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时间：2022-07-12 11:40
目前，老百姓说的，城镇居民所交的“城镇居民医保”、农村居民所交的“新农合”，都是一个东西。2017年合并后都属于“城乡居民医保”。这里需要强调的是：职工医保和城乡医保可不是一回事，两者只能交一个，生病也就只能用一个报销。
一、参保缴费时间：2021年度集中征缴期，定于2020年10月26日至2020年12月25日。出生后180天内新生儿、医保关系转移接续人员，可随时办理参保缴费。
二、参保人群范围：凡城镇职工医保覆盖范围外所有户籍在我市的城乡居民、已办理“居住证明”的非本市户籍居民，以及非本市户籍的各类学生均可参加。
九、有了医保卡，都管哪些事呢?一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为每人30万元。
1.门诊统筹待遇：建立门诊统筹账户资金，按每人每年50元的支付额度从城乡居民医保基金中划拨，用于支付参保居民在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心(站)发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用，年终不清零，可结转使用。该账户资金不属于个人，参保居民停保、断保、医保关系转移、死亡等情况，待遇随之取消，不能转移、继承或提现。
2.门诊特殊疾病待遇：门诊特殊疾病支付方式采取非限额和限额病种管理办法。病种共计29种。起付标准为每人每月80元。(不含特殊限额门诊特殊病)。累计限额支付比例为65%，多种累计限额病种的年度医保基金支付不超过6000元。非限额和单独限额门诊特殊病支付比例为80%。
3.“两病”报销待遇：在市内参加居民医保患有“高血压、糖尿病”并需要采取药物治疗的患者，通过鉴定合格后享受医疗保险相关报销待遇。以二级及以下医保定点公立机构为依托(不含村卫生室、社区卫生服务站、诊所，以下简称“医疗机构”)，对保障对象门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为50%，不设起付线。统筹基金最高支付限额，高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人；同时患有“两病”的保障对象，分别享受相应待遇，最高支付限额600元/年/人。
4.城乡居民普通住院：
2020年参保居民因遭受非第三方责任事故意外伤害发生的住院医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付。待遇标准与住院治疗疾病标准一致。
5.生育保险待遇调整：参保居民符合计划生育政策生育(含7个月以上引产)，发生的生育医疗费用最高补助标准为1500元。
6.大病保险待遇情况：起付标准为统筹自负金额1.5万元；分段报销比例：即1.5万元以上～5万元(含5万元)报销65%；5万元以上～10万元(含10万元)报销80%；10万元以上～20万元(含20万元)报销90%；20万元以上至最高支付限额报销95%。
7.城乡居民医疗救助：重点救助对象中城乡低保对象、农村贫困人口建档立卡人员和独生子女伤残、死亡家庭父母，因患病当年在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经基本医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后，剩余的个人负担费用按80%标准救助；城乡特困供养人员和领取基本生活费的孤儿，按100%标准救助；非重点救助对象个人负担费用达到3万元以上的，3万元以上部分按60%标准救助全年累计最高不超过7万元。
8.长期照护保险：参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期照护，符合重度失能标准的人员，享受照护保险待遇。长期照护保险提供医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理和居家补贴四种支付方式，选择居家护理和居家补贴方式的，可同时享受辅助器械租赁(购买)补贴，参保人员可根据自身需求选择不同的待遇保障方式。
(1)按照护理方式不同，分为四类：
第一类：医养结合机构护理。在医养定点服务机构进行长期照护发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限2000元/月。
第二类：养老机构护理。在养老定点服务机构进行长期照护发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限1500元/月。
第三类：居家护理。服务机构上门护理发生的费用，10次/月，每次120分钟，基金支付上限1250元/月。
第四类：居家补贴。补贴发放450元/月照护用品套餐。以上四种护理方式仅能选择一种,一个自然年度内最多可变更两次护理方式。
(2)选择居家护理和居家补贴方式的，可同时享受辅助器械租赁(购买)补贴。符合长期照护保险待遇条件，有辅助器具配置需求，可以租赁或购买辅助器具，实行年度限额控制，暂按重度失能人员基金支付上限5000元/年，在限额之内，基金支付80%，个人现金支付20%，按月结算；应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。年度限额限当年使用，结余不予变现、结转。
十、有了医保卡，咋使用?
1.办社保卡需到制卡中心：咨询电话7128866。到银行，开通银联卡使用功能。
2.网上购药：下载“唐山人社”手机APP并注册登陆，可办理“门诊特殊疾病网上购药”事项。
3.在定点医疗机构设置使用密码开通、医疗报销结算。参保人员可持社保卡在唐山市内定点医院可办理门诊、住院、慢病报销结算。
4.不到医保大厅，真的自己就能办理异地住院备案吗?目前，医疗保险基本实现全国联网结算，参保人员异地(唐山市外)住院必须办理转诊备案手续，备案手续当次有效。未办理的，降低报销比例。
(1)首次转诊备案：首先确认社会保障卡是否已经激活，居民在乡镇卫生院激活，并重置社会保障卡密码；然后到医保中心做社保卡鉴权和出省检测。
(2)线上办理异地备案手续：微信公众号关注“河北省医疗保障局”，点击“异地就医”，进入“河北省异地就医备案平台”选择“唐山”，阅读唐山市异地就医备案事项须知，点击“我已阅读”，进入“唐山市异地就医备案平台”登录页面，首次登录点击“新用户注册”，需要实名制注册。
医保中心咨询电话：
摘要 您好，亲！符合医保规则的，因为牙齿修复不得报销医保亲！保人可以拿医保卡到参保地定点医疗机构挂号，前往口腔科看牙。补牙产生的医疗费用属医疗保险基金支付范围的费用，可以直接刷医保卡支付。镶牙、种植牙则属医疗美容范围，不能刷医保卡支付费用，需要自付现金。
门诊做了牙体桩钉固位修复术治疗，用医保卡刷收取个人账户金额，符合医保规则吗？
您好，亲！符合医保规则的，因为牙齿修复不得报销医保亲！保人可以拿医保卡到参保地定点医疗机构挂号，前往口腔科看牙。补牙产生的医疗费用属医疗保险基金支付范围的费用，可以直接刷医保卡支付。镶牙、种植牙则属医疗美容范围，不能刷医保卡支付费用，需要自付现金。
我们是一家口腔门诊，一位患者做了这个治疗，我们按项目刷卡收费，患者用医保卡支付了，这个合规吧
因为医保卡支付不代表报销医保
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2020年以来，莱芜区医疗保障局积极构建严密有力的基金监管机制，扎牢制度笼子，织密监管网格，多措并举，有效打击了违规使用医保基金行为，确保了医保基金安全，守护了老百姓的“救命钱”。全年共约谈定点医疗机构25家次，暂停定点医药机构服务协议1家，解除定点医药机构服务协议17家，对15家定点医疗单位违规违约进行处理，市区联合飞行检查追回基金1202.63万元，其中莱芜区定点医院自查整改追回违规基金21万元，处理行政处罚案件一起，罚款1.1万元，协议扣款追回医保基金142万元，总计1366.73万元。
加强组织领导，落实责任分工，探索构建规范高效监管机制
提高政治站位，强化责任担当。莱芜区医保局自成立之初就高度重视基金监管，抽调政治素质高、业务过硬的精兵强将从事稽核监管工作。成立由分管局长任组长，相关业务科室负责人为成员的基金监管工作领导组，严格工作纪律，明确工作责任，建立年度工作台账并严格落实。
创新监管模式，提升监管质量。莱芜区共有人口106万人，职工参保21万人，居民参保74万人，辖区内医保定点机构1142家。受编制限制，专职执法监管人员3人。鉴于服务人口多、定点机构分布面广量大等困难，莱芜区医保局结合工作实际，实行网格化分级分类管理，建立了45家医保工作站，配备787名医保工作协理员，纵向形成了“区医保局-医保工作站-村居医保协理员”三级服务网格；横向按镇街区域划分监管网格，工作人员划片实施动态监管；从职责权限分类，定点村级卫生室按照管理权限由镇街医保工作站配合卫生院进行管理，莱芜区医保局重点监管定点医院、门诊和药店。三层网格相互交织，形成了职责清晰、服务便捷、运转高效的医保监管网格。
夯实办案基础，提高专业化水平。组建专家库，莱芜区医保局从区辖定点医院中抽调选拔出临床、医务、财务、药剂、医保管理等医保专家88名，组建“百名医保专家库”。建立完善医保专家工作制度和工作纪律，明确医保专家协助医保部门对协议定点医药机构执行医疗保障政策监督检查等12项工作职责。请专业的人做专业的事，充分发挥医疗卫生专家学者，在医保基金合理使用的监督及临床行为的技术指导作用，持续提升医保稽核的专业化水平，确保稽核工作的公平和公正。自“医保专家库”组建以来，已经抽调专家80余人次参与开展“打击欺诈骗保”“风暴行动”“回头看”等系列专项稽查，成效显著；配齐办案设备，2020年莱芜区医保局配备执法记录仪2台、高拍仪2台、办案专用电脑2台、录音笔1支等办案设备，保障办案规范有效；聘请法律顾问，成立案审委员会。莱芜区医保局从济南市环周律师事务所聘请专业律师一名，协助办理行政案件及开展法制工作。
接受社会监督，打造营商环境。莱芜区医保局面向社会公开招聘医保“社会监督员”6名，主动接受社会对医保局的业务办理、机关效能、行风政风、廉洁从政等的全面监督，面对面听取监督员对医保事业的意见和建议。让社会监督员真正成为医保工作的“找碴者”和改进工作的“纠错机”；开通医保服务热线，让群众咨询政策、反映问题更直接、更方便；开发微信公众号、“莱芜医保”APP，方便群众掌上进行政策咨询、业务办理和业务查询，设置投诉意见栏，开设局长信箱，全方位听取群众意见；向社会各界发送“莱芜医保、向您汇报”一封信，汇报医保工作，广泛征求建议，推动医保工作更好的发展，打造莱芜区良好的营商环境。
坚持问题导向，突出整改落实，多措并举维护基金安全
加大宣传力度，营造全民参与打击欺诈骗保的高压态势。2020年年初，莱芜区医保局召开全区基金监管工作会议，制定全区定点机构监管台账，把今年确定为“医保基金监管年”。以“打击欺诈骗保集中宣传月”活动为契机，通过不同形式，深入社区、学校、定点医药机构等宣传欺诈骗保的社会危害性。同时，持续畅通举报投诉渠道，向社会公布打击欺诈骗保举报投诉电话，形成全社会参与合理使用医保基金的良好氛围。
严格协议管理，启动定点机构准入制度和失信惩戒机制。目前，莱芜区1142家医保定点机构已基本覆盖了辖区的所有参保人。在新增医保定点管理上，严格按照济南市局确定的新增定点的标准规定，符合一个受理一个。根据“随时受理、集中办理”的原则，耐心细致做好定点服务工作，并聘请第三方机构参与定点审核验收。组织相关业务人员对验收合格的新增定点机构进行学习培训，签订定点医药机构协议书，签订服务协议和诚信经营承诺书，规范定点机构服务行为，纳入医保定点协议管理。同时做好医保编码业务信息维护，对于定点医药机构、定岗医师及参保人的严重欺诈骗保行为，一经查实将纳入个人失信诚信运行机制，让欺诈骗保行为人人喊打、无处遁行，切实管好用好老百姓的“救命钱”。
强化日常监管，筑牢基金监管的内控机制笼子。分析利用大数据。从今年开始，莱芜区的定点医院开始使用中公网智能审核系统，通过智能审核，对异样数据进行比对后推送到稽核科室，及时到定点机构现场检查，杜绝违规行为的发生；构建四级联审制的内控机制，确保基金专款专用。“四级联审制度”即：业务科室审核---基金稽核---中心财务审核---医保中心主任审核签字后医保基金方可支付。通过实施医保基金的四级联审制度，织密扎紧基金监管制度的笼子，强化基金内控管理，杜绝克扣、挪用、贪污医保基金现象。通过严格的支付管理，严谨的内部管控，有效杜绝了人为因素干扰，确保了基金合理合规合法使用。
坚持依法行政，落实行政权力清单。开展“双随机、一公开”行政执法检查。年初莱芜区医保局即制定了监管工作计划台账，强化行政执法监督检查，按照省市业务主管部门的安排，联合卫健、财政、市场监管四部门开展“双随机、一公开”联合执法检查。在此基础上，莱芜区医保局自行组织“双随机、一公开”检查4次，实现监管全覆盖；加大行政处罚力度。今年在监管力量薄弱的情况下，办理行政执法案件1起，开创了在全市区县级层面办理医保行政执法案件的先河。
提升监管质效，引入第三方专业机构参与监管。由于监管人员少，监管面广量大，莱芜区医保局通过政府采购招标方式，主动邀请第三方中公网智能监控机构的专家，对医保基金的收支、管理情况开展独立审计监管，并参与对四家规模较大的定点医院基金使用和医疗行为阶段性彻底检查。借助第三方机构专业性、规范性和相对独立的优势，发挥其在问题整改、风险趋势研判等方面的数据优势，进一步提高医保基金监督效能，促使医保基金更加安全有效的运行。
多维立体综合监管，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保。开展夜查。下半年，莱芜区医保局采取四不两直方式组织2次夜查，对夜查发现挂床行为，严厉约谈、限期整改并协议扣款；配合飞行检查。莱芜区医保局积极配合省、市医保局组织飞行检查。省局对莱芜区内1家三级医院开展飞行检查，市局对莱芜区7家二级以上医院开展飞行检查，莱芜区医保局坚持问题导向，积极督促问题机构整改；组织专项整治检查。今年莱芜区医保基金监管实现了定点机构全覆盖。对查实的违法违规的案件，根据有关规定顶格处理，对涉嫌犯罪的，视情况分别移送公安机关或纪委监委处理；对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定协议。
聚焦服务民生，补齐工作短板，努力开创医保基金监管新局面
医保基金违规使用专项治理是一项长期系统性工程，丝毫不能松懈。2020年，莱芜区医保局在市局的业务指导下，医保基金监管工作取得了较好的成绩，切实保障了基金的安全高效和合理使用。但还不同程度的存在监管的长效机制不完善、监管信息化水平低、稽核检查不专业等问题。针对工作中存在的短板问题，结合莱芜区实际，区医保局提出了基金监管“立足新时代、适应新业态、落实新理念”的工作总基调，维护医保领域健康秩序。
以专项治理“回头看”行动为工作重点，加强行政执法监督检查。以定点医药机构自查整改为主，成立专项治理工作组，利用智能信息数据、聘请第三方服务和聘请医学专家组等方式，对医保结算数据实施多维度、多层次、综合性的大数据分析，充分发挥其专业技术支持作用，提高基金监管的针对性、科学性、有效性和专业性。
针对定点医药机构的不同类型及其诊疗服务行为，分类突出检查重点。对公立医疗机构违规收费、重复收费、超医保支付范围违规纳入医保报销等行为；对非公立医疗机构虚假结算、人证不符、诱导住院、无指症住院等行为；对定点零售药店盗刷医保身份凭证、套现、摆放销售非医药类商品、为非定点药店代刷医保卡等行为进行重点检查。
2021年已至，莱芜区医保局继续坚持执法与服务并举，打击欺诈骗保与解决医保乱象相结合，努力提升基金监管和行政执法工作水平，发挥好基金的调剂和杠杆作用，不断开创新时代莱芜区医保健康事业发展的新局面。
