新农合信息平台建设规范_百度文库
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新农合信息平台建设规范
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来源：金投保险网编辑：
摘要：社会保险网上申报查询系统：面向实行网上申报的单位，可以办理单位人员增加、减少、报盘文件上传、缴费基数采集、补缴录入等。
网上申报查询系统
（1）北京市社会上申报查询系统
网址：http://www.
网上申报、查询系统的主要功能：
1、单位业务办理功能：面向实行网上申报的单位，可以办理单位人员增加、减少、报盘文件上传、缴费基数采集、补缴录入等。
2、单位信息查询功能：面向网上申报单位，可以查询单位基本信息、缴费情况、人员情况等信息。
3、个人参保信息查询功能：面向本市所有参保人员，可以查询个人基本信息、缴费信息等。为了　保护个人隐私，参保人首次登录需要按相应提示，设置密码。
4、单位管理功能：面向经办机构，可以对参保单位进行开户、暂停申报、申报等相关业务操作。
5、表格下载功能：参保单位可以下载社保经办相关业务表格。
6、信息发布功能：随时发布与参保单位和参保人有关的社会信息。
7、单位核查功能：面向社保经办机构，可以对单位使用情况进行核查、对单位违规情况进行记录。
参保单位开通网上申报业务的注意事项：为了确保网上申报查询系统的安全性和保密性，参保单位登录该系统，须采用北京CA单位数字证书（usb key）及用户名的双重密码登录方式。
（2）合肥社会保险网上申报查询系统
网址：http://www./n/index.html
网上办理人员增减业务
1、业务申请
缴费单位申请网上办理人员增减业务，需到市社会保险征缴中心领取《参保单位网上业务承诺书》（一式两份），按要求填写反馈审核无误后，即可获得网上办理人员增减业务操作权限。
2、业务办理注意事项
①缴费单位可于每月1-24日（节假日不顺延）登陆合肥市人力资源和网站（网址WWW.），点击&网上办事&中&单位业务办理&栏目，输入单位社保编码和密码，即可进入网上办理业务界面。
②缴费单位办理参保人员新增、续保前，必须办理录用人员登记备案手续（电子备案），否则网上业务不能通过。增加的人员参保或续保补缴时间超过3个月的，需到市社会保险征缴中心基金征缴管理科办理人员增加业务。
③缴费单位续保的人员，在原单位的参保状态必须中止，且无欠费记录。否则，网上人员增加业务不能通过。
④缴费单位办理参保人员减少前，必须办理劳动关系解除（终止）登记备案手续（电子备案），否则网上业务不能通过。若缴费单位有欠费，网上办理人员减少业务也不能通过，需到市社会保险征缴中心基金征缴管理科领取《清理欠缴通知单》，到地税部门交清欠费并到账后方可通过。
⑤缴费单位网上办理人员增减业务后，应通过系统及时提交市社会保险征缴中心审核，市社会保险征缴中心于次日通过系统将审核结果反馈给缴费单位。若审核未通过，则系统会提示未通过原因，缴费单位有疑问的，可随时与市社会保险征缴中心联系。
3、业务操作流程查询
缴费单位办理网上人员增减业务时，可参考系统设置的&单位业务办理&中的&帮助&栏下的提示内容予以操作。如有疑问，可随时与市社会保险征缴中心联系。
【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与金投保险网无关。金投保险网站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所
包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考，并请自行承担全部责任。
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
意外保障/飞机意外伤害：被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运飞机，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至抵达机票载明的终点离开所乘客运飞机客舱的期间内遭受意外伤害，导致身故直接给付保额，导致残疾则按比例给付。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，
1、“基础计划”在扣除200元免赔及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，按以下规定分级累进、比例给付住院医疗保险金或特定门诊诊疗保险金。
人民币200元以上至1,000元部分,给付比例50%;
人民币1,000元以上至2,000元部分,给付比例60%;
人民币2,000元以上至3,000元部分,给付比例70%;
人民币3,000元以上至4,000元部分，给付比例80%;
人民币4,000元以上部分，给付比例90%;
2、计划一、计划二保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/飞机意外：被保险人以乘客身份并持有有效机票双脚进入客运民航班机的舱门时起至飞抵目的地双脚走出舱门时止的期间，但在到达目的地前，被保险人双脚走出客运民航班机机舱到双脚重新进入客运民航班机机舱期间除外，遭受的意外伤害事故
意外保障/飞机意外伤害：被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运飞机，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至抵达机票载明的终点离开所乘客运飞机客舱的期间内遭受意外伤害，导致身故直接给付保额，导致残疾则按比例给付。
意外保障/火车意外伤害：被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运火车，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效车票检票并进入所乘客运火车车厢时起至抵达车票载明的终点离开所乘客运火车车厢的期间内遭受意外伤害，导致身故直接给付保额，导致残疾则按比例给付。
意外/急性病医疗：1万元
紧急转院：5万元
保险顾问在线
问：咨询一下中英人寿的吉..
并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
Q:你好，我想问一下，我发生意外事故，现在合作医疗还没有报下来，如果距事故发生超过180天还没理赔，意外险还能报吗？谢谢！
Q:你好：麻烦问一下，我的保险已经交了,怎样才能在网上查到?
Q:什么是安贷宝
Q:我的户口已经落户在现在所在城市&但是身份证信息还是以前老家的&。现在单位要解除合同要失业证&，办理失业证身份证信息是以前老家的可以办理吗
Q:您好，小孩10岁买国寿福禄鑫尊适合吗
Q:新农合最长多长多少时间能去办理报销，跨年呢?
Q:我要出国两年，车子就放在家里不开了。然后我这个车子的保险不办可以吗？
Q:你好。怎么查理赔
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我的意见：新农合审核补偿制度_百度知道
新农合审核补偿制度
是怎么回事？里面内容应该是什么？怎么制定制度？
提问者采纳
　　各市（州）卫生局：　　为进一步规范新农合制度运行，切实保障参合农民利益，现将《四川省新农合县级经办机构监管工作制度》、《四川省新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程》印发给你们，请结合当地实际，细化完善，认真贯彻执行。工作中发现的新问题及建议请及时反馈省卫生厅。　　附件1：四川省新农合县级经办机构监管工作制度　　附件2：四川省新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程　　二〇〇九年八月七日　　四川省新型农村合作医疗县级经办机构　　监管工作制度　　为进一步促进我省新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范县级新农合经办机构对定点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗基金的安全，特《制定四川省新农合县级经办机构监管工作制度》。　　一、基金管理制度　　1、新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确，提高资金使用效益。　　2、新型农村合作医疗基金严格施行收支两条线的封闭式管理制度。即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，县经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。　　3、任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金，必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列支或提取工作经费。　　4、在基金管理使用过程中，有贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，依照有关规定追究责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。　　二、经办机构审核制度　　1、报销资料“五查三对”审核制度　　监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。　　2、实时网络监管制度　　经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。　　3、现场监管制度　　县级经办机构须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于一次对定点医疗机构进行现场监管。在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。　　4、重点监管制度　　县级经办机构应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等 “五一致”情况进行现场监管。　　5、参合农民异地定点医疗机构报销审核制度　　县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。　　6、定点医疗机构审核监管报告制度　　每月县级经办机构要对所辖区域内定点医疗机构出据一份审核监管报告，并抄报卫生行政主管部门。审核监管报告包括：一是定点医疗机构当月报销与审核情况，主要指当月定点医疗机构垫报费用，经审核后确认的结算费用等。二是审核与监管中的扣减费用，要具体到费用清单与扣减费用的原因。三是整改建议。　　三、报销资料管理制度　　定点医疗机构在与县经办机构办理结算时必须提供以下真实有效资料，县经办机构和定点医疗机构按要求按月归档保存。　　1、门诊、慢病和定额补偿：　　（1）门诊（慢病、定额）补偿报销凭证；　　（2）门诊（慢病、定额）补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；　　（3）辖区内其它代办医疗机构（如村卫生室）的门诊报帐明细表加盖定点医疗机构公章（包括机构名称、本期报帐门诊人次、申请报销金额等）。　　（4）门诊慢病或定额补偿就诊发票报销联（盖章）；　　2、住院补偿　　（1）住院报销凭证（电脑打印）；　　（2）住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章，或附商业保险公司报销凭据；　　（3）住院补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；　　（4）出院证明（出院病情证明）；　　（5）异地就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。　　四、定点医疗机构监管制度　　县级经办机构应对辖区内定点医疗机构实行划片管理，审核报帐人员实行分片包干制度并定期轮换；县级经办机构对辖区内定点医疗机构实施分级监管。　　1、日常分级监管。各级定点医疗机构要加强对下一级别定点医疗机构的医疗业务指导和“新农合”报销业务的日常监管，实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；中心卫生院监管乡镇卫生院报销业务；县级经办机构监管全县定点医疗机构报销业务。　　2、定期分级监管。由县级经办机构牵头，中心卫生院具体负责，分片区抽派县级医疗卫生单位技术人员，对辖区内乡镇卫生院上月报销和在床病人实行现场监管；由县级经办机构牵头，县级定点医疗机构具体负责，组织相关人员对辖区内中心卫生院、民营医疗机构上月住院报销和在床病人进行现场监管；由县经办机构组织，抽取全县专家组成员对县级定点医疗机构定期进行现场监管。　　在监管过程中，对存在的问题，由具体负责单位提出书面意见，违规结算处理。　　3、定点医疗机构协议管理制度　　县级经办机构要建立定点医疗机构准入和退出机制，实行协议管理。每年或两年，要对全县定点医疗机构进行清考核评估，对达不到定点医疗机构条件的要取缔定点资格，达到定点医疗机构条件缉发光菏叱孤癸酞含喀的要及时补充。实行协议管理，签订协议书，双方在权利和义务上进行明确。　　五、定点医疗机构费用结算违规处理制度
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