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工伤赔偿医疗费自费部分由谁承担
新疆石河子地区一家食品厂孟丽丽（化名）因工受伤后公司垫付了全额医疗费。做完伤残鉴定后，公司方面认为，社保部门不报销的自费部分的医疗费，应该由孟丽丽自己承担。
此案近日由新疆石河子市人民法院审理。
孟丽丽原是石河子某食品有限公司的一名职工，两年前在车间工作时右手中指被机器压伤，前后花费医疗费3.5万元，其中自费药款7000元，食品公司将医疗费全额垫付。同年10月，经劳动和社会保障部门认定，孟丽丽为工伤十级，社保局向其所在食品公司拨付孟丽丽此次工伤医疗费2.8万元。食品公司认为，公司支付医疗费3.5万元，社保基金只报销了2.8万元，那剩下的7000元自费药款应当由孟丽丽个人承担。
于是，食品公司向石河子市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求孟丽丽返还公司垫付的自费药款7000元。仲裁委裁决支持了食品公司的请求。孟丽丽不服，向石河子市法院提起诉讼。她满腹委屈地说：&我是因工受伤，公司就应当承担所有的医疗费用；身体上的伤害已经让我受到巨大的打击了，现在还要求我自己来承担医药费，这合理吗&根据《第三十条的规定：&职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。&而对于不符合诊疗目录的工伤医疗费应当由谁承担的问题，条例并未作出明确具体的规定。
由于立法的缺失，导致了实践中的分歧和争议。工伤保险实行的是无责任补偿原则、补偿直接经济损失原则，无论伤者在事故中有没有责任，发生工伤后都应依法得到补偿。用人单位依法为职工缴纳了工伤保险，并不意味着发生工伤后，用人单位就无需承担任何责任。治疗工伤产生的医疗费属于直接经济损失，医疗费中不符合工伤保险基金支付标准的费用，由用人单位承担更符合工伤保险制度设立的基本原则。最终，石河子市人民法院依法作出判决，由公司承担孟丽丽工伤医疗费自费部分7000元。〃
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目前，不管是还是一般的商业第三者责任险，在医疗费赔偿项目上，都以国家基本为限，即自费医疗部分不赔。这使得许多车主在向受害人全额赔偿了医疗费后，向理赔时无法获得全额赔付，由此引发了大量纠纷。 案例： 责任险中，第三者医疗费赔偿范围原则上以保险合同约定的医保范围为限，但内固定材料费属于为治疗支出的必要的合理费用，应由保险公司赔付。 车主甄某驾车发生交通事故，致使吴某骨折。交警认定，甄某承担事故全责。吴某治疗花费医疗费34988.16元，其中自费部分金额是14510.85元，自费金额中包括为治疗骨折而使用钢板、钢钉共计8610元。甄某向吴某等人赔偿后，向法院提起诉讼，请求保险公司理赔。庭审中，保险公司表示，就医疗费项目，只同意赔付医保部分，对自费部分不同意理赔。 法院认为：吴某医疗费中的自费部分不属于保险合同约定的保险责任范围，但其中吴某治疗中所使用的内固定材料，属于治疗的必需材料，且该内固定材料属于国产的通用型，对此材料费用应予赔付。故认可吴某医疗费中能够纳入保险理赔的金额为29087.31元。
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医疗费赔偿标准
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭
最高人民法院关于审理适用法律若干问题的解释第十九条“根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”医疗费是指治疗在道路中所受的损伤或损伤引起的疾病，是身体复原所花费的医药费和必要的治疗费用。与治疗事故损伤无关的医疗费一般不予赔偿。对于因交通事故创伤而引起复发的其他疾病的医疗费用，应根据损伤与其疾病的因果关系，治疗单位的诊断或法医鉴定意见予以适当赔偿。 　　1、医疗费赔偿的计算标准。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付。医疗费包括挂号费、检查费、化验费、手术费、诊治费、住院费、药费医疗等医疗人身伤害的费用。　　（1）挂号费：挂号费的次数、科别与审核认定的治疗伤害所就诊的次数、科别一致的挂号费应当赔偿。　　（2）检查费、治疗费等：根据伤疾的需要经治疗医院同意进行的检查、治疗等费用应予赔偿。未经治疗医院同意，受害人自行治疗与伤疾无关的费用或自行重复检查所花费的费用不计入赔偿范围，但确系治疗医院而遗漏的伤疾除外。　　（3）药费：必须确系治疗因伤害人的侵害行为所致伤害的药费。需外购药品的，应当有治疗医院开具的处方。药品的种类、数量应当与处方一致，没有治疗医院开具的处方，擅自购买与损害无关的药品不应计入赔偿范围。　　（4）住院费：受害人根据治疗医院的要求需住院观察、治疗的费用应予赔偿。但治疗单位发出出院通知单后，受害人无正当理由故意延长住院时间而发生的费用不予赔偿。　　2、治疗与交通事故伤害无关的疾病，不应当赔偿。对于小伤大养，扩大检查和治疗范围，均不应赔偿。　　3、结案时，如当事人身体尚未康复，确需继续治疗的，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿　　对损伤经治疗后体征固定而遗留后遗功能障碍确需再次治疗的，或伤情未恢复的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。受害人在康复型医院治疗的，其医疗费用的赔偿问题应区别不同情况予以处理：
　　（1）受害人治疗伤疾，一般应在普通型医院治疗。非治疗伤疾所必须而选择康复型医院就诊的，其医疗费用的赔偿应按普通医院治疗同种伤疾的收费标准计算。　　（2）在普通型医院就诊治疗后，经治疗医院批准转至康复型医院继续治疗，并确系治疗伤疾所必须的，其医疗费应根据国家制定的康复医院收费标准计算。经治疗伤情平稳，但仍需继续进行康复、对症等治疗的，经县级或县级以上医疗机构出具证明，可以在县级以下的医疗机构或者门诊治疗。　　4、确定医疗费截止的日期。一审法庭辩论终结的时间，但这一段时间所花费的药费，应由当事人申请法医鉴定，以作为判案依据。法庭研究的就是这一次赔偿的数额.　　5、医疗费举证责任分配的规定。原告提出赔偿数额的证据，如果被告对原告的赔偿提出否定性意见的，被告必须提出证据来证明。这样，举证责任就发生了一个变化，本来损害事实、数额应该是由原告来证明的，但是在这种情况下，被告如果对他的合理性提出质，就要自己来提出证据举证证明。如果能够证明他没有合理性的，那么就法院就予以采信。　　6、受害人进行与损害有关的补救性治疗，如镶牙、植皮、安装假眼、假肢等，所花费的费用应予赔偿。　　受害人治疗因侵害行为而引起的其他并发症的费用，应参照治疗医院的诊断或者法医的鉴定意见，视二者的关联程度予以适当补偿。　　7、就地治疗及转院问题。依据该解释的初稿及最后定稿，及其立法本意，受害人的就诊，无需再适用关于贯彻民法通则若干问题的意见，所做的受害人治疗及转院所做的种种限制。当事人就治无需再按就近、就地及转院应经原医院批准原则，其治疗机构由受害人选择。　　8、就医疗费超标及转院造成费用过高问题。为防止受害人诈讹，过量花费不必要的费用，该通过法官依职权判断，即结合病历和诊断证明来确定医疗费的合理性；再者通过当事人的举证责任分配，即由加害人就受害人用药费不合理承担举证责任。　　9、就后续治疗费用问题。继续治疗费用应当赔偿。具体的操作方法有三种：一是一次性赔偿，即将今后可能发生的治疗费用全部计算，一次赔偿。二是今后发生的损失另行起诉，不在本次诉讼中解决，只是确定今后的损失另行处理。三是即使是确定了一次性赔偿，但是今后实际治疗所发生的费用超出了一次性赔偿确定的数额的，对于超出的部分，受害人有权另行起诉请求赔偿。对后续治疗无法确定费用的，告知当事人另行起诉；但受害人提供医疗机构证明或鉴定结论必定发生的治疗费用，应一并予以赔偿。
　　10、功能恢复训练费问题。在适用时不应包括心理康复所需费用，对心理的伤害，通过精神损害费予以解决。　　11、交通事故当事人在医院治疗期间需要外购药品的，应当由该医疗机构出具相应的证明，并与伤情治疗的需要相符；　　12、诱发疾病的治疗费用问题。对于交通事故所诱发的疾病的治疗，应当按照因果关系中的实际情况确定，即按照原因力的大小，按照相当因果关系确定责任的有无。在确定了有相当因果关系以后，判断对诱发疾病发生的原因力。原因力是百分之多少，就按照百分之多少赔偿支出的费用。　　计算公式为：医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他。　　附：相关法律与司法解释关于医疗费的规定　　1、《民法通则》　　第119条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死亡者生前的人必要的生活费等费用。
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人身保险中医疗费赔付可约定适用补偿原则
[ 日09:24 ]　&&来源:[ 中国保险报 ]　 　　双击自动滚频&
　　举案说法
　　在医疗保险中，如果保险合同明确约定保险公司只对扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付后的余额部分进行赔付，且保险公司对该条款内容已履行明确说明义务，则保险公司在赔付时可以适用补偿原则。
　　基本案情
　　日，投保人喻某某以自己为被保险人向保险公司投保了一份人身意外伤害保险，意外伤害保险金额为5万元，意外医疗保险金额为1万元，保险期间为一年。日，被保险人喻某某乘坐他人驾驶的电动自行车时，因电动自行车与李某某驾驶的汽车发生碰撞，造成被保险人喻某某受伤住院，花去治疗费28284.84元，并经鉴定构成十级伤残。经交警部门认定，汽车驾驶人李某某负此次交通事故主要责任，被保险人喻某某不承担事故责任。
　　事后，被保险人喻某某向保险公司索赔，要求赔付意外伤害保险金和意外医疗保险金共计6万元。保险公司以被保险人喻某某的伤残程度未达到保险合同约定的赔付标准，而其花费的医疗费已从肇事方获得赔付为由拒赔，遂诉至法院。
　　经查，被保险人喻某某与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷于日经法院组织调解结案，其支出的医疗费、误工费等各项损失均已获得赔偿。
　　法院审理
　　一审法院审理认为，原被告之间的保险合同依法成立有效。原告所投保的意外伤害保险条款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”同时，还约定“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金”。对照原告的残疾程度和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一审法院认定原告的残疾程度不符合保险合同所约定的残疾给付标准。而原告因交通事故所支出的医疗费用已经从其与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿。由此，认定原告要求被告赔付残疾保险金和医疗保险金于法无据，遂判决驳回起诉。
　　案例评析
　　一、关于伤残鉴定标准之争
　　原告喻某某认为，依照《交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB),其伤残情况已经由鉴定机构认定构成十级伤残，依法应获得相应残疾保险金。
　　被告保险公司认为,原告申请鉴定机构对其残疾程度进行鉴定的标准与保险合同约定适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不同，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告残疾程度未达到获得保险金的标准。
　　《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由中国人民银行于1998年制定，日以后正式执行的保险行业通用残疾给付标准。中国保监会成立后，亦于日发出通知，明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。
　　然而，随着市场经济的快速发展，国内寿险业务的迅速扩大，寿险理赔伤残给付日趋增多，伤残在专业鉴定及客观评价方面，显示出空前的复杂性和广泛性，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也日益暴露出其天生的不足和滞后，广受保险消费者诟病，也导致司法审判适用的混乱和不统一。
　　如《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未规定对八、九、十级伤残给付保险金，而在实践中，一些法院以“未规定”并不代表就可以不予赔付为由，援引《保险法》“不利解释原则”对八、九、十级伤残直接套用第七级伤残的给付比例，判令保险公司承担给付责任。某省高级人民法院形成的《审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》即规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。
　　而另一省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》则规定，人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。
　　笔者认为，尽管《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》有其天然缺陷和不足，但保险合同内容反映的是平等的民事主体之间形成的合意，在保险公司有证据证明其就保险赔付标准适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已按照《保险法》第17条向投保人提供保险条款，并向其履行明确说明义务的前提下，这一约定的赔付适用标准应当得到裁判机关的尊重和确认。
　　二、关于补偿原则是否适用于医疗费用保险
　　原告喻某某认为，其所支付的医疗费基于自己的人身发生意外伤害而形成的，而人的生命和身体是无价的。因此，损失补偿原则不适用于意外伤害医疗保险。被保险人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险公司主张保险理赔。
　　被告保险公司认为，双方订立的保险合同中对医疗保险金的赔付标准进行了明确约定。既然原告已经从肇事方获得了足额的医疗费赔偿，那么就不能再从保险公司获得该部分的赔付。
　　损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。损失补偿原则具有遏制赌博、防范道德风险、禁止不当得利等社会功效。一般认为，损失补偿原则仅适用于财产保险，而不适用于人身保险，其主要依据是《保险法》第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。但该规定仅确立了保险代位权不适用于人身保险，并未排除保险合同当事人就相关事项进行特别约定的权利。
　　由于人身保险中的人身意外伤害保险或者健康医疗保险中的医疗支出部分，其目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，恢复被保险人在保险事故发生之前的经济水平，具有明显的补偿性质，而且医疗费用是可以客观计算出来的，可以约定适用“损失补偿性原则”。这在中国保监会2006年出台的《健康保险管理办法》也得到了体现，该《办法》第4条即规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
　　本案中，双方订立的人身意外伤害保险合同条款对被保险人因意外伤害事故产生的医疗费用赔付标准进行了明确约定，即保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及约定的免赔额后，对其余额按约定给付比例给付医疗保险金。这一约定内容属于保险合同当事人之间的合意，未损害第三方或国家、社会利益，亦未违反法律法规的强行性规定，应认定该约定内容有效，对双方当事人具有拘束力。而本案中，原告因交通事故所支出的医疗费用已经从其与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿，并不存在未得到填补的差额。因此，被告不需对原告医疗费承担保险责任。
　　(作者单位：中国人寿保险股份有限公司江西省分公司)
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医药费赔偿标准！
还说了你要找出法律来，公司也赔了一点！给我赔5500元，保险公司赔了一点，开始我到了渝北区人民医院，他说是公司规定的，进厂没多久就出了工伤，但是他还叫我交了3千多的医药费，最后转道 西南医院住院治疗，你就可以不给医药费了，开始的住院费是找公司借的钱！现以出院！他是是自费药我是重庆市的，证明自己不赔。现在公司给我赔一次性伤残补助，在渝北区上班，而我也要赔，请问一下
我有更好的答案
工伤是有标准的，按伤的级别赔偿的标准不一样，但是基本的药费和工资单位是应该支付的。还有其它的补偿你可以看看工伤条例
重庆市工伤赔偿一览表根据重庆市工伤保险条例实施办法、渝府发（2003）82号文、渝劳社办法（号文项
注计 算 基 数月份比例支付渠道医疗期间停工留薪 12个月用人单位最长24个月，原工资福利待遇不变，期满仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇。医疗费用 100％基金单位和职工个人垫付,工伤认定后按范围报销伙食补助本单位因工出差住院伙食补助标准70％用人单位 转院费用按本单位因公出差标准 用人单位交通、食宿费用医疗终结辅助器具按国家规定标准(鉴定委员会确认) 基金假肢、假眼、假牙、矫正器、轮椅护理费完全护理全市上年度职工月平均工资50%基金按月计发大部分护理全市上年度职工月平均工资40%基金按月计发部分护理全市上年度职工月平均工资30%基金按月计发一至四级一次性...
你很笨！法律是通用滴！出了工伤一切费用公司付！你被骗拉！伤滴严重不？你可以去劳动局了解一些事情问他们，而且工伤不上班他们也要付你工资滴！应该不是很严重把？
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