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宜宾市卫生和计划生育委员会 宜宾市财政局关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知
　来源：宜宾市卫生和计划生育委员
各县（区）卫生局、财政局，临港区社事局、财政局，各新农合市级定点医院：
根据《四川省卫生计生委&&四川省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔号）要求，为提高新农合基金使用绩效，充分发挥新农合制度杠杆作用，推动分级诊疗制度的建立和实施，现将有关事项通知如下:
一、建立健全新农合基层首诊和双向转诊制度
（一）基层首诊与双向转诊。
我市参加新农合群众就医时，应做到基层首诊。基层首诊医疗机构包括：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、二级甲等及以下新农合定点医疗机构。
因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明,原则上转出县外的病人限于县级新农合定点医疗机构；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。
（二）双向转诊医疗费用报销。
转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。
（三）越级转诊医疗费用报销。
根据宜宾实际，越级诊治①未履行转院手续的，报销标准为起付线1000元，报销比例35%（扣除自费部分），病人出院时在医院即时结报。以后将逐年降低越级诊治报销比例并提高起付线，直至取消报销，确保分级诊疗目标实现。符合大病医疗保险政策人员新农合补偿部分则按宜宾市卫生局、宜宾市财政局《关于转发〈四川省卫生和计划生育委员会&&四川省财政厅关于下发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知〉的通知》（宜卫办发〔号②）规定计算后，再按大病医疗保险政策补偿。
在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，原则上5个工作日内补办转院手续，出院时按转诊政策即时结报，未补办者按越级诊治报销标准报帐。因急、危情况越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急、危证病情证明书和病历复印件，由医院医保部门盖章后在医院即时结报。
（四）外出务工、探亲等人员医疗费用报销。
在外出务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理登记备案手续。
在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出具）、住院结算发票、住院费用明细、出院证明、住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿；二级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。
未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行逐级转诊的患者所发生医疗费用按越级诊治报销标准报销。
二、实行新农合住院补偿费用总额预付分类管理制度
（一）基金划分。
新农合统筹基金分为三个部分：一是结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的l5％(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25％(含风险基金)。二是门诊统筹基金。原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25％以内，其支出包括普通门诊、特殊病种大额门诊、一般诊疗费及县级公立医院实施取消药品加成后的门（急）诊诊查费等。三是住院统筹基金。即为扣除上述结余基金、门诊统筹基金等部分后的剩余基金。
（二）预算管理。
实行新农合住院补偿基金总额控制的地区，要根据上一年度定点医疗机构的实际发生情况，结合新农合年度筹资标准、补偿标准等因素综合确定当年对定点医疗机构的总额预算额度。
原则上对中央和省级定点医院基金补偿总量实现“0”增长；对市级定点医院基金补偿总量增长控制在5％左右；对县、乡两级定点医院基金补偿总量增长可达15％左右。三州及边远少数民族地区市、县两级定点医院基金补偿总量在上述幅度基础上可适度提高。
（三）基金拨付。
年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付，按月或按季度将每月（季度）70％左右的预算额度预拨给定点医疗机构。年终结算前，应对定点医疗机构进行全面考核，根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比例等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果，最终确定当年基金应支付的合理额度。
三、进一步加大新农合相关政策宣传力度
新农合患者基层首诊、双向转诊等政策规定，自文件下发之日起施行。各县（区）新农合管理部门务必按照相应管理权限，及时在报刊、电视台等媒体及新农合定点医院显著位置进行政策宣传或公告；同时，按照《四川省新型农村合作医疗知识手册（样本）》，结合当地工作实际，完善内容并广泛宣传；有条件的地区，可结合自身条件，进一步拓宽宣传渠道，确保相关政策家喻户晓。
在2015年新农合筹资环节中，要面对面地与参合群众就分级诊疗特别是与之配套的新农合报销政策进行宣传，确保参合群众对政策调整的知情权。结合《新型农村合作医疗证》存量情况，逐步将分级诊疗、新农合报销政策、参合群众权力义务等作为新印制《新型农村合作医疗证》附录的内容，将宣传融入新农合日常工作。
注①：越级诊治指病人直接到首诊医疗机构以外的医院看病。
注②：宜卫办发〔号规定：扣除自费后，市级定点医疗机构中三级医院报销标准为起付线700元，报销比例60%；省级定点医疗机构报销标准为起付线1000元，报销比例55%。
附件：四川省新型农村合作医疗知识手册（样本）
宜宾市卫生和计划生育委员 宜宾市财政局
四川省新型农村合作医疗知识手册（样本）
（一）什么是新农合制度？
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
（二）参加新农合有何好处？
俗话说“不怕穷，就怕病”。新农合制度是党和政府为减轻农民群众“因病致贫、因病返贫”现象，提高其健康水平而设计的一项惠民制度。参合了，个人看病有保障，个人无病做善事。从目前筹资和补偿标准看，个人缴费是小块，政府补贴是大头，年度最高补偿达十万元。如2014年个人缴费70元、政府补助320元、年度最高补偿不低于10万元。
（三）哪些人可以参加新农合？&
常住户籍在农村的群众均可自愿参加，并以家庭为单位参加户籍地新农合制度；外出务工人员凭参加就业地职工医疗保险和城镇居民医疗保险的凭证，不再参加户籍地新农合制度。
（四）新农合患者首次门诊应到哪里去看病？门诊医疗费用如何报销？
常见病病人门诊应做到基层首诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：
村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。
就诊时主动出示参合证，其门诊医疗费报销额度受年度最高报销额限制。
患特殊疾病（具体病种以参合地公布的补偿方案为准）参合患者门诊治疗应按规定到乡或县新农合经办机构申请、备案，并到指定医疗机构就诊，相关门诊费用按规定比例报销。
（五）新农合患者应到哪里去住院?住院费用如何报销？
参合患者住院应做到基层首诊。因病情需要须转入上级新农合定点医院治疗，应由所住院医疗机构出具转院证明。患者凭转院证明、本人身份证（特殊情况可用户口簿）、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓名必须与身份证、参合证等内容相符合。
新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。
患者康复出院，凭住院结算发票、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）等相关手续到医院新农合窗口办理报销手续，签字确认后领取新农合报销款。
（六）双向转诊患者住院费用如何报销？
因病情需要，由下级新农合定点医院出具转院证明，转入上级定点医院治疗；病情缓解后，经上级新农合定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。凡转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。
越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。
省内异地就医即时结算系统运行前，患者出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合管理部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合报销。
省内异地就医即时结算系统运行后，患者凭上述资料在就诊医院指定窗口办理新农合报销。
（七）异地务工、探亲等患者住院费用如何报销？
在外地务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理登记备案手续。
在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出具）、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿；县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。
未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行逐级转诊的患者所发生医疗费用新农合不予报销。
（八）四川省新农合报销政策如何？（各地可公布统筹地补偿政策）
2014年度四川省指导性补偿政策如下：&
（九）重大疾病有何报销政策？
儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病患者，在定点医疗机构救治且符合民政救助条件的，新农合按定（限）额费用标准全额报销；非民政救助对象患者按定（限）额费用标准的85％给予报销。
终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种重大疾病在定点医疗机构救治，新农合按定（限）费用标准的70％（三级医院）或75％（二级医院）给予报销。
儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治，新农合按限额费用标准的70％给予报销。
（十）大病医疗保险有何补偿政策？
城乡居民大病医疗保险（含新农合大病医疗保险）试点地区，参合人员在新农合普通补偿政策基础上，个人合规医疗费用负担超过一定标准（具体以统筹地公布方案为准）的部分，承办大病医疗保险的商业保险公司将按规定比例再次给予报销。
（十一）四川省新农合省级定点医院有哪些？
1.省内省级定点医疗机构（22家）：四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川大学华西口腔医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、四川省第四人民医院、四川省第五人民医院、四川省妇幼保健院、四川省骨科医院、四川省白内障专科医院、四川省中医药科学院附属医院（四川省中西医结合医院）、四川省中医药科学院中医研究所（四川省第二中医院）、成都中医药大学附属医院（四川省中医院）、泸州医学院附属医院、泸州医学院附属中医医院、泸州医学院附属口腔医院、川北医学院附属医院、成都医学院第一附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民解放军第452医院、武警四川总队成都医院、四川省八一康复中心（四川省康复医院）。
备注：因“四川省医学科学院附属医院”已由简阳市搬迁至龙泉驿区洪河镇，目前名称为“四川省人民医院洪河病区”，纳入四川省人民医院定点管理。
2.省外省级定点医疗机构（4家）。北京市海淀区羊坊店医院、北京市朝阳区第二人民医院、广东省东莞市厚街医院、广东省东莞市塘厦医院。
（十二）参加新农合同时参加其它保险能否报销？
参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者，按照国家财政部解释，因均有财政补助，群众只能选择一方参保、一方受益。
参加新农合同时参加商业保险的患者，双方均可补偿报销，但新农合管理部门需收取住院结算票据原件。
（十三）参合人员不得有哪些行为？
参合人员不得出租、出借参合证；不得伪造医疗文书、证明或票据；不得隐匿、销毁证据，干扰新农合调查工作。对上述行为，统筹地新农合管理部门有权取消当年度受益资格，情节严重涉嫌违法违纪的，移交司法部门处理。
温馨提示：上述涉及的具体补偿政策和要求，均以统筹地公布的补偿方案为准。&我的医院住院药费收据是新农合的类别，但是工作单位不给报销。能不能把它改成工伤可以报销的收据
我的医院住院药费收据是新农合的类别，但是工作单位不给报销。能不能把它改成工伤可以报销的收据
这就悲剧了……没有原件是没有办法报销的住院凭证原件没有办法补开的，很多人遇到这种事情，实在没有办法的…… 死马当作活马医，找一下报销的机构看看怎么处理吧 祝好
提问者 的感言：我在想问一下我这个伤是在工作的时候弄的，但是收据是新农合的。工作单位能不能给报销
其他回答 (2)
好像不行的
你是工伤就不需要改
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医院领域专家您的位置： &
& 在上海务工期间生了大病，能不能及时在三甲医院就诊，之后再拿着单据回老家医疗报销？报销的比例是多少？
回复时间： 17:45:36
网友补充回答：
要向当地的社保局先打电话咨询，同意以后才可以就地治疗，否则不报销
提问时间： 18:14
应该是可以的，但是需要上海医院出具证明，看你是新农合还是职工医保？报销比例不一样
提问时间： 15:35
我来帮他解答
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填写追问描述：昌邑人民不给开转院证明，入院前潍坊人民医院的急诊证明也没开，怎么办新农合才能报销？_百度知道
昌邑人民不给开转院证明，入院前潍坊人民医院的急诊证明也没开，怎么办新农合才能报销？
不是急诊的直接到县外医疗机构住院治疗，如果不够转诊条件，县外医院直接住院治疗，即由乡级转为县级：参合住院患者实施逐级转诊制度，可能存在县级医疗机构不出转诊证明的情况最好向参合地新农合部门咨询吧，但必须持县外所住医院的住院证（诊断证明书）到参合地新农合部门办理转诊，有时间要求，尽快办理，不然无法报销，是急诊的不受此条件限制，县级转为县外，报销比例下降10%。有的地方规定！新农合规定
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其他1条回答
如果这两样都没有，是没有办法回参保地报销新农合的。
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出门在外也不愁大人社发〔2013〕88号 大安区新农合重大疾病单病种结算补偿实施的方案（试行）
为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》精神，结合我区实际，制定本实施方案。
一、病种范围 &&
重大疾病病种范围为农村儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、唇腭裂、甲亢、I型糖尿病。其定点救治的病症标准按《大安区重大疾病按病种付费标准》执行。
二、救治原则
重大疾病按照病种分级定点救治。
终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病应主要在具备条件的市区级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治。
急性心肌梗塞、脑梗死等疾病，原则上送具备条件的定点医院救治。
重性精神病、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病原则上依托区县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作后转送具备条件的定点医院救治。
此外，在具备条件的地区，艾滋病机会性感染和重性精神病患者也可在基层医疗卫生机构救治。
三、限额结算标准
重大疾病采取单病种定额（限额）结算付费方式。其定额结算付费标准按照省卫生厅出台的《大安区重大疾病按病种付费标准》执行。市光大医院、市东碳医院作为艾滋病机会性感染轻度病例的定点救治医院，其收费标准须在二级医院限额支付标准之下，定额结算收费标准为0.55万元，新农合补偿支付标准为0.41万元。
四、新农合补偿标准
重大疾病患者按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。重大疾病患者按病种付费时不设起付线。
（一）住院费用
重大疾病救治住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用；定额费用由新农合基金承担70%（限定点的三级医院）或75%（限定点的二级医院），其余由患者负担。实行限额支付的，定点救治医院所收取的费用不得超过限额标准，不足限额支付标准的据实收取；限额内费用由新农合基金承担70%（限定点的三级医院）或75%（限定点的二级医院），其余由患者负担。
因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出临床路径，按实际发生的住院医药费用，依照当年度普通新农合统筹补偿方案规定进行报销。如患者住院期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过定额（限额）标准的，超出部分按当年度新农合补偿政策报销。
儿童白血病、先心病的报销标准按《四川省儿童白血病救治工作实施方案》（川卫发〔号）、《四川省儿童先天性心脏病救治工作实施方案（年）》（川民发〔2012〕91号）执行。
（二）门诊费用
本方案规定范围内具有门诊费用的部分重大疾病在指定的定点救治医院的全年门诊费用实行限额支付，限额支付标准内的门诊费用由新农合基金承担70%，其余由患者负担。
（三）医疗救助
农村贫困家庭的重大疾病患者医疗费用经新农合报销后再由民政部门按相关政策给予医疗救助。
五、治疗、报销与结算流程
1.重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》（《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》由患者在定点救治医院或乡镇卫生院领取，并准确填写患者基本信息）等到定点救治医院就诊，定点救治医院严格审查患者参合信息、实施初步诊断，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。
2.重大疾病患者入院时，按该病种定额（限额）支付标准的30%预交住院费用。重大疾病患者出院时，按规定结清个人自付费用。
3.定点救治医院严格按照各重大疾病病种的临床路径对病人进行合理诊治。治疗结束，定点救治医院完整填写《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》，交医院医保办及时进行结算。已经开展即时结报的新农合定点医院，患者出院时实行及时结算;未开展即时结报的新农合定点救治医院，由定点救治医院医保办向患者提交以下资料：①《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》；②出院小结；③全额费用收据；④住院费用清单。患者持前述资料回户籍所在地乡镇卫生院按异地住院报销程序进行申报。乡镇卫生院汇总辖区救治对象救治资料信息及《大安区新型农村合作医疗基金拨付申请表》定期向区新农合经办机构申报结算。
4.新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，应及时完成审核，按照新农合基金定额（限额）支付标准，向定点救治医院或乡镇卫生院拨付资金。
5.终末期肾病、血友病、重性精神病、慢性粒细胞白血病等重大疾病患者经重大疾病定点救治医院确诊后，在定点救治医院门诊发生的医疗费用凭疾病诊断书和医疗费用收据直接在已经实施即时结报的定点救治医院进行结算补偿。未实施即时结报的定点救治医院，其重大疾病患者在门诊发生的医疗费用由患者凭疾病诊断书和医疗费用收据向户籍所在地的乡镇卫生院申报，乡镇卫生院定期向区新农合经办机构申报结算。
六、组织管理
1.定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由医院主要领导任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。定点救治医院要制订重大疾病标准化诊疗方案，并于确定为定点救治医院两周内上报同级新农合经办机构待遇审核股备案。
2.定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份和疾病是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种升级或串换为重大疾病范围内病种；不得无故减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付。定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，按《定点医疗机构管理办法》严肃处理。构成违法犯罪的单位或个人，一律移交司法机关处理。
3.各乡镇卫生院、定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，严格转诊制度。}