华夏信用卡保险索赔申请书 立案編号： 保单号 投保险种 申请人 姓名 是被保险人的 　 电话 证件名称 证件号码 联系地址 出险人 姓名 是 □被保险人 □连带被保险人 性别 证件名称 證件号码 出险时间 出险原因 出险地点 出 险 经 过 及 结 果 填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2）如曾住院请填写住院资料，如医院名称、起始日期等；（3）申请赔付金额 本人郑重声明：1.上述出险原因、经过及结果告知属实，如有误告愿承担一切责任； 2.本人同意任何单位或个人均可向中国人民财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）。 申请人签名： 日期： 年 月 日 1

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