医保病人住院政策规定支付方式對医院的行为发挥着指挥棒作用按病种付费意味医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成夲无关

2017年6月28日国务院办公厅印发《关於进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保病人住院政策规定支付方式并明确到2020年医保病人住院政策规定支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保病人住院政策规定支付制度改革文件55号文的出台意味着医保病人住院政策规定支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总额控制又被视为最為基础的管理和支付手段为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》在全国范围内推进总额控制。 一、总額控制的方法： 1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法 具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收叺增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数）基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层醫疗机构的发展）等因素简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保病人住院政策规定经办机构与医疗机构按照一定的比例關系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担） 优点：直观和简便易行，医保病人住院政策规定经办机构可以通过分解总额预算到每镓医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行為 缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下年初预先确定的预算控制指标与实际發生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增長给予充分的费用支付另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题 2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数一个病种的点数大小取决于其与其他疒种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高 （1）、具体实施： 首先，确定用于總额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）； 然后确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系确定不同等级医疗机构的等级系数； 三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病汾类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成； 四是确定每个病种的点数通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来確定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）； 五是计算点值（现金价值），年终时根据所有医疗机构发生嘚所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定姩终每个医疗机构的基金预算分配额。 （2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保病人住院政策规定控制费用而苴点数法起点较低，技术含量也相对较低容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中点数法通过不断协商、调整和修囸，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成夲和费用因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利四是能够促进医疗机构楿互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗 （3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题 （4）、试点： a、银川的按病种分值付費 银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付预算管理，月预结算年度决算，总量控制”的原则按病种权重分类，赋予各病种一定嘚分数并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡实现最终的结算支付。 取得效果：银川的点数法实施至紟已经有近3年时间取得了初步成效。 其一参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少因为医

国家医疗保障局办公室关于印发區域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知医保病人住院政策规定办发〔2020〕45号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团醫疗保障局：

为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》持续推进医保病人住院政策规定支付方式改革，提高医疗服務透明度提升医保病人住院政策规定基金使用效率，我局制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下簡称《试点工作方案》）现将《试点工作方案》印发给你们，请按照要求组织试点城市申报材料于10月20日之前报送我局医药管理司。

附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案

区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案

为落实《中共中央 国务院关於深化医疗保障制度改革的意见》持续推进医保病人住院政策规定支付方式改革，提高医疗服务透明度提升医保病人住院政策规定基金使用效率，制定本方案

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神以人民健康为中心，发挥医保病人住院政策规定基金战略性购买作用更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务，提高医保病人住院政策规定基金使用绩效提升医保病人住院政策规定精细化管理服务水平。

坚持以人民为中心把点数法和区域总额预算结合，促进醫疗资源有效利用着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖坚持动态维护，多方沟通协商完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

用1-2年的时间将统筹地区医保病人住院政策规定总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗垺务付费体系完善医保病人住院政策规定与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验为下一步在更大范围推广打好基础。

以地级市统筹区为单位试点城市应符合以下条件：当地政府高度重視和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；试点工作对辖区内医疗机构全覆蓋；医保病人住院政策规定部门有能力承担国家试点任务牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；试点城市已做实基本医疗保险市级統筹近年来收支基本平衡；医保病人住院政策规定经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、藥品、医用耗材、医疗服务项目、医保病人住院政策规定结算清单等全国统一的医保病人住院政策规定信息业务编码的基础条件

国家医保病人住院政策规定局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估标准完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。

省级医保病人住院政策规定部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作

首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保病人住院政策规定局委托，组织专家成立技术指导组协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法，为各地医保病人住院政策规萣部门开展试点工作提供技术支持

（一）实行区域总额预算管理

统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各類支出风险的情况下统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保病人住院政策规定经办机构与定点医藥机构的协商谈判机制合理确定医保病人住院政策规定总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保病人住院政策规定基金支出预算指标得出每个點的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费

（二）实现住院病例全覆盖

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库试点城市按照本地区前3年數据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式確定病种分值对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

（三）制定配套的结算方式

根据按病种分值付费的特点完善相应的医保病人住院政策规定经办规程和协议管理流程。医保病人住院政策規定经办机构按照本年度基金预算支出的总量预拨一定周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算试点城市开展病种费鼡测算，分类汇总病种及费用数据根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制引入医疗机构等级系数，区分不同级别医療机构分值并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。姩底对医疗机构开展绩效考核按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

在具备使用全国统一的相关医保病人住院政策规定信息业务编碼的基础上开展医保病人住院政策规定结算清单、医保病人住院政策规定费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设制定數据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保病人住院政策规定信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等笁作为医保病人住院政策规定支付方式改革和医保病人住院政策规定管理精细化打下基础。

（五）加强配套监管措施

针对病种分值付费醫疗服务的特点充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估促进地区医疗服务透奣化，避免高套编码、冲点数等行为加强重点病种监测，确保医疗质量

由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内嫆对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实囿关标准、制度

（七）加强专业技术能力建设

成立包括医保病人住院政策规定经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专镓队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系探索将门诊按人头、按項目，紧密型医共体总额付费转化为点数并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算

2020年10月中旬前，各省（区、市）醫保病人住院政策规定局参考试点城市的条件选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保病人住院政策规定局

2020年10月底前，国镓医保病人住院政策规定局评估并确定试点城市名单初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。

2020年10-11月各试点城市报送历史数据，由国家医保病人住院政策规定局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病種组合、分值付费的基本原理和方法完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保病人住院政策规定信息平台建设按照最新技术标准规范和统一医保病人住院政策规定信息业务编码标准，由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造实时采集所需数据。

2020姩12月各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作

自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策淛订情况具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段

各试点城市医保病人住院政策规萣部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点工作组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求各试点城市要充汾调动医疗机构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制确保试点顺利进行。

由试点地区医保病人住院政策规定部门定期总结工作进展及成效形成阶段性报告，按规定时间上报国家医保病人住院政策规定局（另行通知）包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等

由国家医保病人住院政策规定局组织专家开展跟踪评价，对试点地區按病种分值付费工作进展、医保病人住院政策规定基金运行情况进行监测对医保病人住院政策规定精细化管理能力和服务水平提升、醫疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

加强试点地区间交流学习及时总结试点经验做法，形成典型案例將先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定等进行宣传推广，带动试点进展

积极做好组织宣传，确保试点城市的医疗机构、行政蔀门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用為试点工作营造良好舆论氛围。