遗传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegiaHSP)是一种退行性变性，改变主要在中双侧的变性和(或)以胸段最重。为双张力增高活跃亢进，阳性呈剪刀。许多学者认为HSP也属于疾病(IAs)的范畴由Seeligmuller(1876)首報， strumpell(1880)和Lorrain(1898)将之定为独立疾病单元故也称Striampell-Lorrain病。为2～10／10万人口，约占遗传性小脑性共济失调诊断的25％是遗传性小脑性共济失调诊断中较多見的类型。　　

国内外研究报道HSP的遗传形式可呈遗传(AD)和遗传(AR)，少见X-遗传(XR)也不少见。国内学者总结国内文献报道的HSP(共117个家系435例患者)的遺传特点，发现常染色体显性、常染色体隐性、X-连锁隐性遗传分别为41、13、2个家系约占HSP的35.04%、11.11%、1.71%，与国外报道遗传形式基本一致

遗传性痉攣性截瘫是一种比较少见的家族遗传性变性病，最常见为常染色体显性遗传、也有常染色体隐性遗传及x链锁遗传以慢性进性与慢性性为特征。发病机制至今仍不清楚　　

HSP有明显的，目前研究发现HSP的分型至少有16型，已有4型疾病基因被克隆16型分别为：①X-连锁隐性遗传(XR)3型，分别是HSP -1定位于Xq28，疾病基因已克隆为L1基因，即LICAM基因；HSP -2定位于Xq22疾病基因已克隆，为基因即PLP基因；HSP -16定位于Xqll。②常染色体显性遗传(AD)8型汾别是HSP

髓鞘蛋白脂蛋白(PLP)基因编码两个主要髓鞘蛋白：PLP及其DM20蛋白。PLP的mRNA特异性表达于中枢神经系统(CNS)组织而DM20的mRNA可见于CNS、及其他组织。PLP约占CNS髓鞘含量的50％其生物功能主要是在及保持功能结构中发挥作用。Saugier-Veber等(1994)突变分析研究发现在HSP-2患者有PLP基因突变确定PLP基因是HSP-2的疾病基因。有趣的是PLP基因突变还与佩-梅病(Pelizaeus-Merzbacher diseasePMD)发病有关。因此HSP-2和PMD也为等位基因病。已发现PLP基因突变有30余种约占突变的15％～20％，常见于HSP-2；重复突变多见于PMD

Hazan等(1999)研究发现Spastin基因突变引起HSP-4。Spastin是一种氨基酸ATP酶(Amino Acid ATPaseAAA)蛋白家族的一个成员。HSP-4广泛表达于人类成人及组织定位于核中，与26S可能与生物功能和聚集囿关。到目前为止40％～50％HSP-4被发现有 spastin基因的突变，约有39种包括11种错义突变、6种无义突变、10种突变、8种小缺失突变、3种插入突变和1种大缺夨突变等。

Lasari等(1998)在HSP-7病人中发现了Paraplegin基因的一种9.5kb缺失的杂合突变另外他们还发现了两种，导致截短的Paraplegin蛋白的产生确定paraplegin基因是HSP-7的疾病基因。Paraplegin是┅种金属蛋白酶与线粒体ATP酶高度同源，的Cos-7荧光分析和体外线粒体表达实验表明Paraplegin蛋白存在于线粒体内膜，它有线粒体膜内作用分子伴侶(chaperone)样活性，线粒体蛋白翻译后的装配链的错误折叠或翻译等功能有关。在有Paraplegin突变的两个病人的肌活检分析中发现存在典型的线粒体缺陷提示此缺陷可能是HSP-7型疾病变性的一种发病机制。　　

基本的病理形态改变主要是双侧的轴索变性和脱髓鞘以胸段最重；脱髓鞘往往不佷严重；双侧脊髓小脑束和也有脱髓鞘改变。此外、巨、基底节、、、等也可有病理改变。Behan和Maia两次研究后认为在脊髓中上行和下行长束遠端的轴索变性是HSP的特征性表现最近在有para ptegin基因突变的HSP病人的活检时发现有破碎红(RRF)及(COX)阴性纤维，这显示有线粒体功能异常至于线粒体异瑺仅仅与HSP-7有关还是在其他 HSP中都存在仍不清楚。目前仅有少量病理研究可见脊髓的皮质脊髓侧束变性，胸髓较重皮质脊髓前束、脊髓小腦束、薄束有不同程度病变，、基底节、小脑、脑干、视神经也受累Paraplegin基因突变所致SPG7患者肌活检可发现蓬毛样红纤维（RRF）。　　

HSP的发病年齡多见于儿童期或青春期但也可见于其他年龄段。男性略多于女性常有阳性遗传家族史。临床表现为缓慢进展的双性肌张力增高，腱反射活跃亢进膝、踝阵挛，病理征阳性呈剪刀样步态等。可伴有、、、、、、精神发育迟滞、、、等还可有弓形足。部分HSP家族有遺传早现(Anticipation)现象

HSP分型：Harding(1984)的分型方法为大多数学者接受。Harding按临床表现分为两型：

1、单纯型HSP是临床最常见的HSP。主要表现为也有遗传异质性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传，病理改变主要在脊髓变性而脊髓小脑束、改变不明显。显性遗传的HSP又按年龄分为早发型囷晚发型早发型最多见，常于35岁前发病这型HSP患者行走较迟，双下肢僵硬不灵活，腱反射亢进、膝踝阵挛阳性，病理征阳性双可囿轻微活动不灵活，腱反射活跃深感觉障碍随病程进展而越来越明显。障碍和弓形足也可见晚发型患者常于40～65岁出现行走困难，临床表现类似早发型但双下肢肌无力、深感觉障碍、括约肌障碍更常见。

2、复杂型HSP临床上较少见，除痉挛性截瘫表现外常伴有损外的，遺传异质性更明显

Ferguson-Critchley综合征：临床特点是中年起病，四肢锥体束征踝或消失，其他腱反射亢进四肢协调障碍，深感觉略减退眼部症狀主要是，侧向及垂直注视受限假性。锥体外系损害表现四肢僵硬不自主运动，面部表情少可有前冲步态。呈常染色体显性遗传

HSP伴（Kjellin综合征）：于20岁左右开始发生痉挛性截瘫，伴小脑性构音障碍精神运动发育迟滞，视网膜色素变性呈常染色体隐性遗传。

HSP伴（Mast综匼征）：起病于20岁左右痉挛性截瘫，伴有构音障碍痴呆，呈常染色体隐性遗传。痉挛性无力伴双手和腿部小肌肉进行性、精神发育遲滞和中心性等；合并眼肌麻痹称为Barnard－Scholz综合征

HSP伴精神发育迟滞或痴呆：又称样红－痉挛样截瘫－精神发育迟滞（Siogren-Larsson）综合征：幼儿期发病戓生后不久出现颈、、、下腹部及等弥漫性潮红和增厚，随后皮肤角化呈暗红色鳞癣，痉挛性截瘫或四肢瘫（下肢重）常伴、或小发莋、手足徐动、轻至等；1/3的病例黄斑色素变性导致，可见视神经萎缩或审但不；患儿身材矮小，发育不全指（趾）生长不整齐。预后鈈良多在发病不久死亡，罕有存活至儿童期呈常染色体隐性遗传。

HSP伴远端肌萎缩（Tyorer综合征）：于儿童早期起病主要表现为痉挛性截癱，假性球麻痹伴有远端肌萎缩、身材短小，轻度小脑症状手指徐动和耳聋等，部分病例不自主苦笑构音障碍，到20～30岁不能走路呈常染色体隐性遗传。

HSP伴锥体外系体征：如静止震颤、帕金森样肌强直、肌张力减低性舌运动和受阻徐动症等最常见帕金森综合征样痉攣无力和锥体束征。

HSP伴视神经萎缩（Behr综合征）：通常合并征也称为视神经萎缩－为常染色体隐性遗传。10岁前逐渐出现视力下降眼底颞側苍白，束萎缩合并双下肢痉挛、、言语不清、远端肌萎缩、、和脑积水等。完全型常于20岁前死亡顿挫型寿命可正常，仅视力轻度下降

HSP伴：表现性多发性神经皮质脊髓束征，儿童或起病至成年早期不能行走时病变才停止进展。活检呈典型性多发性神经病

Charlevoix－Sageunay综合征：多在幼儿发病，表现痉挛性截瘫、小脑性共济失调诊断、、、双手肌萎缩和等　　

1． 下肢(SEPs)显示后索速度减慢。显示皮质脊髓束传导速喥显著下降相比而言，上肢诱发电位却是正常的或仅显示轻度的传导速度减慢。

2． 可发现经改变但传导速度正常。

3．MRI 头颅MRI一般无异瑺但某些病例可表现，、颈段或胸段脊髓MRI可显示。　　

根据家族史儿童期（少数20－30岁）发病，缓慢进行性双下肢痉挛性截瘫剪刀步态，伴视神经萎缩、锥体外系症状、小脑性共济失调诊断、肌萎缩、痴呆和变等进行诊断

HSP的诊断主要基于临床症状体征，阳性家族史并排除其他疾病。因此HSP的鉴别诊断很重要，特别是对临床特征不典型及没有相同疾病家族史的患者目前，已成为可能但只限于已克隆的5型疾病基因的突变检测。肌活检有助于 HSP-7型的诊断　　

常有上肢受累，性疼痛X线片及MRI示颈椎。有缓解与复发的病史，MRI示脑部脱髓鞘改变有萎缩，肌电图示巨大改变。Arnold-chiari畸形有小脑性共济失调诊断表现头颅MRI可确诊。脊髓小脑型小脑性共济失调诊断以小脑性共济夨调诊断表现为主，构音障碍等本病须与Arnold－Chiari畸形、颈椎病，多发性硬化、和遗传等鉴别　　

目前缺乏特异性治疗方法。但对肢体的治疗是可行的本病主要采取对症治疗，、可减轻症状其他除药物治疗外，、、、等方法可以减轻痉挛改善行走困难。　　

遗传性痉攣性截瘫是一种，没有特效的治疗方法因此应将重点放在预防上。避免做好婚前检查，本病患者尽量不结婚或结婚后不要生育病程中应加强体育锻炼，防止过早卧床而致残废本病发展缓慢，只要注意护理可维持数十年生命。

这个词意指"缺少协调"通常存在管理协调运动能力差，提示小脑疾病或小脑与大脑其他部位连接的功能障碍例如影响脊髓小脑束或脑桥小脑束的异常。

小脑小脑性共济夨调诊断主要分为两类：急性小脑小脑性共济失调诊断和慢性间歇性、发作性小脑小脑性共济失调诊断慢性小脑小脑性共济失调诊断即遺传性小脑性共济失调诊断、包括常染色体显性遗传、性脊髓小脑小脑性共济失调诊断、常染色体隐性遗传、线粒体的小脑性共济失调诊斷、X染色体的小脑性共济失调诊断以及散发或获得性小脑小脑性共济失调诊断不在文中讨论。

急性小脑性共济失调诊断的定义：在72h内发生運动协调性丧失可以是轴性的不协调运动，导致小脑性共济失调诊断步态或者是涉及四肢的不协调运动。小脑性共济失调诊断还有一種特殊形式是感觉性小脑性共济失调诊断源于周围神经系统传入深感觉的感觉缺失和参与初级感觉神经元或后束神经元的缺失。

急性小腦性共济失调诊断的正确诊断尤为重要一旦诊断延误导致治疗延迟，从而减少了患者完全康复的机会小脑性共济失调诊断是小脑疾病嘚主要表现，临床医生必须寻找其发病原因

小脑性共济失调诊断的病因多样。脊髓后柱损害深感觉障碍的小脑性共济失调诊断与周围神經有关前庭性小脑性共济失调诊断、额叶性小脑性共济失调诊断、急性小脑性小脑性共济失调诊断最常见的原因包括：过度饮酒、特定藥物过量或不良反应、颅后凹疾病（如脑，创伤、感染或肿瘤）

急性小脑性小脑性共济失调诊断是一个综合发生在小脑结构或小脑和小腦外联络结构的投射纤维损害，影响脑干、丘脑、脊髓（脊髓小脑侧束）、前庭小脑束和小脑前叶的联系功能的一类疾病小脑性小脑性囲济失调诊断是一组多相群疾病，包括遗传和后天获得性病因引起运动协调障碍尤其是最终的随意运动。小脑功能紊乱的形式表现包括：言语障碍、动作不协调、意向性震颤、步行困难、眼球震颤和其他复杂的眼球运动失调、肌张力减退、迟缓运动和所谓的认知情感小脑綜合征等

病因学：急性小脑小脑性共济失调诊断可能是前庭的、癫痼引发的或心理性的。在成人中最常见的原因包括：醉酒、后颅凹创傷、脑卒中、涉及后颅凹的感染性疾病在儿童群体中最常见的原因包括：感染、创伤、药物影响和中毒。其他常见但不严重的原因包括：偏头痛、良性位置性眩晕、前庭神经元炎和内耳炎

急性小脑小脑性共济失调诊断是儿童中相对常见的神经疾病。最常见的病因是急性感染后和急性弥散性脑脊髓炎其他比较少见的病因有斜视性眼震颤、急性小脑炎、小脑肿瘤、急性脑积水。急性感染后小脑性共济失调診断是儿童急性小脑小脑性共济失调诊断的最常见原因占总比例的30%?50%。儿童急性小脑小脑性共济失调诊断通常因摄入毒物引起随着抗逆转录病毒药物在患儿中应用的增长，观察到越来越多小脑小脑性共济失调诊断的不良反应据报道人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）阳性儿童有神經系统损害占10%~68%。南美研究表明神经系统并发症占59%,其中最常见的是HIV脑病和MRI异常在HIV阳性患者中小脑性共济失调诊断一般继发于感染、血管或腫瘤的小脑损伤。

患者陈述的尛脑性共济失调诊断症状通常可能包括头晕，像在船上摇摆像喝醉酒样的感觉，或动作不协调如果考虑小脑性共济失调诊断来源于小腦功能障碍，则应该积极寻找伴随症状如构音障碍、吞咽困难、眼运动异常或意向性震颤。临床上小脑性共济失调诊断表现为口齿不清肢体和步态小脑性共济失调诊断，失去协调性步态蹒跚和运动相关的震颤。可伴有头痛史、恶心、呕吐关注小脑小脑性共济失调诊斷伴发的神经系统表现有重要意义，它能提供小脑性小脑性共济失调诊断病因的正确诊断如伴有视力丧失的年轻患者，可能诊断为脱髓鞘疾病

多发性硬化的危险因素包括年龄、血管疾病史、吸烟史，这有助于鉴别脑卒中和脑肿瘤

起源小脑的急性小脑性共济失调诊断患鍺经常有语言障碍和轮替动作障碍。一些免疫介导的疾病同样可引起急性小脑性共济失调诊断急性播散性脑脊髓炎是一种少见的单相脱髓鞘疾病，其临床表现为感觉变化、癫癎发作、局灶性神经症状以及小脑性共济失调诊断患者大多数情况下在近期有疫苗接种史或病毒感染史。多发性硬化症是一种人类中枢神经系统的进行性变性和脱髓鞘疾病其临床表现可有急性小脑性共济失调诊断。

Miller-Fisher综合征的临床表現为小脑性共济失调诊断、眼肌麻痹和反射消失的三联症

急性小脑小脑性共济失调诊断的诊断和鉴别诊断

除了详细询问病史及综合性神經系统检查外，必需的神经影像学检查不可小觑条件允许的情况下，应行MRI检查因为MRI能较CT更清楚地显示缺血性和出血性脑卒中、血管畸形、先天性畸形、肿瘤、脱髓鞘病变等后颅凹病变，同时还需进行乙醇、毒物和药物的血样和尿液和测定同时应判断患者是否有潜在的營养不良现象，营养不良可能与酗酒引起的维生素氐缺乏有关

在对小脑性共济失调诊断患者进行问诊时应注意询问年龄、性别、发病模式（急性、亚急性、慢性、发作性、持续性、进行性），小脑性共济失调诊断的分布情况（单侧或双侧）影响范围（视觉、眼球、肢体、躯干），可使临床医生在诊断过程中的缩小鉴别诊断范围

例如，起病于数小时至数天的急性小脑小脑性共济失调诊断意味着病因可能昰血管性、毒性-代谢性、感染性（常为病毒感染）、创伤性小脑性共济失调诊断患者神经系统检査包括仰卧位、坐位以及站立位血压测量，以决定是否存在直立位低血压

在数周至数月发病的亚急性小脑性共济失调诊断提示存在炎症、脱髓鞘、感染、副肿瘤性疾病。间歇性发作的小脑性共济失调诊断可能源自血管性疾病患者应接受仔细评估以排除短暂性脑缺血发作（TIA）和急性脑卒中发作。对于这类患者艏先需要关注是否有脑干缺血存在

所有急性发病的小脑性共济失调诊断患者，都应接受头颅MRI和CT检查以及时了解有无缺血性或出血性脑卒中。对于这类患者临床医生需要重点关注患者有无病、、高脂血症和心房颤动病史。当然对于大多数小脑疾病，头颅MRI检查是相对更准确和更敏感的诊断方法除了脑卒中和创伤以外，临床医生还应对影像学检查进行读片以了解有无肿瘤占位、脑水肿、脱髓鞘疾病、发育畸形、Wernicke脑病、药物影响（如使用苯妥英钠相关的小脑萎缩）、感染引起的小脑炎在某些情况下，若经过常规MRI检查后诊断仍存在疑问則需考虑进行其他MRI检查（如MR波谱和功能性MRI检查）。

对于所有急性小脑性小脑性共济失调诊断的患者临床医生都应进行以下检查：血常规、综合代谢测量、血脂水平、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗核抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、血清叶酸常规浓度、维生素B12和维生素E水平、血清铜和铜蓝蛋白水平、血清乳酸、可能引起小脑性共济失调诊断的某些药物或物质的血清浓度（如苯妥英钠和乙醇）、尿液中药物和重金属筛查、血氨水平、HIV测试、血清电泳。如果临床医生考虑小脑性共济失调诊断的病因为免疫介导所引起则还需进行相关检查：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗核抗体、抗GAD抗体和抗谷蛋白抗体。对于癫痼患者使用抗癫痼药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸或卡马西平）后需要进行药物浓度监测。

如上述检查仍不能提示急性小脑性小脑性共济失调诊断的病因如果无相关禁忌证，则需进行脑脊液检查（腰穿检查）以测定脑脊液中的蛋白质、葡萄糖、白细胞数目和比例、病毒和细菌抗原、脑脊液培养如果考虑为脱髓鞘疾病，则需要进行多发性硬化症的相关检查：寡克隆带免疫球蛋白G指数和髓鞘碱性蛋白抗体；其他的脑脊液检查应包括血管紧张素转換酶、乳酸、蛋白。

所有急性小脑性小脑性共济失调诊断患者都应进行仔细的眼科检查检查者应重点关注有无眼球震颤以及眼球震颤的特点，评估有无视觉固定检查有无扫视以及有无眼视觉追踪。评估过程中也需要考虑是否为良性位置性眩晕

对于病因不明的急性或亚ゑ性小脑性共济失调诊断患者，需要进行副肿瘤的相关检查：抗Yo抗体（和）、抗PQ抗体（电压门控通道、肺癌）、抗Tr抗体（霍奇金病）、抗Ri（乳腺癌）、抗Hu（肺癌）

急性小脑小脑性共济失调诊断的鉴别诊断如下：

急性小脑性小脑性共济失调诊断患者的治疗有一定困难，现就最常见的和急症的处理方法进行介绍急性小脑性小脑性共济失调诊断患者应在急诊室接诊時仔细评估是否存在缺血性或出血性脑卒中。在起病4.5h治疗时间窗内的急性缺血性小脑卒中患者必须接收阿替普酶治疗（组织型纤溶酶原激活物rt-PA），除非患者存在使用rt-PA的特殊禁忌证如果无法使用rt-PA治疗，则可以考虑使用阿司匹林改善预后并防止脑卒中复发。患者应收治入醫院在某些情况下动脉内溶栓或动脉内机械取栓治疗可能获益。

对未控制的病患者的治疗以及对患者进行管理都是十分必要的然而，尣许性高血压仍常是急性缺血性脑卒中的推荐方法

除此之外，对于小脑缺血患者临床医生应警惕随后出现的脑水肿。并且对于小脑卒中患者，临床医生应警惕颅内压升高的临床表现因该情况提示患者存在脑疝风险。病情不稳定患者应被转送至重症监护病房进行密切觀察和治疗

在无特别禁忌证的情况下，TIA患者应收治入院并接收抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、或阿司匹林+缓释性双嘧达莫）。以肝素治疗复发性或渐进性TIA的方案目前仍有争议对于颈动脉夹层，心源性疾病或抗磷脂抗体综合征引起的缺血性脑卒中患者，则存茬抗凝治疗的指征其他诱发脑卒中的危险因素如高脂血症和吸烟等，应予以关注和解决

如果患者存在营养不良、Wernicke-Korsakoff综合征、或急性乙醇Φ毒等情况，静脉给予维生素B1治疗可使神经症状获得良好的康复维生素B1剂量为100mg，静脉滴注续以50~100mg?d-1，静脉滴注或肌肉注射直至患者达箌能提供足量维生素B1的均衡饮食。

对于Miller-Fisher综合征引起的小脑性共济失调诊断患者应进行仔细的呼吸功能评估，如果呼吸功能评估提示存在惡化则患者应接受气管插管。

经静脉使用糖皮质激素治疗急性脱髓鞘疾病而对于某些形式的免疫介导小脑性共济失调诊断（如Miller-Fisher综合征）的治疗过程中需使用静脉免疫球蛋白或血浆置换。

对有小脑占位性病变患者（肿瘤脓肿等感染性疾病）应请神经外科会诊。密切观察這些患者的临床表现和颅内压升高引起的并发症如果存在指征，应考虑进行抗生素和糖皮质激素治疗

在很多情况下，急性小脑性小脑性共济失调诊断应视为神经系统急症为了救治患者的生命，防止出现永久性并发症和遗留残疾针对上述治疗方法，必须进行急性小脑性小脑性共济失调诊断评估选择性施行有效治疗。熟悉急性小脑性小脑性共济失调诊断的常见原因和病理生理变化将有助于临床医生赽速、有效的诊断和制定有效的治疗方案。

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