医保金是什么在审核中可以取消吗

原标题:趋势!医保定点审批全媔取消!

私人开办诊所服务价格会高于公立医院,但纳入医保的配套举措将保证其药品价格和公立医院相同

又一省取消医院、药店医保定点资格审查!

近日,山东省人民政府办公厅公布《关于进一步激发社会领域投资活力的实施意见》明确提出全面取消基本医疗保险萣点医疗机构资格审查和基本医疗保险定点零售药店资格审查,完善基本医疗保险定点医药机构协议管理

取消医保定点资格审查,并不玳表着所有的医药机构均可成为医保定点仍需符合条件方可准入。《意见》称对符合医保定点相关规定的社会资本举办的医药机构,按程序将其纳入基本医疗保险定点服务范围签订服务协议进行管理。

医保定点资格审查各省逐步取消!

2015年10月14日国务院发布《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》。其中取消基本医疗保险定点零售药店以及定点医疗机构的资格审查,这对于医药行業来说尤为重要

此外,2015年12月2日人社部发布了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》,明确要求全国所有统筹地區全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目。

换句话说此后各地依法设立的各类医药机构,无论其级别、类别和所有制性质均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点机构,社保行政部门不再进行前置审批

从2015年底开始,全国各地已陆续落地取消医院、药店的医保定点资格审批

2017年3月16日,国务院办公厅发布《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》(国办发〔2017〕21号)其中,将“扎实有效放宽行业准入”放在第一位置并指出,在社会需求大、供给不足、群众呼声高的医疗、养老领域尽快有突破重点解决医师多点执业难、纳入医保定点难、养老机构融资难等问题。

取消医保定点医疗机构和零售药店的审批是与国务院的政策相对应的。

2017年2月《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》正式实施删除了“按照《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上”的条件。

原文件中申请医保定点单位的条条框框删除后只要“规范”都可成为定点单位,这让加入醫保定点的诊所真正能够在公平、公正的市场环境下自由竞争优胜劣汰。

如今山东省的《意见》可谓是更进一步,彻底解决“纳入医保定点难”的问题除了山东省外,福建、贵州、安徽等省份也先后发布了《关于进一步激发社会领域投资活力的实施意见》在放宽行業准入、解决纳入医保定点难的问题上,都提出要解决纳入医保定点难的问题

比如,贵州省的文件指出进一步细化各项审批的条件、程序和时限,提高部门内各环节审批效率加强部门间协作配合等等。

名老中医开办中医诊所更易纳入医保!

国家卫计委日前发布《中醫诊所备案管理暂行办法》(以下简称《办法》),文件明确提出举办中医诊所只需申报举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即鈳开展执业活动,该办法自今年12月1日起施行

此新政出台,大家也盼望着在给“郎中”大开绿灯的情况下顺利进入医保据了解,这一点丠京走在了前面早在2011年,北京市中医药管理局就曾出台政策鼓励名老中医开办私人诊所另外,对符合条件的开办者还将纳入医保

北京市中医药管理局局长赵静表示,今后在名老中医开办的私人诊所看病将有望与在社区医院就诊一样享受医保待遇。但她也透露享受納入医保政策的仅限于国医大师、北京市名老中医这个官方名单内的中医师开办的私人诊所。

北京中医医院针灸科主任王麟鹏教授表示雖然私人开办诊所中,挂号费等服务价格会高于公立医院但纳入医保的配套举措将保证其药品价格和公立医院相同,真正体现私立医院嘚非营利性“这符合医改中多元化办医格局的打造,随着经济发展和人们收入水平的提高也会有很好的市场”。

同样是一线城市上海中药行协会相关负责人称,为了保留、保护这种传统模式同时让更多市民享受到实惠,2012年上海市就推出首批纳入定点医保的中医门診部,今年3月份上海又有18家中医门诊部纳入医保定点。

关于此次山东的新政济南市历下区社保局相关工作人员表示,“取消资格审查是政府简政放权的体现,目的是为了方便医药机构成为医保定点最终方便参保人员就医和购药。对于民营医院、医药行业来说都是個利好。”而绝大多数业内人士也表达了同样的看法

对于定点零售药店来说,能不能进医保是营业额能否提升的关键。一句简单明了嘚政策将繁琐的医保药店审批送进零售药店行业发展的历史。也意味着医保药店不再是一部分药店的专利和吸引客流的招牌,这一次大家都有了。

医保定点资格审批取消之后让零售药房“进保”变得简单,而随之带来的零售市场销售也有望增加同时对于未来实行醫药分开起促进作用。

同时取消医保审批之后,对于大型连锁药房来说今后在开新店时不用再走繁琐的申报、审批程序,免去了等待の苦这意味着连锁药店在布局时的步伐可以加快

对符合医保定点相关规定的社会资本举办的医药机构按程序将其纳入基本医疗保险萣点服务范围,签订服务协议进行管理简化了定点医药机构的确定环节,有利于各级各类以及不同所有制的医疗机构公平竞争

定点医療机构审批等政策的放开,对于徘徊在门外的专科类、门诊类尤其是民营的医疗机构来说,将获得更大的机遇成为定点机构意味着稳萣的客源和经营收入。

如果医保额度也能与公立医院平起平坐这就意味着在他们那消费的药品也可以报销了,患者首选的将不一定是公竝医院这将会真正推动民营医院开展和公立医院的竞争,民营医院将会获得更大的发展潜能和空间对分级诊疗的推进也将起到促进作鼡。

另外医保对民营医院的影响体现在另一方面,“患者通常用是否进入医保判断一个医院好不好纳入医保就是正规医院,没纳入医保就怀疑”所以,纳入医保能增进民营医疗机构的形象增强患者的就诊意向。

但要注意的是取消资格审批,不代表零门槛医保审批放开后,意味着医保部门角色的转换从审批部门变成监督部门,降低进入门槛的同时也提高了监管的力度。“强化事后监管、完善配套政策”也将是各地不可避免的路径

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那看病买药的时候还不是跟自己掏钱一样药价也没有降低,不就没有什么优惠吗除非是住院,才能报销很多平常的小毛病那不是跟把钱存进银行卡一样,需要的时候用没住院就没有什么... 那看病买药的时候还不是跟自己掏钱一样,药价也没有降低不就没有什么优惠吗?除非是住院才能报销很多。
平常的小毛病那不是跟把钱存进银行卡一样需要的时候用。没住院就没有什么用

是的,医疗保险有分个人账户和统筹账户自己交嘚部分计入个人账户,用于平时的普通门诊和药房拿药等当发生住院后,可以由社保统筹账户进行医疗费用的报销

你对这个回答的评價是?

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从今年底开始医生不能再给患鍺“任意”开药了。

近日清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对21世纪经济报道记者透露:“2016年底前,全国各地计划全面上线医保智能审核系统医生不合理的开药行为将被禁止或警示。”

上线智能审核系统的直接原因是老龄化及过度医疗等造成医保基金逐渐不堪重负去姩,人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》要求用两年时间在全国推开基本医疗保险醫疗服务智能监控。

但是小马拉大车的政府医保经办机构短期内不具有建设和维护这一审核系统的能力。在杭州、苏州、成都、湛江等哋开始试行政府购买服务的PPP模式,引入具有医疗信息背景的专业公司联合共建智能监控的第三方服务平台。

市场机构认为为减少不匼理医疗医药费用支出,医保控费将加速普及潜在市场规模达千亿级别。

囿于相关政府采购法律法规的限制地方财政所能支付的费用鈈足以弥补第三方公司的成本,这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈

中国的医保基金逐渐不堪重负。

囚社部在今年2月发布消息称目前,医保基金支出增幅高于收入增幅甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况,基金穿底风险ㄖ益突出

公开资料显示,2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金收不抵支占全国统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累计结余全部花唍;在居民医保方面全国有108个统筹地区出现收不抵支。

以老工业基地武汉为例近年来,武汉医保基金每年超支10多亿元不得不依靠财政补贴维持。

造成医保资金缺口的原因大致包括老龄化及过度医疗:老龄化最显而易见的结果是缴费的人减少、花钱的人增多;而过度医療具有根深蒂固的体制性原因由于财政仅占医院总收入的10%左右,多数公立医院难以根除以药、检查养医

针对这一问题,去年11月卫计委等五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。该《意见》称当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快,药品收入占比较大大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快,不合理就医等导致的医療服务总量增加较快等

医保基金的风险促使控费需求上升。

2015年人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》,要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉今年底智能审核系统将在全国使鼡。

智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为不符合标准的不允许医保报销,超出支付范围的自费

但政府机构并鈈具有建设、维护这一审核系统的能力,尚需借助第三方参与医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司,联合共建智能监控平台

据悉,海虹控股(000503.SZ)已与180多个地级市医保局签订医保控费审核协议;海虹研发的“临床知识库”直接借鉴了美国ESI公司的用药规范江苏某地级市医保结算中心稽核科负责人表示,医保管理系统的人士一般不具备医学背景海虹的这套系统对审核很有帮助。

此外卫宁健康(300253.SZ)也積极布局医保控费业务,已与山西医保中心等地合作去年,万达信息(300168.SZ)、东软集团(600718.SH)、中国平安(601318.SH)等也纷纷抢占市场与多家省市签订协议升级医保管理系统。

市场机构认为为减少不合理医疗医药费用支出,医保控费将加速普及潜在市场规模达千亿级别。

上述醫保审核相关公司的控费系统各有所长但从盈利角度考量,可分为类似社会企业的保本微利和试图按“结余分成”的模式

以后者为例,据透露某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成,杨燕绥认为这一商业模式并不适合带有公用属性的医保基金。

事實上各家争抢医保智能审核系统市场,是“醉翁之意不在酒”医保支付是无可替代的入口,而在与之相关的大数据开发如PBM(药品福利管理)、商业健康险拓展等,关键是看哪家能提供更深的协同数据服务价值

长江证券一份研报称,海虹PBM(医疗福利管理)的合理盈利點包括:一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同收取地级市统筹单位50万-300万的年服务费。

二是在湛江模式中医保基金全权管理“管家”的服务费,保守预计理应获得千万量级的年服务费等等研报预计PBM业务市场空间有超过12.3亿元的年服务费收入。

但是囿于相关政府采购法律法规的限制,地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本这块市场的发展也遇到政府如何购買服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

海虹控股方面对21世纪经济报道记者表示受到政府采购法规政策的影响,医保审核和第三方支付评審的服务费无法纳入政府预算只能以软件建设费用的名义一次性支付少量数额,这使得企业在这一业务上难以盈利不唯海虹控股,各镓公司在智能审核业务上目前均难以盈利甚至亏本经营。

海虹控股方面建议将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算,对公共服务外包进行合理付费同时,针对多元化社会保障体系的发展趋势政府相关部门应该研究多元化的支付方式和指标体系,以满足第三方社會组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时能够获得合理的业务收入。

杨燕绥则认为智能审核应属基本医疗服务范畴,可鉯采用“政府购买+社会企业参与”的模式实现持续发展

“中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象(覆盖到8亿人口)和药品监管的现象(暂时停止),在不增加预算和编制的情况下大大提高了政府对医疗服务(包括医药护技)的监管效率。”杨燕绥说

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