这是我在2021年的第123篇原创文章

2013年，李某投保中国人寿的国寿康宁终身重大疾病保，该合同中的“严重心肌病”理赔条件如下：

2020年8月，李某因身体不适到医院住院治疗，入院诊断为心功能Ⅳ级，出院诊断为心功能Ⅱ-Ⅲ级2021年1月复查，诊断为心功能Ⅰ级

保险合同中要求的理赔条件是

一、心功能Ⅳ级（NYHA分级），

二、满足永久不可逆，“永久不可逆”释义如下，要求治疗180天后仍然无法通过现有医疗手段恢复

保险公司认为，李某的病情在不断好转，达不到“永久不可逆”的条件，所以以不符合条款约定为由拒赔

注意，“永久不可逆”的释义描述是指“无法恢复”，而“无法恢复”到底是指无法好转还是指无法痊愈呢这也是后面争议的关键！

单从条款来看，保险公司的拒赔也不是不无道理下面我们来看看法官怎么看

一审法院判决，保险公司拒赔合理！

李某的病情通过治疗，心功能已经从Ⅳ级转变为Ⅱ-Ⅲ级最后转变Ⅰ级，病情已明显好转

李某的病情得到好转，但又没完全治愈

而理赔条件要求是“无法通过现有医疗手段恢复”，而“恢复”这一词就非常模糊了！

二审法院判决，保险公司应该理赔！

李某认为理赔条件指无法恢复至痊愈状态，个人的病情符合该条件而保险公司认为应指无法恢复好转，李某的病情不符合条款双方对于理赔条件的定义产生了争议！

根据保险法，对于有争议的条款，法院应该对该内容做出不利于保险公司的解释也就是说，二审法院支持李某对理赔条件的解释！

一审二审历时9个月，最终3万元理赔款全额理赔

理赔条款的争议问题，也是比较常见的

但是让我没想到的是！纵然是中国人寿这样的大公司，在面对三万元这么小的理赔款时，并且在投保人已经缴费投保7年的情况下，中国人寿居然也会因为条款上的争议而拒赔！！

大公司的理赔就一定顺利并不一定

自己懂理赔，或者有专业人士的服务，咱们才能真正享受到保险带来的安心自在

• 如果有那个交费能力的话,我觉得买点还是比较好的,康宁退保损失还是挺大的,你可以看你保单后面的现金价值表.是保十种,交费20年保终身,如果万一有什么,按保单里说的赔付比例给,如果是正常的人老归山,就是给后人受益..可以保附加险的,而且加附加险会比较好,这样生点小病住院都是可以报销的..

• 康宁是保障终身的，若一患重大疾病，那么有以下情况可以拿到钱：1、合效半年或复效半年后，险人成为符合合同规定的高度残疾，可获得三倍保险金额的赔付。2、合同生效半年或复效半年后，被保险人身故（包括意外身故，疾病身故），可获得三倍保险金额的赔付。

• 康宁终身是重大疾病险，只对保单范围的重大疾病进行赔付，有社保跟这个不冲突。如果真得得了重大疾病，可以先向保险公司申请领钱，去看病，然后再用社保报销。责任免除 因下列任何情形之一导致被保险人发生合同所指重大疾病、特定疾病、身体高度残疾或身故，本公司不承担给付保险金的责任：

• 作为寿2113险行业的老大哥，中国人寿一直很有热度5261。如果大4102家想要了解这款产1653品，我之前就做过详细的测评：中国人寿【康宁2019】怎么样,好不好，值得买吗？先来说说它的基本保障内容 重疾保障 康宁保100种重疾，赔付1次。包含21种特定重疾，其中男性、女性和少儿特定重疾各7种。...

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• 关于附加险的问题，其实还是有很多注意点的。1、对于理赔住院医疗费用有没有明细限制（如非社保范围不能保）；2、有没有保证续保条款（如没有，其主动权在保险公司，可随时终止你的附加险）虽然附加住院医疗险是再普通不过的一个基本险种，但还是要仔细的，这些都是非常关键的内容。你说的你父亲这种情况，目前只能是主险康宁了，也就是只能重疾或是身故才能赔付。

• 学霸说保险，专注保险产品测评！限时福利来了：康宁与全国热门的重疾险对比表，免费领取。说到康宁，可能大部分人都有所耳闻，在中国人寿的众多健康险产品中，它也是不遑多让的佼佼者。昨天晚上，我把康宁重疾险的条款好好研究了一遍，然后写了一篇详细的测评：中国人寿的康宁重疾险值得买吗...

• 中国人寿康宁终身险的赔付我买的保险是康宁终身险保额5万元,请问假如我在合同生效期内发生重大疾病时我可以拿到几多赔款?又假如我买满了20年,我又可以拿几多赔款?几?