本报告期内，随着疫情影响的逐渐减弱，公司汽车模具和冲压等主营项业务正常运营，亏损大幅收窄。受汽车模具生产周期较长、海外项目终验收依然无法顺利进行等因素的影响，本报告期汽车模具业务销售规模不大;公司冲压业务恢复较好并有所增长;公司参股公司东风实业有限公司、东风(武汉)实业有限公司贡献了较好的投资收益。

医疗保障基金使用监管条例

医疗保障基金使用监督管理条例

(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过　2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布　自2021年5月1日起施行)

第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条　国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条　医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

第二十八条　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条　开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十一条　医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第三十六条　医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第四十九条　职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条　本条例自2021年5月1日起施行。

医疗保障基金使用2021年几月实施

6月28日，威海市文登区政府新闻办公室举行专题新闻发布会，文登区医疗保障局相关负责人围绕“吃药贵”问题、意外伤害住院医保报销问题以及威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的有关政策进行解读。

“吃药贵”问题一直是群众关注的焦点和热点，为切实解决这一问题，国家出台了很多措施，现就与药械价格有关的政策解读

药品销售实行“零差率”政策

山东省物价局鲁价格二发【2016】78号文件《关于规范医疗机构药品加价率管理的通知》规定，从2016年8月10日起，山东省公立医疗机构销售药品，以实际购进价格为基础，实行“零差率”销售。公立医疗机构销售中药饮片，以实际购进价格为基础，按顺加不超过25%的加价率制定销售价格。非公立医疗机构和社会零售药店销售药品，加价率由各医疗机构和药店自主制定，并向社会公示药品价格。

威海市医疗保障局、威海市财政局、威海市卫生健康委员会、威海市市场监督管理局联合发布的威医保发〔2019〕61号文件《关于取消耗材加成理顺部分医疗服务价格的通知》规定，从2019年12月10日起，威海市全面取消全市各级各类公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售。公立医院药品和器械销售，购进价格是多少，卖给患者价格就是多少，不允许加价，中药饮片加价不超过25%。民营医院和药店销售药品自主定价，由市场自行调剂。

集中带量采购大幅度降低药械价格

集中带量采购，是国家医保部门综合全国公立医院对某个药品的使用量，与生产这种药品的企业实施谈判，以一定的采购量作保证，换取药企大幅度下调药品价格，这是一种利国利民利企的有效措施。

2019年区医保局成立以来，按照国家、省、市各级医保部门的统一部署，先后组织落实了国家集采8个批次、省级集采8个批次、城市联盟集采4个批次的药械集中带量采购，涉及到糖尿病、高血压、肿瘤、关节、支架等常见慢性病和重大疾病使用的药品和器械，共351个品种，平均降价50%，最高降幅达98%。

例如，2020年集采的常用药阿卡波糖（拜糖平），原价每盒61.29元，现价每盒5.42元，降幅达到91.14%；解热镇痛药对乙酰氨基酚片，原价每盒14.4元，现价每盒0.59元，降幅达到95.9%；2021年集采的波立维，原价每盒100多元，现价每盒17.81元；冠脉支架从1.3万元降到700元，平均每个支架降价12300元。

办理门诊慢性病可以补助患者医药费用

门诊慢性病政策，就是将参保居民患普通慢性病、特定慢性病或者参保职工患慢性病在门诊长期治疗所发生的费用纳入医疗保险基金支付范围给予报销。也就是说，患者在门诊看病拿药，医保也按比例给予报销。

能报销多少呢？分这么几个类别：居民普通门诊慢性病报销比例：起付标准为100元，起付标准以上的费用，由居民基本医疗保险基金支付60%；高血压和糖尿病非胰岛素“两病”待遇标准为：一级及以下医院不设起付标准，报销比例为60%；居民特定门诊慢性病报销比例：起付标准为300元，起付标准以上的费用，根据所选定点医院级别按比例报销；职工门诊慢性病报销比例：起付标准为900元，起付标准以上的费用，按职工住院报销比例报销。

如何申请办理门诊慢性病？

提交和申请病种相关的病历、检查化验报告。有定点医疗机构最近3个月检查、化验结果的，不用再去检查、化验；恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，可随时申报、即时办结、次日享受待遇。其他病种随时申报、每月审核办理一次，办理后次日享受待遇；参保人员享受门诊统筹待遇资格实行准入和复查制度，需要每年选定定点医院，申请一次门诊统筹待遇资格。门诊定点医院一经选定，一个自然年度之内不能变更，需要下个年度重新选定。

实行分级诊疗低级别医院报销比例更高

目前山东省医保还没有实现省级统筹，现行医保报销政策是威海市根据国家、山东省相关政策和威海市实际情况统一科学制定并在威海市组织实施的。

按照分级诊疗的原则，患者在不同级别医院诊疗，医保的报销比例是不一样的，以居民医保一档缴费比例为例，一级医院住院报销80%，二级医院住院报销60%，三级医院住院报销50%，住院期间患者的医疗费用和使用的药品都是按上述比例报销的，由此造成在不同级别医院住院和用药患者的花费是不同的。例如患者因病住院，合规医疗费用（即纳入医保报销范围的医疗费用）为10000元，在一级医院可报销8000元，在二级医院可报销6000元，在三级医院仅可报销5000元；再比如住院用药，患者使用阿托伐他汀钙片，每盒1.68元，在一级医院享受80%的报销比例，能报销1.34元，在三级医院享受50%的报销比例，只能报销0.67元。

意外伤害住院医保报销政策

意外伤害住院医保报销问题是一个高发的问题，从2019年医保局成立以来，已经查处不合规案件859起，拒付住院费用2092万元，有力地保护了广大市民的看病救命钱。2018年11月，威海市人社局根据《中华人民共和国社会保险法》、《威海市职工基本医疗保险规定》，制定了《威海市基本医疗保险意外伤害保险管理办法》，这个管理办法有4个方面的规定和大家密切相关，即适用范围、支付范围、申报流程、监督管理。

适用范围：参加了威海市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的人员在享受范围。

支付范围即可以享受医保报销的三种情况：参保人员在无第三人侵权情况下发生的意外伤害，例如自己意外受伤的，医保给予报销；参保人员因交通事故受伤，经公安机关或人民法院认定需要参保人员本人承担的，例如参保人与他人发生意外伤害，交警认定参保人全责的，医保可给予报销；其他经人民法院等有权机关认定需要由参保人员本人承担的。

以下9种情形有其中之一不能享受医保报销：有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书的，例如到医院就医没向医生和医保经办人员实话、编造受伤事由和材料的；因吸毒戒毒、使用管制药品、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的，例如某村民酒后到村委滋事，不小心从楼梯摔下受伤，医保不予报销治伤费用；应由第三方负担的，例如被人雇佣、交通事故双方均有责任的；应当由工伤保险基金支付的，例如因工受伤又缴纳了工伤保险的；应当由公共卫生负担的，例如核酸检测和疫苗接种；应当由道路交通事故社会救济基金负担的；纳入政府救助保险保障范围的；应当由商业保险公司负担的；在境外就医的。

以上9条都不能使用医保报销，但属1--6条情形的，在住院期间如果合并治疗原发疾病的，其治疗原发疾病的费用可以享受医保报销。例如患者本来有心脏病，因意外伤害住院期间心脏病犯了，治疗心脏病的费用是可以医保报销的，医院应当告知患者，并将心脏病治疗费用与意外伤害医疗费用分开结算。

申报流程：参保人在威海市内发生意外伤害的，住院48小时内由本人或委托人填写《威海市基本医疗保险意外伤害申请表》，医院初审通过后，将意外伤害发生的时间、地点、伤情诊断、所在科室、受伤部位及住院期间照片等资料上传医保经办机构复审，医保经办机构收到申请材料3个工作日内完成复审，审核通不过不能享受医保报销。

监督管理：凡参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取意外伤害医疗保险待遇的，一经发现或举报查证属实，即责令当事人退回骗取的医保基金，处骗取金额2-5倍罚款，报文登区信用中心扣减信用积分并在“信用文登”、“信用威海”、“信用山东”和“信用中国”平台公示，系党员的移交纪检监察机关依法处置，构成犯罪的移交公安部门依法追究刑事责任。例如，参保人主观故意以欺骗手段获取医保报销金额2万元，经医保部门查证属实，将责令其退回报销金额2万元，再处4万-10万元罚款；纳入信用管理后，将无法正常享受开办企业、银行贷款、就医、出行、奖励等等待遇；并可能受到纪检监察部门的处分，甚至被公安机关立案侦查直至判刑做牢。

威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

2021年，威海市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等法律法规和政策规定，制定了《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。细则规定：

举报范围：鼓励大家实名或者匿名举报欺诈骗取医保基金行为。医保部门管理的专项基金包括：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗保险、离休干部医疗统筹金等。欺诈骗取医保基金的行为分三个方面：

定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，包括：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；定点医疗机构以骗取医保基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供方便；将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算等行为，造成医保基金损失的。

参保人员欺诈骗保行为，包括：使用他人医保凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的；以个人骗取医保基金为目的，实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医保待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医保基金损失的。

医保经办机构及工作人员欺诈骗保行为，包括：通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会议凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的。

奖励范围，符合3个条件给予举报奖励：举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；提供的主要事实、证据事先未被医保部门掌握；举报人愿意得到举报奖励。

有一下9种情形之一不予奖励：匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医保部门无法确认其身份的；不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、钓鱼等不正当手段获取证据的；举报内容含糊不清、缺乏事实根据的；提供的线索与查处的违法行为无关的；提供的主要事实、证据事先已被医保部门掌握的；违法单位和个人在被举报前已经向医保部门或司法机关报告其违法行为的；从国家机关、经办机构或工作人员处获取违法行为信息举报的；所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；其他不予奖励的情形。

举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实的，查实金额50万以下奖励3%；50-100万奖励4%；100万以上奖励3%；举报人为被举报定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索查证属实的，查实金额50万元以下奖励6%；50-100万元，举报定点医药机构及其工作人员奖励3%，举报参保人员及医保经办机构工作人员奖励5%；100万元以上，举报定点医药机构及其工作人员奖励2%，举报参保人员及医保经办机构工作人员奖励4%；举报其他欺诈骗保行为并查证属实，奖励查实金额的2%；最终认定的事实与举报事项不一致不予奖励；与举报事项部分一致，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实不计算奖励金额。

奖励程序：举报线索查结后15日内，医保局发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》，通知符合奖励条件的举报人领取资金；举报人在接到领奖通知书之日起60日内到医保局指定地点领取资金，逾期不领视为放弃；举报人不能亲自领奖的可由代理人代领，代理人需出具医保局发出的《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》、举报人的书面委托书、双方的身份证或其他有效证件。

咨询电话：待遇保障科：。基金监管科：。

问：既然集中带量采购能够大幅度降低药械价格，那为什么不多搞这些活动，把更多的药品价格赶快降压下来？

答：实践证明，集中带量采购是解决药械价格贵的有效手段之一，但是这项工作需要足够的时间分批次开展，甚至是一个品种一个品种地实施，医保局成立时间较短，目前集中带量采购实施的主体是国家和省两级医保部门，考虑的重点是群众常用药品和急需的高值药品及耗材。

虽然，国家和省里加大了药械集中带量采购的批次，但也不可能一夜之间完成成千上万种药品和器械的集中带量采购，一次性把所有药品价格全部降下来，而且药械价格还涉及到国家经济大局和医药产业深层次发展，必须稳步进行改革，因此药械降价任重而道远，需要大家足够的耐心、支持、理解。

问：医保部门鼓励对欺诈骗取医保基金行为实行举报奖励，还有哪些事项需要注意？

答：按照细则的规定，医保部门泄露举报人信息，按相关规定处理。所以请举报人放心。举报人捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励资金，要依法承担相应责任。所以举报人一定要实事求是，不能编造。医保部门、监管机构、经办机构工作人员与举报人串通骗取举报奖励资金的，按相关规定处理，涉嫌犯罪的依法移交司法机关。细则从2021年8月16日起施行，有效期至2026年8月15日。

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