2005中国心肺复苏指南49
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2005中国心肺复苏指南49
2005中国心肺复苏指南1；(3:31:13)；中华医学会急诊医学分会复苏组；肺复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救；一、成人基本生命支持(ABLS)；(一)基本生命支持(BLS)适应症；1.呼吸骤停；很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物；2.心脏骤停；除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心跳骤停的原因外；(二)现场复
2005中国心肺复苏指南1( 13:31:13) 中华医学会急诊医学分会复苏组 肺复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动(VF)，促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。 一、成人基本生命支持(ABLS)(一) 基本生命支持(BLS)适应症1. 呼吸骤停很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸人烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤。以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后1分钟，心脏也将停止跳动，此时做胸外按压的数分钟内仍可得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行紧急人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。2. 心脏骤停除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心跳骤停的原因外，还包括急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血、药物或毒物中毒、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等。心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。 (二) 现场复苏程序BLS的判断阶段极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断时间要求非常短暂、迅速。1. 判断患者反应当目击者如非医务人员，患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等)，即可判定呼吸心跳停止，并立即开始CPR(如图1)。2. 启动EMSS拔打急救电话后立即开始CPR。对溺水、严重创伤、中毒应先CPR再电话呼救，并由医生在电话里提供初步的救治指导。如果有多人在场，启动EMSS与CPR应同时进行(如图2)。3. 患者的体位须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR(如图3)。4. 开放气道舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，因为舌附在下颌上，意识丧失的病人肌肉松驰使下颌及舌后坠，有自主呼吸的病人，吸气时气道内呈负压，也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁，产生气道阻塞。此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开(如图4)。如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另手食指将固体异物钩出。(1) 仰头抬颏法为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌(如图5)。(2) 托颌法把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔(如图6)。5. 人工呼吸(1) 检查呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音，少许棉花放在口鼻处，可清楚地观察到有无气流。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。大多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸，偶有患者出现异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征的呼吸困难，这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常，应立即实施人工通气，如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工通气。(2) 口对口呼吸口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气(含16％ ~ 17％)足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保吹气时胸廓隆起，通气频率应为10 ~ 12次／分。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续2秒钟以上给予l0 ml／kg(约700 ~ 1000 m1)潮气量可提供足够的氧合(如图7)。(3) 口对鼻呼吸口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸，尤其是患者牙关紧闭不能开口、口唇创伤时。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，因为救治者双手要托住溺水者的头和肩膀，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸(如图8)。(4) 口对面罩呼吸用透明有单向阀门的面罩，急救者可将呼气吹入患者肺内，可避免与患者口唇直接接触，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，加强其闭合性则通气效果更好(如图9)。(5) 球囊面罩装置使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 m1，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊。6. 循环支持(1) 脉搏检查：对VF患者每延迟电除颤1分钟，除颤成功率减少7% ~ 10％。自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准，但只有15％的人能在10秒内完成脉搏检查。如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性只有90％，敏感性(准确认识有脉而没有心脏骤停的患者)，只有55％，总的准确率只有65％，错误率35％。基于以上结果并根据《国际心肺复苏指南2000》，本指南建议在行CPB前不再要求非专业急救人员将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态，而且检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。(2) 检查循环体征检查循环体征是指评价患者的正常呼吸、咳嗽情况、以及对急救通气后的运动反应。非专业人员应通过看、听、感知患者呼吸以及其它机体运动功能，仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况。专业人员要能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心脏骤停时其他通气形式，评价时间不要超过10秒钟。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及，触及方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉(如图10)。(3) 胸外按压CPR时胸外按压是在胸骨下1／2提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，就可为脑和其它重要器官提供有氧血供，有利于电除颤。《国际心肺复苏指南2000》规定按压频率为100次／分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次／分。基于这些原因，指南2000规定，在气管插管之前，无论是单人还是双人CPR，按压／通气比均为15s2(连续按压15次，然后吹气2次)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5s1的比率。注：BLS指南曾规定，单人CPR按压／通气比为15s2；双人CPR时，按压／通气比为5s1。因为15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次因通气而停止按压以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到通气停顿前的水平。
Δ胸外按压技术：① 固定恰当的按压位置，用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；② 手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；③ 将另一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，原手指的移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突(如图11A ~ C)；④ 无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。Δ确保有效按压：① 肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果(如图11D)；② 对正常形体的患者，按压幅度为4 ~ 5cm，为达到有效的按压，可根据体形大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。③ 每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。④ 在一次按压周期内，按压与放松时间各为50％时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。⑤ 在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓回复到原来的位置再进行下一次按压。(4) 单人或双人CPR① 判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)；② 根据当地实际情况，及时启动EMSS；③ 气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道；④ 呼吸：确定是否无呼吸，还是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始以15s2的按压／通气比率进行人工呼吸及胸外按压。开放气道通气时，查找咽部是否有异物，如有异物立即清除；⑤ 循环：检查循环体征，开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者的呼吸、咳嗽、有无活动，专业人员还应检查颈动脉搏动(不超过10秒钟)，如无循环征象，立即开始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2 秒钟，再行胸外按压15次，完成4个15s2的按压／通气周期；⑥ 重新评价：行4个按压／通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。双人CPR：双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为100次／分，按压／通气比率为15s2，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。(5) 恢复体位(侧卧位)对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。因为，如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况。7. 气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理气道完全梗阻是一种急症，如不及时治疗，数分钟内就可导致死亡。无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素(异物)导致气道梗阻。舌向后坠，堵塞气道开口，会厌也可阻塞气道开口，都会造成气道梗阻，这是意识丧失和心跳呼吸停止时上呼吸道梗阻最常见的原因。头面部的损伤的患者，特别是意识丧失患者，血液和呕吐物都可堵塞气道，发生气道梗阻。(1) FBAO的原因任何患者突然呼吸骤停都应考虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止，出现紫绀及无任何原因的意识丧失。成人通常在进食时发生FBAO，肉类是造成梗阻最常见的原因，还有很多食物都可使成人或儿童发生呃噎，发生呃噎主要由试图吞咽大块难以咀嚼的食物引起。饮酒后致血中酒精浓度升高、有假牙和吞咽困难的老年患者，也易发生FBAO。(2) 识别FBAO识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。因此，与其它急症的鉴别非常重要，这些急症包括虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐、药物过量以及其它因素引起呼吸衰竭，其治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻。部分梗阻时，患者尚能有气体交换，如果气体交换良好，患者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止时，出现喘息声。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道部分梗阻仍不能解除，就应启动EMSS。
FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，也可能刚开始气体交换良好，但逐渐发生恶化，气体交换不良的体征包括：乏力而无效的咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀，要象对待完全气道梗阻一样宋治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者，并且必须马上治疗。气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手指抓住颈部，气体交换消失，故必须对此能明确识别。如患者出现气道完全梗阻的征象，且不能说话，说明存在气道完全梗阻，必须立即救治。气道完全梗阻时，由于气体不能进入肺内，患者的血氧饱和度很快下降，如果不能很快解除梗阻，患者将丧失意识，甚至很快死亡。(3) 解除FBAO腹部冲击法(Heimlich法)腹部冲击法可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。腹部冲击法用于立位或坐位有意识的患者时，急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击腹部，并反复多次，直到把异物从气道内排出来(如图12)。如患者出现意识丧失，也不应停下来，每次冲击要干脆、明确，争取将异物排出来。当患者意识失去，应立即启动EMSS，非专业急救人员应开始CPR，专业救护人员要继续解除FBAO。Δ 对无意识FBAO患者的解除方法如果成人气道梗阻，在解除FBAO期间发生意识丧失，单人非专业急救人员应启动EMSS(或让某人去启动EMSS)，并开始CPR。事实上，胸部按压有助于无反应患者解除FBAO。8. 特殊场所时的CPRCPR中更换场所如果事发现场为失火建筑等不安全场所，应立即将患者转移到安全区域并开始CPR。此时不应把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转包含各类专业文献、幼儿教育、小学教育、应用写作文书、各类资格考试、生活休闲娱乐、2005中国心肺复苏指南49等内容。　
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淘豆网网友近日为您收集整理了关于国际心肺复苏指南2000的文档，希望对您的工作和学习有所帮助。以下是文档介绍：国际心肺复苏指南2000 ECC and CPR Guidelines 2000--国际心肺复苏指南 2000心肺复苏指南一贯来是全球医生关心的焦点,因为每一次更新必然是医学的最新进展和循证医学的深入人心,可以使我们的危重症观点得到更新,值得细细体会。又可能最好研读原文。第一部分***基本生命支持(BLS)第二部分自动体外除颤与除颤第三部分呼吸与循环的支持方法第四部分心律失常识别与抗心律失常治疗第五部分改善心排血量和血压药物第六部分心肺复苏后续治疗第七部分急性冠脉综合征第八部分急性卒中的再灌注治疗第九部分特殊情况下的急救与复苏第十部分中毒所致心脏急症的救治第十一部分威胁生命的电解质紊乱第十二部分科学急救方法与生存第十三部分 ACLS 的急诊处理关于国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南 2000(1) ——***基本生命支持(BLS)1 基本生命支持(BLS)适应证 1.1 呼吸骤停:很多原因可造成呼吸骤停,包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后,心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应(来源：淘豆网[/p-.html]),大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供,此时,尚未出现循环停止的征象。当呼吸骤停或自主呼吸不足时,保证气道通畅,进行急救人工通气非常重要,可防止心脏发生停搏。 1.2 心跳骤停:心跳骤停时血液循环停止,各重要脏器失去氧供。心跳骤停早期,可出现无效的“叹息样”呼吸动作,但不能与有效的呼吸动作相混淆。 1.3 自动体外除颤(AED)的应用:心跳骤停时的心律主要是心室颤动(VF)和室性心动过速(VT),最有效的治疗方法是早期电除颤。目前认为,AED 是 BLS 中抢救生命的重要手段之一。经过培训的非专业急救或保健人员均可使用 AED。2 BLS 的程序:判断、启动急救医疗服务(EMS)系统,心肺复苏(CPR)中的 ABC 和“D”(除颤)2.1 复苏程序:BLS 是一系列的操作技术,包括判断技能和支持/干预技术。BLS 的判断阶段极其关键,患者只有经过准确的判断后,才能接受更进一步的 CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断患者心跳呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力,无论是判断过程,(来源：淘豆网[/p-.html])还是相继采取的急救,时间要求非常短暂、迅速。 CPR 中 A、B、C 每一步代表了气道、通气和循环,首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。如果发现无任何反应,应首先求救 EMS 系统,即尽快启动 EMS 系统。如果有 2 名急救者,一名立即实施 CPR,另一名快速求救。2.1.1判断患者反应:在判定事发地点易于就地抢救后,急救人员在患者身旁快速判断有无损伤,是否有反应。可采取轻拍或摇动患者,并大声呼叫:“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤,只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。2.1.2 启动 EMS 系统:通过拨打当地的急救电话启动 EMS 系统,打电话的人要保持平静,不要慌张,准备回答下列问题:(1)急救患者所处位置(街道或路名、办公室名称、房室号);(2)急救患者所在地电话号码;(3)发生什么事件,心脏病发作或交通事故等;(4)所需急救的人数;(5)患者一般情况;(6)已经给予患者何种急救措施(“正在行 CPR”,“正使用 AED”(来源：淘豆网[/p-.html]));(7)其它任何被询问的信息,确保 EMS 急救人员无任何疑问。最好在急诊医生对现场救治提出指导后,拔打电话者再挂断电话。在急救中,如何启动 EMS 系统,应根据当地的实际情况,事发地点距医院的距离,决定具体实施急救。在美国,发现患者无反应,即启动 EMS 系统;在欧洲很多国家,是在打开气道,确定无呼吸时才启动 EMS 系统;在澳洲,急救人员开始给通气后才启动 EMS。 2.1.3 气道:如果患者无反应,急救人员应判断患者有无呼吸或通气是否充分时,应使患者取仰卧位,并打开气道。 2.1.4 患者的体位:为实施 CPR,判断复苏效果,须使患者仰卧在坚固的平(地)面上,如果患者面朝下时,应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲,头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧,这种体位更适于 CPR。 2.1.5 急救者的位置:经过训练的急救者应位于患者一侧,或两人分为两侧,适于急救时人工通气和胸外按压,急救人员应携带 AED 到场,或准备一有 AED 即行电除颤。2(来源：淘豆网[/p-.html]).1.6 开放气道:患者无反应/无意识时,肌张力下降,舌体和会厌可能把咽喉部阻塞。舌又是造成呼吸道阻塞最常见的原因,因为舌附在下颌上,因此把下颏向上抬,即舌离开咽喉部,使气道打开。有自主呼吸,吸气时气道内呈负压,也可将舌、会厌或两者同时吸附到咽后壁,产生气道阻塞。如无颈部创伤,可以采用仰头抬颏法开放气道,并清除患者口中的异物和呕吐物,用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物;清除固体异物时,一手按压开下颌,另手食指抠出异物。 2.1.6.1 仰头抬颏法:为完成仰头动作,应把一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处,向上抬颏,使牙关紧闭,下颏向上抬动。勿用力压迫下颌部软组织,否则有可能造成气道梗阻,避免用拇指抬下颌。开放气道后有助于患者自主呼吸,也便于 CPR时口对口呼吸。如果患者假牙松动,应取下,以防脱落阻塞气道。2.1.6.2 托颌法:把手放置在患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌。如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。(来源：淘豆网[/p-.html])如果需要行口对口呼吸,则将下颌持续上托,用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定,但费力,有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者,此法更安全,不会因颈部动作而加重颈部损伤。 2.2 人工呼吸: 2.2.1 评价:检查呼吸:开放气道后,先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不得超过 10秒。多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸,偶有患者出现异常或不规则呼吸,或有明显气道阻塞征的呼吸困难,这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常时,应立即实施人工通气,如果不能确定通气是否异常,也应立即进行人工通气。如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征(脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动),应继续维持呼吸道通畅,此时,患者应处于恢复体位。 2.2.2 恢复体位:对无反应,但已有呼吸和循环体征的患者,应采取恢复体位。因为,如患者继续取仰卧位,患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道,采取侧卧位后可预防此类情(来源：淘豆网[/p-.html])况,没有哪一种体位能适用于所有患者,决定采取何种体位,可按以下 6 条原则:(1)患者尽量取正侧位,头部侧位便于引流;(2)体位应该稳定;(3)避免胸部受压,以免影响呼吸;(4)尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位,并可能估计到颈部脊髓损伤;(5)应易于观察通气情况,便于气道管理; 体位本身不应造成患者进一步损伤。特别强调,因不当转动体位可进一步加重患者的损伤,如有创伤或怀疑创伤,只有在气道难以维持通畅时,才转动患者体位开放气道。对肢端血流受损的患者,要密切监护,若患者恢复体位超过 30 分钟,要把患者转动到另一侧,以免造成肢体压伤。 2.2.3 人工呼吸:急救人工呼吸时,每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。2.2.3.1 口对口呼吸:口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法,呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时,要确保气道通畅,捏住患者的鼻孔,防止漏气,急救者用口唇把患者的口全罩住,呈密封状,缓慢吹气,每次吹气应持续 2 秒以上,确保呼吸时胸廓起伏,如急救者只人工呼吸,那么,通气频率应为 10~1(来源：淘豆网[/p-.html])2 次/min。开始人工通气次数拟为 2~5 次/min 。口对口呼吸常导致胃胀气,并可能伴发严重合并症,如胃内容物返流,致误吸或吸入性肺炎,胃内压升高后,膈肌上抬,限制肺的运动。因而更易发生胃胀气。缓慢吹气,减少吹气量及气道压峰值水平,有助于减低食道内压,减少胃胀气的发生。对大多数***,规定在 2 秒以上给予 10 ml/kg(约 700~1 000 ml)潮气量,较前既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。 2.2.3.2口对鼻呼吸:在对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸,如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法,只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。口对鼻呼吸时,将一只手置于患者前额后推,另一只手抬下颏,使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子,深吹气后口离开鼻子,让呼气自动排出。必要时,间断使患者口开放,或用拇指分开口唇,这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。 2.2.3.3 口对气管套管呼吸:气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸,对套管主动(来源：淘豆网[/p-.html])吹气,被动呼气,易于操作。如果气管套梗阻,解除梗阻有困难时,要更换新套管。如放置套管出现困难,应立即从皮肤孔道处人工通气,气管套管的套囊可防止通气时漏气,如果发生漏气,用手或面罩把口鼻紧紧封严即可。 2.2.3.4 口对通气防护装置呼吸:在工作场所,推荐使用有防护装置的通气,以防疾病相互传播。目前有两类装置,口对面罩和面部防护板,口对面罩是单向阀门,因此,患者呼出气进不到急救者的口中;面部防护板没有呼吸阀门,患者呼出气位于患者面部的防护板之间,通气装置气流阻力要低,以免影响患者呼气。 2.2.3.5 口对面罩呼吸:用透明有单向阀门的面罩,可将急救者呼气吹入患者肺内,有的面罩有氧气接口,以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部,闭合性好,通气效果非常好。口对面罩通气时有两种疗法,一种是头部法,急救人员位于患者头顶部,此法可用于呼吸骤停而非心跳骤停患者,可以看到胸廓起伏,或两名急救人员在行 CPR 时的通气位置,托下颌时多用此法。另一方法是急救人员位于患者头侧,仰头抬颏(来源：淘豆网[/p-.html])法时多用此法,在一人 CPR 时比较理想,既可通气,又可行胸外按压。 2.2.3.6 球囊面罩装置:使用球囊面罩可提供正压通气,一般球囊充气容量约为 1 000 ml,足以使肺充分膨胀,但急救中挤压气囊难保不漏气,因此,单人复苏时易出现通气不足,双人复苏时效果较好。双人操作时,一人压紧面罩,一人挤压皮囊通气。***球囊面罩通气应具以下特点:(1)有入口阀门,允许最大氧气流量 30 L/(2)如有减压阀门,但须处于关闭状态;(3)标准的15 mm/22 mm装置;(4)有氧气存贮器,能保证提供高浓度氧气;(5)具有非再呼吸出中阀门,而且不能被梗阻;(6)正常环境及高温情况下易于操作,功能良好。如果仅单人提供呼吸支持,急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤,可使患者头后仰或下填毛巾或枕头,使之处于嗅闻位,便于打开气道,一手压住面罩,一手挤压球囊,并观察通气是否充分,双人球囊- 面罩通气效果更好,如还有第三人,可通气时压住环状软骨,防止气体充入胃内。 2.2.3.7 环状软骨压迫法:用力压迫患(来源：淘豆网[/p-.html])者的环状软骨,向环状韧带压迫,使气管后坠向后压住食道开口,以减轻胃胀气,胃内容物返流和误吸的危险,只有在患者意识丧失时才应用此法。而且,只有双人或三人 CPR 时才能用此法,即一人通气,一人胸外按压,一人按压环状软骨,其技术操作如下:(1)食指寻找并固定甲状腺韧带(喉节);(2)食指沿甲状腺韧带茎部下滑并触及环状软骨下缘;(3)用拇指和食指用中等力量把环状韧带向后压,无胸外按压的人工通气,10~12 次/min。2.3 循环支持: 2.3.1 判断:非专业人员检查有无脉搏。自 1968 年复苏标准颁布以来,脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。在 CPR过程中,如果检查无脉搏,表明心脏停搏,要立即胸外按压。现在,由于倡导早期电除颤,如无脉搏即是行 AED 的适应证。1992 年以后,有些研究结果对检查脉搏提出置疑,尤其对非专业人员使用这一方法问题更多。因为检查脉搏所需时间长,而且,10 次中只有 1 次能确认无脉搏或没有心跳(敏感性差),但对有脉搏的 10 人中有 4 次被认为无脉搏(特异性差)。表 1 为检查脉搏的敏感性、特异性和可靠性结果。表 1 206 例急救者脉搏情况例有脉无脉总计急救人员认为有脉 8 16 87 急救人员认为无脉
总计 147 59 206 详细结论如下: 2.3.1.1 急救者需要相当长时间检查脉搏,通常绝大多数人,包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的5~10 秒要长,最长达 24 秒。对 VF 患者,每延迟电除颤 1 分钟,死亡率增加 7%~10%。按以往标准,只有 15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。 2.3.1.2 如果把颈动脉检查作为一种诊断手段,上表可得出其敏感性和特异性均较差。 a.特异性只有 90%,即当检查者认为患者无脉时,仍有 10%的机会,检查者认为有脉搏,那么,在 100 患者中,有 10 人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会,患者最终失去复苏机会而死亡。 b.敏感性(准确认识有脉而没有心跳骤停的患者)只有 55%,即有脉搏时,急救人员认为 45%的患者无脉,此时,就有可能错误地进行胸外按压和除颤。 2.3.1.3 总的准确率只有 65%,错误率 35%。基于以上结果《2000 指南》规定对非专业急救人员,在行 CPR 前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此,非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤,而是要求检查循环体征。但对于专业急救人员,仍要求检查脉搏,以确认循环状态。 2.3.2 评价:检查循环体征。评价循环体征,对非专业人员是指以下内容:给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况,以及对急救通气后的运动反应。非专业人员通过看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能,应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员,检查循环体征时,要一方面检查颈动脉搏动,一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况,专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸,以及心跳骤停时其它通气形式。评价时间不要超过 10 秒,如果不能肯定是否有循环,则应立即开始胸外按压。1 岁以上的患者,颈动脉比股动脉要易触及,方法是患者仰头后,急救人员一手按住前额,用另一手的食、中手指找到气管,两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。2.3.3 胸外按压:CPR 时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动,通过胸外按压使血液流向肺脏,并辅以适当的呼吸,就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。动物和人体研究表明,CPR 时,按压频率&80 次/min 时血流最理想,因此,《2000 指南》规定按压频率为 100 次/min。单人复苏时,由于按压间隙要行人工通气,因此,按压的实际次数要略小于 100 次/min。BLS 指南曾规定,单人 CPR 按压/通气为 15∶2;双人 CPR 时,按压/通气为 5∶1。15∶2 的按压/通气略大于 5∶1(64∶50)。心跳骤停期间,冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高,15 次不间断按压比 5 次不间断按压所产生的冠状动脉压要高,在每次通气停顿以后,要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。基于这些原因《2000 指南》规定,气道建立之前,无论是单人CPR,还是双人 CPR,按压/通气都要求为 15∶2(Ⅱb 类),气管插管以后,按压与通气可能不同步,此时可用 5∶1 的比率。实际 CPR中,按压频率可能达不到 100 次/min,这要求平时采取措施加强训练,尽量达到 100 次/min 的按压要求。 2.3.3.1 胸外按压技术: (1)固定恰当的按压位置,用手指按压在靠近急救者一侧患者的胸廓下缘;(2)手指向中线滑动,找到肋骨与胸骨连接处; (3)将手掌贴在患者胸骨的下半部,另一手掌重叠放在这只手背上,手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致,保证手掌全力压在胸骨上,可避免发生肋骨骨折,不要按压剑突;(4)无论手指是伸直,还是交叉在一起,都不应离开胸壁。 2.3.3.2 有效按压的标准: (1)肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手,以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直,有可能造成身体滚动,影响按压效果。(2)对正常形体的患者,按压幅度为4~5 cm,为达到有效的按压,可根据体形大小增加或减少按压幅度,最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准,而不仅仅依靠触及到脉搏。(3)每次按压后,放松使胸骨恢复到按压前的位置,血液在此期间可回流到胸腔,放松时双手不要离开胸壁,一方面使双手位置保持固定,另一方面,减少直接对胸骨本身的冲击力,以免发生骨折,按压频率为 100 次/min。(4)按压与放松间隔比为 50%时,可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。(5)在 15 次按压周期内,保持双手位置固定,不要改变手的位置,也不要将手从胸壁上移开,每次按压后,使胸廓重新恢复到原来的位置。研究表明,胸外按压时,血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制(直接对心脏的按压)。在 CPR 期间,CPR的时间长短可影响血流产生的机制,短时间的 CPR,血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时,心脏顺应性减低,胸泵机制则占优势。此时,胸外按压产生的心排出量明显减低。心跳骤停期间,标准而有效的胸外按压可产生峰值达 8.0~10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)的动脉压力,但舒张压力较低,颈动脉平均压可超过 5.3 kPa ,胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的 1/3或 1/4,而且,随着 CPR时间延长进一步减低,只有按照标准进行按压,才能达到最理想的按压效果。 2.3.4 仅胸外按压的 CPR:由于害怕传染疾病,有人行 CPR时,不愿对患者行口对口呼吸,因此《2000 指南》规定,如给***患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸,则应开始即行胸外按压,而不能什么都不做。研究表明,仅单独行胸外按压,而未做口对口呼吸,也比不采取任何 CPR 效果要好。另有研究表明,*** CPR 最初 6~12 分钟,并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明,CPR 期间,接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。也有研究认为,在 CPR 期间,随胸廓按压起伏时的自动通气,可维持接近正常时每分通气量、PaCO2 和 PO2 而勿须正压通气,因为胸外按压时的心排出量只有正常的 25%,因而,也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。 2.3.5 咳嗽 CPR:启动自主的 CPR 也是可能的,但有一定临床应用限制。临床上要求监护患者,心跳骤停一定要在目击下发生,在患者意识丧失之前要能用力咳嗽,这一情况只有心跳骤停前的 10~15 秒可行。咳嗽使患者胸内压升高,使血液向脑部继续流动,以便维持清醒的意识。 2.3.6 电除颤:大多***突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动,对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟,其死亡率会增加 7%~10%。要求装备除颤器,培训专业急救人员,并尽可能早期行电除颤。在社区,早期除颤是指 EMS 接到求救 5 分钟内完成电除颤。在医院和其它医疗机构中也要早期除颤,无论在医院中的任何部位,或在救护车中,对因室颤造成的心跳骤停患者,急救人员应最快采取早期电除颤(Ⅰ类),对大多数患者,应在心跳骤停后的(3±1)分钟内给予除颤。为达到这一目标,必须培训 BLS 的急救人员和装备可使用除颤器,而且,在临床医疗中要定期重复训练除颤器使用。 2.4 单人或双人 CPR: 2.4.1 单人 CPR:对没有急救任务或责任的人员,在公共场合偶然会碰到心跳骤停患者,他们可能是参加急救的非专业急救人员,只需接受单人 CPR 的训练。通常情况下,双人 CPR 不常使用,如现场有 2 名非专业人员,可以轮换行单人 CPR,单人 CPR 应按下述方法操作。(1)评价:确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)。(2)根据当地实际情况,及时启动 EMS 系统。(3)呼吸道:将患者安放在适当的位置,采用仰头抬颏法或托颌法开放气道。(4)呼吸:评价呼吸以确定是否无呼吸,还是通气不足。如患者无反应,但有呼吸,又无脊椎损伤时,将患者置于恢复体位,保持气道通畅。如患者无反应,也无呼吸,即开始人工呼吸,如人工呼吸无效,则应重新尝试。非专业人员应开始做胸外按压,以 15∶2 的按压/通气率。开放气道通气时,应查找咽部是否有异物,如有异物立即取除。每次通气时确保见到患者胸廓起伏,一经实施有效通气后,即判断循环状况。(5)循环:检查循环体征,开始通气后,观察对最初通气的反应,检查患者的呼吸、咳嗽或运动,专业人员还应检查颈动脉搏动(不超过 10 秒),如无循环征象,立即开始胸外按压。固定适当的按压位置,以 100 次/min 的频率连续按压 15 次,按压幅度为 4~5cm,每次按压后,手不离开原来位置,使胸廓恢复至按压前的状态;开放气道后,缓慢吹气 2 次,每次通气时间为 2 秒,再行胸外按压 15 次,完成 4 个 15∶2 的按压/通气周期。(6)重新评价:行 4 个按压/通气周期后,再检查循环体征,如仍无循环体征,重新行 CPR。已有循环体征,检查有无呼吸。如有呼吸,将患者置于恢复体位,监护呼吸和循环状态;仍无呼吸,但有循环体征,则继续以 10~12 次/min频率行人工呼吸,每隔几分钟检测一次循环;如无循环体征,继续行 CPR按 15∶2 的按压/通气率,无特殊情况,不得中断 CPR。如果恢复充分的自主呼吸,循环体征也存在,则将患者置于恢复体位。 2.4.2 复苏人员的替换:现场有另一名急救人员时,可先启动 EMS 系统,而在第一名急救人员疲劳时,可替换第一人继续行 CPR,但尽可能缩短 CPR 的中断时间,当第二名急救人员到达时,第一名应检查患者的反应、呼吸和循环体征,再决定是否继续 CPR。 2.4.3 双人CPR:所有专业急救人员,不但要培训单人 CPR,还要培训双人 CPR,如条件许可,还应学习辅助通气方法。双人 CPR 时,一人位于患者身旁,按压胸部,另一人仍位于患者头旁侧,保持气道通畅,监测颈动脉搏动,评价按压效果,并进行人工通气,按压频率为 100 次/min,按压/通气率为 15∶2。气管插管前,每次通气时间为 2 秒,当按压胸部者疲劳时,两人可相互对换。双人 CPR 中的再评价:急救人员必须监护患者的情况,以评价急救效果,进行通气的急救人员负责监护呼吸和循环体征。为评价胸外按压的效果,一名做胸外按压期间,另一名负责检查脉搏,为确定患者是否恢复自主呼吸和循环。先行一分钟按压/通气后,停止按压进行检查,时间不超过 10 秒,以后,每几分钟,停 10 秒用于检查。 2.5 气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理:气道完全梗阻是一种急症,如不及时治疗,数分钟内就可导致死亡。上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠,无反应的患者可因内在因素(舌、会厌)或外在因素(异物)导致气道梗阻,舌向后坠,堵塞气道开口,会厌也可阻塞气道开口,都会造成气道梗阻。头面部损伤的患者,呕吐物返流,特别是意识丧失患者,血流和呕吐物都可堵塞气道,发生气道梗阻。 FBAO 造成的心跳骤停并不常见,是可预防的,与其它原因造成的死亡相比,FBAO 造成的死亡相对更少,每 10 万人中有 1.2 人因窒息死亡,1.7 人因溺水而亡,16.5 人因交通事故死亡,198 人因冠心病死亡。 2.5.1 FBAO 的原因及注意事项:任何患者突然呼吸骤停都应考虑到 FBAO,尤其是年轻患者,呼吸突然停止,出现紫绀,无任何原因的意识丧失。***通常在进食时发生 FBAO。肉类是造成梗阻最常见的原因,还有很多食物都可使***或儿童发生夹噎,发生夹噎的诱因有试图吞咽大块难以咀嚼的食物。饮酒后,血中酒精浓度升高,有假牙和吞咽困难的老年患者,也易发生 FBAO。下列注意事项有助于消除危险因素并预防 FBAO:(1)将食物切碎,细嚼慢咽,尤其是戴假牙的患者;(2)在咀嚼和吞咽时,避免大笑或交谈;(3)避免酗酒;(4)儿童口含食物时,不要行走、跑或玩耍;(5)将异物(如大理石、珠子和大头针)放在婴儿、儿童拿不到的地方;(6)对较小的孩子,不要给需要仔细咀嚼的食物(花生、花生黄油、爆米花和热狗等)。 2.5.2 识别 FBAO:识别气道梗阻是抢救成功的关健,因此,鉴别以下急症非常重要。这些急症有:虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐,药物过量以及其它可能引起呼吸衰竭的急症,但治疗原则不同。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻,部分梗阻时,患者尚能有气体交换,如果气体交换良好,患者就能用力咳嗽,但在咳嗽停止时,出现喘息声。只要气体交换良好,就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力,但应守护在患者身旁,并监护患者的情况,如果气道部分梗阻仍不能解除,就应启动 EMS系统。 FBAO 患者可能一开始就表现为气体交换不良,也可开始气体交换好,但逐渐发生恶化。气体交换不良的体征包括:乏力、无效咳嗽,吸气时出现高调噪音,呼吸困难加重,还可出现紫绀。要象对待完全气道梗阻一样治疗部分气道梗阻而伴气体交换不良患者,且必须马上治疗。气道完全梗阻的患者,不能讲话,不能呼吸或咳嗽,可能用双手指抓住颈部,气体交换消失,公众必须对此能明确识别。如患者出现气道完全梗阻的征象,急救者要马上询问患者是否被异物噎住,如果患者点头,就询问其是否能说话,如果患者不能说话,说明存在气道完全梗阻,必须立即救治。气道完全梗阻时,由于气体不能进入肺内,患者的血氧饱和度很快下降,如果不能很快解除梗阻,患者将丧失意识,甚至很快发生死亡。 2.5.3 解除 FBAO:腹部冲击法(Heimlish 法)。腹部冲击法可使膈肌抬高,气道压力骤然升高,促使气体从肺内排出,这种压力足以产生人为咳嗽,把异物从气管内冲击出来。虽腹部冲击法卓有成效,但也可产生合并症,如腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂,故除非必要时,一般不随便采用此法。对已行腹部冲击法治疗的患者应仔细检查有无危及生命的合并症。为减少合并症,不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘,手掌位置应位于腹中线,低于剑突和肋下缘而高于脐部。即使手法正确,仍有可能发生某些合并症,如胃内容物返流后造成误吸。腹部冲击法用于立位或坐位有意识的患者时,急救者站在患者身后,双臂环绕着患者腰部,一手握拳,握拳手的拇指侧紧抵患者腹部,位置处于剑突下脐上腹中线部位,用另一手抓紧拳头,用力快速向内、向上冲击,用力将拳头压向腹部,反复冲击腹部,直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失,也不能停下来,每次冲击要干脆、明确,争取把异物排出来。当患者失去意识,应立即启动 EMS 系统,非专业急救人员应开始 CPR,专业救护人员要继续解除 FBAO。 2.5.3.1 自行腹部冲击法:自身发生完全性 FBAO 时,患者可一手握拳,用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位,另一只手抓紧拳头,用力快速将拳头向上、向内冲击膈肌,如果不成功,患者应快速将上腹部抵压在一块坚硬的平面上,如椅背、桌缘、走廊栏杆,然后用力冲击腹部,直到把气道内异物清除为止。 2.5.3.2 对有意识孕妇或肥胖者的胸部冲击法:当患者是妊娠终末期或过度肥胖者时,可采用胸部冲击法代替腹部冲击法。其方法是,站在患者身后,把上肢放在患者腋下,将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线,应注意避开剑突和肋骨下缘,另一只手抓住拳头,向后冲击,把异物冲击出来,或冲击至患者已失去意识。 2.5.3.3 对无意识 FBAO 患者的解除方法:对有意识的 FBAO 患者,第一名急救者何时开始急救,才不会出现致命性结果,而对无意识的患者,何时开始急救才不会出现致命性结果,目前尚无统计数据可资区别。一致认为,不再要求非专业人员掌握无反应/无意识患者 FBAO 的解除方法(Ⅱb 类)。如果***噎住气道,在解除 FBAO 期间发生意识丧失,单人非专业急救人员应启动 EMS 系统(或让某人去启动 EMS),并开始 CPR。事实上,胸部按压有助于无反应患者解除 FBAO。最近,人尸体研究表明,胸外按压时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等,甚至超过胸部冲击法,非专业急救人员在 CPR期间,经过反复通气后,患者仍处于无反应状态,又考虑为 FBAO,急救人员仍应继续进行 CPR,并严格按照按压/通气率行 CPR。非专业急救人员行 CPR 时,每次通气时都应开放气道,顺便看咽后部是否存在梗阻异物,如看到异物,即将异物取除。《2000 指南》建议,在 CPR 中人工通气和胸外按压同时,仍然要排除患者的 FBAO,使用手指清除及舌- 上颌上提法。若发生 FBAO 出现意识丧失时,只有专业急救人员才能用手指法清除异物,如果患者仍有反应或正处于抽搐时,则不应用手指清除异物。在患者面部朝上时,用托颌法可将舌从咽后壁及异物存留处拉开,单应用此法足以解除梗阻。也可沿患者颊内,一手食指在另只手下面探入患者咽部,直达舌根,用食指把噎住的异物钩出来。有时无法直接将异物取出来,只能先用食指把异物顶在咽侧壁,然后再将异物挪动并取出来,取异物时避免用力过猛,以免将异物直接推入气道。 2.5.3.4 专业人员对无意识 FBAO 患者的解除:FBAO 患者开始还能对外界有反应,随时间延长,而失去反应。急救人员应明白是因 FBAO 所造成的,也有FBAO 患者开始时已无反应,此时,急救人员可能不知道患者发生了 FBAO,只有在反复通气几次之后,患者仍无反应,才可能想到发生了 FBAO。 2.5.3.5 先有反应后发展为无反应的 FBAO 患者解除方法:如果你发现患者倒地,又识别是因 FBAO 引起的,建议采取下列方法:(1)在CPR 过程中,如有第 2 名急救人员在场,让其启动 EMS 系统,始终监护患者,确保患者平卧;(2)用舌- 上颌上提法开放气道,并用手指清除口咽部异物;(3)开放气道,尝试通气,如通气时患者胸部无起伏,重新安置头部位置,再尝试通气;(4)如果反复尝试后仍不能进行有效通气,则应考虑 FBAO。此时,骑跨在患者膝部,实施腹部冲击法(可连续冲击 5 次);(5)在异物清除前,如果通气仍不能使胸廓起伏,或还未进一步行抢救措施(如 Kelly 钳,Magilla 镊,环甲膜切开术)建立通畅的气道;(6)如 FBAO 已取除,气道已清理干净,则应检查呼吸,如果患者仍无呼吸,就行缓慢的通气。然后,检查循环体征(检查脉搏及自主呼吸、咳嗽和运动),如果没有循环体征,即开始胸外按压。实施腹部冲击法时,急救人员必须骑跨在患者的膝部,把一只手掌根部顶在患者腹部,位置在剑下与脐上之间,腹中线的位置,另一只手压在前只手背上,双手快速用力向内、向上冲击,如果位置正确,身体正好处于腹中部正上方,那么,你冲击到的部位也不会发生偏差,操作时,可借助身体重量实施冲击。有两类钳子或镊子可用来取除异物,即 Kelly 钳和 Magill 镊。只有在直视下才能用钳子取异物,咽喉镜或电筒都可用作照明工具。而环甲膜切开术只有专业医生才能完成。 2.5.3.6 解除无反应 FBAO 患者:如果发现患者仍处于无反应状态,原因还不清楚,建议采取如下措施:(1)启动 EMS 系统,适时行 CPR,如有 2 名急救人员,一名启动 EMS 系统,一名留在患者身边,监护患者;(2)开放气道,尝试人工呼吸,如果通气时胸廓无起伏,重新开放气道,再次尝试通气;(3)重新开放气道后,仍不能成功地实施通气,此时,应骑跨在患者膝部,实施腹部冲击法;(4)行 5 次腹部冲击后,用舌-上颌上提法开放气道,用手指清除口咽部异物;(5)反复尝试通气,腹部冲击法,舌-上颌上提及手指清除异物法,直到把异物清除或换用更高级的方法(钳夹术或环甲膜切开术),建立通畅的气道;(6)如 FBAO 已解除,气道清理干净,便检查呼吸。患者仍无呼吸,即提供 2 次缓慢通气,然后检查循环体征(脉搏及呼吸、咳嗽或运动的征象),如果没有循环体征,开始胸部按压。 2.6 特殊情况下的 CPR: 2.6.1CPR 中更换场地:如果事发现场不安全,如失火建筑,应把患者转移到安全区域,然后立即开始 CPR。在实施有效的 CPR 之前,患者循环重新恢复,或其他急救人员到来前,不应图方便,把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移。只要有可能,就别中断 CPR。楼梯:运输患者有时需上或下楼梯,最好在楼梯口进行 CPR,预先规定好转运时间,尽可能快地转至下一个地方,立即重新开始 CPR,CPR 中断时间尽可能短,且尽可能避免。担架:在将患者转至救护车或其它移动性救护设备途中,仍不要中断 CPR,如果担架较低,急救人员可随在担架旁边,继续实施胸外按压,如果担架或床较高,急救人员应跪在担架或床上,以达到患者胸骨的高度,便于 CPR。一般情况下,只有在专业人员气管插管时,或应用 AED 或手动除颤时,或转运途中出现问题时,才能中断 CPR。如果只有一个急救人员,为启动 EMS 系统,要停一会 CPR。 2.6.2 BLS 易发生的问题和合并症:如果 CPR 措施得当,可为患者提供生命支持,可是即使正确实施 CPR,也可能出现合并症,但不能因为害怕出现合并症,而不最大限度地进行 CPR。 2.6.2.1 人工呼吸的合并症:急救人工呼吸时,由于过度通气和通气流量过快,都易发生胃扩张,尤其是儿童更易发生胃扩张,通过维持通畅的气道,限制通气容量,调节通气容量足以使胸廓起伏即可。这样,才能最大限度降低胃扩张发生率。建议缓慢行人工呼吸,在呼气和吸气过程中,要确保气道通畅,也可进一步减轻胃扩张。单人 CPR 不易做到,而双人 CPR可达到以上要求。如有可能,另一人应在急救呼吸时压迫环状韧带,也可以减少胃扩张。明显的胃扩张可引发胃内容物返流,而且,由于胃扩张,膈肌抬高,使肺容量降低。如果急救人工通气期间发生胃膨胀,要重新检查并重新开放气道,并观察在通气时胸廓是否有起伏。避免导致气道压力升高因素(快速呼吸、缩短吸气时间、用力通气),如果发生胃扩张,应继续缓慢通气,别试图排除胃内容物,经验表明,如果想用手按压患者上腹部解除胃扩张,常可导致胃内容物返流。如果出现胃内容物返流,将患者安置侧位,清除口内返流物后,再使患者平卧位,继续 CPR。2.6.2.2 胸外按压的合并症:正确的 CPR 技术可减少合并症。在***患者,即使胸外按压动作得当,也可造成肋骨骨折,但婴儿和儿童,却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其它合并症包括:肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子。按压过程中,手的位置要正确,用力要均匀有力,虽然有时可避免一些合并症,但不能完全避免。 2.7 CPR训练和操作中急救人员的安全:在 CPR 训练和实际操作中急救人员的安全日益引起人们的重视。2.7.1 CPR 训练中疾病的传播:CPR 培训中疾病传播的可能性极小,运用人体模型进行 CPR训练不会造成感染蔓延。某些情况下,模型表面可造成感染传播,但发生率很小。尽管如此,每次训练完毕以后,要经常对其表面进行清洗消毒。在训练期间,首先要注意不要让唾液或体液存到模型上面,其次,模型的内在结构,如瓣膜、人工肺、气道,在训练中必然受到污染,因此,每次使用以后都要清洗。尚无证据表明,爱滋病可通过偶然的个人接触,与其它物体的非直接接触,或空气途径进行传播。爱滋病病毒在室温下,很多消毒剂不到 10 分钟就可使其灭活。如果依照《2000 指南》和模型说明书仔细清洗模型,感染爱滋病、乙型肝炎以及细菌和霉菌疾病的可能性很小。 2.7.2 CPR操作过程中的疾病传播:世界范围内 CPR 都由专业人员、公共安全人员实施的。很多急救人员对患者的一般情况并不了解,非专业急救人员与专业人员相比,实施 CPR的机会要少得多,而且,多半是在家庭成员之间进行,有 70%~80%的呼吸心跳骤停发生在家中。口对口呼吸时传播疾病的危险性相当小, 年间,只有 15 篇报道与 CPR 相关的感染, 年,尚未见此方面报道。研究发现,对家人基本没有人不情愿行 CPR,即使呼吸时有呕吐物或酒精。传播的细菌和病毒有:幽门螺杆菌、结核杆菌、脑膜炎球菌、单纯疱疹、贺氏菌痢杆菌、链球菌、沙门氏杆菌和淋球菌,但尚无 HIV、HBV、HBC 或巨细胞病毒感染的报道。尽管如此,大多数人在进行 CPR 时仍害怕传播疾病。行口对口呼吸,最常见的理由就是害怕感染爱滋病,调查显示,975 人中,只有 5%的人愿意对陌生人实施胸外按压的同时行口对口呼吸,68%的人回答如果能采用别的方法行 CPR,那么,只愿意单纯行胸外按压。急救人员中,行口对口呼吸时对传染疾病危险反应不一。研究表明,一组行 CPR 目击者中,92%的人员声称不害怕传染疾病,访问了同组 425 名急救人员,99.5%的人声称,如果再要求他们行 CPR,他们仍愿意做。对经常实施 CPR 的人,尤其是专业急救人员,无论是院内还是院外,都应指导他们认识疾病传染的巨大危险,如平时注意,处理得当,防止接触血液或其它体液,即使院外实施急诊救护,传染疾病的危险也不会比院内高。急救人员(专业及非专业)由实施 CPR感染 HIV 和 HBV 的可能性非常小,虽然在急救人员与患者之间,由于接触血液或污染血液的器具刺破皮肤,可发生 HBV 和 HIV 的传播,但尚无口对口呼吸时传播 HBV 和 HIV 的报道。直接口对口呼吸可造成急救人员和患者唾液交换。HBV 阳性或携带者,即使共用同一乐器,也无传染性。另外,皮肤叮咬,经皮接种,皮肤切割伤和开放伤污染 HIV 感染患者的唾液,也并不意味着能发生 HIV 感染。理论上,经唾液或飞沫传染的疾病有 Neisseria、脑膜脑炎和单纯疱疹,其它经空气传播的疾病如结核和其它呼吸道疾病,CPR期间很少发生单纯疱疹的传播。对多种药物耐药的结核患者行口对口呼吸,有可能传染结核,免疫功能受损的急救人员尤其危险。大多数情况下,只有在家庭环境中长期密切接触才有可能传染结核,但在复苏过程中,通过空气传播或直接接触,可能发生结核的传播。对怀疑有结核患者行了口对口呼吸的急救人员应在 12 周以后检查是否传染结核。对皮肤试验阳性者应考虑预防性治疗,对转为阳性者应开始治疗,对耐药的结核域区,或已知有多药物耐药的结核患者接触的急救人员,最理想的预防性治疗是二联或更多的药同时应用。口对口呼吸或有创检查可造成患者与急救人员间血液发生交叉感染,创伤患者或急救人员的口唇或口腔粘膜软组织皮肤有破口时,口对口呼吸时传染 HBV 和 HIV 的可能性理论上是存在的。行 CPR 的急救人员应严格按照要求去操作,包括使用防护用品如手套,保护性通气装置,如球囊、面罩或其它能把患者呼出气体流出来,而不与急救人员接触的复苏面罩。急救人员如果患有某种感染性疾病,有可能通过血液或唾液传给患者,如果能选择其它有效方式的通气就不要行口对口呼吸。 BLS 是一种基本治疗。有关心肺骤停的很多情况,仍有很多总是有待解决,这些问题的回答是发展复苏技术的基础,为发展最理想的 CPR 操作程序。了解有多少机会是复苏,多少机会是人工复苏,非常重要,对公众开展除颤的很多方面问题都需要进行研究:对参加救护的急救人员,应间隔多长时间进行再培训;在社区实行 AEDs,有哪些因素需要指导;除颤前,急救人员是否先进行 CPR 1 分钟,如何确定最合适的按压通气比率和频率以及区分患者是否需要胸外按压的方法,另外,研究中需要增加学习 CPR 的人数,要研究明确培训非专业人员和专业人员最佳的 CPR 方法。CPR 计划必须简化,去掉一些无关且易于混淆的信息,强调核心内容,然后再评价简化的训练学习计划,确保参与者能学会,能记牢,并能重复展开 CPR的各项步骤。经过仔细深入科学研究,CPR 将得以改观和进步,无疑将改善 BLS 的质量、方式和结果。(3)——呼吸与循环的支持方法1 供氧与气道管理1.1 供氧:心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸,急救者吹入患者肺部是含 0.16~0.17 氧浓度(FiO2)的空气,理想时肺泡内氧分压可达 10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。心跳骤停或 CPR 时,低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括,通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病;组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒;化学药品和电解质治疗对酸碱失衡产生影响。基于上述原因,基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧,高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度,进而加大身体氧的输送(心排血量×血氧浓度),短时内吸入纯氧治疗有益无害,而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中,氧支持疗法可改善心电图 ST 段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初 2~3 小时内,经鼻导管吸氧 4 L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者,给予吸氧 3~6 小时,直到患者低氧血症纠正,临床上病情稳定。1.2 人工通气:1.2.1 面罩通气:对训练有素的急救人员来说,一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。透明面罩便于观察到胃的反流。面罩封严面部,同时罩住口鼻,但有一个提供氧的入口和 15~22 mm 大小的连接头,备有不同型号的面罩以适合***及儿童使用。用口-面罩通气,推荐采用单向阀装置,可避免患者的呼出气体与急救者口腔接触,与球囊-面罩相比,更宜于控制潮气量。急救人员位于患者头端处能使口-面罩密封效果最好,用嘴密封面罩进气孔对患者吹气,用双手固定面罩,将头部侧倾,保持气道通畅。1.2.2 球囊-瓣装置通气:球囊-瓣装置由球囊与阀瓣组成,可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。最常用的是球囊-面罩,可每次提供通气容量约 1 600 ml,但这远远超过 CPR所要的潮气量(10 ml/kg,700~1 000 ml)。如过度通气会引起胃膨胀,其次是反流与误吸。几项研究显示,急救人员可用球囊-阀装置或面罩,在非气管插管情况下调整适当的潮气量(6~7 ml/kg,500 ml)。为最恰当地使用球囊-瓣与球囊-面罩,复苏人员必须位于患者的头侧,一般应使用经口气道,假如没有颈部损伤,可将患者的头部抬高,保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于 2秒。缓慢、均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。1.3 转运中通气:患者转运通气装置(ATVs)是为院前救治而设计,从 20 世纪 80 年代初开始在欧洲使用,而这一概念美国接受的较慢,部分原因是因为通气与胸外按压不能同步进行,但这种看法并不正确。对非插管患者行机械通气呼吸,胸外按压容易进行,一旦需要急救人员控制气道只需让另外的急救人员将通气机打开。另外,插管患者通气与胸外按压无需保持同步。ATVs 有很多优点。在院内转运与自动充气球囊通气装置相比,二者均能保持满意的分钟通气量及动脉血气体交换,而球囊通气只有在行通气量与潮气量监测的条件下才能保持准确。虽然不十分精确,但在没有潮气量与分钟通气监测的条件下,ATVs 通气方式是很有效的。有研究提示,ATVs 在院前急救的气管插管患者中和其它设备一样有效。另外,有关 ATVs 在呼吸骤停非气管插管患者机械通气的模式及动物实验表现出明显的优越性。目前在选择通气方法时,ATVs 技术拥有很大的优势:(1)对气管插管患者,可使急救人员能同时完成其它工作。(2)在非气管插管患者,急救人员可用双手固定面罩和维护气道开放。(3)用一只手即可保持面罩所需密封压力。(4)一旦应用,ATVs 可提供特定的潮气量、呼吸频率以及通气量。研究证实,与其它方法比较,包括与口-面罩、球囊-面罩以及手控通气装置比较,当使用 ATVs时可改善肺膨胀以及减少胃膨胀。这是因为低吸气流量和长吸气时间。使用 ATVs 的缺点包括:需要氧源与电源;此外 ATVs 一般不适用于 5 岁以下的儿童。因为 ATVs需要用氧源与电源,而自动膨胀气囊-阀装置或其它简易面罩在氧源耗尽或无氧源与电源时均可使用。院前救治使用的 ATVs 应该是简易采用时间或容量控制,避免压力控制模式。在肺阻力变化时(10%以内)输送的潮气量相对恒定,气体消耗应小于 5 L/min。ATVs 至少应具备以下特点:(1)1 个轻便的标准接头,可与面罩、气管插管以及其它种类的气道连接。(2)重量轻(4 kg 以下)、结构紧凑、设计简单、便于携带。(3)在极度温度下照常工作。(4)吸入压限制在 5.88 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O),调整的范围在 1.96~7.84 kPa,使用者易于评估。播放器加载中，请稍候...
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