中国银保监会办公厅发布关于支持防汛救灾加强金融服务工作的通知：全力做好保险理赔服务。保险机构要按照“特事特办、急事急办”原则，集中调配查勘人员、救援设备，建立理赔服务绿色通道、简化理赔流程、提高理赔效率，做到应赔尽赔、早赔快赔。

目前，全市开展有城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工长期护理保险等险种。

（一）城镇职工基本医疗保险

截至2020年10月底，我市城镇职工基本医疗保险共有参保人员59902人，征缴基金15158.85万元。共计发放各类待遇16332.26万元，其中医药费报销8032.29万元（生育保险支出831.25万元），个人帐户划拨7845.78万元。

（二）城乡居民基本医疗保险

截至2020年10月底，我市城乡居民基本医疗保险参保居民共计426121人，共计征缴基金17604.17万元，其中个人缴费68.34万元，各级补助共计17535.83万元。共计发放各类待遇19446.59万元，受益51万人次。

（三）职工长期护理保险

截至2020年10月底，我市职工长期护理保险共有参保人员46393人，个人账户划拨208.77万元，统筹基金208.77万元，财政补助92.79万元，共计支付2062人次，支付金额186.04万元。

欺诈骗保将会如何处罚？

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金:数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

2014年4月24日，十二届全国人大常委会第八次会议表决通过关于刑法有关规定的解释，明确将“骗保”行为纳入刑法诈骗公私财物范围，数额较大将以诈骗罪论处。具体解释如下:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

根据德州市医疗保障局、德州市财政局联合印发的《德州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》的通知要求，需要满足以下三个条件才能得到举报奖励

1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。

举报奖励金额最高不超过10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

药品集中带量采购工作开展情况

去年以来，国家组织第一批集采药品在我市落地，25个药品平均降价59%，最高降幅达95%以上。第二批集采32个药品品种已经落地禹城，药品平均降价74%，最高降幅达90%以上。今年组织我市17家公立医疗机构，通过国家组织药品集中采购综合服平台，填报第三批国家集中带量采购数量。落实德州市局带量集中采购的11种药品用量的填报及落地采购工作。根据国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用工作部署和要求，落实省医保局通过德州市局下发了《关于开展国家组织高值医用耗材（冠脉支架类）集中采购相关数据填报工作的通知》（鲁医保函[2020]61号）。落实省组织5种高值医用耗材集中采购的工作用量填报。通过药品集中带量采购，以降低患者负担，节约医保基金为目的，结合国家、省集采目录，针对这些采购金额较高的药品，常态化开展落实药品集中带量采购工作。引导医药机构向采购更高质量、更具价值药品的方向发展。

1.什么是居民基本医疗保险？范围是什么？

居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为居民提供医疗需求的医疗保险制度。范围是本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民，随父母（至少一方取得德州市居住证）居住的非本市户籍未成年子女及国家和省市规定的其他人员。

2.居民医疗保险基金如何筹资？参保居民能享受哪些医疗保险待遇？

居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。个人集中缴费时间一般为每年的9月1日至12月31日，缴纳下一年度的医疗保险费，具体缴费时间以市级通知为准。在集中缴费期参保缴费的，缴纳个人缴费部分费用，享受医疗保险待遇期限为缴费次年1月1日至12月31日。除新生儿及另有规定的情况以外，对其他少数在集中缴费期内未能及时缴费的居民，允许补缴，补缴标准为当年度个人缴费和各级政府补助标准之和，享受医保待遇时间为补缴费用之日起30日后至12月31日。医疗保险待遇包括：基本医疗保险、大病医疗保险。

3.基本医疗保险包含那些方面？

包含住院待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊待遇、高血压糖尿病患者门诊待遇。

（一）政策范围内住院费用的医疗待遇：

一个医疗年度内第2次（含以后）住院起付线降低100元；

门诊慢性病患者在定点医院慢性病门诊用药和检查的费用，每年执行一次起付标准，按同级别医院的住院报销比例给予报销。目前居民医保规定有26种门诊慢性病：恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植术后、血友病、白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮（合并症）、高血压（合并症）、糖尿病（合并症）、类风湿性关节炎（活动期）、股骨头坏死、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、重症肌无力、肺心病、儿童脑瘫、苯丙酮尿症、陈旧性心肌梗塞（包括心脏搭桥术后）、支架成形术后、肝炎活动期（甲型、戊型肝炎除外）、肾病综合征、自身免疫性疾病。

参保居民在签约的定点门诊就医：一是普通门诊拿药，不设起付线，政策范围内报销比例50%，每人每年80元封顶；二是门诊观察（输液），无起付线，政策范围内50%报销，每人每日基金支付不超过30元，封顶线每人每年1000元。

（四）高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障

参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。具体标准：“两病”患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为50%。高血压、糖尿病（含用胰岛素治疗）和 “两病”同时患的患者，医保基金年度最高支付限额分别为300元、400元、500元。

“两病”患者并发合并症的，达到门诊慢性病条件的，可及时申请门诊慢性病待遇，两种待遇不能同时享受。

（1）申请人提供近期住院病历或连续门诊病历、长期用药记录及相关检查化验报告到市内任何一家一级及以上协议定点医疗机构医保科填写《高血压糖尿病确认信息表》。

（2）定点医疗机构对申请资料按时审核。

（3）审核通过人员携带确认信息表到门诊用药定点医疗机构进行系统登记，登记当日即可享受待遇。

4.大病保险补偿标准是多少？

居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接，个人无需另行缴费，补偿标准如下：

5.参保女性住院分娩补偿标准是多少?

女性参保居民住院分娩的，按自然分娩1000元、剖宫产1800元实行定额补偿。

6、参保居民一个医疗年度可累计报销多少？

居民基本医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。

7、对意外伤害费用报销是如何规定的？

参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策内的住院医疗费用，2020年11月1日起报销比例与自然疾病相同；在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用，统筹范围内的费用报销80%，年度最高支付1000元。

1.职工基本医疗保险基金如何筹集？

职工基本医疗保险基金筹集由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7.5%的比例缴纳；职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照9%的比例缴纳，缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，最高不得超过300%。

2.职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？

凡按9％缴纳基本医疗保险费的参保职工，建立个人账户。个人账户由两部分构成：一是职工个人缴费全部计入个人账户；二是按下列比例划入的单位缴费部分。即在职职工以本人缴费工资为基数，40岁以下（含40岁）按0.5％划入；41岁及以上按1.4％划入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5％划入。参保的个体劳动者，40岁以下（含40岁）按2.5%计入；41岁及以上按3.4%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。

3.职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额和报销比例是怎样规定的？

目前，我市一、二、三级医院起付标准分别为450元、550元和650元。年度内第二次（含以后）住院的起付标准在第一次住院的基础上降低20％。职工基本医疗保险的最高支付限额为8万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下：

10000元以上至最高支付限额

4.什么是大额医疗救助？职工大额医疗救助金如何筹集？大额医疗救助的最高支付限额是多少

大额医疗救助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗救助制度。基金筹集由参保单位和个人共同承担，具体标准视基金结余情况适时调整。目前，大额医疗救助年度内最高支付限额为50万元。纳入大额医疗救助社会统筹支付范围内的医疗费用18万元以下的报销比例为90%，18万元以上至最高限额报销比例为50%。

5.门诊慢性病是什么？

门诊慢性病是指可以门诊治疗，不需住院治疗的，仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。门诊慢性病患者在定点医院慢性病门诊用药和检查的费用，每年执行一次起付标准，按同级别医院的住院报销比例给予报销。

目前职工门诊慢性病病种有33种：1.恶性肿瘤2.器官移植术后3.肺心病合并慢性心衰4.高血压性心脏病5.慢性心力衰竭6.心肌梗死（包括心脏搭桥术后）7.风湿性心脏瓣膜病8.支架成形术后（血管）9.尿毒症（透析）10.慢性肾功能不全11.肾病综合症12.慢性肾小球肾炎13.肝炎（甲型、戊型肝炎除外）14.肝硬化15.糖尿病并发症16.白血病17.再生障碍性贫血（慢性）18.骨髓增生异常综合症19.真性红细胞增多症20.原发性血小板增多症21.原发性骨髓纤维化症22.血友病23.类风湿性关节炎24.风湿性关节炎25.强直性脊柱炎26.股骨头坏死27.脑梗塞（脑栓塞）28.脑出血29.帕金森氏病及帕金森综合症30.垂体瘤术后31.重症肌无力32.自身免疫性疾病33.精神疾病。

6.什么是职工大病保险？

职工大病保险自2017年1月1日起启动实施，筹资标准为每人每年20元，从统筹基金中划拨，参保人不需另行缴纳。主要是对列入省大病保险谈判药品目录内的药品进行补偿，起付线2万元，起付标准以上的部分补偿比例60%，一个医疗年度内，每人最高支付限额20万元。

7、生育保险待遇有哪些？

1、生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数。具体产假天数为：女职工正常生育的为98天，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

2、机关事业单位参保人员产假期间工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。

3、退休人员不享受生育津贴。

对职工顺产、经阴难产、剖宫产、妊娠期检查、并发症和实行计划生育手术及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费，分五大类实行限额结算。统筹范围内实际医疗费超过限额标准的部分由个人负担，低于限额结算标准的，据实结算。职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的，发生的生育保险统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算，个人不负担（详见附表）。

个体参保人员不享受生育保险待遇。女性个体参保人员住院分娩费用由职工基本医疗保险统筹基金给予定额补助，补助标准为：自然分娩1200元，剖宫产2000元。

参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照我市职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

一、什么是职工长期护理保险？

职工长期护理保险制度是对因年老、疾病、伤残等原因导致长期丧失自理能力，经评定达到一定护理需求等级的人员，为其提供基本生活照料和医疗护理服务的社会保障制度。在人口老龄化日益加重的社会背景下，职工长期护理保险制度的实施有效解决了失能人员的长期护理问题，提高了失能人员的健康水平和生活质量，具有重要的社会意义。

二、职工长期护理保险政策解读？

1、参加职工长期护理保险的人群包括哪些？

参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员全部纳入长期护理保险覆盖范围。包括制度建立以前已参加职工基本医疗保险，并在启动后连续缴费的参保人员，且不受缴费年限限制；制度建立之后参加职工基本医疗保险和长期护理保险的，享受基本医疗保险待遇的同时，享受长期护理保险待遇。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受长期护理保险的相关待遇。中断参保后重新参保的，应按规定补缴职工基本医疗保险费，自享受职工基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受职工长期护理保险待遇。

2、职工长期护理保险的筹资方式？

筹资按每人每年110元标准，其中由基本医疗统筹基金划拨45元，财政补贴20元，个人承担45元，年初一次性筹集。职工个人缴费部分从个人医保账户一次性扣除。单位或个人因欠缴保险费暂不能及时扣款的，待其补缴后一次性扣除。对错过集中扣款后的新参保人员，在办理职工基本医疗保险和长期护理保险参保登记时，由本人一次性缴纳个人缴费部分。

3、哪些参保人员可以申请职工长期护理保险失能评定？

参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请长期护理保险。

4、申请职工长期护理保险失能评定需要提交哪些资料?

（1）参保人员身份证；（2）近期相关病历材料；（3）现场填写长期护理保险待遇申请表1份。

5、如何申请职工长期护理保险失能等级评定？

参保人员（或其监护人）可直接到材料收集地点办理。

禹城市政务服务中心二楼81号窗口

6、申请职工长期护理保险失能评定的流程有哪几步？

第一步：提交申请资料；第二步：组织医学专家现场评定；第三步：评定结果公示；第四步：享受待遇。

7、职工长期护理保险护理服务形式有哪些？

（1）医疗专护：协议管理的医院设置医疗专护病房为参保人员提供24小时连续医疗护理服务；（2）机构护理：协议管理的医养结合机构为参保人员提供24小时连续医疗或护理服务；（3）居家护理：指参保人员在家中由家人、亲戚或其他护理人员提供的护理服务。

8、职工长期护理保险的待遇支付标准是如何规定的？

制度建立初期，不设起付线，无首先自负，对在协议管理二、三级医院接受医疗专护的每床日总费用限额分别为120元、180元，纳入报销范围的医护费用协议管理二、三级医院支付比例分别为80%、75%；接受机构护理的，每床日总费用限额为60元,支付比例为85%；居家护理形式采取定额直接补偿方式，护理保险资金补偿标准为30元/日。

1.异地就医包含哪些情形？

（1）异地转诊：因参保人病情救治需要，转往异地医疗机构住院治疗的；

（2）异地安置（工作、长期居住）：长期在异地居住或长期驻外地工作的参保人员（以下称异地安置人员），在安置地医疗保险定点医疗机构住院治疗和特殊疾病门诊治疗的；

（3）异地急诊：参保人员在参保地以外发生急诊住院治疗的。

2.报销范围、费用及比例如何确定？

（1）按照规定办理了异地转诊、异地急诊的参保人在异地发生的医疗费用，职工参保人的个人首先自负比例为10%，居民参保人的个人首先自负比例为20%。未按规定办理异地转诊、异地急诊等相关手续的参保人员在异地发生的医疗费用，职工参保人的个人首先自负比例较办理正常转诊手续增加5个百分点，居民参保人的个人首先自负比例较正常办理转诊手续增加10个百分点。发生异地转诊、异地急诊的参保人，纳入统筹的医疗费用在扣除个人首先自负后，按照市内三级定点医疗机构起付线标准及支付比例报销。

办理异地安置备案的参保人发生的医疗费用,按照德州市基本医疗保险待遇相关标准支付。已办理异地安置的我市参保人员，临时回参保地就医的，支付标准按照异地转诊执行。

（2）参保人在异地联网结算医疗机构发生的住院治疗费用，出院时应在就诊机构即时联网结算。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行就医地政策。医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。

参保人在异地发生的住院治疗费用，因故未进行联网结算回参保地报销的，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等均执行参保地政策。参保人须持门急诊病历、有效票据、诊断证明或出院小结记录、费用明细清单等材料（特殊情形需要住院病历），到参保地医保经办机构报销。

（3）已办理特病门诊的患者，在异地转诊医院进行门诊放、化疗的,按照特病门诊的有关规定纳入报销范围。

3.如何办理异地转诊手续？

参保人经本市二级（含）以上定点医疗机构审查，根据病情救治需要转院治疗的，由医疗机构登记参保人转院信息，并推送至所属医保经办机构审核备案。参保人须在异地入院前，办理转诊手续。对符合条件的异地转诊人员直接备案到就医地市或省份，自备案之日起有效期为12个月，超过12个月继续异地治疗的,需重新办理转诊备案手续。

4.有哪些重大疾病可以简化异地转诊备案手续以及如何办理手续？

重大疾病有：恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、心脏（心血管）手术、脑颅（脑血管）手术，肠梗阻手术，系统性红斑狼疮、法定传染病等重大疾病，国家卫生健康委等5部门印发的《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发[2018]10号）中公布的121种罕见病。

重大疾病需异地就医的，可简化备案手续。参保人在异地住院时可通过以下方式备案，进行联网结算：

（1）持社保卡（无社保卡的持有效身份证明）以及定点医疗机构诊断证明或全国联网医疗机构入院凭证，到医保经办机构窗口办理；

（2）通过国家异地就医备案APP、传真、电子邮件等方式向医保经办机构提交备案资料办理；

（3）在我市二级及以上定点医疗机构诊断需转外就医的，可在医疗机构直接上传办理。

5.如何办理异地安置备案手续？

（1）异地安置人员提供户籍证明、居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材料之一的，给予办理异地安置备案；对不能及时提供上述异地长期居住材料的，参保人书面承诺异地居住连续6个月以上的，给予办理异地安置备案；

（2）常驻异地工作人员提供异地工作证明，给予办理异地安置备案；

（3）在我市参保缴费的大中专学生（含技校）因病需在家庭居住地医疗机构治疗的，参照异地安置人员管理。

1.医保扶贫对象包括哪些人员？

医保扶贫对象包括四类人员：民政部门认定的低保对象和特困人员、扶贫部门认定的建档立卡贫困人口、残联部门认定的重度残疾人（重度残疾人是指未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）。

2.居民医保对扶贫对象有哪些倾斜政策？

（1）居民基本医疗保险待遇倾斜政策。1、对参保的脱贫享受政策人口，在定点医疗机构发生的政策范围内住院（门诊慢性病）医疗费用，基本医保报销起付线减半，报销比例提高5个百分点。 2、对建档立卡贫困人口中“两病”参保患者，在二级及以下协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，医保统筹基金支付比例自2020年5月1日起由50%提高到 90%，高血压患者年度最高支付限额300元，糖尿病（含用胰岛素治疗）患者年度最高支付限额400元，同时患高血压糖尿病（含用胰岛素治疗）的患者，年度最高支付限额500元。

（2）居民大病保险待遇倾斜政策。

3.医疗救助对医保扶贫对象有哪些救助政策？

（1）资助参保。对特困人员参保缴费给予全额补贴，对建档立卡贫困人口、低保对象给予定额补贴。

（2）医疗救助。经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，政策范围内个人自付住院医疗费用（含门诊慢性病）不设起付线，救助比例为70%，年度医疗救助支付限额2万元。

（3）再救助制度。贫困人口2019年9月1日后因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险（简称“五重保障”）报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过2万元。

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