放见习补贴。

28.申请大学生就业见习补贴需提供哪些材料

（1）《高校毕业生见习实习协议书》；

（2）《高校毕业生就业见习人员情况汇总表》；

（3）《高校毕业生就业见习基地财政补贴申请表》；

（4）见习人员身份证复印件、《就业创业证》复印件或毕业证书复印件；

   （5）经见习人员本人签字的单位发放基本生活补助明细账(单)；

   （6）见习单位（见习基地）为见习人员办理人身意外伤害保险的凭证。

29.大学生实习实训补贴对象有哪些

    补贴对象为在县内实习实训的普通高等学校全日制在校生（含专科生、本科生、硕士研究生、博士研究生）。

30.大学生实习实训补贴标准是多少

对在县内实习实训的大学生，发放生活补贴、人身意外伤害保险补贴、房租补贴。

   （1）生活补贴：对在县内实习实训的大学生，按本（专）科生每人每月1000元、硕士研究生每人每月1200元、博士研究生每人每月1500元的标准发放生活补贴。

   （2）房租补贴：机关事业单位需要租赁住房保障大学生实习实训的，给予每人每月200元房租补贴。

   （3）人身意外伤害保险补贴：对在县内实习实训的大学生，按有关规定为其购买人身意外伤害保险。

31.申报大学生实习实训补贴需提供哪些资料

   （2）学生证复印件或学校出具的在校就读证明材料；

（3）学生身份证复印件、银行卡复印件。

社会保险是指国家通过立法，按照权利与义务相对应原则，在缴纳相应的社会保险费后，参保个人在遭遇年老、疾病、工伤、失业、生育等风险情况下获得社会保险给付（包括现金补贴和服务），保障基本生活、免除或减少经济损失的制度。

33.用人单位应该履行哪些社会保险义务

   （1）申请办理社会保险登记的义务。用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

   （2）申报和缴纳社会保险费的义务。用人单位应当按月在规定期限内到当地社会保险经办机构办理缴费申报手续；用人单位应当持社会保险经办机构出具的缴费通知单在规定的期限内缴纳社会保险费。

   （3）代扣代缴职工社会保险费的义务。职工个人按规定应当缴纳的养老、医疗、失业三项社会保险费，由所在用人单位代扣代缴。用人单位不得以任何理由拒绝履行代扣代缴义务，也不得截留、挪用代扣代缴的职工社会保险费。

   （4）向职工告知缴纳社会保险费明细的义务。用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况公示并告知职工本人，接受职工的监督。

   （5）接受并配合有关社会保险事项的检査。社会保险行政部门或者税务机关依法对单位缴费情况进行检査时，被检査的单位应当提供本单位用人情況、工资表、财务报表等资料，如实反映情况，不得拒绝检査，不得谎报、瞒报。

   （6）各用人单位不得以职工已参加城乡居民医保、城乡居民养老保险等理由逃避参保缴费责任，凡与单位签订了劳动合同，必须以单位职工身份纳入社会保险五险参保范围。

34.用人单位享有哪些社会保险权利

（1）有权免费査询、核对其缴费记录。

   （2）有权要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

（3）用人单位代表可以参加社会保险监督委员会，对社会保险工作提出意见和建议，实施社会监督。

   （4）对侵害自身权益和不依法办理社会保险事务的行为，有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

35.参加社会保险的个人享有哪些权利

个人依法缴纳社会保险费后享有以下权利：

（1）有权依法享受社会保险待遇。

（2）有权监督本单位为其缴费情况。

   （3）有权免费向社会保险经办机构査询、核对其缴费和享受社会保险待遇权益记录。

   （4）有权要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

   （5）对侵害自身权益和不依法办理社会保险事务的行为，有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

此外，个人还有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

36.企业用人单位及其职工如何确定社会保险费缴费基数

企业用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳社会保险费。单位职工缴纳社会保险费按本人月平均工资低于当地职工月平均工资60%的，按当地职工月平均工资的60%缴费；超过当地职工月平均工资300%的，按当地职工月平均工资的300%缴费。本人月平均工资高于当地职工平均工资60%，低于当地职工月平均工资300%的，按本人实际月平均工资缴费。缴费基数一经认定，核定年度内不予调整。职工个人缴费基数为本人工资，在实际操作中，本人工资一般是指本人上年度月平均工资。月平均工资按照国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算，包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。

37.建设项目为什么要参加工伤保险

为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。建设项目主管部门要根据部、省文件精神，加强对建设施工企业管理，在审核办理施工许可手续时，将参加工伤险作为建设施工企业取得施工许可证的必备条件之一，明确告知施工企业到当地人社部门办理工伤保险参保手续，未提交人社部门出具的建设项目工伤保险参保证明的，视同安全施工措施未落实，一律不予核发施工许可证或开工报告。

38.用人单位未按时申报社会保险的处罚有哪些

根据《中华人民共和国人力资源和社会保障部令》和社会保险法第八十六条规定，社会保险经办机构在开展社会保险稽核工作过程中，发现用人单位未如实申报造成漏缴、少缴社会保险费的进行以下处罚：

用人单位应当自用工之日起15日内为其职工申请办理社会保险登记并申报缴纳社会保险费。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。 用人单位未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，社会保险经办机构暂按该单位的经营状况、职工人数、当地上年度职工平均工资等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续后，由社会保险经办机构按照规定结算。

39.用人单位未及时缴纳社会保险的处罚有哪些    用人单位有下列情形之一的，社会保险经办机构应当于查明欠缴事实之日起5个工作日内发出社会保险费限期补缴通知，责令用人单位在收到通知后5个工作日内补缴，同时告知其逾期仍未缴纳的，将按照社会保险法第六十三条、第八十六条的规定处理：    （3）因瞒报、漏报职工人数、缴费基数等事项而少缴社会保险费的。     用人单位未按照规定向社会保险经办机构进行缴费申报或者未按照规定缴纳社会保险费的，社会保险行政部门应当依法查处。未按时缴纳社会保险费的欠费日期按以下原则确定：参保单位未在每月的20日前完成缴费的，21日即为欠费之日。 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险经办机构按照社会保险法第八十六条的规定，责令其限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

40.五项社会保险的参保范围各是哪些 缴费比例各是多少

社会保险缴费比例及参保范围一览表

（阶段性，随时可恢复到20%）	城镇各类企业及其职工，城镇个体工商户及其雇工，以级社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，必须参加基本养老保险，按规定比例共同缴费。城镇无雇工的个体工商户和灵活就业人员按规定由个人缴费。
行政机关、参照公务员管理的事业单位、公益性一类、公益性二类事业单位
行政机关、参照公务员管理的事业单位、公益性一类、公益性二类事业单位
城镇各类企业及其职工，以及社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，必须参加养老保险，按规定比例共同缴费。
国家机关及其工作人员，企事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，个体工商户及其雇工，必须参加基本医疗保险，按规定比例共同缴费。城镇无雇工的个体商户、灵活就业人员及城镇居民本着自愿原则参加，由个人缴费。
按全市上年度在岗职工平均工资的8%核定
本县境内城镇企业事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工、国家机关和与之建立劳动合同关系的个人都必须按国家和省有关社会保险费征缴规定，按时足额缴纳失业保险费。
本县内企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体商户应当依照规定参加工伤保险，为本单位全部职工或雇工缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费用。
本县行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其职工。用人单位必须为职工缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费用。

企业年金基金由下列各项组成：

（3）企业年金基金投资运营收益。

企业缴费每年不超过本企业职工工资总额的8%。企业和职工个人缴费合计不超过本企业职工工资总额的12%。具体所需费用，由企业和职工双方协商确定。

42.企业年金待遇领取有哪些条件

符合下列条件之一的，可以领取企业年金：

   （1）职工在达到国家规定的退休年龄或者完全丧失劳动能力时，可以从本人企业年金个人账户中按月、分次或者一次性领取企业年金，也可以将本人企业年金个人账户资金全部或者部分购买商业养老保险产品，依据保险合同领取待遇并享受相应的继承权；

   （2）出国（境）定居人员的企业年金个人账户资金，可以根据本人要求一次性支付给本人；

   （3）职工或者退休人员死亡后，其企业年金个人账户余额可以继承。

未达到上述企业年金领取条件之一的，不得从企业年金个人账户中提前提取资金。

43.城镇个体工商户和灵活就业人员如何参保

   （1）养老保险：基本养老保险缴费基数按上年度咸宁市在岗职工平均工资60%、70%、80%、90%、100%、150%、200%、250%、300%的比例自行选择缴费档次，缴费比率为20%。

   （2）医疗保险：基本医疗保险缴费基数为上年度咸宁市在岗职工平均工资，缴费费率为8%。大额医疗保险按全市上年度在岗职工平均工资的8%。

（3）新参保人员需准备身份证原件及复印件一份、一寸照片两张在崇阳县行政服务中心四楼人社窗口办理。

（4）以灵活就业人员身份首次申请参保的，应携带本人居民身份证、暂住证和工商营业执照等有效证件及有关部门或单位出具的城镇就业证明等资料，到就业所在地劳动保障部门所属的社会保险综合服务大厅个人服务窗口办理参保登记、缴费申报手续，并从办理参保手续的当月，开始缴纳基本养老保险费，同时开始计算缴费年限，不能通过往前补缴基本养老保险费的方式来增加实际缴费年限。

44.基本养老保险转移接续的基本条件是什么

跨统筹地区流动就业人员，符合下列条件之一的，可以申请基本养老保险关系转移接续。

   （1）男性不满50周岁、女性不满40周岁的，但未就业随军配偶不受男性不满50周岁、女性不满40周岁的条件限制；

（2）返回户籍所在地的；

   （3）经县级以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调动，且与调入单位建立劳动关系并缴纳基本养老保险的；

   （4）参保人员待遇领取地按照【暂行办法】第六条和第十二条执行，即，基本养老保险关系在户籍所在地的，由户籍所在地负责办理待遇领取手续；基本养老保险关系不在户籍所在地，而在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限满10年的，在该地办理待遇领取手续；基本养老保险关系不在户籍所在地，且在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限不满10年的，将其基本养老保险关系转回上一个缴费年限10年的原参保地办理待遇领取手续；基本养老保险关系不在户籍所在地，且在每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，将其基本养老保险关系及相应资金归集到户籍所在地，由户籍所在地按规定办理待遇领取手续。缴费年限，除另有特殊规定外，均包括视同缴费年限。一地（以省、自治区、直辖市为单位）的累计缴费年限包括在本地的实际缴费年限和计算在本地的视同缴费年限。

45.什么是“养老贷”

为帮助解决以个人身份缴纳企业职工养老保险费的参保人员因经济困难中断缴费需一次性补缴的问题，使其达到法定退休年龄时能按月领取养老金，增强养老保险基金支撑能力，人社部门与农行通力合作开展缴纳基本养老保险费信贷工作。

46.申办“养老贷”需要哪些条件

凡按规定参加养老保险、距法定退休年龄3年以内、退休时符合在我县按月领取基本养老金，现以个人身份缴费并因经济困难中断缴费需一次性补缴的人员，在符合农业银行授信政策、审批条件的前提下，可申请基本养老保险贷款。“养老贷”额度不超过社会保险经办机构核定的应缴养老保险费金额，原则上最高不超过人民币10万元。贷款期限最长不超过10年。申请贷款时其年龄与贷款期限之和最长不超过75年（含）。

47.享受企业养老保险退休待遇需要哪些条件

参加基本养老保险的个人，达到时累计缴费满15周年的，按月领取。不同退休类别还需满足以下条件：

（1）正常退休：男年满60周岁，女干部年满55周岁，女职工年满50周岁。

（2）特殊工种：从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作，男满55周岁，女满45周岁。

（3）病退：由医院证明，并经劳动鉴定委员会认定，完全丧失劳动能力的，男满50周岁，女满45周岁。

48.企业退休养老待遇是如何计算的

企业职工退休养老金主要由基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金等部分组成。计算办法如下：

（1）【1995年12月前参加工作的退休人员】

①基础养老金=（参保人员退休时当地上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）/2×缴费年限×1%

指数化月平均缴费工资=退休时全市上一年度在岗职工月×本人平均缴费工资指数

②个人账户养老金=参保人员退休时个人账户累计储存额/计发月数

③过渡性养老金=本人指数化月平均缴费工资×1995年底前的缴费年限×1.2%

（2）【1996年后参加工作的退休人员】

    ①基础养老金=（参保人员退休时当地上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）/2×缴费年限×1%

    ②个人账户养老金=参保人员退休时个人账户累计储存额/计发月数

49.参加基本养老保险人员死亡有关待遇政策是怎么样的

我省参加基本养老保险人员因病或非因公死亡的有关待遇按如下规定执行：

(1)参加基本养老保险的缴费人员因病或者非因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金标准为3个月的所在市、州上年度月社会平均工资。

(2)参加基本养老保险的缴费人员因病或者非因工死亡的，其遗属领取的抚恤金标准，分别按以下办法执行：

    ①缴费年限（含视同缴费年限）满15年及以上的，抚恤金标准为10个月的所在市、州上年度月社会平均工资；

②缴费年限（含视同缴费年限）不足15年的，抚恤金标准为：所在市、州上年度月社会平均工资×10÷180×缴费月数（含视同缴费月数）。

(3)按月领取基本养老金的退职人员因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助费和抚恤金，丧葬补助费为3个月的所在市、州上年度月社会平均工资，抚恤金标准为10个月的所在市、州上年度月社会平均工资。

(4)退休人员或遗属人员去世后，应在一周内报告社保局，如不及时报告，继续冒领、骗取养老金或遗属生活困难补助费达到5000元的，将按湖北省人社厅、省政府法制办、省公安厅、省人民检察院、省高级人民法院联合下发的《关于做好社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作的通知》（鄂人社发〔2017〕26号）文件规定，追究冒领人员的刑事责任。

50.企业退休人员社会化管理服务包含哪些内容

企业退休人员社会化管理服务工作包含以下几个方面：

(1)养老金待遇领取资格认证

2018年起根据国家、省有关文件精神，全面取消领取社保待遇资格集中认证，主要采取网络QQ视频认证、开通“湖北12333”微信公众号APP自助认证、入户办理的办法，做到“让信息共享，让群众不跑腿”。

为了使退休人员能更好地享受退休后的权益，特将有关事项告知如下（将给每位退休人员发放一份温馨告知书）：

①您在正式办理退休时，请详细登记您的常住地址、所在社区及联系方式。

②您的养老金将从完成退休审批次月起发放。您可于每月月底，持社会保障卡或工资银行卡到发放银行查询和提取当月养老金。

51.城乡居民养老保险参保对象是怎样规定的

凡具有我县城乡居民户籍,年满16周岁(不含在校学生),未参加其他社会养老保险的城乡居民,持户口簿和身份证到本人所在村(社区)参加城乡居民养老保险登记缴费,享受养老保险待遇。

52.城乡居民养老保险缴费标准是怎样规定

城乡居民参加社会养老保险应当按规定缴纳养老保险费。目前我县缴费标准为:建档立卡精准扶贫对象和重度残疾人(1-2级),县财政为其按100元标准代缴保费,其余人员按每人每年300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1500元、2000元。参保人员自主选择缴费档次,多缴多补,长缴多得。

53.政府如何对参保缴费人员进行补贴

对每年按时缴费的参保人,政府给予相应的补贴。具体补贴标准为:选择100元缴费档次的每人每年补贴30元,选择200元到400元缴费档次的每人每年补贴45元,选择500元以上档次的每人每年补贴60元。

54.参加城乡居民养老保险要办理哪些手续

参保人员只需持本人户口簿和第二代身份证原件、复印件、相片等材料(建档立卡贫困对象和重度残疾人需提供相关材料),到本人户籍所在村(社区)提出申请,填写参保登记表，选定缴费档次缴费，鼓励以金融机构代扣代缴、自助终端自主缴费。

55.参保缴费中断能不能补缴

可以补缴,但中断缴费及补缴年限不享受政府的缴费补贴。

56.城乡居民养老保险待遇是如何组成的

城乡居民社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。基础养老金由财政拨付,目前标准为每人每月80元；个人账户养老金由个人缴费+政府补贴+个人账户定期存款利息之和除以139个月。养老金待遇支付终身。

57.不参保缴费的人员,年满60周岁能否申领城乡居民养老保险待遇

按国家政策规定,我县城乡居民在2011年7月1日以前年满60周岁的可以不用缴费,直接领取基础养老金。之后,如果城乡居民不参保、不缴费,到60周岁时就不能领取养老保险待遇。

58.城乡居民养老保险退休手续该如何办理

参保人不分男女,只要年满60周岁,就可以申领养老金待遇。申领资料为：身份证复印件、户口簿复印件、每年的参保缴费收据、彩色小一寸照片两张、社保卡复印件、待遇申领材料由村委会(社区)初审盖章后上交乡镇人社服务中心审核并报县农保局审批,从次月起开始领取养老金,待遇支付终身。

59.参保人员死亡的,个人账户资金余额如何处理

参保人员在参保期间死亡的,个人账户累计储存额本息一次性退给指定受益人或法定继承人,无指定受益人和法定继承人的,并入统筹基金。

60.参保人在领取养老待遇期间死亡有哪些待遇

参保人在享受养老金待遇期间死亡的,从死亡次月起停发养老金待遇,发给一次性丧葬补助费,标准为死亡时10个月基础养老金。

61.参保人户口迁出参保地的,养老保险关系和个人缴费如何处理

参保人迁往外地的,可以将其养老保险关系和个人账户资金转移至迁入地经办机构。已办理退休手续人员,不论什么情况,其保险关系不再转移。

62.参保人在外地打工时参加了社会养老保险,后辞工回来要参加城乡居民社会养老保险如何处理

参保人在外地参加了社会保险,之后又回居住地要求参加城乡居民社会养老保险的,农保经办机构须按国家规定为其办理养老保险关系转移手续。

63.参保人参加了城镇职工养老保险，同时又参加了城乡居民养老保险的，怎么处理

参保人达到法定退休年龄时，只能按政策享受一种养老保险待遇，其养老保险关系可以相互转移，但必须在达到法定退休年龄前6个月办理转移手续。重复领取的养老金应予追回。

64.领取待遇人员每年生存认证（年审）的方式和时间

领取待遇人员每年应按规定时间到各乡镇人社中心参加年审，也可以关注“湖北12333”微信公众号，用手机拍照方式进行生存认证。年审时间为每年3月15日—6月15日。

65.每个人都必须办理社会保障卡吗 社保卡丢失了怎么办

根据《中华人民共和国社会保障卡管理办法》,每一位参保人都必须办理社会保障卡。如果参保人将社保卡不慎丢失,首先应持本人身份证到农行、农商行等有关银行办理挂失,然后再到县行政服务中心社保卡管理窗口申请补办。

职工医疗保险基本医疗、工伤、生育篇

66.职工基本医疗保险个人账户如何分配

（1）在职职工（含灵活就业人员）：45岁以下按年缴费基数2%划入；46岁以上按年缴费基数2.5%划入；

（2）退休人员：按年缴费基数4.6%划入；

（3）困难企业人员：每年返还96元。

67.职工基本医疗保险门诊统筹如何报销

    参保单位职工医疗保险平均缴费基数达到上年度全市社平工资80%以上的可以享受门诊统筹。

   （1）起付标准：每人每年100元。一个自然年度内只扣除一次起付标准；

   （2）报销比例：起付标准以上合规医疗费用一级医疗机构统筹报销75%；二级医疗机构统筹报销65%；三级医疗机构统筹报销60%，门诊统筹报销限额每人每年1000元；

   （3）报销条件：个人账户——门诊特殊慢性病——门诊统筹。目前已开通（崇阳县人民医院、崇阳县中医院、崇阳县妇幼保健院、崇阳康福医院）医保窗口直接报销。

68.职工基本医疗保险门诊特殊慢性病如何申报 配额标准多少

    参保单位职工医疗保险平均缴费基数达到上年度全市社平工资95%以上的可以享受职工门诊慢性病。

   （1）门诊特殊慢性病实行申报审批、年审制度。职工个人及用人单位人均年缴费基数达到一档缴费标准的可以享受门诊特殊慢性病待遇。

①中额年配额标准为1440元；

②高额年配额标准为2640元。

（3）报销比例：在职人员75%、退休人员80%。

   （4）报销条件：个人账户——门诊特殊慢性病。配额年终无结转，无留存。

69.职工基本医疗住院统筹如何报销

   （1）报销要求：报销时患者必须提供住院出院小结、费用清单、检查报告单、有效发票和医疗保险机构审批单，异地居住人员提供异地居住证。非定点医疗机构提供全套住院病历。

   （2）报销待遇：分一级、二级、三级医疗机构，异地居住、转诊转院。（附表）

第二次住院起付标准降低100元，退休人员分别按上述报销比例提高2%。没有办理转院转诊自行外出就诊的，政策内医疗费用个人先自费20%，再按规定报销。

   （3）职工医保待遇等待期：首次参保或断保后续保的待遇等待期为90天（即3个月），从缴费之日起满3个月后开始享受待遇；欠费3个月之内的参保人员，从足额补缴的次月开始享受待遇；欠费超过3个月的，从足额补缴之日起3个月后开始享受待遇。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

   （1）起付标准：每人每年12000元。一个自然年度内只扣除一次起付标准。

71.职工医疗保险意外伤害如何报销

参保人员发生意外伤害后24小时内向医保经办机构报案，经调查核实无第三方责任人的医疗费用纳入基本医疗保险统筹报销。

72.参保职工发生工伤后首先应该怎么办理

   （1）参加工伤保险的职工治疗工伤应当到定点医疗机构就医，情况紧急时可以到就近医疗机构急救，受伤职工所在的用人单位应在24小时内报告县职工医疗保险局。

   （2）工伤职工脱离危险后未及时转到定点医疗机构治疗，或者未在规定时间内向县职工医疗保险局报告的，其工伤医疗费由用人单位支付。

   （1）受伤职工在工伤认定之前的医疗费用，先由用人单位垫付，工伤认定后符合工伤医疗规定的费用，由县职工医疗保险局全额报销，并且上不封顶。

   （2）受伤职工医疗终结后，可以进行伤残等级鉴定，伤残等级共分十个等级，一级最高，十级最低。依据伤残等级的高低医保局支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金。

   （3）职工因公死亡后，其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金，供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

74.生育保险待遇享受哪几项

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴及国家、省、市规定的其他费用。

75.生育医疗费用可以报多少

   （2）生育医疗费用。包括因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、绝育及复通手术所发生的医疗费用及妇检费用，年最高支付限额为500元。

76.职工参保后产假时间是多少

对符合法律法规规定生育的妇女，除享受国家规定的产假外，增加产假30天。女职工生育或流（引）产，在符合规定的生育或终止妊娠的产假、休假时间内享受生育津贴。

77.男职工参保配偶没有工作未参保的可以享受待遇吗

可以，参加生育保险的用人单位男职工，其配偶符合国家政策生育的，在配偶产假期间可以享受15天护理假和护理假津贴，同时享受医疗待遇。

78.生育津贴该怎么结算、支付

   （1）医疗保险经办机构按照本办法规定标准拨付给用人单位的职工生育津贴、护理津贴，用人单位必须用于职工在生育、产假、护理假期间内应当享受的工资及福利待遇。拨付的津贴低于职工本人工资、福利标准的，其差额由职工所在的单位补足；高于职工本人工资、福利标准的，按津贴标准计发。

   （2）由财政全额拨款的单位，其职工生育保险津贴、护理津贴由医疗保险经办机构与财政部门另行结算。

79.职工上班没有参保怎样享受生育待遇

用人单位欠费、断保补缴生育保险的，其欠费、断保期间的生育保险待遇，由用人单位支付。

80.用人单位或个人如何申请工伤认定

    职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇到特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

81.申请工伤认定需要提供哪些资料

（1）工伤申请表（要法人签字和单位公章）；

   （2）劳动合同，如无劳动合同需进行劳动关系确认，或出示其他证明劳动关系的材料；

   （3）受伤后的诊断书（首次就诊的病历，不能是诊断证明）；

（4）用人单位营业执照复印件或“公司登记信息”（工商局能查到）；

   （5）2人以上的证人证词（证词上需按上证人手印）；

（6）伤者及证人的身份证复印件；

   （7）发生交通事故的需要交警部门出具的道路交通责任事故书；

   （8）受到暴力意外伤害的需要公安部门调解、处理结果。

82.城乡居民基本医疗保险参保对象是哪些

城乡居民（除参加职工医保人员外，不受户籍限制）一律参加城乡居民医保，以家庭为单位，家庭内的所有成员都必须参加，不得重复参保。

83.2018年城乡居民基本医疗保险（含建档立卡精准扶贫对象）参保缴费标准和财政补助各是多少

    2018年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一为180元/人/年。中央、省和县三级财政按参保人数补助490元/人/年，筹资总额670元/人。特殊群体救助对象（特困供养人员、孤儿、特困优抚对象、最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人和严重精神障碍的重性精神病人、计生特困人员、建档立卡贫困人员等）由财政、民政、残联、扶贫、卫计等部门核定人员，按规定政策资助参保。具体见下表：

 84.城乡居民基本医疗保险参保缴费时间是怎样规定的

    从当年9月1日至次年2月28日止。当年出生的新生儿持户口簿90天内随父母免费办理参保登记手续。

85.错过缴费时间的城乡居民可以中途参保吗

    错过缴费时间的城乡居民可以中途参保，3月1日至6月30日参保的，缴费每人每年180元，并要等待3个月后才能享受医保待遇；7月1日之后参保的，个人缴费670元（包括财政部分490元）也要等待3个月后才能享受医保待遇(仅以2018年筹资标准为例，随着每年的筹资标准变化，缴费基数也随着变化） 。

86.哪些对象可以享受政府资助参保

特困供养人员、孤儿、特困优抚对象、最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人和严重精神障碍的重性精神病人、计生特困人员、建档立卡贫困人员共七类人群由政府部门全额资助参保。

87.城乡居民基本医疗保险由哪个部门负责征收

每年从9月1日起，城乡居民基本医疗保险个人缴费由地税部门负责征收。

88.城乡居民基本医疗保险参保地点在哪里

各乡镇城乡居民持身份证或户口本一律到村委会（社区）缴费参保或到征收点邮政储蓄银行、农村商业银行缴费参保，学生（幼儿）一律在学校（幼儿园）缴费参保，并领取“湖北省城乡居民基本医疗保险基金收费收据”，一人一票，持缴费收据到所在乡镇人社中心、乡镇卫生院、村卫生室、政务中心四楼等启用社会保障卡。

89.城乡居民基本医疗保险参保居民（含建档立卡精准扶贫对象）有哪些医疗待遇

   （1）门诊报销待遇（含精准扶贫人口）：在乡村（社区）定点医疗机构门诊发生的医药费按50%比例进行报销，乡镇卫生院每日限额报销25元（一般诊疗费报销7元，个人支付3元），村卫生室每日限额报销15元（一般诊疗费报销4元，个人支付1元），个人年度封顶200元。超过部分政策范围内费用纳入大病保险报销范围。

    ①参保居民在当年结算年度内两次及以上在定点医院住院的，起付线减半（一级医疗机构不执行）。具体报销比例如下表：

  ②对符合生育政策的参保居民住院分娩，发生的合规医疗费用纳入住院报销，年最高支付限额900元，精准扶贫人员生育报销比例“四位一体”达90%。

③转院转诊管理。参保城乡居民转往市外联网结算的定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%，转往市外非定点医疗机构和没有办理转诊手续自行外出住院的合规费用个人自费20%，原则上在出院后30日内，到参保地经办机构审核报销。

④意外伤害患者经调查核实符合报销规定的按城乡居民普通住院报销执行（精准扶贫意外伤害患者按精准扶贫政策执行）。

城乡居民医保报销后，个人自费（合规费用）达1.2万元以上部分进入大病保险报销	城乡居民医保报销后，个人自费（合规费用）达0.5万元以上部分进入大病保险报销

90.门诊特殊慢性病有哪些病种

门诊特殊慢性病报销待遇：

Ⅰ类：各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）器官移植术后门诊抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森病、帕金森综合症、慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）重性精神病、高血压（极高危）、糖尿病（合并症）、心脏、脑、大血管介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿性关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统性硬化症、罕见病共20种。配额标准根据我县医保基金收支结余情况确定，年基金最高支付限额9000元，基金支付比例75%，精准扶贫患者报销比例80%。

Ⅱ类：Ⅱ级高血压、Ⅱ型糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核共10个病种。实行年定额配额补助，年基金支付限额1200元，基本支付比例75%，精准扶贫患者报销比例80%。

91.精准扶贫补充保险有哪些政策

    由政府出资为精准扶贫对象购买补充医疗保险。精准扶贫对象患病住院发生的医疗费用，实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制“一票制”结算，确保精准扶贫对象住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%，大病、特殊慢性病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

92.劳动合同如何签订

根据《中华人民共和国合同法》规定,用人单位自用工之日起即与劳动者建立劳动关系。用人单位应当建立职工名册备查。用人单位招用劳动者,不得扣押劳动者的居民身份证和其他证件,不得要求劳动者提供担保或者以其他名义向劳动者收取财物。建立劳动关系,应当订立书面劳动合同。已建立劳动关系,未同时订立书面劳动合同的,应当自用工之日起一个月内订立书面劳动合同。用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。

劳动合同期限三个月以上不满一年的,试用期不得超过一个月；劳动合同期限一年以上不满三年的,试用期不得超过二个月；三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同,试用期不得超过六个月。同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期。

以完成一定工作任务为期限的劳动合同或者劳动合同期限不满三个月的,不得约定试用期。试用期包含在劳动合同期限内。劳动合同仅约定试用期的,试用期不成立,该期限为劳动合同期限。劳动者在试用期的工资不得低于本单位相同岗位最低档工资或者劳动合同约定工资的百分之八十,并不得低于用人单位所在地的最低工资标准。

劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位,可以解除劳动合同。劳动者在试用期内提前三日通知知用人单位,可以解除劳动合同。

93.什么样的情况下劳动者可以解除劳动合同

   （1）未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；

（2）未及时足额支付劳动报酬的；

（3）未依法为劳动者缴纳社会保险费的；

（4）用人单位的规则制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；

   （5）因劳动合同法第二十六条第一款规定的情形致使劳动合同无效的；

   （6）法律、行政法规规定的劳动者可以解除劳动合同的其他情形。

    用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者劳动的,或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的,劳动者可以立即解除劳动合同,不需事先告知用人单位。

94.劳动合同的解除和终止如何进行经济补偿

经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算；不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿。

劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的,向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付,向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。

95.劳动用工的工资如何支付

   （1）《中华人民共和国劳动法》规定,用人单位应该按时足额支付工人工资,《劳动法》中的工资是指用人单位依据国家规定或劳动合同的约定,以货币形式直接支付给本单位劳动者的劳动报酬,一般包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、延长工作时间的工资报酬以及特殊情况下支付的工资等。

（2）用人单位不得克扣工人工资,用人单位有下列侵害劳动者合法权益行为之一的,应责令支付劳动者的工资报酬、经济补偿；逾期不支付的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金：

①克扣或者无故拖欠劳动者工资的；

②安排加班不支付加班费的；

③低于当地最低工资标准支付劳动者工资的；

④解除劳动合同后,未依照法律、法规规定向劳动者支付经济补偿的。

用人单位非法招用未满十六周岁的未成年人的,应责令改正,并按国家有关规定处以罚款。

   （3）用人单位有下列侵害女职工和未成年工合法权益行为之一的,应责令改正,并按每侵害一名女职工或未成年工罚款三千元以下的标准处罚：

①安排女职工从事矿山井下、国家规定的第四级体力劳动强度的劳动和其他禁忌从事的劳动；

②安排女职工在经期从事高处、低温、冷水作业和国家规定的第三级以上劳动强度的劳动；

③安排女职工在哺乳未满一周岁的婴儿期间从事国家规定的第三级以上体力劳动强度的劳动和哺乳期禁忌从事的其他劳动及安排其延长工作时间和夜班劳动的。

④安排未成年工从事矿山井下、有毒有害、国家规定的第四级体力劳动强度的劳动和其他禁忌从事的劳动。

96.投诉人(劳动者)向劳动保障监察机构依法维护自身合法权益时应当提交哪些资料

   （1）投诉人（劳动者）应向劳动保障监察机构递交投诉文书。投诉书应载明：

①投诉人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所和联系方式；

②被投诉用人单位的名称、住所、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务和联系方式

③劳动保障合法权益受到侵害的事实和投诉请求事项。

   （2）投诉人（劳动者）与被投诉用人单位之间签订的劳动合同或建立劳动关系的合法有效证据,如：

①工作证、出入证、考勤表；

③工资单和欠条等证据。

   （3）投诉人(劳动者)应提供本人身份证件复印件和被投诉用人单位信息资料(如:营业执照复印件等)。

   （4）投诉人(劳动者)劳动保障合法权益受到侵害的事实证据。

   （5）对符合下列条件的投诉,人社部门在接到投诉之日起5个工作日内依法受理,并于受理之日立案查处：

    ②有明确的被投诉用人单位,且投诉人的合法权受到侵害是被投诉用人单位违反劳动保障法律的行为所造成；

③属于劳动保障监察职权范围并由受理投诉的人社部门管辖人社部门对违反劳动保障法律行为的调查,自立案之日起60个工作日内完成；情况复杂的,可以延长30个工作日。

（6）投诉人(劳动者)的投诉有下列情形之一,应当依照劳动争议处理或者诉讼程序办理：

①所投诉的事由证据不充分且有争议,应当通过劳动争议处理程序解决；

②已经按照劳动争议处理程序申请解决、仲裁；    

③已经提起劳动争议解决的。

97.在什么情况下，劳动者可以申请劳动争议仲裁  《劳动争议调解仲裁法》第二条规定：中华人民共和国境内的用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：  

98.劳动争议发生后，劳动者应当在多长时间内申请劳动仲裁

   《劳动争议调解仲裁法》第二十七条规定：劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。       前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向有关部门请求权利救助，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲裁时效期间重新计算。       因不可抗力或者有其他正当理由，当事人不能在本条第一款规定的仲裁时效期间申请仲裁的，仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起，仲裁时效期间继续计算。       劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制；但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。

99.劳动者申请劳动仲裁需要提供哪些材料

申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。  仲裁申请书应当载明下列事项：      （1）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（3）证据和证据来源、证人姓名和住所。

对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日内一次性告知申请人需要补正的全部材料。

100.劳动仲裁的程序有哪些

的审理，一般有以下程序：

仲裁委员会应当在受理仲裁申请之日起五日内将仲裁庭的组成情况书面通知。   （2）调解

调解达成协议的，仲裁庭制作。调解书经双方当事人签收后，即具有。调解未达成协议或者调解书签收前当事人反悔的，仲裁庭应当及时进行仲裁。

仲裁庭应当在开庭五日前，将开庭、地点书面通知双方当事人。当事人有正当理由的，可以在开庭三日前请求延期开庭。是否延期，由仲裁委员会决定。申请人收到书面开庭通知，无正当理由拒不到庭或未经仲裁庭同意中途退庭的，可以撤回仲裁申请处理；申请人重新申请仲裁的，仲裁委员会不予受理。被申请人收到书面开庭通知，无正当理由拒不到庭或未经仲裁庭同意中途退庭的，仲裁庭可以继续开庭审理，并缺席裁决。
    对仲裁裁决不服的，可以在收到裁决书后十五日内向人民法院起诉，可以在收到裁决书后三十依法向申请撤销裁决。一裁终局的裁决书自作出之日起发生法律效力。
    对非终局的仲裁裁决不服的，当事人可以在收到裁决书之日起十五日内向人民法院起诉；逾期不起诉的，裁决书即发生法律效力。     当事人对发生法律效力的仲裁文书（调解书、裁决书），应当按照规定的履行。当事人逾期不履行的，另一方当事人可以申请人民法院强制执行。

注：以上政策解答，以最新政策为准。

一、职工医保和城乡居民医保的住院起付标准有区别吗，如何确定？

职工医保和城乡居民医保的住院起付标准完全一致，均按医院级别确定，级别越高，起付标准越高，反之越低。具体标准为：

一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。

参保人员患恶性肿瘤住院时，需连续实施放（化）疗的，经本人申请后，连续放（化）疗期间发生的医疗费用，患者仅承担一次起付标准。

二、参保人员因病情需要转院治疗、或在门诊与住院之间相互转换时，住院起付标准怎么确定？

参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额；向下转诊或住院转门诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。

三、参保人员住院发生医疗费用的报销比例是多少？

参保人员住院发生的医疗费用，由基本医保基金按项目支付。三级医院具体为：

1.甲类项目费用，职工医保基金支付比例为85%；城乡居民医保基金支付比例为60%。

2.乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。

3.一次性医用材料和人工器官以终端单个单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。

四、张某因病在荆门二医住院发生了20000元医疗费用，其中，甲类费用10000元，乙类费用4000元，人工材料费用5000元，自费费用1000元，请问，张某可以报销多少费用？

1.如果张某为职工医保发生的医疗费用可报销14917.5元。具体报销公式如下：

[20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ85%﹦14917.5元。

2.张某为居民医保发生的医疗费用，先行自付比例一致，甲类费用报销比例低于职工医保，可报销10530元。具体报销公式如下：

[20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ60%﹦10530元。

五、参保人员因病情需要转市外住院，其医疗费用报销政策有何不同？

因疾病需要转市外就医、长期异地居住（工作）和在市外突发疾病需就近就医的参保人员，按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用，比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇，按省内降低10%、省外降低15%支付；未按规定办理异地就医备案手续的，降低50%支付，其中，在非医保定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。

六、单病种和日间手术病种所需费用报销政策有何不同之处？

按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种，属于“三个目录”范围内的医疗费用，全部按甲类规定比例支付。其中，日间手术病种不设住院起付标准。目前，全市按临床路径实行限费管理的日间手术病种共有11种。

七、参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用可以报销吗，标准是多少？

参保人员因意外伤害发生的医疗费用，设立基本医保基金年度累计最高支付限额，其中，职工医保限额为5万元，城乡居民医保限额为3万元，超过限额以上的部分，不纳入大额医疗支付范围，另外精准扶贫超出限额以上部分仍纳入兜底补偿。

八、基本医保基金不予支付的医疗费用有哪些？

不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在国外以及港、澳、台地区就医的；因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的；按有关政策规定不予支付的其他情况。

九、参保人员门诊医疗待遇包括哪些项目？

门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签约服务。

十、哪些参保人可以享受门诊个人账户待遇，标准是多少？

职工医保参保人员可享受门诊个人账户待遇，按用人单位和个人缴纳基本医保费总额的30%配置门诊个人账户，其达到退休年龄且符合不再缴费条件后，按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。

门诊个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的费用，缴纳基本医保费和长期护理保险费。参保人员医保关系转移时，其个人账户结余额随同转移，也可提取现金。

十一、哪些参保人可以享受普通门诊待遇，标准是多少？

所有参保人员均可享受普通门诊待遇，但职工医保和城乡居民医保的标准不一致。具体为：

1.职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额。

2.城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。

城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，按规定纳入基本医保基金支付范围。

4.另外职工医保普通门诊统筹23个单病种（不设起付线，报销比例80%）范围包括：肺炎、泌尿系感染、泌尿系结石碎石治疗、滑膜炎、消化性溃疡、急性感染性结膜炎、痛风、慢性盆腔炎、急慢性中耳炎、颈椎病、前庭神经炎、腰椎间盘突出保守治疗、牙髓炎、面神经炎、慢性阻塞性肺气肿并感染、带状疱疹、智齿冠周炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、肩关节周围炎、冠状动脉支架植入术后抗凝治疗、功能性子宫出血（诊刮术）、脑中风康复治疗（中风半年内）。

十二、我市特殊慢性病门诊有哪些？

我市特殊慢性病门诊所涵盖的病种在2020年新增以后共有25种，范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管（重症）、新冠肺炎肺纤维化、肺动脉高压。

十三、特殊慢性病门诊参保患者的门诊费用如何报销？

特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。纳入特殊慢性病门诊管理的病种和准入标准，由市人社部门根据本市疾病谱变化情况，定期向社会公布。

1.慢性肾功能衰竭透析。门诊血液透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过及血液灌流，其所需费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定，由基本医保基金和参保患者按比例分担。

腹膜透析和结肠透析所需费用，实行限额管理，纳入报销的项目包括腹膜透析液、结肠透析液、透析治疗费、一次性耗材及常规检查、用药费用。限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

2.恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所需药品及诊疗费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，其中，转本市外门诊放化疗的，基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

3.器官移植术后抗排异治疗。器官移植术后抗排异治疗所需药品及相关检查费用，按术后年度确定不同定额，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

4.其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。

另外，属于国家统一谈判采购的药品有先行自付比例的（不同药品先行自付20%-30%不等，多数为25%），由参保人员个人先按比例自付后，再按上述四类相应比例支付。

十四、国家谈判药品“双通道”费用住院及门诊如何报销？

对 2020 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中适用门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高等153种药品纳入“双通道”管理，并根据国家省药品目录规定和谈判药品变化调整情况进行调整。

协议期内谈判药品按医保乙类管理，取消先行自付比例有关规定。参保患者住院时，在定点医疗机构使用“双通道”药品发生的医疗费用，按现行住院医保政策予以报销。参保患者在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买“双通道”药品发生的费用，不计起付线，由参保患者按乙类药品先行自付 5%后，由统筹地区基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付。

使用“双通道”药品实行定点医疗机构、责任医师、定点零售药店“三定管理”机制。

十五、何种情形可以申请家庭病床，所需费用如何报销？

中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者，可申请设立家庭病床，所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，超过200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付，支付限额为1800元。

参保人员享受家庭病床待遇期间，停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的，执行长期护理保险相关规定。

十六、基本医保如何支付家庭医生签约服务所需费用？

鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议，将签约参保人员普通门诊平均消费金额和特殊慢性病门诊定额，按人头打包给签约服务团队，并将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。

十七、参保人员如何享受大额医疗待遇，标准是多少？

参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，经基本医保按规定支付后，年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。（以2021年为例：起付标准12000元，超出部分按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付）

另外，基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，不纳入大额医疗补助资金支付范围。

十八、基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，可以纳入公务员医疗补助范围吗？

十九、特殊药品如何报销？怎么管理？

1.特殊药品范围：《湖北省医保药品（西药、中成药部分）编码数据库-》中国家谈判药品部分共计223种。

2.特殊药品报销比例：①住院使用特殊药品时，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按乙类药品支付比例支付。②门诊使用特殊药品时，符合特殊慢性病的，申请备案后按特殊慢性病门诊报销。其中，靶向药物治疗按恶性肿瘤门诊放化疗报销，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付。其他特殊药品在特殊慢性病限额内按规定支付。

3.特殊药品“三定”管理：特殊药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。

两定机构要保障特殊药品的供应，凡住院期间使用的特殊药品一律计入住院费用结算，不得让患者在门诊或药店另行购买。本地定点机构确无所需特殊药品时，经医保经办机构备案后可到外院或外地购药，所发生的费用凭有效收据、费用清单及责任医师出具的诊断证明或出院小结到经办机构报销。

二十、参保人员享受生育保险待遇的条件？

1.参保职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育政策规定。

2.首次参加生育保险的，连续缴费满10个月的次月起享受待遇。

二十一、参保人员生育保险如何报销，标准是多少？

生育保险分为生育津贴和生育医疗费用两部分。

生育津贴由参保人员所在用人单位向人社局提起申报按比例支付。生育津贴=生育津贴日支付标准×规定假期。

生育医疗费用的结算：符合生育政策且属于基本医保“三个目录”内的生育医疗费、计划生育医疗费，实行限额结算。限额以内的，由职工医保统筹基金支付，参保个人在协议定点医疗机构前台即时结算；限额以上的，由参保个人承担。

缴纳生育保险的生育医疗费、计划生育医疗费执行标准如下：

未缴纳生育保险但参加职工医保或城乡居民医保的女性参保人员，其住院分娩发生的符合生育政策规定的费用，由基本医保统筹基金按900元/人的标准定额补助。

二十二、参保人员缴费异常时生育保险享受待遇时间有何规定？

中断缴费：用人单位整体中断缴费满6个月以上的，从补缴次月起满6个月后享受生育保险待遇；用人单位整体中断缴费6个月以内的，按规定补缴后，视同连续缴费；用人单位整体中断缴费且未按规定补缴的，视同首次参保。

转移接续：原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在6个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，视同连续缴时间，按规定享受生育保险待遇；超过6个月以上接续的，其连续缴费时间重新计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

二十三、相关人员生育保险享受什么待遇？

男职工未就业配偶分娩：按照生育医疗费限额结算标准，纳入职工医保统筹基金支付范围，不享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶已参加基本医保的，就高享受基本医保或生育保险待遇。

失业女职工分娩：女职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险期待遇间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

清算退休人员分娩：清算退休人员分娩，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴，其中，退休人员未就业配偶分娩，不享受生育保险待遇。

财政供养人员：国家机关、全额拨款事业单位职工等的生育津贴和工资不能重复享受。

二十四、什么是基本医保待遇享受等待期，如何规定？

为防止投机参保，基本医保设立待遇享受等待期。具体为：

1.新生儿自出生之日起享受基本医保待遇；新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇；其他首次参保人员职工从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇，居民从缴费年份1月起满6个月后享受基本医保待遇。

2.用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内（含）的，从续保缴费次日起享受基本医保待遇；停保6个月以上的，从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。

3.参保人员跨地区转移医保关系时，接续时间超过6个月以上（不含）的，从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

4.参保人员跨制度转移医保关系时，从职工医保向城乡居民医保转移的，自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的，自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。

二十五、乡村振兴农村贫困人口的医保政策如何执行？

为进一步优化医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，根据国家、省和市医疗保障政策，荆门市2022年推出“乡村振兴”医保政策，对比过去“精准扶贫”政策，参加城乡居民医保的农村低收入人口，在享受基本医保、大额医疗等相关待遇方面有以下调整：

1.统一参保缴费资助标准。农村低收入人口参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类给予资助：特困人员全额资助；低保对象按每人每年320元资助，过渡期内逐步转为按不低于个人缴费标准90%定额资助；返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的人群按50%定额资助；稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按160元、100元、60元给予定额资助，2025年不再享受资助参保政策。

2.统一基本医保待遇标准。实施公平普惠的基本医保政策，参加城乡居民医保的参保人员，包括农村低收入人口在内，按照《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发〔2017〕25号）及其相关规定，同等享受住院医疗、门诊医疗和生育医疗补助等待遇，县域内政策范围内住院医疗费用报销比例总体稳定在70%左右。

3.统一大病保险待遇标准。参加城乡居民医保的农村特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

4.统一医疗救助标准。农村低收入人口住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分按特困人员100%、低保对象和返贫致贫人口75%，监测人口70%的比例给予医疗救助；享受基本医保特殊慢性病门诊补助待遇的农村低收入人口，其发生的限额以内的门诊医疗费用，在基本医保报销比例的基础上救助补齐至80%；农村低收入人口因疾病、意外伤害（第三方责任除外）、分娩住院治疗，以及患特殊慢性病门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，年度内个人累计负担超过5000元以上的部分，按50%的比例给予倾斜救助。

1.调整帮扶机制。将脱贫攻坚期内基本医保、大病保险、医疗救助、补充医保“四位一体”兜底保障工作机制，调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。

2.调整待遇享受对象。脱贫攻坚期，医保扶贫政策享受对象为建档立卡农村贫困人口，至2020年底，全市为20.7万人；过渡期内医保帮扶对象为6类农村低收入人口，即特困、低保、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，至2021年12月，全市为4.7万人。

3.调整参保缴费资助政策。脱贫攻坚期，对建档立卡农村贫困人口参保缴费，按特困低保人员全额资助、其他人员200元定额资助。过渡期内，对特困、低保及返贫致贫人口等三类人群，执行全省统一资助标准，对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口等三类监测人口按50%定额资助，对稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，至2025年不再资助。

4.调整基本医保政策。实施公平普惠的基本医保政策，不再降低基本医保住院起付标准。

5.调整大病保险倾斜政策。大病保险只针对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜。

6.调整医疗救助机制。住院救助方面，政策范围内特困人员救助比例为100%，低保对象和返贫致贫人口救助比例75%，其他农村低收入人口救助比例70%。门诊救助方面，享受基本医保特殊慢性病待遇的农村低收入人口，在基本医保报销的基础上救助补齐到80%。

1.建立医疗救助倾斜机制。对农村低收入人口在基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内个人年度累计负担超过5000元以上的部分，按50%给予倾斜救助。

2.建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。医保部门将当年累计发生或个人负担医疗费用占当地上年度农村居民人均可支配收入50%和100%作为因病返贫、致贫监测标准，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经两部门核准身份的对象，医保部门及时跟进落实帮扶措施。

3.建立依申请救助机制。为防范化解稳定脱贫人口等因病返贫致贫风险，建立规范的申请、审核程序，对其高额医疗费用依申请给予医疗救助。

1.严格执行医保目录。农村低收入人口保障政策范围内医疗费用。

2.延续应保尽保工作要求。确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医保覆盖范围。

3.实行先诊疗后付费制度。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。

4.严控政策范围外医疗费用。县域内定点一级、二级和三级医疗机构分别不超过3%、8%，县域外省内定点三级医疗机构不超过10%，超出规定比例的，由医疗机构承担。

5.继续优化经办服务。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。

6.严格执行分级诊疗。遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。

7.保障县域外省域内就医需求。按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策，按规定享受倾斜政策。

二十六、长期护理服务有哪几种护理方式？

长期护理服务有居家护理、养老机构护理和医院护理三种护理方式。

1.居家护理。护理人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务每名护理人员服务对象每日不超过3人。

2.养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

3.医院护理。基本医疗保险定点医疗机构医养融合定点护理服务机构设置医疗专护病房，为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

二十七、长期护理服务的方式和主要内容有哪些?

1.护理服务方式。居家护理，由定点护理服务机构选派护理人员或参保人员指定护理服务人员上门服务，服务内容由协议约定履行。其中护理服务人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务，每名护理人员服务参保人员每日不超过3人。养老机构护理。由定点护理服务机构为入住的参保人员提供长期24小时连续护理服务，服务内容按照协议约定履行。医院护理。由定点护理服务机构设置医疗专护病区，为入住参保人员提供长期24小时连续护理服务，服务内容按照协议约定履行。

2.护理服务内容。包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等。

二十八、哪些人可享受长期护理保险待遇?如何申请?

参保人员因年老失能、疾病、伤残、呈植物人状态等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，但生不能自理，按照《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》评定，达到重度失能状态的，可申请长期护理保险待遇

申请长护保险待遇，由本人或监护人提交以下材料，是《荆门市长期护理保险待遇申请表》,二是参保人员本人身份证复印件或社会保障卡复印件，三是与失能情况相关的病历复印件、医技检查报告单复印件佐证资料。

医保经办机构受理参保人员的长护保险待遇申请后，组织医学专家，依据由专委会评定，符合重度失能标准，评定低于40分(不含40分),可享受长期护理保险待遇。

经评定符合重度失能标准的参保人员，持《失能定结论告知书》及本人社保卡到到泰康公司，《填写护理方式登记(变更)申请表》,选择护理服务方式，办理待遇登记手续，于次日起开始享受长护保险待遇。

二十九、保障对象在接受护理服务期间的待遇标准是多少?费用如何结算?

保障对象的护理服务费用，按床日试行限额管理，由长期护理保险基金和个人按比例分担，超过限额以上的费用，长期护理保险基金不予支付。

1.居家护理。每人每日限额100元，长期护理保险基金支付比例与失能等级挂钩。具体支付比例：重度失能一级80%,重度失能二级50%,重度失能三级40%。

2.养老机构护理。每人每床日限额标准与失能等级、护理机构级别挂钩，长期护理保险基金支付比例75%。每人每床日限额标准按以下标准执行：

①重度失能一级。三级养老护理机构100元，二级养老机构90元，一级养老护理机构80元；

②重度失能二级。三级养老护理机构80元，二级养老机构70元，一级养老护理机构60元；

③重度失能三级。三级养老护理机构70元，二级养老机构60元，一级养老护理机构50元。

3.医院护理。评定为重度失能一级的，可享受医院护理待遇，每人每床日限额150元，由长期护理保险基金支付70%,个人承担30%。

保障对象应当由个人承担的费用，由参保人员直接与定点护理服务机构或护理服务人员结算，应由长期护理保险基金支付的费，由医保承办机构泰康公司与定点服务机构结算。

三十、公务员、离休、厅级干部等特殊人员享受什么待遇?

现阶段公务员医疗补助的补偿标准为：自付部分（不含自费）超过1000元的，超出部分按80%的比例支付。

离休：门诊及住院均享受政策范围内的费用全额支付。

厅级干部：住院政策范围内费用按90%支付，门诊政策范围内费用按95%支付。

三十一、工伤享受什么待遇?

参保人员因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤报销无起付线，除自费部分全部纳入工伤统筹费用，即除自费以外全额报销。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。支付标准参照工伤管理条例。

职工因工致残分一至十级，三个档（一至四、五至六、七至十）享受不同待遇，具体待遇参照工伤管理条例。

职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。

职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(四)被判刑正在收监执行的。

三十二、工作关系变更期间工伤责任如何划分?

用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。

用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。

职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用。

职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止。

三十三、工伤如何认定?

(一)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

(二)职工有下列情形之一的，视同工伤：

1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

所谓“工作岗位”是指劳动者劳动所处的位置和状态。由工种、职务、工作地点、工作时间诸因素构成。

(三)职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1.因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

三十四、工伤参保人员在我院住院如何办理？

工伤参保人员入院后符合申报工伤条件的由临床科室发放《工伤住院通知书》（东宝工伤除外），参保人员所在单位在工伤发生后三日内向参保的人社局工伤科进行工伤申报，并凭人社局工伤科盖章的《工伤住院通知书》至医保科进行工伤登记（东宝工伤患者直接由单位向人社局工伤科出具“事故经过”，并凭人社局工伤科盖章的“事故经过”至医保科登记），医保科登记后参保人员凭医保卡至收费室进行工伤医保登记，临床科室在患者住院期间应控制患者政策外费用不超过总费用的5%（如因为输血等特殊情况导致自费超标的，临床科室应写书面情况说明和结算资料一起交至收费室）。

参保人员出院后凭工伤认定书、工伤住院通知书（东宝要事故经过和结算通知书）、身份证/医保卡复印件、出院小结、诊断证明至收费室进行结算。

本院职工如遇工伤需向我院人事科报告，由人事科向人社局工伤科报备，后续手续和其他参保人员一致。

三十五、异地参保人员在我院入院如何办理?

异地参保人员入院前先跟参保地医保局联系转诊备案（武汉市在鄂汇办网上申请），医保科院网文件柜有《湖北省跨省异地就医工作联络员通讯录（含全国、省内市州、县市电话）》，备案以后凭医保卡至外科收费室3号窗口进行医保登记。

另外，异地意外伤害除武汉参保人员以外原则上不在我院报销，因为大部分地区意外伤害都和荆门本地一样移交至保险公司管理，且我院无法核查参保人员受伤原由是否符合当地意外伤害报销政策，故除武汉以外的所有地区均不在我院进行异地医保结算，临床科室需向参保人员解释清楚原由，对因外伤入院的异地参保人员要求先向其参保地进行电话备案，按医保管理并要求自费结算回参保地报销。

三十六、意外伤害在我院办理流程是什么？

参保人员因受意外伤害入住我院后由临床科室医生询问受伤经过，符合基本医保外伤报销范围的发放外伤调查表，由患者本人或其家属如实填写好外伤调查表后至住院收费室刷卡确定参保地，凭外伤调查表及医保卡复印件至医保科进行外伤报案。报案后等待保险公司进行外伤调查，在此期间临床科室对参保人员按自费管理，待外伤调查结果出来后医保科通知临床科室进行医保登记，并用医保结算。

三十七、特殊慢性病门诊在我院如何申请？

特殊慢性病每年申报时间为每年2月收取资料，3月组织评审，4月开始享受政策。恶性肿瘤门诊放化疗（不含康复期治疗）、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、慢性肾功能衰竭透析、苯丙酮尿症、肺结核可以随时申请，并于申请通过当日开始享受相应政策。另外精准扶贫和低保人员可以随时申请慢性病门诊。

每年2月符合申请慢性病门诊的参保人员凭三年以内住院病历找主治医生填写《荆门市特殊慢性病门诊申请表》（社保科院网文件柜中可下载）并开具诊断证明，至医保科审核盖章后将申请表、病历、诊断证明、医保卡或身份证复印件、一张彩色登记照交到其参保的医保局等待评审。

三十八、连续放化疗减免入院起付线在我院如何申请？

针对住院连续放（化）疗及靶向药物治疗的参保人员，在一个周期内连续放（化）疗仅承担一次起付线，由主治医生填写《参保人员恶性肿瘤住院需连续放（化）疗减免起付标准申请表》并携带上次出院小结至医保科审核申报减免手续，由医保科将相关资料上报相应的医保局审批。另外京山靶向药物治疗不免起付线。

三十九、参加生育保险的职工在我院入院如何办理？

参保人员入院后由产科协助填写《荆门市基本医疗保险（生育）备案登记表》，并由产科凭《备案登记表》和结婚证在生育保险交流微信群进行上报备案，在医保局生育科备案后，参保人员凭医保卡至收费室进行生育医保登记，出院时按照相关规定在收费室直接进行医疗费用的结算。

四十、新生儿在我院入院如何办理？

新生儿自出生之日起享受基本医保待遇，出生当年免交医疗保险费用，随父随母享受医保待遇。

新生儿如需住院治疗应在入院前至派出所上户口，凭户口至新生儿的父亲或母亲医保参保地进行医保待遇的备案登记（如父母为市直医保则到户口所在地医保局备案），备案后凭医保卡至医院收费室进行医保登记。住院后直接用医保卡在收费室现场结算。

四十一、医保基本医疗住院定额政策？结算政策？

2020年开始在市政府的统一要求下，各县市区医保局统一按照近三年统筹发生额占当地统筹发生总额的比例，来确定各医疗机构的基本医保住院统筹年度付费定额。并根据上年度次均统筹费用、住院患者人次、分级诊疗、近3年转诊人数和群众就医习惯等作为调整参考因素。

医保结算方案是不断变化的，但不会背离“以收定支、收支平衡、总额控制、过程管理、风险共担、持续发展”的大原则。近两年医保对定点医疗机构的结算按照如下政策执行：

医保基金定额部分按照协议据实结清；超出定额部分，扣除不合理费用，剩余部分按照“合理分担原则”，由医院与医保按比例分担。

以2020年为例：定额按月结足，年终清算按照以下两个原则：①结余留用、②合理超支分担（超定额15%以内职工按85%、居民按60%结算；超定额15%-20%不分职工居民按20%结算；超定额20%以上不予结算）。

四十二、据实结算部分有哪些？

据实结算的费用主要包括公务员、离休、伤残、个人账户、大病二次补偿、门诊、工伤、职工生育、医疗救助、精准扶贫大病兜底报销、异地患者就医医保垫付。在这11项费用中除工伤及异地就医这两项会有审核不合理扣款外，另外9项均为全额据实结算。