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动态血压监测指标与高血压靶器官损害的相关性分析
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中国高血压防治指南2010
: 579-616. DOI: 10.3760/cma.j.issn.11.07.002
中国高血压防治指南修订委员会.
中国高血压防治指南2010
[J].&中华心血管病杂志,2011,39(
): 579-616. DOI: 10.3760/cma.j.issn.11.07.002
基金 &关键词
English Abstract
视频 0 论文 0 大综述 0
以下内容和版式版权归属中华医学会，未经授权不得转载
序言高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至2010年底各地已管理3553.8万例高血压患者；同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区1、2级高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%。为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟(中国)组织有关专家对2005年《中国高血压防治指南》(以下简称《指南》)进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病学研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，经专家多次讨论，历时2年，于2010年底完稿。2010年修订版《指南》坚持预防为主，防治结合的方针，提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手，加强对公众的健康教育和高血压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。2010年修订版《指南》保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童和青少年高血压、继发性高血压等"特殊人群"章节。指出应对高血压患者全面检查评估，根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性；强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。《指南》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新《指南》，为全面推动我国高血压的防治事业，遏制心脑血管病的增长态势而共同努力！中华人民共和国卫生部疾病预防控制局前言本指南是在2005年版的基础上，根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展，并参考了国内外最新研究成果和各国指南，广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时2年完成的。近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。对比1991年全国高血压抽样调查和2002年全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由26.3%提高到了30.2%，治疗率由12.1%提高到24.7%，而控制率则由2.8%提高到6.1%。对于有上亿高血压患者的中国，这意味着接受降压药物治疗的人数十年内增加了近3千万，血压控制达到目标水平的人数增加了6百万。在许多高血压防治研究社区，高血压控制率在管理人群中已达60%以上。同期高血压的最主要并发症——脑卒中死亡率也在我国城市的55岁及以上人口中以每年约3%的速度平稳下降。但是，我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已超过城市。目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%患者的血压没有达到控制目标，我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨。及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率、管理率及控制率，预防心脑血管疾病及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施、如何切合我国国情的真知灼见。其中包括：(1)对高血压防治的趋势与思考，高血压防治的整合，跨学科合作及战线前移。 (2)组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危险分层。(3)针对我国人群60%为盐敏感型及饮食高钠低钾的特点建议开展限钠补钾活动，政府有关部门、学术团体和企业联合启动了以限钠为主的健康行动。(4)我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症。有研究表明叶酸可预防脑卒中。高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡，但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题，如：降压目标及多种危险因素如何综合处理——临床试验不可能全部回答，有时试验的结果互相矛盾，只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中寻找答案，如1996年我国林县研究发现补充叶酸与维生素B12能降低脑血管死亡，但被此后几个试验否定，最近经过再评价，补充叶酸已被纳入最新脑卒中预防指南。对高血压伴糖尿病、脑血管病等高危患者的降压目标有较多争议。在相关的大型临床试验研究结果面世之前，惟有经过多学科专家的认真讨论，激烈争辩，以达成共识。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素，靶器官损害以及合并其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。危险分层是我国学者根据北京阜外心血管病医院和北京安贞医院过去长期的前瞻性队列研究，采用多因素数理统计预测方法开发的心血管病危险评估工具，在我国人群中有较好的预测精度，且与2005年的危险分层基本相符，故本次修订中继续沿用2005年的分层方法，将高血压患者按危险因素、靶器官损害及临床疾患综合评估，划分为低危、中危、高危及很高危，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素、靶器官损害和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90 mm Hg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至更低一些。群体的防治首先是提高知晓率，并根据指南的要求提高治疗率和控制率。临床医师可根据患者的病情选择钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂等几种药物的1种或2种或以上药物组成的固定低剂量复方降压制剂。在特殊人群的防治中增加了儿童和青少年高血压章节，鼓励从儿童教育入手培养健康生活方式以及及早发现易患儿童。此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅，以适应开展防治工作的需要。非瓣膜性心房颤动患者每年发生缺血性脑卒中的危险性为3%～5%，故指南也增加了心房颤动治疗建议，并推荐有条件时以基因诊断确定华法林剂量。2010年指南最大的挑战是推广实施，指南制订之后需要通过继续教育、解读和各种便于临床医生日常应用指南的工具得到临床实践的接纳，而进一步落实到社区和人群。还需要有政策层面的支持和协调，为此本次修订的推广计划含有更为具体的对相关政策和策略的建议，以便在有条件的社区和省市率先实施，使指南切实发挥其指导防治的作用。指南不是教科书而是重视指导和可操作性，指南还根据我国实际情况因时因地制宜地分为标准和基本两个级别来推广应用。指南修订特别是推广实施过程，为我们提出新的挑战，同时提供组织研究新课题的机遇。今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践，则必须包含对于心血管事件链深层次的探索，研究解决几个困扰专家和医生的有关心血管干预策略的实际问题，才能使指南与时俱进，在实践中发挥作用。中国高血压防治指南修订委员会主席　刘力生要点1：2010年中国高血压防治指南要点我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病发病及死亡我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标高血压是一种"心血管综合征"。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预高血压是一种"生活方式病"，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本我国人群高血压流行情况要点2：我国人群高血压流行情况我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患高血压我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%一、我国人群高血压患病率及其变化趋势过去50年，我国曾进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率见。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%[]，按2006年我国人口的数量与结构，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5。表1我国4次高血压患病率调查结果表1我国4次高血压患病率调查结果13个省、市≥15不统一739 20437 7735.1129个省、市、自治区≥15≥160/95 mm Hg为确诊高血压， 140～159/90～95 mm Hg之间为临界高血压4 012 128310 2027.73199130个省、市、自治区≥15≥140/90 mm Hg及2周内服用降压药者950 356129 03913.58200230个省、市、自治区≥18≥140/90 mm Hg及2周内服用降压药者272 02351 14018.80在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压(占90%)，轻度高血压占60%以上。二、我国人群高血压流行的一般规律通常，高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；钠盐和饱和脂肪酸摄入越高，平均血压水平和高血压患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。三、我国人群高血压发病的重要危险因素1．高钠、低钾膳食：人群中，钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2 g，SBP和DBP分别增高2.0 mm Hg和1.2 mm Hg[]。高钠、低钾膳食是导致我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12 g以上[]。在盐与血压的国际协作研究(INTERMAP)中，反映膳食钠、钾量的24 h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。2．超重和肥胖：身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体质指数(BMI)与血压水平呈正相关，BMI每增加3 kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24 kg/m2者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥90 cm或女性≥85 cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%～30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。3．饮酒：过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒&3个标准杯(1个标准杯相当于12 g酒精)，SBP与DBP分别平均升高3.5 mm Hg与2.1 mm Hg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大[]。在我国饮酒人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。4．精神紧张：长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。5．其他危险因素：高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。四、我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要指标。根据我国2次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查()[,]以及15组人群年期间3次调查的变化()[]，我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显提高，但仍分别低于50%、40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。表2我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查结果表2我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查结果30省市1991≥15950 356129 03926.312.12.830省市2002≥18272 02351 10430.224.76.1表3我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(年，%)表3我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(年，%)32.422.62.812.21998　　5.219.248.438.59.524.0高血压与心血管病风险要点3：高血压与心血管病风险无论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关与DBP相比，SBP与心血管风险的关系更为密切目前，冠心病事件有上升趋势，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症一、血压与心血管事件的关系血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球61个人群(约100万人，40～89岁)的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访12年，诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75 mm Hg到185/115 mm Hg，SBP每升高20 mm Hg或DBP每升高10 mm Hg，心、脑血管并发症发生的风险倍增[]。在包括中国13个人群的亚太队列研究(APCSC)中，诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，SBP每升高10 mm Hg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病的发生率也明显增加。在重度高血压患者中，终末期肾病发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。二、各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指SBP、DBP、平均血压和脉压。采用常用的柯氏音/袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP，根据SBP与DBP，可进一步计算出平均血压与脉压。因此，长期以来，直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于平均血压及脉压分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。总体而言，在预测心血管事件方面，SBP或DBP优于平均血压或脉压；用SBP与DBP联合或平均血压与脉压联合优于任一单项参数；SBP与DBP联合又优于平均血压与脉压联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，DBP的预测价值高于SBP；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，SBP进一步升高，而DBP则呈下降趋势，因此，脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。三、我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍[]。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5～8∶1，而在西方高血压人群约1∶1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。诊断性评估要点4：高血压患者诊断性评估确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的病因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况诊断性评估的内容包括以下三方面：(1)确定血压水平及其他心血管危险因素。(2)判断高血压的病因，明确有无继发性高血压。(3)寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。一、病史应全面详细了解患者病史，包括以下内容：(1)家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。(2)病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。(3)症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。(4)有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤。(5)生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。(6)药物引起的高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻黄素类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。(7)心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。二、体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。三、实验室检查基本项目：血液生化(钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析(蛋白、糖和尿沉渣镜检)；心电图。推荐项目：24 h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2 h血糖(当空腹血糖≥6.1 mmol/L时测定)、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像(MRI)、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。四、血压测量血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压3种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。动态血压监测则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压。因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压，但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性[,]。要点5：诊室血压测量的步骤要求受试者坐位安静休息5 min后开始测量选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以柯氏音第I音和第V音(消失音)确定SBP和DBP水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2 min，若2次测量结果差别比较大(5 mm Hg以上)，应再次测量首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压在测量血压的同时，应测定脉率1．诊室血压：具体方法和要求如下：(1)选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证(BHS、AAMI和ESH)的电子血压计。(2)使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25～35 cm，可使用气囊长22～26 cm、宽12～14 cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22 cm，宽12 cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。(3)测血压前，受试者应至少坐位安静休息5 min，30 min内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。(4)受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压，选择宽度&16 cm的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1 min和5 min时测量。(5)将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。(6)使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30 mm Hg，然后以恒定的速率(2～6 mm Hg/s)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得DBP读数后，快速放气至零。(7)在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。SBP读数取柯氏音第Ⅰ时相，DBP读数取柯氏音第Ⅴ时相。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为DBP。(8)血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mm Hg)，在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，1 mm Hg＝0.133 kPa。(9)应间隔1～2 min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果SBP或DBP的2次读数相差5 mm Hg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。(10)使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。2．动态血压：具体使用方法和指征如下：(1)使用经BHS、AAMI和ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准，采用Y或T型管与袖带连通，两者的血压平均读数相差应&5 mm Hg。(2)测压间隔时间可选择15、20 min或30 min。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30 min。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。(3)目前动态血压监测的常用指标是24 h、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均SBP与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24 h、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24 h动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24 h≥130/80 mm Hg，白天≥135/85 mm Hg，夜间≥120/70 mm Hg。夜间血压下降百分率：(白天平均值－夜间平均值)/白天平均值。10%～20%：杓型； &10%：非杓型。SBP与DBP不一致时，以SBP为准。血压晨峰：起床后2 h内的SBP平均值－夜间睡眠时SBP最低值(包括最低值在内1 h的平均值)，≥35 mm Hg为晨峰血压增高。(4)动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24 h、白天和夜间的平均SBP与DBP是否达到治疗目标，即24 h血压&130/80 mm Hg，白天血压&135/85 mm Hg，且夜间血压&120/70 mm Hg。(5)动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用[,,,]。3．家庭血压：家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：(1)使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS、AAMI和ESH)。(2)家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85 mm Hg，与诊室血压140/90 mm Hg相对应。(3)测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周只测1天血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天(至少3天)，每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。(4)家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压变异，辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等。 (5)最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。(6)家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。(7)对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压[]。五、评估靶器官损害高血压患者靶器官损害(心、脑、肾、血管等)的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。从患高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损害是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。要点6：各种血压测量方法评价诊室血压目前尚是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：诊断白大衣性高血压发现隐蔽性高血压检查顽固难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应。并可了解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性1．心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。近年来有报道，aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关，甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。胸部X线检查可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法：心脏MRI和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描血管造影(CTA)，心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。2．血管：颈动脉内中膜厚度(IMT)和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉僵硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实，脉搏波传导速度(PWV)增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数(ABI)能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。3．肾脏：肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率(eGFR)降低或尿白蛋白排出量(UAE)增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病的患者应定期检查尿白蛋白排出量，24 h尿白蛋白排出量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受。eGFR是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用"肾脏病膳食改善试验(MDRD)"公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值[,]。4．眼底：视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。5．脑：头颅MRI、MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表。高血压分类与分层要点7：高血压分类与分层高血压定义：在未使用降压药物的情况下，SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg；根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。一般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分级，尤其是轻、中度血压升高者心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危4个层次3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；合并临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，均属于心血管风险很高危患者一、按血压水平分类目前我国采用正常血压(SBP&120 mm Hg和DBP&80 mm Hg)、正常高值血压[SBP 120～139 mm Hg和(或)DBP 80～89 mm Hg]和高血压[SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg]进行血压水平分类。以上分类适用于18岁以上的男、女性成年人。将血压水平120～139/80～89 mm Hg定为正常高值血压，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定的。血压水平120～139/80～89 mm Hg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mm Hg的人群增加1倍以上；血压120～129/80～84 mm Hg和130～139/85～89 mm Hg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg。SBP≥140 mm Hg和DBP&90 mm Hg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mm Hg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级()。表4血压水平分类和定义表4血压水平分类和定义正常血压&120和&80正常高值血压120～139和(或)80～89高血压≥140和(或)≥90　1级高血压(轻度)140～159和(或)90～99　2级高血压(中度)160～179和(或)100～109　3级高血压(重度)≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压≥140和&90由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24 h动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进行24 h动态血压监测或家庭血压监测。二、按心血管风险分层脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应该评估。虽然高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非惟一决定因素。大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。本指南仍采用2005年指南的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次()。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改()。将糖耐量受损和(或)空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90 cm，女性≥85 cm；将eGFR&60 ml·min－1·1.73 m－2、颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s和踝/臂血压指数&0.9列为影响分层的靶器官损害指标界值。表5高血压患者心血管风险水平分层表5高血压患者心血管风险水平分层无低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危表6影响高血压患者心血管预后的重要因素表6影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压(1～3级)·左心室肥厚·脑血管病·男性&55岁；女性&65岁　心电图：Sokolow-Lyon&38 mm或Cornell&2440 mm·ms；超声心动图LVMI：男≥125 g/m2，女≥120 g/m2　脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作·吸烟·颈动脉超声IMT≥0.9 mm或动脉粥样斑块·心脏疾病·糖耐量受损(餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L)和(或)空腹血糖受损(6.1～6.9 mmol/L)·颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s　心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭·血脂异常·踝/臂血压指数&0.9·肾脏疾病　TC≥5.7 mmol/L(220 mg/dl)或LDL-C&3.3 mmol/L(130 mg/dl)或HDL-C&1.0 mmol/L(40 mg/dl)·eGFR降低(eGFR&60 ml·min－1·1.73 m－2)或血清肌酐轻度升高：　糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性≥133 μmol/L(1.5 mg/dl)，女性≥124 μmol/L(1.4 mg/dl)，蛋白尿(≥300 mg/24 h)·早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄男性&55岁，女性&65岁)　男性115～133 μmol/L(1.3～1.5 mg/dl)，女性107～124 μmol/L(1.2～1.4 mg/dl)·外周血管疾病·腹型肥胖(腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm)或肥胖(BMI≥28 kg/m2)·微量白蛋白尿：30～300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)·视网膜病变·血同型半胱氨酸升高(≥10 μmol/L)　出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病　空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，糖化血红蛋白≥6.5%高血压的治疗要点8：治疗目标高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下；65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为&140/90 mm Hg。对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理DBP低于60 mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标一、治疗目标目前，全国统一的医疗服务与保障体系尚未建成，而各省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异，因此，本指南治疗规范初步设定为标准目标和基本目标。1．标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持治疗的抗高血压药物，特别是每日给药1次能控制24 h血压并使血压达到治疗目标的药物。同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。2．基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括每日给药2～3次的短、中效药物，使血压达到治疗目标。同时，尽可能控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压治疗的基本原则：(1)高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性"心血管综合征"，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。(2)抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗。(3)定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险[]。因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素(如吸烟、血脂异常或肥胖等)，并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重[]。最近，对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发现，在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管"剩余危险"仍然很高[,]。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。对血压处于正常高值范围的人群，降压治疗可以预防或延缓高血压发生[]，但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险，尚需进行大规模临床试验研究。高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下[]；65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下[,]，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下[,,,,]，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为&140/90 mm Hg[]。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。DBP低于60 mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。二、治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层，应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。1．高危、很高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。2．中危患者：先对患者的血压及其他危险因素进行为期数周的观察，反复测量血压，尽可能进行24 h动态血压监测或家庭血压监测评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。3．低危患者：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24 h动态血压监测或家庭血压监测，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。初诊高血压患者的评估及监测程序见。图1初诊高血压患者的评估及监测程序图1初诊高血压患者的评估及监测程序三、非药物治疗(生活方式干预)要点9：健康的生活方式健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者(包括正常高值血压)，都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入控制体重戒烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡在本指南中，非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。具体内容简述如下：1．减少钠盐摄入：钠盐可显著升高血压，增加高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于世界卫生组织每日应少于5 g的推荐，而钾盐摄入则严重不足。因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：(1)尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺。(2)减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量。(3)少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。(4)增加蔬菜和水果的摄入量。(5)肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。2．控制体重：超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是BMI[计算公式为：体重(kg)/身高(m2)]和腰围。BMI通常反映全身肥胖程度，腰围主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常BMI为18.5～23.9 kg/m2，在24～27.9 kg/m2为超重，提示需要控制体重；BMI≥28 kg/m2为肥胖，应减重。成年人正常腰围&90/85 cm(男/女)，如腰围≥90/85 cm(男/女)，提示需控制体重[]。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入，适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5～1.0 kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。3．不吸烟：吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复吸率也很高。因此，医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并指导患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等)，同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。4．限制饮酒：长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多，在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有患者均应控制饮酒量，每日酒精摄入量男性不应超过25 g，女性不应超过15 g[]。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒或葡萄酒(或米酒)或啤酒的量分别少于50 ml、100 ml和300 ml[,]。5．体育运动：一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的体力活动(每天30 min左右)；而每周则应有3次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：(1) 5～10 min的轻度热身活动。(2) 20～30 min的耐力活动或有氧运动。(3)放松阶段，约5 min，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。6．减轻精神压力，保持心理平衡：心理或精神压力引起心理应激(反应)，即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过度的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于。表7高血压非药物治疗措施及效果表7高血压非药物治疗措施及效果减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至&6 g1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2～8 mm Hg　　2.建议在烹调时尽可能用量具(如盐勺)称量加用的食盐。　　3.用替代产品，如代用盐、食醋等。体育运动强度：中等量，每周3～5次，每次持续30 min左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等均可。4～9 mm Hg　　2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。　　3.目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡1.食用油，包括植物油(素油)每人&25 g/d。8～14 mm Hg　　2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。　　3.其他动物性食品也不应超过50～100 g/d。　　4.多吃蔬菜、400～500 g/d，水果100 g/d。　　5.每人每周可吃蛋类5个。　　6.适量豆制品或鱼类，奶类每日250 g。控制体重BMI&24 kg/m2，腰围：男性&90 cm，女性&85 cm1.减少总的食物摄入量。5～20 mm Hg/减重10 kg　　2.增加足够的活动量。　　3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟彻底戒烟，避免被动吸烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。　　2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。　　3.戒烟咨询与戒烟药物结合。　　4.公共场所禁烟，避免被动吸烟。限制饮酒每天白酒&50 ml或葡萄酒&100 ml或啤酒&300 ml1.宣传过量饮酒的危害，过量饮酒易患高血压。2～4 mm Hg　　2.高血压患者不提倡饮酒。　　3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。四、高血压的药物治疗1．药物治疗的策略。1)药物治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以DBP(≥90 mm Hg)为入选标准的降压治疗试验显示，DBP每降低5 mm Hg(SBP降低10 mm Hg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%；稍后进行的单纯收缩期高血压(SBP≥160 mm Hg，DBP&90 mm Hg)降压治疗试验显示，SBP降低10 mm Hg，DBP降低4 mm Hg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。2)降压达标的方式：将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。有研究显示，冠心病患者的DBP&60 mm Hg时，心血管事件的风险可能会增加[]。应及时将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。3)降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90 mm Hg时，再开始降压药物治疗[]。2．降压治疗的临床试验证据。以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理建立了理论基础。自20世纪50年代以来，在全世界范围内进行了数十个以高血压患者为研究对象的临床试验，大致可以分为4种类型。较早期的降压治疗试验，主要研究积极降压治疗与安慰剂或不治疗对比是否能够显著降低心脑血管并发症的风险，这些研究一致显示，通过降低血压可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。这是我们治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础和循证证据。在此基础上，进行了多个不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探讨较新的降压药物如CCB、ACEI、ARB等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂相比，是否能够更有效预防心脑血管并发症，这些临床试验的结果显示，降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因[]。药物之间的差别总体很小[]，但就特定并发症而言仍有差别。不同联合治疗试验结果也有差异。氯沙坦干预以减少高血压终点研究(LIFE)[]治疗伴左心室肥厚的高血压患者，结果表明氯沙坦±氢氯噻嗪比阿替洛尔±氢氯噻嗪组显著降低复合心血管事件。北欧心脏结局研究(ASCOT-BPLA)[]结果表明，氨氯地平±培哚普利组与阿替洛尔±苄氟噻嗪组相比较，前者降低心血管风险更显著。联合降压治疗避免心血管事件(ACCOMPLISH)试验[]结果表明，贝那普利＋氨氯地平联合方案优于贝那普利＋氢氯噻嗪，可明显降低复合终点事件。近年来，降压治疗临床试验主要分为两种类型，一种是选择高血压患者，通过对比强化与非强化的血压管理，寻找一个最佳的目标血压。另一种类型的试验则选择高心血管风险患者作为研究对象，探讨更低一些的血压是否能够更有效降低心脑血管并发症风险。这些试验通常不考虑入选者在入选时的血压水平，既有高血压患者，也有血压正常或已经控制到正常的患者。结果血压更低的一组，有些并发症的风险有较明显下降[]，但也有一些并发症的风险则有上升趋势[]。这些试验结果提示，在达到140/90 mm Hg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个国际多中心的临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验(Syst-China)[]以及上海(STONE)[]和成都(CNIT)硝苯地平降压治疗等临床试验证实，以尼群地平、硝苯地平等CCB为基础的积极降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率。在此基础上，非洛地平降低并发症研究(FEVER)[]显示，氢氯噻嗪＋非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，尽管加用非洛地平组血压只进一步降低了4/2 mm Hg，但致死与非致死性脑卒中的发生降低了27%[]。进一步进行FEVER试验事后分析发现，治疗后平均血压水平低于120/70 mm Hg时，脑卒中，心脏事件和总死亡危险最低。正在进行的我国高血压综合防治研究(CHIEF)阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血压的控制率可达80%左右，提示以CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一[,]。除了上述降压治疗的一级预防临床试验，我国还在脑卒中后降压治疗二级预防临床试验领域做出了贡献。我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(PATS)[]是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验，结果表明，吲哒帕胺(2.5 mg/d)治疗组与安慰剂组相比，血压降低了5/2 mm Hg，脑卒中的发生率降低了29%。此后，我国还积极参加了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究(PROGRESS)[]，并入选了整个试验6105例患者中约1/4的病例，结果表明，培哚普利＋吲哒帕胺或单用培哚普利治疗总体降低脑卒中再发危险28%，培哚普利＋吲哒帕胺联合降压效果优于单用培哚普利；亚组分析的结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更大[]；事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至112/72 mm Hg仍未见到J型曲线[]。我国所入选的1520例患者进一步进行了随访观察，平均6年随访的数据证实，降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势[,]。我国学者也积极参加了老老年高血压治疗研究(HYVET)与降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研究(ADVANCE)。HYVET研究[]结果显示，在SBP 160 mm Hg以上的高龄老年(≥80岁)高血压患者中进行降压治疗，采用缓释吲哒帕胺将SBP降低至&150 mm Hg，与安慰剂相比，可减少脑卒中及死亡危险。ADVANCE研究[]结果则显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利＋吲哒帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压降低5.6/2.2 mm Hg，平均血压达到134/75 mm Hg，可降低大血管和微血管联合终点事件9%。正如上述，高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他心血管危险因素[]。血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关，我国进行的多种维生素治疗试验及有关叶酸荟萃分析显示，补充叶酸可降低血同型半胱氨酸水平，从而显著降低脑卒中风险[,,]。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用仍有待进行更大规模临床试验研究。近年来，高血压靶器官亚临床病变检测技术发展迅速，如超声心动图诊断左心室肥厚、血管超声检测动脉内中膜厚度、蛋白尿、新发糖尿病等，以上述中间心血管检测指标为主要研究目标的临床试验广泛开展，针对中间检测指标的亚组分析、事后分析逐年增多[,,,,]。此类研究需要的样本量通常较小，可以在1年内观察到明显变化，对于探讨高血压损伤机制或降压治疗的保护机制具有重要意义，并希望中间指标与硬终点一致，最终可以中间终点替代硬终点从而极大地缩短时间、降低临床试验的成本，但目前尚不能以中间终点试验替代以心脑血管并发症为研究目标的临床试验。此外本指南也参考了其他的临床研究，这些研究结果同样提供了一系列证据[,,,,,,,,,,,,,,]。3．降压药物应用的基本原则：降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。1)小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。2)优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压。3)联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100 mm Hg、高于目标血压20/10 mm Hg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂[,,,,,,]。4)个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。4．常用降压药物的种类和作用特点(,,)：常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。表8常用的各种降压药表8常用的各种降压药二氢吡啶类CCB　　踝部水肿，头痛，潮红　硝苯地平10～302～3　　缓释片10～802　　控释片30～601　　氨氯地平2.5～101　　左旋氨氯地平1.25～51　　非洛地平缓释片2.5～101　　拉西地平4～81　　尼卡地平40～802　　尼群地平20～602～3　　贝尼地平4～81　　乐卡地平10～201　非二氢吡啶类CCB　　房室传导阻滞，心功能抑制　维拉帕米80～4802～3　　维拉帕米缓释片120～4801～2　　地尔硫　胶囊90～3601～2　噻嗪类利尿剂　　血钾降低，血钠降低，血尿酸升高　氢氯噻嗪6.25～251　　氯噻酮a12.5～251　　吲哒帕胺0.625～2.51　　吲哒帕胺缓释片1.51　襻利尿剂　　血钾减低　呋噻米20～801～2　保钾利尿剂　　血钾增高　阿米洛利5～101～2　　氨苯蝶啶25～1001～2　醛固酮拮抗剂　　　　螺内酯20～601～3血钾增高，男性乳房发育　依普利酮50～1001～2血钾增高β受体阻滞剂　　支气管痉挛，心功能抑制　比索洛尔2.5～101　　美托洛尔平片50～1002　　美托洛尔缓释片47.5～1901　　阿替洛尔12.5～501～2　　普萘洛尔20～902～3　　倍他洛尔5～201　α-β受体阻滞剂　　体位性低血压，支气管痉挛　拉贝洛尔200～6002　　卡维地洛12.5～502　　阿罗洛尔10～201～2　ACEI　　咳嗽，血钾升高，血管神经性水肿　卡托普利25～3002～3　　依那普利2.5～402　　贝那普利5～401～2　　赖诺普利2.5～401　　雷米普利1.25～201　　福辛普利10～401　　西拉普利1.25～51　　培哚普利4～81　　咪哒普利2.5～101　ARB　　血钾升高，血管性神经水肿(罕见)　氯沙坦25～1001　　缬沙坦80～1601　　厄贝沙坦150～3001　　替米沙坦20～801　　坎地沙坦4～321　　奥美沙坦20～401　α受体阻滞剂　　体位性低血压　多沙唑嗪1～161　　哌唑嗪1～102～3　　特拉唑嗪1～201～2　中枢作用药物　　　　利血平0.05～0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡　可乐定0.1～0.82～3低血压，口干，嗜睡　可乐定贴片0.251/周皮肤过敏　甲基多巴250～10002～3肝功能损害，免疫失调直接血管扩张药　　　　米诺地尔a5～1001多毛症　肼屈嗪25～1002狼疮综合征肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿(罕见)　　　阿利吉仑b150～3001　表9固定配比复方制剂表9固定配比复方制剂复方利血平片(利血平0.032 mg/氢氯噻嗪3.1 mg/双肼屈嗪4.2 mg/异丙嗪2.1 mg)1～3片2～3消化性溃疡，困倦复方利血平氨苯蝶啶片(利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5 mg/氢氯噻嗪12.5 mg/双肼屈嗪12.5 mg)1～2片1消化性溃疡，头痛，血钾异常珍菊降压片(可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5 mg)1～2片2～3低血压；血钾异常氯沙坦钾/氢氯噻嗪(氯沙坦钾50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg) 1片1偶见血管神经性水肿，血钾异常　(氯沙坦钾100 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1缬沙坦/氢氯噻嗪(缬沙坦80 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1～2片1偶见血管神经性水肿，血钾异常厄贝沙坦/氢氯噻嗪(厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1偶见血管神经性水肿，血钾异常替米沙坦/氢氯噻嗪(替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1偶见血管神经性水肿，血钾异常替米沙坦/氢氯噻嗪(替米沙坦80 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1偶见血管神经性水肿，血钾异常奥美沙坦/氢氯噻嗪(奥美沙坦20 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1偶见血管神经性水肿，血钾异常卡托普利/氢氯噻嗪(卡托普利10 mg/氢氯噻嗪6 mg)1～2片1～2咳嗽，偶见血管神经性水肿，血钾异常赖诺普利/氢氯噻嗪片(赖诺普利10 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1咳嗽，血钾异常复方依那普利片(依那普利5 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1咳嗽，偶见血管神经性水肿，血钾异常贝那普利/氢氯噻嗪(贝那普利10 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)1片1咳嗽，偶见血管神经性水肿，血钾异常培哚普利/吲哒帕胺(培哚普利4 mg/吲达帕胺1.25 mg)1片1咳嗽，偶见血管神经性水肿，血钾异常氨氯地平/缬沙坦(氨氯地平5 mg/缬沙坦80 mg)1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经性水肿氨氯地平/贝那普利(氨氯地平5 mg/贝那普利10 mg)1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经性水肿复方阿米洛利(阿米洛利2.5 mg/氢氯噻嗪25 mg)1片1血钾异常，尿酸升高尼群地平/阿替洛尔(尼群地平10 mg/阿替洛尔20 mg) 1片1～2头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓　(尼群地平5 mg/阿替洛尔10 mg)1～2片1～2依那普利/叶酸片(依那普利10 mg/叶酸0.8 mg)1～2片1～2咳嗽，恶心，偶见血管神经性水肿氨氯地平/阿托伐他汀(氨氯地平5 mg/阿托伐他汀10 mg)1片1头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高表10高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药表10高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药硝普钠0.25～10 μg·kg－1·min－1 IV立即1～2 min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5～100 μg/min IV2～5 min5～10 min头痛、呕吐酚妥拉明2.5～5 mg IV0.5～1 mg/min IV1～2 min 10～30 min 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平0.5～10 μg·kg－1·min－1 IV5～10 min1～4 h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250～500 μg/kg IV此后50～300 μg·kg－1·min－1 IV1～2 min10～20 min低血压，恶心乌拉地尔10～50 mg IV6～24 mg/h5 min2～8 h头晕，恶心，疲倦地尔硫NFDA910 mg IV，5～15 μg·kg－1·min－1 IV5 min30 min低血压，心动过缓二氮嗪200～400 mg·kg－1·min－1IV累计不超过600 mg1 min1～2 h血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20～100 mg IV，0.5～2.0 mg/min IV 24 h不超过300 mg5～10 min3～6 h恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25～5 mg每6 h IV15～30 min6～12 h高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10～20 mg IV10～40 mg IM10～20 min20～30 min1～4 h4～6 h心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.03～1.6 μg·kg－1·min－1 IV&5 min30 min心动过速、头痛、恶心、潮红本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。优先选择某类降压药物[,]，有时又可将这些临床情况称为适应证(、，)。表11常用降压药的适应证表11常用降压药的适应证左心室肥厚＋＋＋±±稳定性冠心病＋＋a＋a－＋心肌梗死后－b＋＋＋c＋心力衰竭－＋＋＋＋心房颤动预防－＋＋－－脑血管病＋＋＋＋±颈动脉内中膜增厚＋±±－－蛋白尿/微量白蛋白尿－＋＋－－肾功能不全±＋＋＋d－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂异常±＋＋－－表12常用降压药种类的临床选择表12常用降压药种类的临床选择二氢吡啶类CCB老年高血压，周围血管病，单纯高血压，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常，心力衰竭非二氢吡啶类CCB心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常二至三度房室传导阻滞，心力衰竭　ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房颤动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄　ARB糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄　噻嗪类利尿剂心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全，心力衰竭　　醛固酮拮抗剂心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾　β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭二至三度房室传导阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病，周围血管病，糖耐量低减，运动员 α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压心力衰竭图2选择单药或联合降压治疗流程图图2选择单药或联合降压治疗流程图1)CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险[,,,]。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者[]。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的非二氢吡啶类CCB，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁忌使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2～6周内复查。2)ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用[,,]。ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。3)ARB：作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ1型受体发挥降压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示， ARB可降低有心血管病史(冠心病、脑卒中、外周动脉病)的患者心血管并发症的发生率[]和高血压患者心血管事件危险[]；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[,]。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者[,,]。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。4)利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。PATS研究[]证实吲哒帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪6.25～25 mg)对代谢影响很小，与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一[]。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排尿的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。5)β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险[,,]。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭[,]、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。二、三度心脏传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。6) α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗[]。开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。7)肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平[,,,,]，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。5．降压药的联合应用：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法[]。为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用≥2种降压药物。1)联合用药的适应证：2级高血压、高于目标血压20/10 mm Hg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2)联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。3)联合用药方案：(1)ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂：ACEI和ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果[]。(2)二氢吡啶类CCB＋ACEI或ARB：CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB抵消。CHIEF研究[,]表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB＋ARB初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。(3)CCB＋噻嗪类利尿剂：FEVER研究[]证实，二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。(4)二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂：CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB＋ARB;二氢吡啶类CCB＋ACEI；ARB＋噻嗪类利尿剂；ACEI＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂＋β受体阻滞剂；α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB＋保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是；ACEI＋β受体阻滞剂；ARB＋β受体阻滞剂；ACEI＋ARB；中枢作用药＋β受体阻滞剂。多种药物的合用：(1)三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB＋ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。(2)4种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂[]。与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。我国传统的固定配比复方制剂：包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片等。以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分，此类复方制剂组成的合理性虽有争议，但仍在基层广泛使用。新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI＋噻嗪类利尿剂，ARB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB，二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂等。降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂：有二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI＋叶酸；此类复方制剂使用应基于患者合并的危险因素或临床疾患，需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应证及禁忌证。五、相关危险因素的处理1．调脂治疗：血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。中国成人血脂异常防治指南[]强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压患者的疗效[,]。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15%和30%。国际完成的一系列他汀类治疗冠心病试验和我国完成的血脂康研究的结果表明，对冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益[,,,,,,,,,,,,,,]：明显减少冠心病事件及总死亡[,]。他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。作为一级预防，并非所有的高血压患者都需他汀类药物治疗。他汀类药物调脂治疗对心血管疾病危险分层为中、高危者可带来显著临床获益[]，但低危人群未见获益。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重[,]。对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的调脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3～4个月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物()。血TC水平过低与脑出血的关系仍存在争议，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸激酶(CK)。表13高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值表13高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值中危：伴其他危险≥1项TC≥6.2(240) TC&5.2(200)LDL-C≥4.1(160)LDL-C&3.4(130)高危：CHD或CHD等危症等TC≥4.1(160)TC&4.1(160)LDL-C≥2.6(100)LDL-C&2.6(100)很高危：急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.1(160)TC&3.1(120)LDL-C≥2.1(80)LDL-C&2.1(80)2．抗血小板治疗：阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究证据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险19%～25%，其中非致死性心肌梗死下降1/3，非致死性脑卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6[,]。(1)高血压合并稳定性冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林(100 mg/d)进行二级预防[,,,]。(2)合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量(300 mg/d)，而后应用小剂量(100 mg/d)作为二级预防[]。(3)高血压伴糖尿病、心血管高风险者(10年心血管总风险≥10%)可用小剂量阿司匹林(75～100 mg/d)进行一级预防[,]。(4)阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷(75 mg/d)代替。高血压患者长期应用阿司匹林应注意[]：(1)需在血压控制稳定(&150/90 mm Hg)后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。(2)服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病(溃疡病及其并发症史)、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。(3)合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。3．血糖控制：高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白(HbA1c)与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究[]提示，强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤8.1 mmol/L，HbA1c≤6.5%。4．高血压并发心房颤动(房颤)的抗凝治疗：房颤是脑卒中的危险因素，非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为3%～5%。所有高血压并发房颤的患者都应进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值(INR)指导下口服抗凝剂华法林[]。由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出血不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝药物问世，将为房颤抗凝提供了新的选择[]。高血压并发房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。氯吡格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗，但应注意出血不良反应[]。在以房颤为主要终点的研究中，没有证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂可直接预防房颤的发生，但在有其他相应适应证的房颤高危患者中可使用该类药物为主进行治疗[]。有研究提示，ARB可能有减少房颤患者心力衰竭住院事件的发生[]。5．综合干预多种危险因素：高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组分进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。有资料提示，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发生危险有关[]，而补充叶酸降低血同型半胱氨酸可降低脑卒中发生危险[]。因此，对伴有血同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸也是综合干预的措施之一。通过控制多种危险因素、保护靶器官、治疗已确诊的糖尿病等疾患，以达到预防心脑血管病发生的目标。价格低廉的小剂量多效固定复方制剂(polypill)有利于改善综合干预的依从性和效果[]。目前，已经上市polypill有降压药＋调脂药(氨氯地平＋阿托伐他汀)固定复方制剂；降压药＋叶酸(依那普利＋叶酸)固定复方制剂；正在进行的国际polypill干预研究(TIPS)[]，将评估polypill (小剂量雷米普利、氢氯噻嗪、阿替洛尔、辛伐他汀)对易患心血管病的中高危人群的心血管病的一级预防作用。六、高血压治疗随诊及记录1．随诊的目的及内容：患者开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定达标须加强随诊。随诊中除密切监测血压及患者的其他危险因素和临床疾患的改变以及观察疗效外，还要与患者建立良好的关系，向患者进行保健知识的宣教：让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床疾患，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让患者了解该种药物治疗可能出现的不良反应，一旦出现不良反应，应及早报告。耐心向患者解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸于实践，并长期坚持。随诊间隔：根据患者的心血管总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定。若患者血压水平仅属正常高值或高血压1级，危险分层属低危者或仅服1种药物治疗者，可安排每1～3个月随诊1次；新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次。经治疗后，血压达标者，其他危险因素亦得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达标，应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院治疗。各级有条件的医院应设立高血压专科门诊，加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率和控制率。应特别强调的是，暂时决定不予药物治疗的患者，应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。医疗记录：一般高血压患者的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次改变，包括药物的选择。最好建议患者详细记录其应用过的治疗药物及其疗效。医生则更应为其经手治疗过的患者保存充分的记录，随时备用。高血压门诊血压：以患者就诊时门诊医生测量的血压值为准。高血压入院血压：以患者入院时经管医生测量的血压值为准。高血压诊断书写参考(举例)：(1)如新发现血压升高，如血压在140～179/90～109 mm Hg之间，则预约患者重复测量，一般间隔2周，如非同日3次血压均符合高血压诊断标准则诊断为高血压。(2)如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的：本次测量血压&140/90 mm Hg，则诊断仍写为原发性高血压(已用降压药治疗)。(3)如血压平均值为152/96 mm Hg，则诊断写为原发性高血压1级。(4)如高血压伴其他危险因素或靶器官损害，则可将危险因素或靶器官损害列出，如高血压；高胆固醇血症；左心室肥厚等。(5)如高血压伴其他临床疾患的，则并列出其他临床疾患，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗死后遗症；糖尿病等。(6)门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写：危险分层主要用于判断患者预后或为治疗决策提供参考。门诊病历一般不主张将危险分层(如高危)写在高血压诊断中。住院病历，是否将危险分层(如很高危，高危)写在高血压诊断中尚无明确规定。倾向于不推荐将危险分层写在住院病历的诊断中，但可在病例分析中对危险度予以叙述。2．降压药物剂量的调整：对大多数非重症或急症高血压患者可开始给予小剂量降压药物，经2～4周后，如疗效不显著，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的固定时间。对于重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除询问患者的症状外，还需做必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达1年以上，可以考虑尝试减少药物剂量，目的为减少药物的可能不良反应，但以不影响疗效为前提。3．危险分层的年度评估和分层}