2023-12-26 16:33
来源:
文汇报发布于：上海市
为上海市健康出生满28天-17周岁青少年及儿童定制的惠民保障——“沪儿保”医疗险，日前再次贴心升级，继此前将有儿科服务的社区医院纳入商业健康险保障范围之后，又将指定基层医疗机构从170家扩大到205家，此外，未来“沪儿保”的保障范围还有望继续覆盖到更多开设儿科门诊的社区卫生中心。
据了解，自10月上线以来，“沪儿保”凭借自身“门急诊+住院”皆能理赔、医保目录内外皆可覆盖、医保个账直接支付保费、保额高、免赔低等优势，得到了不少上海家长的支持。
作为沪上首个可以使用医保个账支付的少儿惠民保险产品，参保人可通过登录“随申办市民云”APP的“沪儿保”服务平台投保该产品。“沪儿保”不限户籍、不限病史，只要是上海市基本医疗保险参保人，均可参保。简单而言，父母的医保个账历年余额可以直接支付投保沪儿保产品。
“沪儿保”保障期限为1年，当月投保，次月1日承保，疾病门急诊、住院等待期为7天，意外无等待期。这也意味着，家长今年12月投保“沪儿保”，2024年1月1日起便生效，青少年及儿童即可获得一整年的保险保障。
在保障上，“沪儿保”提供可达800万元的保险保障，包括200万元的门急诊及住院医疗保险金、200万元的特定疾病门急诊及住院医疗保险金、200万元的恶性肿瘤特定药品费用保险金（包含CAR-T）、200万元的质子重离子治疗保险金。从2024年起，“沪儿保”还将免费赠送家庭医生、亲子听吧权益。
对于沪儿保《特别约定》中的34种既往症病史的青少年及儿童，依然可以投保“沪儿保”，但这一保险产品对既往症人群和非既往症人群的赔付标准和责任有所区分。“沪儿保”医疗险采取共付，在常见的门急诊、住院医疗保障，非既往症人群实际需承担金额累计达7000元后，在扣除医保已赔付部分后，按照100%赔付；既往症人群年免赔额仍为医保目录内2万元和医保目录外2万元。
也有家长已经为孩子配置商业健康保险/医疗保险，若投保“沪儿保”，在理赔时是否会有冲突？据“沪儿保”承保方平安健康保险方面介绍，“沪儿保”医疗险为上海专属，若已购买其他商业健康保险产品，仍可购买沪儿保医疗险来提高保障水平。
具体而言，若已购买是是定额给付型保障，与购买“沪儿保”医疗险结合，定额给付保障提供一次性给付弥补收入损失+“沪儿保”医疗险提供医疗费用报销保障可以更安心。若已购买的是报销型保障，与购买“沪儿保”医疗险结合，可进一步提高医疗费用保障额度，根据保险补偿原则规定，已投保的其他险种+“沪儿保”医疗险，最高报销总额不得超过投保人自己负担的总费用。
平安健康保险总经理朱勇此前曾表示，在未来的发展中，“沪儿保”还将从医疗保障覆盖到健康保障，可能会将服务内容延伸到儿童健康教育、学生心理健康筛查康复等。得益于平安集团旗下北大医疗的资源，未来在少儿产品服务上可以做得更多。
作者：唐玮婕
文：唐玮婕 图：资料照片 编辑：商慧 责任编辑：戎兵
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宝宝的出生是每一个家庭都热切期盼的，父母为了孩子可以做一切事情，包括宝宝保险。工作中经常会遇到新手爸妈或孕期妈妈会来咨询，宝宝刚出生可以买什么保险？其实，有一种保险，宝宝刚出生第一时间需要配置的，就是少儿医保。01什么是少儿医保？少儿医保即少儿医疗保险，是面向婴幼儿、和中小学生的一种居民医疗保险，是政府给予新生儿的福利保障，建议宝爸宝妈们在宝宝刚出生就及时办理。出生三个月内办好，孩子从出生的医疗费用都可以报销了。作为新生儿的保险首选，少儿医保的优势显而易见：1） 保费优惠少儿医保作为儿童福利，保费优惠，上海少儿医保2023年缴费为245元。2）无健康要求即使是有先天性、或后天疾病的孩子，都可以正常参保、续保，这是大部分商业保险难以企及的。所以建议宝爸宝妈们一定要持续为宝宝续保，这样孩子就可以长期享有医疗保障。02上海新生儿医保，能报销哪些费用？新生儿的少儿医保，就如同大人的医保卡一样，去医院看门急诊、住院都可以使用。起付标准以下的费用由个人承担，起付标准以上，按比例报销，不同医院起付标准不同，报销比例也不同，以上海少儿医保为例，如下图：具体能报销多少，我们来举例说明案例1 门诊报销宝宝A在上海某三级医院看门诊，总花费5000元，假设用药均在医保目录内。300元以下费用自己承担；300元以上部分，上海少儿医保可报销50%，自己承担50%。医保可报销费用：（5000-300）*50%=2350元自己承担的费用：5000-2350=2650元案例2 住院报销宝宝B在上海某三级医院住院看病，总花费10000元，社保范围内费用8000元，社保范围外自费2000元。社保范围内8000元医疗费用，其中300元以下费用自己承担；300元以上部分，少儿医保可报销60%，自己承担40%。医保可报销费用：（8000-300）*60%=4620元自己承担的费用：10000-4620=5380元（含2000自费部分）注：医院级别越高，起付线越高，报销比例越低。03新生儿医保，如何办理？参保条件-上海本地户籍- 非上海本地户口（父母一方积分需满120分）参保时间学龄前宝宝：全年可参保。但参保幼儿经3个月的等待期，等待期过去后方可享受居民医保待遇（新生儿除外）。在园(校)幼儿：由学校和托幼机构统一办理登记手续和代为收取个人缴费，一般为开学九月初。新生儿：新生儿医保待遇可从出生起开始生效，但一定要在宝宝出生后3个月内完成办理；（也就是说3个月内参保，可以报销参保之前已经由自己支付的医疗费用。)如果错过前三个月，在宝宝1岁内办理 → 次月生效。即从办理次月开始享受医保待遇。如果宝宝1岁后才办理 → 次年生效。即等次年1月1日才能享受医保待遇。建议：宝宝出生后，3个月内办好少儿医保最好。不过，如果宝宝是10-12月份出生的，就要越早办越好了。因为少儿医保每年集中缴费时间在11月15-12月25日，当年的保费补缴一般也在这个时间段。但也有宝妈分享12月出生的宝宝，1月份补缴了上年度的医保保费。具体可咨询就近社区事务受理服务中心“医保咨询服务“窗口。另外，上海外地户籍在上海给宝宝办医保卡，要尽早办理居住证和积分，这样娃出生后，直接办理积分加宝宝名字，再办宝宝医保，就可以尽早给宝宝保障了。参保费用上海少儿医保2023的最新的缴费标准为245元/年。（每年会根据政策变化做调整）参保材料及办理流程上海户籍 和 上海外地户籍所需材料和办理方式有所不同，详见下图。Tips: 新生儿没有其他地区居民医疗保障（包括新农合），才可参保上海少儿医保。缴费方式缴费方式很灵活，分线上缴费和线下缴费Tips：学龄前宝宝需要父母自行参保缴费，每年的11-12月缴纳第二年保费，千万别错过，错过会有3个月等待期。缴费结束，后续就可以到就近的社区事务受理服务点或区医保中心申领医保卡了。04少儿医保需要注意的几点以上海少儿医保为例// 有起付线起付线，也叫免赔额，就是费用达到一定金额才给报销，小于这个金额就自费，这个规定的金额就是起付线。比如上海少儿医保住院每次300元免赔额，即300元以上才能报销。// 有报销范围少儿医保不是所有医疗费用都可以报销，必须是医保范围内的医疗项目和药品才能按比例保险。医疗项目比如预防保健、美容、近视、牙齿修复、矫正等非疾病的项目；体检，工伤，妊娠等项目都不能报销。药品一般分为3类：甲类药品：100%报销；乙类药品：部分报销，剩下部分自付；丙类药品：不报销，100%自费。丙类药比如，价格昂贵的靶向药、特效药、CAR-T免疫疗法费用等，少儿医保也都是不报销的。// 有报销比例宝宝生病，大部分家长会首选三级儿科医院就诊，但最受家长信赖的三级医院，报销比例往往最低（见图1），三级医院最高可报销社保范围内费用的60%，剩余的40%费用都是自己承担。// 有医院限制少儿医保只适用于医保定点医院（包括公立医院普通部、和部分私立医院），如果不小心去了非医保定点的私立医院、或公立医院特需部、国际部、VIP部，对不起，报销不了。如果你习惯带宝宝去家附近私立医院或公立医院特需部、国际部就诊的，少儿医保就作用不大，一份中高端医疗险更适合你。05如何突破少儿医保限制？少儿医保仅是孩子的“兜底保障”。参保门槛低，有了它方便不少，然而社保外，报销比例外，都需要自费。特别是大病，自费部分金额巨大。如果想突破少儿医保的报销限制，最大限度的报销医疗费用。可以根据自己的就医习惯和需求预算搭配合适的商业医疗险(如下图)，从而将个人负担的费用部分或全部转嫁给商业医疗险。当然，医疗险仅仅是报销医院内医疗费用，出院后的康复费用、药品费用、护理费用、家庭收入损失等，还需要重疾险来覆盖；意外导致的医疗费用，需要意外险来解决。新生儿保障需求方案基础 → 少儿医保必要→ 医疗险，重疾险 意外险可选 → 教育金不选
→ 定期寿险一份完备周全的的宝宝健康保障，除了必备的少儿医保，还需要医疗险＋重疾险＋意外险的保驾护航。好了，关于少儿医保的内容就聊到这里，了解更多宝宝保险，欢迎评论私聊~}