导语：在医院报销的时候，许多人搞不清楚，哪些项目是可以报销，哪些事项是不可以报销的。最近有许多家长想了解下：新生儿医保报销比例是多少？新生儿医疗保险报销比例是多少？想了解清楚的朋友们一定要收好以下这份指南了，听小编细细分析。

　　新生儿医保报销比例

　　普通门诊：以年为结算单位，对于300元以下部分的门诊看病费用，基金支付比例为40%，也就是最高120元/年，一次性结算完成，300元以上的部分费用，需个人自付。

　　大病门诊：像血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种，基金没有起付限，医疗保险基金支付比例为75%。

　　住院：根据医疗机构等级设定不同的住院起付标准和基金支付比例，以三级医院为例，标准500元以上的话，基金支付比例为80%。

　　新生儿医保办理流程：

　　新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇;在出生三个月后参保的，从参保之日起享受医疗保险待遇。

　　2周岁以内的婴幼儿，可不提供相片，但在其满2周岁时，应补提供相片并更换医保卡，换卡的费用由个人支付。

　　关于宝宝照片，可以自己给宝宝照相后，用ps把背景改为深红色后拿来到店里冲洗。也可让店里改背景不过要加钱。

　　关于医保报销标准备可参考：《XX市城镇居民基本医疗保险试行办法》

　　新生儿办理报销手续时请提供：

　　1、XX市城镇居民医疗保险卡;

　　2、定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单(盖医院公章或收费章);

　　3、住院长、短医嘱单及出院小结(复印件加盖医院公章);

　　4、新生儿本人农业银行帐号;或提供父母的农业银行帐号，但必须同时提供户口薄(父母需与新生儿在同一本户口薄)原件及复印件、出生证原件及复印件。

　　投保了医疗保险的新生儿，不管是普通门诊、大病门诊还是住院，都可以报销。

　　新生儿医保卡怎么报销出生费用

　　新生儿医保都是使用户口办进行报销的，具体报销流程：

　　“新生儿医保”办理流程

　　1、新生儿在出生医院办理出生证

　　2、在父母任意一人户籍地派出所办理落户（携带证件：父母身份证户口本、准生证、出生证）

　　3、拿上以上证件及复印件，去户籍所在地医保经办中心，办理新生儿医保登记。

　　提示：出生日起90天内办理，可享受出生日起全年新生儿医保待遇。

　　每个户籍地的医保报销地点不同，一定要提前咨询好地址。报销时携带出院票据、出院证、出生证、费用明细清单、户口本、监护人银行卡原件及复印件。具体报销明细比例每个地方都不一样，对门诊和住院的起付和报销标准以及就医医院的等级起付标准和报销标准也是不一样的，而且每年都在修改。新生儿的住院医疗费一般情况能报到60-90%。

　　Ps:新生儿必须进行参保登记，才能进行医保报销。

　　新生儿医疗保险报销范围

　　1、门诊医疗费用：购买了儿童医疗保险后，可以报销被保险人因普通疾病或者大病在定点医疗机构救治而产生的门诊医疗费用。其中，“大病”主要包括白血病、血友病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植等。

　　2、特药费用：若被保险儿童在一个医疗年度内，按照规定发生的特效药费用，可申请儿童医疗保险报销。

　　3、住院医疗费用：被保险儿童因疾病需要急诊抢救并入院治疗的，如果所诊治医院为有关部门制定的医疗机构，那么在此期间产生的住院医疗费用，可按照规定比例报销。发生的医疗费用必须符合所在地规定的基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围等。

　　新生儿住院报销比例：

　　首先，这个属于满月前的住院费用，少儿住院基金是不负责的。其次，新生儿住院报销比例是根据医疗机构等级设定不同的住院起付标准和基金支付比例，以三级医院为例，标准500元以上的话，基金支付比例为80%。再次，新生儿住院报销涵盖选定的社区医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗药费，按80%记账报销。

　　新生儿住院报销材料：

　　1、户口本首页和宝宝姓名页复印件;

　　2、住院收据及复印件;

　　3、费用清单及复印件;

　　4、出院小结原件及复印件;

　　5、代办人身份证;

　　6、新生儿医疗证;

　　7、社区医院两联单。

1.什么是甲类、乙类、丙类药品？

答：甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入医保范围，按医保规定给予报销。

乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。需要参保人员承担一定比例后，再按医保规定给予报销。

丙类药品是指医保目录范围之外，需要全额参保人自费的药品。

2.什么是甲类、乙类、丙类医疗服务项目？

答：甲类项目是指临床必需、安全有效、费用适宜的项目，使用甲类项目发生的费用，按医保规定给予报销。

乙类项目是指先由参保人员个人自理一定比例后，再按医保规定给予报销。

丙类项目是指医保目录范围之外，需要全额由参保人员自费的项目。

3.为什么要分甲类、乙类、丙类？

答：基本医疗保障制度是以“保基本、广覆盖、可持续”为原则而建立的。制定《基本医疗保险药品和医疗服务项目目录》的根本目的是为了保证参保人员基本医疗需求，在维护基金收支平衡的前提下，让有限的基金造福更多人民群众。

4.什么是自付、自理、自费费用？

答：自付费用是指列入基本医疗保险范围，但按规定仍需由参保人员自己负担的费用。如起付标准和报销时个人按比例负担的部分费用。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围，但按规定仍需由参保人承担一定比例的费用，如乙类药品、医疗服务项目和医用材料按比例自理部分等费用。

自费费用是指不列入基本医疗保险范围，完全由参保人员个人负担的项目费用。如目录外药品、医疗服务项目和医用材料，空调费，伙食费，床位费超标部分等。

5.什么是统筹基金？什么是当年个人账户？什么是历年个人账户？

答：统筹基金是指由用人单位、个人缴纳的医疗保险费和财政补助资金按规定划入，属于全体参保人员共有的医保基金。

职工医保个人账户是医保部门为参保人员设立的医疗保险账户。当年个人账户是指当年由单位和个人缴纳的医保费按比例划入部分。历年个人账户是指年度末当年个人账户有结余部分的转入部分。

答：是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一个险种。

答：是政府针对因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施的专门救助。

8.我市的基本医疗保险分为几档？

答：目前我市基本医疗保险分为一档、二档、三档三个档次，一档为原职工基本医疗保险，二、三档为原城乡居民基本医疗保险。

9.基本医疗保险一、二、三档待遇有什么区别？

答：一、二档的区别是：二档除了没有个人帐户，报销比例、限额等政策都和一档相同。三档报销比例、限额等各项政策都有别于一、二档。

10.哪些人群可以参加我市基本医疗保险？

答：本市用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工，应当参保基本医疗保险一档；无雇工的个体工商户和灵活就业人员，可以参加基本医疗保险一档。在本市就读的全日制学生、本市户籍的城乡居民、领取本市居住证的外来人员可参保二、三档。

11.基本医疗保险如何办理参保？

答：单位和个体工商户职工由单位统一办理。灵活就业人员、本市户籍的城乡居民和领取本市居住证的外来人员可到“浙里办-医疗保障专区”办理，也可持户口本或者居住证到属地乡镇、街道（社区）便民服务中心、“医银联办”各网点或者医保服务窗口办理。

12.在我市就读的大学新生如何参保缴费？

答：按学制一次性缴费，根据本人意愿选择二档或三档，由学校组织参保缴费。

13.我市户籍在外就读大学生在哪里参加基本医疗保险？

答：原则上在学校参保，也可在本地按照户籍人员参加二档或三档基本医疗保险。

14.新生儿如何参加城乡居民医保？

答：在出生医院通过“出生一件事”窗口直接办理，也可凭户口本，在乡镇、街道（社区）便民服务中心、“医银联办”各网点或者医保经办窗口办理。

15.城乡居民医保错过了征缴期怎么办？

错过征缴期的仍可参保缴费，标准按全年执行，待遇享受有3个月等待期。

16.城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？

答：2022年城乡居民基本医疗保险三档个人缴纳600元（含大病保险基本保费个人缴纳部分30元）,城乡居民基本医疗保险二档个人缴纳2050元（含大病保险基本保费个人缴纳部分30元）。17.城乡居民医保费如何缴纳？

答：一是与银行签订代扣协议，委托银行从签约账户代扣；二是携带身份证到银行窗口进行缴费；三是支付宝缴费，打开支付宝→搜索“浙江税务社保缴费”，点击可为自己或他人进行缴费；四是缴费人可携带身份证及银行卡直接到税务窗口进行缴费。

18.哪些人员属于城乡居民医保资助参保对象？

答：本市户籍的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、生活不能自理的重度残疾人、困难学生和市、县（市、区）政府确定的其他特殊困难人员，政府全额资助其参加基本医疗保险二档。重点优抚对象参加基本医疗保险二档，由政府给予全额补助。

19.职工退休时，医保一档缴费未满25年怎么办？

答：选择一：按一档或二档一次性补足25年；选择二：按一档或二档继续缴费达到25年；选择三：每年缴纳三档。

20.参保人什么情况可以退费？

答：在规定缴费期内已缴纳次年二档、三档基本医疗保险费的参保人，在该缴费期内发生转为参保一档、参保关系迁出本市、死亡等情形，可凭相关材料办理退费，缴费期结束后发生的，不再退费。

21.参加基本医疗保险一档后什么时候开始享受待遇？

答：一档职工参保人首次（再次）参保缴费后，次月1日起享受医疗保险待遇。除职工外的其他一档首次（再次）参保人，从足额缴纳首月费用之月算起，第4个月起开始享受医保待遇。

22.参加基本医疗保险二、三档后什么时候开始享受待遇？

答：二、三档在每年征缴期内参保缴费后，次年1月1日开始享受医疗保险待遇。不在征缴期内缴费的，从足额缴纳全年费用之月算起，第4个月起开始享受医保待遇。

23.一档参保人有欠费，补缴后医保待遇如何享受？

答：参保单位、参保一档个人当月未按规定缴纳基本医疗保险费的，从次月1日起暂停该单位职工、参保一档个人享受基本医疗保险待遇。

（1）参保单位、参保一档个人累计欠费月数不超过3个月（含）的，待缴清基本医疗保险欠费后恢复医保待遇，待遇暂停期间发生的医疗费用按规定报销；

（2）参保单位累计欠费月数超过3个月以上的，从缴清基本医疗保险欠费后次月起恢复该单位职工医保待遇，待遇暂停期间发生的医疗费用不予报销。

（3）参保一档个人累计欠费月数超过3个月的，中断其基本医疗保险参保关系。

24.一档参保人中断后重新参保，医保待遇如何享受？

答：未缴清欠费的，按再次参保规定享受医保待遇，未缴清的个人参保一档期间的欠费予以核销。

个人参保一档期间的欠费、一档中断参保累计月数不超过3个月（含）并在当月缴清、补缴的，视为连续参保，从当月起连续医保待遇，补缴时段发生的医疗费用不享受一档报销待遇。

个人参保一档期间的欠费、一档中断参保累计月数超过3个月的，不允许补缴，按再次参保规定享受医保待遇，待遇暂停、停止期间发生的的医疗费用不予报销。

25.一档参保人中断后参加二档、三档，待遇生效时间如何规定？

答：已享受一档医保待遇的参保人，在办理一档中断手续后60日（含）内参保二档或三档的，从足额缴纳二档或三档费用次日起享受相应档次医保待遇，超过60日以上的，医保待遇按未在规定时间缴费处理。

26.新生儿参保后，什么时候开始享受待遇？

答：新生儿出生后60日内参保缴费的（出生之日在上一年度的，需同时按上一年度缴费标准缴纳上年度费用）从出生之日起享受医保待遇；180日内参保缴费的，缴费次月起享受医保待遇。

27.部队转业人员（含退役义务兵）参保缴二档或三档的，什么时候开始享受待遇？

答：转业（退役）后60日内参保缴费的，从转业（退役）之日起享受医保待遇，180日内参保缴费的，缴费次月起享受医保待遇。

28.本市在外就读学生毕业后参保二档或三档的，什么时候开始享受待遇？

答：毕业后60日内参保缴费的，从毕业之日起享受医保待遇，180日内参保缴费的，缴费次月起享受医保待遇。 

29.刑满释放人员参保二档或三档的，什么时候开始享受待遇？

答：刑满释放后60日内参保缴费的，从刑满释放之日起享受医保待遇，180日内参保缴费的，缴费次月起享受医保待遇。被判处管制、被宣告缓刑、被暂予监外执行、被裁定假释等人员参照执行。

30.基本医疗保险的待遇一览表

住院待遇（一个医保年度内起付线至最高限额内医疗费用按比例报销）

特殊病种（起付线500元）

基层医疗机构报销50%。 其他医疗机构报销20%。

31.参保人每次住院的起付线是多少？

答：市内医院：三甲医院1200元，三乙医院1000元，二级及以下800元，基层卫生院500元。中医、儿科、康复、妇幼等专科医院起付线按相应级别下降一档，最低为800元。签约基层医疗机构住院就医的，起付标准下降200元。

市外医院：1500元，异地安置（含异地居住、异地外派）人员1200元。

32.在签约基层医疗机构就医有哪些优惠政策？

答：①门诊：普通门诊报销比例提高10%，慢性病种门诊提高5%。签约山区卫生院就医的，普通门诊报销比例提高15%，慢性病种门诊提高10%。②住院：签约基层医疗机构住院的，起付线标准下降200元。③省、市规定病种一次处方医保用量放宽至12周。

33.哪些费用医保不能报销？

答：①在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗服务项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及标准以外的；②在非医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医、购药。

发生的医疗费用；③应当从工伤保险基金中支付的；④应当由第三人负担的；⑤应当由公共卫生负担的；⑥在境外就医的。

34.什么是大病保险？

答：大病保险是在基本医疗保险的基础上，建立的一项重点解决患大病人员医疗负担过重问题的医疗保险制度。通俗的说就是，参保人员生病住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，对个人仍需自付的较大金额，大病保险还能给予一定的报销，最终实际报销水平最高可达到90%-95%。

35.哪些人可以参加大病保险？

答：我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人应当参加大病保险，未参加基本医疗保险的，不可单独参加大病保险。

36.大病保险选缴保费的缴费标准是多少？

答：选缴保费每份100元，最多可缴纳3份。

37.大病保险待遇一览表

38.什么是合规医疗费用？ 

答：合规医疗费用是指在一个医保年度内，参保人员发生的住院和特殊病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。

39.什么是合理医疗费用？

答：合理医疗费用是指除合规医疗费用外还包括住院期间的目录外国药准字、国药进字药品费用，合理治疗必须的属于浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用的医用材料。

40.哪些情形大病保险选缴保费视同连续三年缴纳？

答：新生儿出生后30日内缴纳城乡居民基本医疗保险费时缴纳大病选缴保费。

41.当年大病保险选缴保费忘记缴纳，可以补缴吗？

   答：可以。补缴后本年度选缴保费相应待遇不享受，但可连续计算缴费年限。

42.大病保险选缴保费如何补缴？

答：补缴方法：浙里办APP→医疗保障→参保服务→大病补缴。

43.什么情况可以办理零星报销？

答：参保人在市外就医未实时结算报销的医疗费用可以办理零星报销。

44.金华市外普通门诊医疗费用可以报销么？

答：不可以，金华市外定点医疗机构普通门诊费用统筹基金不报销，可使用个人帐户资金支付。

45.金华市外规定病种门诊费用可以报销吗？

答：不可以，金华市外定点医疗机构发生的规定病种（另有规定除外）门诊费用统筹基金不报销，可使用个人帐户资金支付。

46.市外就医的医疗费用发票多长时间内应申请零星报销？

47.申请零星报销时需要哪些材料？

答：①门诊：发票原件、费用清单；②住院：发票原件、费用清单、出院记录。

48.长期居住在外地产生医疗费用不方便回来报销怎么办？

答：可登入“浙里办”APP→医疗保障→待遇服务→双城零跑（寄件报销）模块申办。

49.哪些参保人有个人账户资金划入？

答：参加基本医疗保险一档的参保人有个人账户。

50.一档参保人个人账户资金什么时候划入？

答：按月划入。单位在职人员、参保一档个人每月个人帐户资金在该月足额缴费到账后划入；医保退休人员：随发放该月基本养老金时同步划入。

51.哪些费用可以用个人帐户资金进行支付？

答：①用于支付本人在定点医药机构就医、购药发生的，按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用；使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；缴纳本人大病保险基本保费和选缴保费。②个人账户资金允许家庭共济：用于支付参保人父母、配偶、子女（下统称近亲属）在定点医药机构就医、购药发生的，按规定由个人自付、自理、自费的医疗费用；使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；缴纳近亲属基本医疗保险二档、三档保费、大病保险选缴保费。③个人账户结余资金在4000元以上的，可将4000元以上部分用于本人及近亲属购买符合规定的商业健康保险产品。④个人账户当年资金优先使用。家庭共济优先使用个人帐户历年结余资金。

52.个人帐户资金家庭共济的范围？

答：共济人员范围：近亲属，包括配偶、子女、父母。已申请规定病种的人员不能共济给他人使用。

53.个人帐户资金家庭共济的如何绑定？

答：绑定方法：浙里办APP→医疗保障→备案服务→家庭共济。

54.个人帐户余额，什么情况下可以发给本人或依法继承？

答： ①参保人因故丧失中华人民共和国国籍的；②外籍参保人终止基本医疗保险关系的；③ 参保人死亡的；④异地安置人员医保个人账户资金可划入本人基本养老金账户，每年度末统一办理。

55.如何办理市内医疗保险关系转移接续？

答：参保人无需办理，由新参保地医保经办机构通过数据共享直接办理。

56.如何办理市外省内医疗保险关系转移接续？

答：办理方法：浙里办APP→医疗保障→参保服务→医保转接。

57.如何办理跨省医疗保险关系转移接续？

答：携带本人身份证和《基本医疗保障参保凭证》至新参保地医保经办机构办理。

58.医保关系转入金华的，个人帐户资金是否同步转入？

答：外地的个人帐户资金在医保关系转移时，随参保记录一并转移至金华。

59.异地退休的人员是否可以将医疗保险关系转移回金华？

60.我市规定病种包括哪两类？

答：我市规定病种包括特殊病种和慢性病种。

61.特殊病种范围有哪些？

答：特殊病种共14类。1. 恶性肿瘤；2.血液系统恶性疾病；3.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期以上）；4.器官移植后的抗排异治疗；5.血友病；6.系统性红斑狼疮伴并发症；7.完全性生长激素缺乏症；8.脑性瘫痪；9.克罗恩病；10.精神病；11.阿尔兹海默病；12.耐多药结核；13.脑血管意外后遗症；14.省规定的罕见病（戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等）。

62.慢性病种范围有哪些？

答：慢性病种共20类：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。

63.规定病种怎么办理？

答：向手册第六条所列的医疗机构申请办理。

64.哪些特殊病种在异地就医可以回来报销？

答：恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、器官移植抗排异治疗、血友病参保人（含异地登记）到杭州、上海、北京、异地登记地省会城市三级甲等医保定点医疗机构就医，按规定报销（个人先自付10%后，再按市外医疗机构就医住院报销比例报销）。

65.规定病种办理了之后什么时候可以享受待遇？

答:备案登记后立即生效。

66.特殊病种报销比例是多少？

答：一个医保年度内的起付标准为500元，起付标准以上的可报销医疗费用，一档、二档医保退休人员报销比例为90%，在职人员报销比例为85%，三档报销比例为75%。

67.慢性病种报销比例是多少？

答：一、二档报销比例为80%，一个病种报销限额5000元，有二个及以上病种的报销限额增加到7500元；三档报销比例为60%，一个病种报销限额2000元，有二个及以上病种的报销限额增加到3000元。（政策衔接期义乌享受职工补充医疗保险的在职人员报销比例85%，退休人员报销比例90%。）

68.我有多种特殊病种，起付标准如何规定？

答：一个医保年度内承担一个起付标准为500元。

69.规定病种可以到哪些医院和药店配药？

答：特殊（慢性）病种患者可在我市二级（含）以上医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊报销，慢性病种患者还可在慢性病定点零售药店购药。

70.规定病种每次配药量可以超过1个月吗？

答：可以。规定病种在签约基层医疗机构一次处方医保用药量放宽至12周。省定12个慢性病在所有医疗机构均可以开12周。

71.省定门诊慢性病有哪些？

答：有12种，分别为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。

72.省定慢性病需要申请吗？

答：不需要，只要满足病种，可直接在定点医疗机构和指定药店享受相应待遇。

73.省定门诊慢性病享受什么待遇？

答：市内基层医疗机构报销比例为60%，其中肺结核为70%；二级、三级及其他医疗机构报销比例为30%，其中高血压、糖尿病在二级医疗机构报销比例为50%。签约或选定基层医疗机构报销比例提高5%，签约或选定山区基层医疗机构报销比例提高10%。市内门诊慢性病医保指定药店报销比例为30%。

74.异地就医有哪几种情况？

答：异地安置、异地外派、异地居住、转院及自行外出就医等情况。

75.办理异地安置有哪些条件？

答：异地安置办理条件：户籍转回原籍、在异地长期居住且本人（或配偶）在居住地有房产的一档医保退休人员,办理后马上享受待遇。

76.办理异地居住有哪些条件？

答：异地居住办理条件：在居住地已取得居住证。办理之日起2个月后开始享受待遇。异地居住最短登记起始时限为6个月。

77.办理异地外派有哪些条件？

答：异地外派办理需同时具备以下条件：一是一档未退休职工；二是单位外派到异地分支机构（或办事处）工作的。异地外派待遇自单位办理之日起1个月后享受，最短登记起始时限为6个月。

78.异地安置、异地居住、异地外派待遇怎么样？

答：①异地安置。住院：起付线、报销比例等均按市外住院政策执行，没有先自付和先自费。门诊：规定病种按市内政策报销，普通门诊按市内其它医保定点医疗机构普通门诊报销比例报销（20%）。

②异地居住。住院：个人先自付10%，起付线、报销比例等再按市外住院政策执行。门诊：同异地安置。

③异地外派。同异地安置。

79.异地登记人员在登记地普通门诊费用能报销么？

答：可以。异地登记人员在登记地医保定点二级（含）以上医院、基层医疗机构普通门诊费用需凭社会保障·市民卡实时结算，按医保定点20%比例报销，未用社会保障·市民卡实时结算的不享受普通门诊统筹待遇（受安置地条件限制的除外）。

80.异地登记人员登记地规定病种门诊医疗费用如何报销？

答：异地登记人员在登记地医保定点二级（含）以上医院、基层医疗机构就医，特殊、慢性病种门诊费用按市内规定待遇报销。

81.办理转院有哪些条件？

答：限转杭州、上海、北京的医保定点三级甲等医院。由市内有转院资格医保定点医疗机构直接办理，在医院同时办理跨省异地住院就医备案登记。

82.转院以后参保人员待遇怎么样？

答：转院，住院个人先自付10%。异地登记人员转到登记地省会城市、杭州、上海、北京的医保定点三甲医院或回市内住院按转院先自付10%待遇报销。

83.自行外出就医的医保报销待遇怎么样？

答：住院：个人先自费20%，再按市外住院比例报销。门诊：普通门诊、慢病门诊、特病门诊（另有规定除外），统筹基金不报销，可使用个人账户资金支付。

84.生育保险缴费标准是多少？

答：生育保险缴费费率为0.5%。生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳。

85.享受生育保险待遇的条件？

答：已连续缴纳生育保险费12个月，且符合法定条件生育的，可以按规定享受生育保险待遇。

86.如何认定男职工配偶未就业？

答：男职工配偶生育当月无用人单位（不含有雇工的个体工商户）为其参保缴纳社会保险的，经本人书面承诺，予以认定为未就业。

87.申领生育保险待遇需携带什么资料？

答：《生育保险待遇申请表》、门诊病历或出院记录、发票。

88.职工生育、终止妊娠和实施计划生育手术的医疗机构有哪些？

答：医疗保险定点医疗机构。

89.用人单位欠缴生育保险费的，在欠费期间发生的生育保险医疗费用和生育津贴如何报销？

答：用人单位欠缴生育保险费的，在欠费期间发生的生育保险医疗费用和生育津贴，待生育保险费补缴后，再按规定报销。

90.哪些情形下不能享受生育保险待遇？

答：①计划外分娩或非婚生育的费用；②因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、其他违法行为和交通事故、医疗事故造成妊娠终止的费用；③超出生育保险规定范围和标准的其他费用。

91.享受医疗救助的对象有哪些？

答：第一类：特困供养人员；第二类：最低生活保障家庭成员；第三类：最低生活保障边缘家庭成员；第四类：纳入低保、低边的因病致贫等对象；第五类：县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

92.哪些医疗费用纳入医疗救助范围？

答：医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

93.医疗救助费用需要到窗口报销吗？

答：不需要。目前我市已实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、工会互助、优抚待遇等一站式结算。医疗救助在医疗机构结算费用时直接报销。

94.目前有哪些罕见病已纳入了我省罕见病医疗保障病种范围？

答：目前有渐冻症、戈谢病、苯丙酮尿症。

95.哪些人可以享受浙江省罕见病用药保障？

答：首次确诊时，已获得浙江省户籍满 5 年的我省基本医疗保险参保人员；年龄不满 5 周岁，浙江省户籍，其生父母一方获得我省户籍满 5 年的我省基本医疗保险参保人员。

96.纳入了我省罕见病医疗保障范围病种的诊断医院有哪些？

答：浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属儿童医院。

97.罕见病的用药保障是怎么样的？

答：按照自然年度结算，参保人员在一个结算年度内发生药品费用，实行费用累加计算分段报销，个人负担封顶。0-30 万元，报销比例为 80%；30-70 万元，报销比例为 90%；70 万元以上费用，全额予以报销。

98.罕见病的用药保障费用需要到窗口报销吗？

答：不需要。只需支付个人自付部分，其他费用由医保经办机构与指定治疗医院直接结算。

99.常见的医保违法违规情形有哪些？

答：（1）出借、转让本人社会保障（市民）卡给他人使用的；

（2）伪造或者冒用他人社会保障（市民）卡就医的；

（3）伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的，骗取医保待遇的；

（4）变卖用社会保障（市民）卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；

（5）不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

 100.骗取医保基金要承担什么法律责任？

  答：（1）《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条　违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（2）《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

一、职工医保和城乡居民医保的住院起付标准有区别吗，如何确定？

职工医保和城乡居民医保的住院起付标准完全一致，均按医院级别确定，级别越高，起付标准越高，反之越低。具体标准为：

一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。14周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低50%。

参保人员患恶性肿瘤住院时，需连续实施放（化）疗的，经本人申请后，连续放（化）疗期间发生的医疗费用，患者仅承担一次起付标准。

二、参保人员因病情需要转院治疗、或在门诊与住院之间相互转换时，住院起付标准怎么确定？

参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额；向下转诊或住院转门诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。

三、参保人员住院发生医疗费用的报销比例是多少？

参保人员住院发生的医疗费用，由基本医保基金按项目支付。三级医院具体为：

1.甲类项目费用，职工医保基金支付比例为85%；城乡居民医保基金支付比例为60%。

2.乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。

3.一次性医用材料和人工器官以终端单个单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付5%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付10%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。

四、张某因病在荆门二医住院发生了20000元医疗费用，其中，甲类费用10000元，乙类费用4000元，人工材料费用5000元，自费费用1000元，请问，张某可以报销多少费用？

1.如果张某为职工医保发生的医疗费用可报销14917.5元。具体报销公式如下：

[20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ85%﹦14917.5元。

2.张某为居民医保发生的医疗费用，先行自付比例一致，甲类费用报销比例低于职工医保，可报销10530元。具体报销公式如下：

[20000万元-[起付标准（1000元）-乙类先行自付费用（4000元ⅹ5%）-人工材料先行自付费用（5000元ⅹ5%）-自费费用（1000元）]ⅹ60%﹦10530元。

五、参保人员因病情需要转市外住院，其医疗费用报销政策有何不同？

因疾病需要转市外就医、长期异地居住（工作）和在市外突发疾病需就近就医的参保人员，按规定办理异地就医备案手续后发生的医疗费用，比照本市三级医疗机构的起付标准和支付比例计算待遇，按省内降低10%、省外降低15%支付；未按规定办理异地就医备案手续的，降低50%支付，其中，在非医保定点医疗机构就医的，医保基金不予支付。

六、单病种和日间手术病种所需费用报销政策有何不同之处？

按临床路径实行限费管理的单病种和日间手术病种，属于“三个目录”范围内的医疗费用，全部按甲类规定比例支付。其中，日间手术病种不设住院起付标准。目前，全市按临床路径实行限费管理的日间手术病种共有11种。

七、参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用可以报销吗，标准是多少？

参保人员因意外伤害发生的医疗费用，设立基本医保基金年度累计最高支付限额，其中，职工医保限额为5万元，城乡居民医保限额为3万元，超过限额以上的部分，不纳入大额医疗支付范围，另外精准扶贫超出限额以上部分仍纳入兜底补偿。

八、基本医保基金不予支付的医疗费用有哪些？

不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在国外以及港、澳、台地区就医的；因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的；按有关政策规定不予支付的其他情况。

九、参保人员门诊医疗待遇包括哪些项目？

门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊、家庭病床和家庭医生签约服务。

十、哪些参保人可以享受门诊个人账户待遇，标准是多少？

职工医保参保人员可享受门诊个人账户待遇，按用人单位和个人缴纳基本医保费总额的30%配置门诊个人账户，其达到退休年龄且符合不再缴费条件后，按每人每月100元的标准配置门诊个人账户。

门诊个人账户用于支付参保人员药店购药和门诊、住院医疗个人承担的费用，缴纳基本医保费和长期护理保险费。参保人员医保关系转移时，其个人账户结余额随同转移，也可提取现金。

十一、哪些参保人可以享受普通门诊待遇，标准是多少？

所有参保人员均可享受普通门诊待遇，但职工医保和城乡居民医保的标准不一致。具体为：

1.职工医保。职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额。

2.城乡居民医保。城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。

城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

3.参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，按规定纳入基本医保基金支付范围。

4.另外职工医保普通门诊统筹23个单病种（不设起付线，报销比例80%）范围包括：肺炎、泌尿系感染、泌尿系结石碎石治疗、滑膜炎、消化性溃疡、急性感染性结膜炎、痛风、慢性盆腔炎、急慢性中耳炎、颈椎病、前庭神经炎、腰椎间盘突出保守治疗、牙髓炎、面神经炎、慢性阻塞性肺气肿并感染、带状疱疹、智齿冠周炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、肩关节周围炎、冠状动脉支架植入术后抗凝治疗、功能性子宫出血（诊刮术）、脑中风康复治疗（中风半年内）。

十二、我市特殊慢性病门诊有哪些？

我市特殊慢性病门诊所涵盖的病种在2020年新增以后共有25种，范围包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管（重症）、新冠肺炎肺纤维化、肺动脉高压。

十三、特殊慢性病门诊参保患者的门诊费用如何报销？

特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。纳入特殊慢性病门诊管理的病种和准入标准，由市人社部门根据本市疾病谱变化情况，定期向社会公布。

1.慢性肾功能衰竭透析。门诊血液透析治疗包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过及血液灌流，其所需费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定，由基本医保基金和参保患者按比例分担。

腹膜透析和结肠透析所需费用，实行限额管理，纳入报销的项目包括腹膜透析液、结肠透析液、透析治疗费、一次性耗材及常规检查、用药费用。限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

2.恶性肿瘤门诊放化疗。恶性肿瘤门诊放化疗所需药品及诊疗费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，其中，转本市外门诊放化疗的，基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付。

3.器官移植术后抗排异治疗。器官移植术后抗排异治疗所需药品及相关检查费用，按术后年度确定不同定额，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付。

4.其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。

另外，属于国家统一谈判采购的药品有先行自付比例的（不同药品先行自付20%-30%不等，多数为25%），由参保人员个人先按比例自付后，再按上述四类相应比例支付。

十四、国家谈判药品“双通道”费用住院及门诊如何报销？

对 2020 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中适用门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高等153种药品纳入“双通道”管理，并根据国家省药品目录规定和谈判药品变化调整情况进行调整。

协议期内谈判药品按医保乙类管理，取消先行自付比例有关规定。参保患者住院时，在定点医疗机构使用“双通道”药品发生的医疗费用，按现行住院医保政策予以报销。参保患者在门诊使用或“双通道”定点药店按规定购买“双通道”药品发生的费用，不计起付线，由参保患者按乙类药品先行自付 5%后，由统筹地区基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付。

使用“双通道”药品实行定点医疗机构、责任医师、定点零售药店“三定管理”机制。

十五、何种情形可以申请家庭病床，所需费用如何报销？

中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者，可申请设立家庭病床，所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，超过200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付，支付限额为1800元。

参保人员享受家庭病床待遇期间，停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的，执行长期护理保险相关规定。

十六、基本医保如何支付家庭医生签约服务所需费用？

鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议，将签约参保人员普通门诊平均消费金额和特殊慢性病门诊定额，按人头打包给签约服务团队，并将签约服务费用纳入基本医保基金支付范围。

十七、参保人员如何享受大额医疗待遇，标准是多少？

参保人员发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，经基本医保按规定支付后，年度内个人累计负担超过上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大额医疗费用补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付。（以2021年为例：起付标准12000元，超出部分按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付）

另外，基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，不纳入大额医疗补助资金支付范围。

十八、基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先行自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，可以纳入公务员医疗补助范围吗？

十九、特殊药品如何报销？怎么管理？

1.特殊药品范围：《湖北省医保药品（西药、中成药部分）编码数据库-》中国家谈判药品部分共计223种。

2.特殊药品报销比例：①住院使用特殊药品时，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按乙类药品支付比例支付。②门诊使用特殊药品时，符合特殊慢性病的，申请备案后按特殊慢性病门诊报销。其中，靶向药物治疗按恶性肿瘤门诊放化疗报销，符合规定的费用先按省级确定的比例自付20%—30%，再按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付。其他特殊药品在特殊慢性病限额内按规定支付。

3.特殊药品“三定”管理：特殊药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理。

两定机构要保障特殊药品的供应，凡住院期间使用的特殊药品一律计入住院费用结算，不得让患者在门诊或药店另行购买。本地定点机构确无所需特殊药品时，经医保经办机构备案后可到外院或外地购药，所发生的费用凭有效收据、费用清单及责任医师出具的诊断证明或出院小结到经办机构报销。

二十、参保人员享受生育保险待遇的条件？

1.参保职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育政策规定。

2.首次参加生育保险的，连续缴费满10个月的次月起享受待遇。

二十一、参保人员生育保险如何报销，标准是多少？

生育保险分为生育津贴和生育医疗费用两部分。

生育津贴由参保人员所在用人单位向人社局提起申报按比例支付。生育津贴=生育津贴日支付标准×规定假期。

生育医疗费用的结算：符合生育政策且属于基本医保“三个目录”内的生育医疗费、计划生育医疗费，实行限额结算。限额以内的，由职工医保统筹基金支付，参保个人在协议定点医疗机构前台即时结算；限额以上的，由参保个人承担。

缴纳生育保险的生育医疗费、计划生育医疗费执行标准如下：

未缴纳生育保险但参加职工医保或城乡居民医保的女性参保人员，其住院分娩发生的符合生育政策规定的费用，由基本医保统筹基金按900元/人的标准定额补助。

二十二、参保人员缴费异常时生育保险享受待遇时间有何规定？

中断缴费：用人单位整体中断缴费满6个月以上的，从补缴次月起满6个月后享受生育保险待遇；用人单位整体中断缴费6个月以内的，按规定补缴后，视同连续缴费；用人单位整体中断缴费且未按规定补缴的，视同首次参保。

转移接续：原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在6个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，视同连续缴时间，按规定享受生育保险待遇；超过6个月以上接续的，其连续缴费时间重新计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

二十三、相关人员生育保险享受什么待遇？

男职工未就业配偶分娩：按照生育医疗费限额结算标准，纳入职工医保统筹基金支付范围，不享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶已参加基本医保的，就高享受基本医保或生育保险待遇。

失业女职工分娩：女职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险期待遇间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

清算退休人员分娩：清算退休人员分娩，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴，其中，退休人员未就业配偶分娩，不享受生育保险待遇。

财政供养人员：国家机关、全额拨款事业单位职工等的生育津贴和工资不能重复享受。

二十四、什么是基本医保待遇享受等待期，如何规定？

为防止投机参保，基本医保设立待遇享受等待期。具体为：

1.新生儿自出生之日起享受基本医保待遇；新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇；其他首次参保人员职工从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇，居民从缴费年份1月起满6个月后享受基本医保待遇。

2.用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内（含）的，从续保缴费次日起享受基本医保待遇；停保6个月以上的，从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。

3.参保人员跨地区转移医保关系时，接续时间超过6个月以上（不含）的，从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

4.参保人员跨制度转移医保关系时，从职工医保向城乡居民医保转移的，自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的，自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。

二十五、乡村振兴农村贫困人口的医保政策如何执行？

为进一步优化医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，根据国家、省和市医疗保障政策，荆门市2022年推出“乡村振兴”医保政策，对比过去“精准扶贫”政策，参加城乡居民医保的农村低收入人口，在享受基本医保、大额医疗等相关待遇方面有以下调整：

1.统一参保缴费资助标准。农村低收入人口参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类给予资助：特困人员全额资助；低保对象按每人每年320元资助，过渡期内逐步转为按不低于个人缴费标准90%定额资助；返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的人群按50%定额资助；稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按160元、100元、60元给予定额资助，2025年不再享受资助参保政策。

2.统一基本医保待遇标准。实施公平普惠的基本医保政策，参加城乡居民医保的参保人员，包括农村低收入人口在内，按照《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发〔2017〕25号）及其相关规定，同等享受住院医疗、门诊医疗和生育医疗补助等待遇，县域内政策范围内住院医疗费用报销比例总体稳定在70%左右。

3.统一大病保险待遇标准。参加城乡居民医保的农村特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。

4.统一医疗救助标准。农村低收入人口住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分按特困人员100%、低保对象和返贫致贫人口75%，监测人口70%的比例给予医疗救助；享受基本医保特殊慢性病门诊补助待遇的农村低收入人口，其发生的限额以内的门诊医疗费用，在基本医保报销比例的基础上救助补齐至80%；农村低收入人口因疾病、意外伤害（第三方责任除外）、分娩住院治疗，以及患特殊慢性病门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，年度内个人累计负担超过5000元以上的部分，按50%的比例给予倾斜救助。

1.调整帮扶机制。将脱贫攻坚期内基本医保、大病保险、医疗救助、补充医保“四位一体”兜底保障工作机制，调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。

2.调整待遇享受对象。脱贫攻坚期，医保扶贫政策享受对象为建档立卡农村贫困人口，至2020年底，全市为20.7万人；过渡期内医保帮扶对象为6类农村低收入人口，即特困、低保、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，至2021年12月，全市为4.7万人。

3.调整参保缴费资助政策。脱贫攻坚期，对建档立卡农村贫困人口参保缴费，按特困低保人员全额资助、其他人员200元定额资助。过渡期内，对特困、低保及返贫致贫人口等三类人群，执行全省统一资助标准，对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口等三类监测人口按50%定额资助，对稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，至2025年不再资助。

4.调整基本医保政策。实施公平普惠的基本医保政策，不再降低基本医保住院起付标准。

5.调整大病保险倾斜政策。大病保险只针对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜。

6.调整医疗救助机制。住院救助方面，政策范围内特困人员救助比例为100%，低保对象和返贫致贫人口救助比例75%，其他农村低收入人口救助比例70%。门诊救助方面，享受基本医保特殊慢性病待遇的农村低收入人口，在基本医保报销的基础上救助补齐到80%。

1.建立医疗救助倾斜机制。对农村低收入人口在基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内个人年度累计负担超过5000元以上的部分，按50%给予倾斜救助。

2.建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。医保部门将当年累计发生或个人负担医疗费用占当地上年度农村居民人均可支配收入50%和100%作为因病返贫、致贫监测标准，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经两部门核准身份的对象，医保部门及时跟进落实帮扶措施。

3.建立依申请救助机制。为防范化解稳定脱贫人口等因病返贫致贫风险，建立规范的申请、审核程序，对其高额医疗费用依申请给予医疗救助。

1.严格执行医保目录。农村低收入人口保障政策范围内医疗费用。

2.延续应保尽保工作要求。确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医保覆盖范围。

3.实行先诊疗后付费制度。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。

4.严控政策范围外医疗费用。县域内定点一级、二级和三级医疗机构分别不超过3%、8%，县域外省内定点三级医疗机构不超过10%，超出规定比例的，由医疗机构承担。

5.继续优化经办服务。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。

6.严格执行分级诊疗。遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。

7.保障县域外省域内就医需求。按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策，按规定享受倾斜政策。

二十六、长期护理服务有哪几种护理方式？

长期护理服务有居家护理、养老机构护理和医院护理三种护理方式。

1.居家护理。护理人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务每名护理人员服务对象每日不超过3人。

2.养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

3.医院护理。基本医疗保险定点医疗机构医养融合定点护理服务机构设置医疗专护病房，为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

二十七、长期护理服务的方式和主要内容有哪些?

1.护理服务方式。居家护理，由定点护理服务机构选派护理人员或参保人员指定护理服务人员上门服务，服务内容由协议约定履行。其中护理服务人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务，每名护理人员服务参保人员每日不超过3人。养老机构护理。由定点护理服务机构为入住的参保人员提供长期24小时连续护理服务，服务内容按照协议约定履行。医院护理。由定点护理服务机构设置医疗专护病区，为入住参保人员提供长期24小时连续护理服务，服务内容按照协议约定履行。

2.护理服务内容。包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等。

二十八、哪些人可享受长期护理保险待遇?如何申请?

参保人员因年老失能、疾病、伤残、呈植物人状态等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，但生不能自理，按照《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》评定，达到重度失能状态的，可申请长期护理保险待遇

申请长护保险待遇，由本人或监护人提交以下材料，是《荆门市长期护理保险待遇申请表》,二是参保人员本人身份证复印件或社会保障卡复印件，三是与失能情况相关的病历复印件、医技检查报告单复印件佐证资料。

医保经办机构受理参保人员的长护保险待遇申请后，组织医学专家，依据由专委会评定，符合重度失能标准，评定低于40分(不含40分),可享受长期护理保险待遇。

经评定符合重度失能标准的参保人员，持《失能定结论告知书》及本人社保卡到到泰康公司，《填写护理方式登记(变更)申请表》,选择护理服务方式，办理待遇登记手续，于次日起开始享受长护保险待遇。

二十九、保障对象在接受护理服务期间的待遇标准是多少?费用如何结算?

保障对象的护理服务费用，按床日试行限额管理，由长期护理保险基金和个人按比例分担，超过限额以上的费用，长期护理保险基金不予支付。

1.居家护理。每人每日限额100元，长期护理保险基金支付比例与失能等级挂钩。具体支付比例：重度失能一级80%,重度失能二级50%,重度失能三级40%。

2.养老机构护理。每人每床日限额标准与失能等级、护理机构级别挂钩，长期护理保险基金支付比例75%。每人每床日限额标准按以下标准执行：

①重度失能一级。三级养老护理机构100元，二级养老机构90元，一级养老护理机构80元；

②重度失能二级。三级养老护理机构80元，二级养老机构70元，一级养老护理机构60元；

③重度失能三级。三级养老护理机构70元，二级养老机构60元，一级养老护理机构50元。

3.医院护理。评定为重度失能一级的，可享受医院护理待遇，每人每床日限额150元，由长期护理保险基金支付70%,个人承担30%。

保障对象应当由个人承担的费用，由参保人员直接与定点护理服务机构或护理服务人员结算，应由长期护理保险基金支付的费，由医保承办机构泰康公司与定点服务机构结算。

三十、公务员、离休、厅级干部等特殊人员享受什么待遇?

现阶段公务员医疗补助的补偿标准为：自付部分（不含自费）超过1000元的，超出部分按80%的比例支付。

离休：门诊及住院均享受政策范围内的费用全额支付。

厅级干部：住院政策范围内费用按90%支付，门诊政策范围内费用按95%支付。

三十一、工伤享受什么待遇?

参保人员因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤报销无起付线，除自费部分全部纳入工伤统筹费用，即除自费以外全额报销。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。支付标准参照工伤管理条例。

职工因工致残分一至十级，三个档（一至四、五至六、七至十）享受不同待遇，具体待遇参照工伤管理条例。

职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。

职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的;

(二)拒不接受劳动能力鉴定的;

(四)被判刑正在收监执行的。

三十二、工作关系变更期间工伤责任如何划分?

用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。

用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。

职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用。

职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止。

三十三、工伤如何认定?

(一)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

(二)职工有下列情形之一的，视同工伤：

1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

所谓“工作岗位”是指劳动者劳动所处的位置和状态。由工种、职务、工作地点、工作时间诸因素构成。

(三)职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1.因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

三十四、工伤参保人员在我院住院如何办理？

工伤参保人员入院后符合申报工伤条件的由临床科室发放《工伤住院通知书》（东宝工伤除外），参保人员所在单位在工伤发生后三日内向参保的人社局工伤科进行工伤申报，并凭人社局工伤科盖章的《工伤住院通知书》至医保科进行工伤登记（东宝工伤患者直接由单位向人社局工伤科出具“事故经过”，并凭人社局工伤科盖章的“事故经过”至医保科登记），医保科登记后参保人员凭医保卡至收费室进行工伤医保登记，临床科室在患者住院期间应控制患者政策外费用不超过总费用的5%（如因为输血等特殊情况导致自费超标的，临床科室应写书面情况说明和结算资料一起交至收费室）。

参保人员出院后凭工伤认定书、工伤住院通知书（东宝要事故经过和结算通知书）、身份证/医保卡复印件、出院小结、诊断证明至收费室进行结算。

本院职工如遇工伤需向我院人事科报告，由人事科向人社局工伤科报备，后续手续和其他参保人员一致。

三十五、异地参保人员在我院入院如何办理?

异地参保人员入院前先跟参保地医保局联系转诊备案（武汉市在鄂汇办网上申请），医保科院网文件柜有《湖北省跨省异地就医工作联络员通讯录（含全国、省内市州、县市电话）》，备案以后凭医保卡至外科收费室3号窗口进行医保登记。

另外，异地意外伤害除武汉参保人员以外原则上不在我院报销，因为大部分地区意外伤害都和荆门本地一样移交至保险公司管理，且我院无法核查参保人员受伤原由是否符合当地意外伤害报销政策，故除武汉以外的所有地区均不在我院进行异地医保结算，临床科室需向参保人员解释清楚原由，对因外伤入院的异地参保人员要求先向其参保地进行电话备案，按医保管理并要求自费结算回参保地报销。

三十六、意外伤害在我院办理流程是什么？

参保人员因受意外伤害入住我院后由临床科室医生询问受伤经过，符合基本医保外伤报销范围的发放外伤调查表，由患者本人或其家属如实填写好外伤调查表后至住院收费室刷卡确定参保地，凭外伤调查表及医保卡复印件至医保科进行外伤报案。报案后等待保险公司进行外伤调查，在此期间临床科室对参保人员按自费管理，待外伤调查结果出来后医保科通知临床科室进行医保登记，并用医保结算。

三十七、特殊慢性病门诊在我院如何申请？

特殊慢性病每年申报时间为每年2月收取资料，3月组织评审，4月开始享受政策。恶性肿瘤门诊放化疗（不含康复期治疗）、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、慢性肾功能衰竭透析、苯丙酮尿症、肺结核可以随时申请，并于申请通过当日开始享受相应政策。另外精准扶贫和低保人员可以随时申请慢性病门诊。

每年2月符合申请慢性病门诊的参保人员凭三年以内住院病历找主治医生填写《荆门市特殊慢性病门诊申请表》（社保科院网文件柜中可下载）并开具诊断证明，至医保科审核盖章后将申请表、病历、诊断证明、医保卡或身份证复印件、一张彩色登记照交到其参保的医保局等待评审。

三十八、连续放化疗减免入院起付线在我院如何申请？

针对住院连续放（化）疗及靶向药物治疗的参保人员，在一个周期内连续放（化）疗仅承担一次起付线，由主治医生填写《参保人员恶性肿瘤住院需连续放（化）疗减免起付标准申请表》并携带上次出院小结至医保科审核申报减免手续，由医保科将相关资料上报相应的医保局审批。另外京山靶向药物治疗不免起付线。

三十九、参加生育保险的职工在我院入院如何办理？

参保人员入院后由产科协助填写《荆门市基本医疗保险（生育）备案登记表》，并由产科凭《备案登记表》和结婚证在生育保险交流微信群进行上报备案，在医保局生育科备案后，参保人员凭医保卡至收费室进行生育医保登记，出院时按照相关规定在收费室直接进行医疗费用的结算。

四十、新生儿在我院入院如何办理？

新生儿自出生之日起享受基本医保待遇，出生当年免交医疗保险费用，随父随母享受医保待遇。

新生儿如需住院治疗应在入院前至派出所上户口，凭户口至新生儿的父亲或母亲医保参保地进行医保待遇的备案登记（如父母为市直医保则到户口所在地医保局备案），备案后凭医保卡至医院收费室进行医保登记。住院后直接用医保卡在收费室现场结算。

四十一、医保基本医疗住院定额政策？结算政策？

2020年开始在市政府的统一要求下，各县市区医保局统一按照近三年统筹发生额占当地统筹发生总额的比例，来确定各医疗机构的基本医保住院统筹年度付费定额。并根据上年度次均统筹费用、住院患者人次、分级诊疗、近3年转诊人数和群众就医习惯等作为调整参考因素。

医保结算方案是不断变化的，但不会背离“以收定支、收支平衡、总额控制、过程管理、风险共担、持续发展”的大原则。近两年医保对定点医疗机构的结算按照如下政策执行：

医保基金定额部分按照协议据实结清；超出定额部分，扣除不合理费用，剩余部分按照“合理分担原则”，由医院与医保按比例分担。

以2020年为例：定额按月结足，年终清算按照以下两个原则：①结余留用、②合理超支分担（超定额15%以内职工按85%、居民按60%结算；超定额15%-20%不分职工居民按20%结算；超定额20%以上不予结算）。

四十二、据实结算部分有哪些？

据实结算的费用主要包括公务员、离休、伤残、个人账户、大病二次补偿、门诊、工伤、职工生育、医疗救助、精准扶贫大病兜底报销、异地患者就医医保垫付。在这11项费用中除工伤及异地就医这两项会有审核不合理扣款外，另外9项均为全额据实结算。