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  关于印发《盐城市基本医疗保险特定门诊

  慢性病特殊病认定规程》的通知

  各县（市）医疗保障局、市医疗保障局大丰分局：

  现将《盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病认定规程》印发给你们，请认真贯彻执行。

  盐城市基本医疗保险门诊慢性病特殊病

  第一条  为进一步规范我市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病（以下简称“门慢门特”）认定管理工作，实现认定标准统一，认定流程统一，管理更加精细，群众更加便捷的目标，制定本规程。

  第二条  我市患有门慢门特特定病种的基本医疗保险参保人员，经申请并符合认定标准的，享受基本医疗保险门慢门特待遇。

  第三条  我市门慢门特实行“两定”管理，即定点认定医疗机构、定点认定责任医师（以下简称认定机构、认定医师）。医保经办机构负责定点认定医疗机构、定点认定责任医师确定，并向社会公布。

  （一）定点认定医疗机构确定

  各地二级以上及精神类专科医疗机构可作为认定基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病的定点机构。

  （二）定点认定责任医师确定

  由认定机构根据认定病种范围，推荐熟悉医保政策且具有副主任以上专业技术职称的医师为对应病种认定医师，医保经办机构进行审核确定。认定医师负责审核参保人员身份信息、病历资料等申报材料，对照认定标准提出认定意见，必要时也可要求参保人员做进—步医学检查。

  第四条  病种认定流程

  1．参保人员携本人身份证、社保卡、相关病史资料等至定点认定医疗机构申请认定。

  2．认定医师根据可认定病种范围，负责开展具体病种认定工作，按照认定标准（见附件）并结合自身临床经验，开展申报病种认定。认定机构医保办负责对认定结果进行确认以及认定资料整理、归档、录入，参保人员即可享受相应待遇。认定机构定期将认定结果报送给参保地医保经办机构备案。

  第五条  医保经办机构对辖区内认定机构的认定工作进行监督和考核。

  第六条  参保人员原则上应选择参保地认定机构申请认定。市内因异地居住等特殊原因可以向跨县（市）认定机构申请认定，认定结果在全市范围内互认。认定机构应将认定材料和结果向经办地医保经办机构备案。全市医保经办机构之间实行异地认定结果信息交换，参保地经办机构负责认定结果信息维护。

  认定工作遵循“谁受理、谁认定、谁录入、谁负责”的原则。认定医师年度内未按认定标准作出认定的，首次给予警告；累计3次以上的，经办机构可取消认定医师资格；造成基金损失的，按协议规定处理，并扣除相应违规金；情节严重造成恶劣影响的，提请医疗保障行政主管部门进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

  第八条  参保人员通过虚假材料或虚假认定取得门慢门特待遇的，查实后取消其相关待遇，造成医保基金流失的，按照相关规定处理。

  第九条  各医保经办机构按协议管理有关规定确定所属地认定机构、定点医师，并负责门慢门特认定管理工作。

  第十条  本规程自发文之日起实施。

  附件：1．盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病认定

  2．盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病认定

  3．盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病认定标准

  4．盐城市基本医疗保险特定门诊特殊病认定标准

  盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病

  盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病

  本人申请成为盐城市门诊慢性病特殊病认定责任医师，并承诺认真履行鉴定责任医师有关职责，遵守门诊慢性病特殊病的相关管理规定。

  本单位同意申请人成为门诊慢性病特殊病认定责任医师，并配合做好相关受理、复审和监督责任医师管理服务工作。

  盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病认定标准

  一、高血压（高危以上）

  1．有高血压病史，血压：收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg。2．眼底检查：眼底动脉硬化；血压测量多次，既往就诊记录。3．B超检查：左心室肥大。4．心电图检查显示左心室高电压、肾功能、尿蛋白等相关异常。必须具备第1项，结合第2、3、4项综合判断。

  1．冠状动脉造影（CTA）检查：冠状动脉中度和重度狭窄。2．血管痉挛，相关心电图检查显示心肌桥（纵深型）。3．以往有冠心病支架手术病史的。第1、2项为必须具备项目，第3项为直接判断项目。

  1．心超检查：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于40％，心室壁薄。2．心电图检查：多种类型的心律失常。3．全胸片检查：心脏增大，呈球形。BNP>500pg/ml，NT-BNP>1000pg/ml。结合第1、2、3项综合判断。

  1．有糖尿病史半年以上，有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、乏力等症状，并有完整的病历记载，长期服用降糖药物维持的记录及临床检验报告。2．多次临床检验：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白升高。结合第1、2项综合判断。

  五、甲状腺功能亢进或减退症

  （一）甲状腺功能亢进症：1．发病前有诱因：精神刺激、感染、妊娠、手术等。表现怕热、多汗、易倦、烦燥、心悸、无力、手抖、食欲亢进，体重减轻，便次增多，月经紊乱，可有其它自身免疫疾病史。2．心动过速、脉压增大、可有早搏、房颤。3．甲状腺弥慢性或结节性肿大，少数可无甲状腺肿大。4．可伴有或不伴有突眼症及甲亢眼征，伸舌，手指细震颤。5．基础代谢率升高，甲状腺摄碘率升高。甲状腺片或T3抑制试验阴性（不能抑制）。6．半年内血清TT4，TT3，FT4升高，TSH水平降低。7．免疫学检查：TRab阳性，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺微粒体抗体的阳性率和滴度可升高，胃壁细胞抗体，心肌抗体，平滑肌抗体等也可阳性。8．甲状腺扫描：甲状腺弥漫性肿大，热结节或冷热结节交错，异位甲状腺肿，甲状腺摄碘率升高。必须提供相关病史资料证明具备第6、7两项结合第1、2、3、4、5、8项综合判断。

  （二）甲状腺功能减退症：1．有近半年来服用减少甲状腺功能的用药记录。2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如：血清总甲状腺素<TT4>、游离甲状腺素<FT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>，促甲状腺激素<TSH>、131I摄取率）异常的记录。必须提供相关病史资料证明同时具备1、2项。

  1．有慢性支气管炎，支气管哮喘等病史。2．Ｘ线：肺野透光度增强，周围血管影像减少变细，隔肌下降变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长或有肺大泡。3．肺功能：RV／TLC＞35％，FEV1／FVC＜60％，FEV1实际值／预计值＜60％。提供相关病史资料，结合第2、3项综合判断。

  1．在高危因素，如长期接触香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒。2．临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有胸闷、喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3．体征：桶状胸，叩诊两肺过清音，两肺呼吸音减低。4．肺功能：RV/TLC≥40%，FEV1/FVC<70%，FEV1实际值/预计值＜60%。5．排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。必须提供相关病史资料证明具备第2、3、5三项，结合第1、4项综合判断。

  1．有支气管哮喘病史和临床症状：（1）呼吸困难、胸闷、常夜间加重。（2）发作时间闻哮鸣音，心率增快，严重发作有紫绀，循环衰竭。（3）反复发作的证据，门诊诊断、治疗及住院治疗资料。2．支气管激发试验或运动试验阳性。3．支气管扩张试验阳性（一秒钟有力呼气容积（FEV１）增加１２％以上，且FEV1增加绝对值＞200ml）。4．最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥10％。（1-2周内平均值）。提供相关病史资料证明具备第1项，结合第2、3、4项任意一项判断。

  1．有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿，重者有紫绀、右心功能不全表现。2．有肺动脉高压、右室增大的诊断依据：心脏超声符合肺心病诊断标准。提供相关病史资料证明具备上述两项。

  十、视网膜变性（黄斑变性）

  1．OCT扫描示：黄斑区增厚、结构消失、黄斑水肿渗漏等。2．眼底镜检查：结合眼底照片显示：①后极部视网膜有脉络膜萎缩病灶；②或后极部见有深或浅层出血伴有新生血管和玻璃膜疣或黄斑区盘状斑痕者结合年龄症状等。结合第1、2项综合判断。

  1．肺活检显示肺间质纤维化。2．胸部CT检查显示肺间质纤维化。综合1、2项综合判断。

  查体见：1．“蜡漏现象”。2．“薄漏现象”。3．“点状出血现象”。综合1、2、3项综合判断。

  1．有溃疡性结肠炎病史，且病情缓慢反复发作，发作间期症状缓解。2．持续性或间歇性下腹痛或左下腹痛。腹泻，便血，脓血便或粘液便。仅为直肠炎者症状较轻，仅有便血或鲜血粘附粪便表面，下坠，里急后重，无腹泻甚至为便秘，或仅表现为肠易激综合征样症状。3．半年内的纤维结肠镜检查：可见病变呈连续性、弥漫性分布、粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋囊变浅或消失，可有假息肉或桥形粘膜等。4．钡灌肠：可见粘膜粗糙水肿、多发性细小充盈缺损、肠管短缩、袋囊消失呈铅管状等。5．半年内的粘膜活检或手术标本病理报告：可见粘膜有单核细胞浸润为主的炎症、糜烂、溃疡等，尚可见隐窝炎、隐窝脓肿。同时有腺体排列紊乱、萎缩，杯状细胞多减少，可见潘氏细胞化生。提供相关病史资料证明具备第1、2两项和第3、4、5项任一项。已手术治疗患者不得列入范围。

  1．有慢性肾炎病史3个月以上，并提供相关资料。2．临床表现：可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等表现。3．实验室检查：尿常规异常。4．肾穿刺活组织检查。

  必须提供相关病史资料证明具备第1、2两项或第1、3两项综合考虑。

  HIV抗体检查呈阳性。

  1．认知功能评估量表示阿尔茨海默氏症。2．头颅影像：脑部萎缩。综合1、2项综合判断。

  1．反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主征，发作间隙期无何不适，不能回忆发作经过。2．常规脑电图或诱发试验、动态脑电图可见癫痫波型，（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合）（作为参考条件）。3．抗癫痫药物尚在治疗。提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。

  1．有活动性结核临床症状，半年内X线检查发现活动性结核病灶，渗出型和增殖型病灶，干酪性肺炎，干酪灶或空洞，CT检查可发现隐蔽区病灶。2．痰结核菌阳性。3．纤支镜检查发现抗酸杆菌等。4．病理提示结核。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第2、3、4项综合判断。

  1．心脏彩超检查瓣膜改变，右向左分流，肺动脉高压。2．心力衰竭。具备上述1、2项综合判断。

  1．心超检查显示房缺，室缺等。2．术后有无合并症，如心力衰竭等；有无分流，有无没有纠正的畸形。具备上述1、2项综合判断。

  盐城市基本医疗保险特定门诊特殊病认定标准

  1．慢性病程：消化系统表现有腹痛、腹泻、肠梗阻、肛瘘、肛周脓肿。全身表现有发热、营养不良、贫血等表现。2．非连续性或区域性肠道病变。3．肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。4．全层性炎症性肠道病变，伴有肿块或狭窄。5．粘膜组织学检查，以下8项符合其中3项：（1）非干酪性肉芽肿；（2）阿弗他溃疡；（3）裂隙状溃疡；（4）固有膜慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和粘膜下层淋巴细胞聚集；（5）粘膜下层增宽；（6）淋巴管扩张；（7）神经节炎；（8）隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。6．裂沟或瘘管。7．肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂、肛周脓肿。符合1、2、3、4项及5、6、7三项其中之一，或符合第5项及1、2、3、4中的两项，须先排除有关疾病，尤其肠结核。肠镜为必须检查项目（近2年资料）。

  （一）血友病A：（1）临床表现。男性患者，有或无家族史。有家庭史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见。关节、肌肉、深部组织出血，可自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术（包括拔除等小手术）史。关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤（血囊肿）。（2）实验室检查。凝血时间（试管法）重型延长；中型可正常；轻型、亚临床型正常；活化部分凝血活酶时间（APTT）重型明显延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常；血小板计数、出血时间、血块收缩正常；凝血酶原时间（PT）正常；因子VIII促凝活性（FVIII:C）减少或极少；血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，VIII:C/vWF:Ag明显降低。

  （二）血友病B：（1）临床表现同“血友病A”；（2）实验室检查：凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩及PT同血友病A；APTT延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型也正常；血浆因子IX/C测定减少或缺乏。

  1．肌电图检查显示波幅增高，时位象限增宽。2．体格检查显示阳性体征，吞咽困难或肌肉萎缩，呛咳。结合第1、2综合判断。

  诊断标准（2014中华医学会儿科分会血液学组《儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议》）。1．临床表现：主要表现为贫血、出血、感染等全血细胞减少的相应临床表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大。2．实验室检查：血常规检查：全血三系减少，校正后的网织红细胞<1%。至少符合以下3项中的2项：①血红蛋白＜100g/L②血小板＜100*109/L③中性粒细胞绝对值＜1.5*109/L（如为两系减少则必须包含血小板减少）；骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。3．除外可致全血细胞减少的其他疾病。结合第1、2、3项综合判断。

  五、骨髓增生异常综合症

  诊断标准：MDS诊断需要满足下列2个必要条件和1个确定标准。1．必要条件：①持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：红细胞（HGB<110g/L）、中性粒细胞[中性粒细胞计数（ANC）<1.5×109/L]、血小板（PLT<100×109/L）；②排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。2．确定标准：①骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少10％有发育异常；②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15％；③原始细胞：骨髓涂片中达5％-19％；④染色体异常；⑤如检测到SF3B1基因突变，只要环形铁粒幼细胞≥5%即可诊断MDS-RS。结合第1、2项综合判断。

  1．抗核抗体阳性。2．抗SSA阳性，抗SSB阳性，RO-52阳性。结合第1、2综合判断。

  七、皮肌炎、多发性肌炎

  1．抗核抗体阳性。2．抗Jo-1抗体阳性或肌电图：显示肌源性损害。结合第1、2综合判断。

  1．肾病综合征病史资料。2．大量蛋白尿>3.5g/24小时尿。3．低蛋白血症：血清白蛋白<30g/L。4．高脂血症，胆固醇高于5.7mmol/L。5．肾活检，可有各型肾炎的病理改变。6．明显水肿。必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项及其他条件综合判断。

  九、慢性肾脏病（CKD3-5期）

  依据中国社会保险学会医疗保险分会对城镇职工基本医疗保险制度的实证分析，对血液透析收治标准做如下具体规定。1．有慢性肾脏疾病史资料，提供肾脏彩超。2．近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）：一般病人肌酐清除率（简称Ccr）降至10ml/min左右时即应开始进行透析治疗。糖尿病肾病、老年、儿童、妊娠等慢性肾衰竭患者人宜适当提早，根据病情及当Ccr小于15ml/min左右时开始进行血液透析或腹膜透析。3．其他参考指标为：

  （1）血尿素氮≥28.6mmol/l（80mg/dl）；（2）血肌酐≥707mmol/l；（3）高血钾≥6.5mmol/l；（4）代谢性酸中毒HCO3-≤13mmol/l；（5）有明显水潴留体征（严重浮肿，血压升高及充心性心力衰竭）。必须具备第1项及第2、3项其中一项者可确定。

  1．有明确的恶性肿瘤病史，有病理组织学或骨髓细胞形态学确诊的恶性肿瘤资料。2．有诊断价值的影像学资料、内镜资料及肿瘤标志物检查报告。3．近期影像学或病理组织学证明复发或转移者。4．肿瘤明确诊断后，根据诊疗指南需要放疗、化疗、介入治疗者（不包括放疗、化疗、介入治疗结束者）等肿瘤相关治疗。5．无法取得活检组织，经多种影像学检查及抗肿瘤实验性治疗有效的患者，经认定专家确认。结合第1、2、3、4、5项综合判断。

  十一、免疫性血小板减少症

  1．血常规：血小板<20×10⁹/L或>20-50×10⁹/L均需要住院。2．其他检查如B超等。检查按疾病指南标准。结合第1、2综合判断。

  1．自身免疫性肝病抗体谱：抗线粒体抗体阳性，r-GGT阳性或正常，抗肌动蛋白阳性。2．肝功能异常或正常。结合第1、2综合判断。

  1．MRI检查显示垂体占位。2．垂体激素检查显示可增高，可减低，可正常。结合第1、2综合判断。

  1．肌电图检查显示重复电刺激波幅衰减。2．疲劳试验阳性。结合第1、2综合判断。

  检查显示类风湿因子阳性或阴性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。

  临床标准：1．急性或亚急性皮肤狼疮。2．慢性皮肤狼疮。3．口腔/鼻溃疡。4．不留瘢痕的脱发。5．炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛。6．浆膜炎。7．神经系统异常、癫痫发作或精神症状。8．肾脏病变：用蛋白尿/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型。9．溶血性贫血。10．白细胞减少（至少一次<4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次<1000/mm3）。11．至少一次血小板减少（<100,000/mm3）。综合上述项目判断。

  免疫学标准：1．ANA高于实验室参考值范围。2．抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）。3．抗sm阳性。4．抗磷脂抗体。狼疮抗凝物阳性；梅毒血清学试验假阳性；抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度抗b2糖蛋白1阳性。5．低补体①低C3②低C4③低CH50。6．在无溶血性贫血者，直接coombs实验阳性。患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1．有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2．患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。综合上述项目判断。

  乙肝的诊断相对复杂，需要根据症状、体征、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBVDNA检测结果作出诊断。以下是乙型肝炎主要分型及诊断依据：1．急性乙肝：（1）近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疽。（2）肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。（3）HBsAg阳性。（4）有明确证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。（5）抗HBc-IgM阳性1:1000以上。（6）肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。（7）恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转。2．慢性乙肝：（1）急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或HBsAg阳性>6个月。（2）HBsAg阳性持续时间不详，抗HBc IgM阴性。（3）慢性肝病患者的体征和肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、肝脾大等。（4）血清ALT反复或持续升高，血浆白蛋白下降和/或球蛋白升高，胆红素升高等。（5）肝脏病理学符合慢性病毒性肝炎特点。（6）血清HBeAg阳性或可检出HBV-DNA，排除其他导致血清ALT升高的原因。综合上述项目判断。

  1．血清HBsAg阳性，或有明确的慢性乙肝病史。2．血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和/或白细胞减少），或明确食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水。3．腹部B型超声、CT或MRI等影像学检查有肝硬化的典型表现。4．肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。结合第1、2、3、4项综合判断。

  1．多以慢性进展型起病，有肢体、颜面及咽喉部肌肉的动作减少，运动迟缓，始动困难和肌肉强直为主征，并伴有肢体静止性震颤，睡眠时消失，激动时加重。2．查体：四肢肌张力增高，面具脸，慌张步态。3．已排除其它有关脑部病变，如脑炎，脑动脉硬化，一氧化碳中毒，脑外伤，酚噻嗪类药物过量等。4．目前尚服药治疗。必须提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。

  二十、脑卒中恢复期（2年内）

  1．有病史资料；发病突然或进展性起病，有以下表现之一：意识障碍、头痛，头晕，恶心呕吐、偏瘫、肢体麻木、失语、失明等。2．有头颅CT或MRI症实，病灶>5mm，或脑血管造影明确病变部位和性质。3．病程在六个月以上，且目前临床上还应有神经功能障碍（偏瘫、失语等）。必须提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。

  临床标准：1．下腰背痛病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻。2．腰椎前后和侧屈方向活动受限。3．胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值。4．HLA-B27阳性。

  放射学诊断标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级。必须提供相关病史资料证明符合放射学标准和一项以上临床标准综合判断。

  1．精神分裂症：包括符合中国精神障碍分类与诊断标准CCMDIII的各种类型。2．情感障碍（包括抑郁症、躁狂症、躁狂——抑郁症）：符合CCMDIII相关诊断标准，且具有以下三条之一者（以病史记录为准）：（1）情感障碍并具有幻觉、妄想、思维散漫、情感淡漠、行为紊乱等精神病性症状者；（2）抑郁症（包括双相障碍中的抑郁症状者）并具有精神运动性迟滞或激越、或反复出现想死念头、或有过自杀自伤行为之一者；（3）躁狂症（包括双相障碍中的躁狂症状者）并具有冲动毁物伤人行为、或由病态行为给别人造成危险和严重不良后果者、或学习、劳动、社会交往等社会能力明显受损者。其中抑郁症、躁狂症：1．符合CCMDIII抑郁症、躁狂症的诊断标准，并经精神专科医院确诊者。2．具有以下二条之一者（有相应记录证明）（1）精神专科医院住院一次以上，且病程一年以上；（2）病情迁延不愈，门诊治疗二年以上者。3．有躯体疾病伴发精神障碍，影响社会功能的。综合上述项目判断。

  
  

  抄送：市、县（市）医保经办机构。

这是医疗保险报销与理赔讲座PPT课件，主要介绍了门诊（普通疾病门诊、意外门诊、大病门诊）；住院（疾病住院、意外住院）；重大疾病；意外身故、伤残、烧伤；疾病身故，欢迎点击下载。

　　门诊(普通疾病门诊、意外门诊、大病门诊)

　　住院(疾病住院、意外住院)

　　意外身故、伤残、烧伤

　　意外事故：因外来的、突发的、非疾病的、非本意的使身体受到伤害的客观事件。需同时符合以上四个条件。

　　二、意外门诊报销单位：福州市医疗保险管理中心(委托中国人民健康保险股份有限公司福建分公司理赔)适用险种：福州市城镇居民基本医疗保险保险限额：5000元报销比例：95%报案电话：出险三天之内报案1报销地点及时间：1、福州市古田路128号劳动大厦一层周一至周五正常上班时间2、或交福大旗山校区素质拓展中心118室人保健康代收时间为每周四下午3：00到5：00

　　大病门诊的范围:(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)器官移植术后抗排异治疗;(4)精神分裂症;(5)再生障碍性贫血;(6)糖尿病;(7)高血压病(8)血友病;(9)门诊危重病抢救;(10)癫痫病;(11)系统性红斑狼疮;(12)支气管哮喘

　　三、大病门诊报销单位：福州市医疗保险管理中心适用险种：福州市城镇居民基本医疗保险保险额度：封顶线6万元以下部分给付比例：按以下不同等级医院比例给付刷卡审批：就诊前须报福州市医保中心审批审批电话:8审批地点:福州市五四路新天地大厦5层本地治疗：审批后可刷卡使用异地报销时间：周一到周五正常上班时间

　　四、疾病住院报销单位：A福州市医疗保险管理中心B人保健康福建分公司适用险种：A福州市城镇居民基本医疗保险B学生补充医疗保险保险额度：A封顶线6万元以下部分B保险金额3万元报销比例：A按不同等级医院比例给付B自付比例部份扣除100元后按100%报销报案联系电话：A异地就诊前须经市医保中心审批,8B三天之内报案95591或报销时间和地点：A福州市五四路新天地大厦5层周一至周五正常上班时间B福州大学旗山校区素拓118室每周四下午3：00到5：00

　　五、意外住院报销单位：A福州市医疗保险管理中心B人保健康福建分公司适用险种：A福州市城镇居民基本医疗保险B学生补充医疗保险保险额度：A封顶线6万元B保险金额3万元报销比例：A按不同等级医院比例给付B自付部份扣除100元后按100%报销报案联系电话：A住院三天内审批后可刷卡，8B住院三天之内报案，95591或报销时间和地点：A五四路新天地大厦五楼，周一至周五正常上班时间B旗山校区素拓118室，每周四下午3：00到5：00或湖东路标力大厦13楼，周一至周五正常上班时间

　　六、重大疾病(中国人民健康保险股份有限公司)

　　重大疾病范围：1.恶性肿瘤;2.急性心肌梗塞;3.脑中风后遗症;4.重大器官移植术或造血干细胞移植术;5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7.多个肢体缺失;8.急性或亚急性重症肝炎;9.良性脑肿瘤;10.慢性肝功能衰竭失代偿期;11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;12.深度昏迷;13.双耳失聪;14.双目失明;15.瘫痪;16.心脏瓣膜手术;17.严重阿尔茨海默病;18.严重脑损伤;19.严重严重Ⅲ度烧伤帕金森病;20.严重原发性肺动脉高压;21.严重运动神经元病;22.语言能力丧失;23.重型再生障碍性贫血;24.主动脉手术;25.终末期慢性呼吸功能衰竭;26.系统性红斑狼疮性肾炎;27.严重多发性硬化症;28.严重肌营养不良症;29.急性出血坏死性胰腺炎;30.克隆病。

　　六、重大疾病报销单位：中国人民健康保险股份有限公司福建分公司适用险种：学生补充医疗综合保险保险额度：一次性给付1万元报案联系电话：住院三天之内报案，95591或6报销地点及时间：旗山校区素拓118室，每周四下午3：00到5：00或湖东路标力大厦13楼，周一至周五正常上班时间

　　七、意外身故报销单位：A福州市医疗保险管理中心B人保健康福建分公司适用险种：A福州市城镇居民基本医疗保险B学生补充医疗保险保险额度：A保额1.5万元B保额2万元报销比例：A100%B100%报案联系电话：A出险三天之内报案，1B出险三天之内报案，6或95591理赔地点及时间：A福州市古田路128号劳动大厦一层周一至周五正常上班时间B福州大学素质拓展中心118室每周四下午3：00到5：00

　　八、意外伤残、烧伤报销单位：A福州市医疗保险管理中心B人保健康福建分公司适用险种：A福州市城镇居民基本医疗保险B学生补充医疗保险保险额度：A保额1.5万元B保额1万元报销比例：A和B：根据伤残或烧伤程度不同按比例承担保险给付责任报案联系电话：A出险三天之内报案，1B出险三天之内报案，6或95591报销地点及时间：A福州市古田路128号劳动大厦一层周一至周五正常上班时间B福州大学素质拓展中心118室每周四下午3：00到5：00

　　九、疾病身故报销单位：人保健康适合用险种：学生补充医疗综合保险保险额度：1万元报案联系电话：出险三天之内报案，6及95591报销地点及时间：福州大学旗山校区素质拓展中心118室，每周四下午3：00到5：00;或湖东路标力大厦13楼，周一至周五正常上班时间。

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