医保报销过程是怎么样的?

医保报销的影响因素 

基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店,是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格,并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的,为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定,医疗保险实行定点医疗制度,参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用,医保按规定予以报销。

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定给予支付。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”,是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”,是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

起付标准以上至最高支付限额以下,医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。通常各地三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。

假设:城镇在职职工小郭某次门诊就医,发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元,甲类药品费用3000元,乙类药品费用5000元,乙类药品的自付比例是10%,起付线是1800元,在社区医院就医其报销比例为90%。

甲类药全部费用3000元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元(乙类药品自付部分为 0元),再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元,合计9500元。扣除1800元的起付线,纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用,医保能够报销 30 元。

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本地医保报销:符合医保报销条件的人员在医保定点医疗机构就医后,可直接使用医保卡在医疗机构结算窗口进行报销结算;

异地医保报销:若参保人在本市医疗机构难确诊或无治疗手段的,可申请转往异地住院诊治,填写异地转院申请表,报市医保经办机构审核备案后转入异地治疗;若参保人在异地突发急病需住院治疗的,可在入院后及时(一般为三天内)向市医保中心的电话备案,转院和异地急诊医疗费用还需要参保人先个人自付,出院后前往市医保中心办理报销手续即可,建议一个月之内办理好报销手续。

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缴纳了社会的消费者,可以从局领取一张。这张医保卡可用于平时看病就医的报销。医保卡的使用范围是什么?这是许多消费者关心的问题。今天,小编就为各位解答。想要了解更多关于医保卡报销流程是怎么样的呢的知识,跟着华律网小编一起看看吧。

医保卡的使用范围主要有以下三个方面。

用于购药:参保人员在定点药店买药时,可以用医保卡支付。

用于报销:去医院看病,不管是门诊还是住院,达到医疗保险起付线且在医保报销范围的,可以使用医保卡报销。

用于看病:参合人员患病时,可以用医保卡和医保手册去定点医院挂号、就诊。主要的流程为:持医疗保险手册和医保卡-医院医保办登记-审验证卡-交住院押金-住院-对自费项目需经患者同意并签字-现金或医保卡。

在这三个医保卡使用范围里,消费者最关系的莫过于医保卡的保险用途。在医院看病后,参保医疗保险的消费者是可以用医保卡报销的,那么具体应该怎么报销呢?医保卡报销主要可以分为住院和门诊重症两方面。

一、医保卡住院报销流程:

A、住院患者在区内定点医疗机构住院

首先出示医疗保险卡,然后按医院的等级交纳一定的门槛费,出院后到医院的医保结算处即可享受医疗保险待遇。

B、异地住院患者报销程序

异地住院报销请携带下列资料

1、住院结帐发票(盖章)

2、住院费用明细清单(盖章)

4、使用目录以外药品及特殊诊疗项目的志愿书复印件(盖章)

6、手续完备的“市城镇职工医疗保险转诊单”

异地住院手续齐全,5个工作日后凭收单凭据、本人身份证(代领人需提供代领人身份证)结算报销。每月28日至月底暂停报销,次月一日起恢复报销。

二、门诊重症疾病患者报销程序

高血压和糖尿病门诊重症病人的报销时间:1季度为3月份;2季度为6月份;3季度为9月份;4季度为12月份。

其他病种的门诊重症疾病患者每月报销一次。

1、门诊医疗;2、中文处方划单价并盖章;3、检查附检查报告单原件。

手续齐全5个工作日后结算报销金额直接划入本人银行

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