近日，网上流传“一次哭笑不得的沪理赔经历（真人真事给各位参考）（自费35500）”的贴子。其中，发帖人自称父亲开刀后申请了沪惠保理赔，但却被告知“只给了5600元的理赔免赔额……得在今年再开3次同样大的手术，才有可能超过免赔”。

9月9日晚，沪惠保官方针对此事发布声明称，网传与现实情况不符，最终赔付金额7950.32元，目前已经完成理赔。

经“沪惠保”共保体核实，被人朱某，82岁，因肺诊断性影像检查异常于2021年8月9日至8月16日在上海某医院住院，9月1日早晨，朱某家属在随申办申请理赔，经授权后系统自动调取当次住院的电子诊疗数据，当天下午经审核，属于住院自费责任范围内的费用为5599元，未达免赔额20000元，系统累计5599元免赔额，此次赔付金额为0元。经理赔人员再次复核该案，金额及结论正确，系统中也只有一次赔案记录，也未查询到该客户的其他理赔申请，与客户发帖内容中谈及的“住院2次”情况不符。

9月8日，理赔人员主动与申请人进行联系。经询问，被保险人住院两次，第一次住院时间为8月9日至8月16日，第二次住院时间为8月24日至8月31日。理赔人员告知申请人，只收到8月9日第一次住院的理赔申请材料，并未有8月24日第二次住院的理赔申请材料。经理赔人员提示，申请人提交了第二次住院的理赔申请材料。

第二次住院时间为8月24日至8月31日，发票总金额66613.26元，自费金额26855.60元，属于住院自费责任范围内的费用为25758.60元，扣除剩余免赔额14401元（和第一次住院自费责任审核的5599元免赔额合并计算），按非既往症70%赔付比例，赔付金额7950.32元，完成理赔。

沪惠保理赔热点问题一览

我和老伴都买了“沪惠保”，具体能保点什么？既往症人群是如何定义的？

三大保障，包括特定住院自费医疗费用保险金、特定高额药品费用保险金，以及质子、重离子金。既往症人群是指投保日期前两年内登记上海市职工门诊大病或享受城乡居民大病待遇的人群。

质子重离子责任具体承担什么费用？

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用）。

“沪惠保”与基本有啥区别？

“沪惠保”的特定住院自费医疗费用保障，保的是住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

老年人不太熟悉智能手机，怎么申请理赔？

老年人可以找子女或者亲友，通过沪惠保公众号“代办”模式，进行理赔申请。也可以通过拨打客服电话，申请至线下营业网点协助理赔。

申请住院理赔责任，是否需要将所有和本次住院相关的病史记录全部拍照上传？

针对特定住院自费医疗保险责任，建议客户在出院结束3-5天后通过随申办“沪惠保”理赔申请相关模块发起理赔申请，可以免去上传住院材料，发票等繁琐步骤，可以通过调取客户的电子诊疗数据进行核定责任和保险金，让客户体验便捷快速的理赔服务。在申请过程中，如果没有查询到电子诊疗数据，需要上传的资料如下：

● 经上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

● 未实施上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

● 出院记录或出院小结 、费用明细清单；

● 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

● 被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

● 受益人身份证、银行卡复印件。

补充问下，如果医院提供的是电子发票，是否需要打印?

不需要打印，您可以通过扫描住院结算凭证上的二维码，下载发票并上传至平台。

我需要住院治疗，咨询多个医院发现PET-CT检查项目均不属于住院部，那么该项检查治疗该如何申请理赔呢？

PET-CT检查是包含在“特定住院自费医疗费用保险金 ”责任中，PET-CT检查费每年仅限赔付一次，报销范围具体在当地二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，经上海市基本医疗结算的住院票据自费项目中的检查检验费，以清单为准，PET-CT费用需符合上述规定，如PET-CT费用发生在门诊或者其他机构，不符合上述规定不予受理。

如果需要反复多次入院治疗，请问特定住院自费医疗费用保险金的理赔，可以一次理赔多次住院的情况吗？

不可以的，在随身办APP或微信公众号申请理赔，每次申请理赔只能申请单次住院。

那么我达到两万元免赔额后，是否需要重复提交之前的相关理赔材料?

达到2万元免赔额无需再提交之前已提交过的理赔材料，系统在计算免赔额时会自动累计已提交的理赔责任范围内金额。

单位退休同事老李现在癌症晚期需要治疗，但是现在使用药品不在21特定高额药品之内，应该怎么去理赔？

如果不符合21种特药的疾病和适应症限制，但符合特定住院自费医疗费用保险金的条件，可以在特定住院自费医疗费用责任中理赔。

老李用了特定高额药品，医院直接给的处方，并没有住院，但理赔申请需要填写住院记录，这种情况怎么办？

如您未住院，请上传以下其他材料及能证明疾病的相关材料，理赔审核人员进行审核后才能予以核定结果。

被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

● 住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）；

● 购买特定高额药品收费票据；

● 免疫组化/基因检测报告；

● 受益人身份证、银行卡复印件；

我在药房购买药品时候处方被收走了，当时没有拍照片，申请特药理赔的时候收到反馈提示必须要有处方原件的照片，该怎么办？

特定高额药品事后理赔，如您在购药时处方被药房收走，请带上购药发票至购药的药房要求药房协助将处方找出，可以拍照，再将其他所需理赔材料一并上传申请理赔，理赔人员进行审核后进行认定。建议以后在购药前可以用手机先拍照片留存哦~

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