交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担？

时，被告汤某驾驶沪牌的中型货车，与原告王某所骑电动车在十字路

导致王某身体受伤及车辆损坏。

后来交警部门出具交通事故责任认定书，

汤某负全部责任，王某无责任。

此后，双方就赔偿事宜发生纠纷，

原告将被告起诉至闵行区

人民法院要求依法赔偿，其中医疗费一项金额是

元人民币（含自费、非医保等部

被告车辆在保险公司购买了机动车第三者强制保险

商业第三者责任保险（以下简称“商三险”

）且都在有效期内。但保险公司主张非医保用药

不属交强险和商三险赔偿范围，

闵行区人民法院经过审理后认为，

条款约定非医保用药不予赔付的约定有效，遂直接作出评判：

自费、非医保用药等部分，属

原告产生的实际损失，也与本案直接相关，应当计入交强险，但不应计入商业险理赔范围。

非医保用药等部分扣除计入交强险的

元，全部判由被告汤某承担。

被告汤某不服一审判决，

向上海市第一中级人民法院提出上诉。

第一中级人民法院审理后认

为，超过医保报销范围的医疗费系因本次交通事故支出的必要费用，但根据保险合同约定，

又不属于保险公司理赔范围，故应当由被告汤某承担。二审法院最终驳回上诉，维持原判。

向上海市高级人民法院提请再审，

上直接强制执行以上款项，汤某也只能自认倒霉。但遗憾的是，汤某在向其他律师咨询时，

上海的各个法院做法也不统一，

很多法院都是直接判给保险公司承担

交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担，

二、对于非医保用药保险公司是否赔偿，各地法院做法不一。

、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分，其全部都是受害人产生的实际损失，没有

其他理由和解释，应当全部由保险公司承担赔偿责任。

、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付，超出

万元的部分，不予赔付，也就是在商

业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。

、有的法院对非医保用药人为划出一定限额，比如不得超过

或者允许当事人之间相互协商，

超出部分就会由保险公司承担。

、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔，属于合同格式条款，如果保险公司不能提

供对格式条款进行提示和说明义务的证据，

判决由保险公司全部承担

、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见，认定哪些

法院会根据鉴定结果计算出非医保用药，

然后最终要求肇事方自己

承担，也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。

三、对于非医保用药究竟该如何处理，主要有三种观点：

、支持非医保用药保险公司不用赔付，主要理由如下：

）符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供

保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，

保险公司有权扣除非医保用药不赔。

法的相关规定，没有任何不妥。

　在有保险公司参与的机动车交通事故责任纠纷案件中，保险公司一般都提出了对受害人的医疗费用扣除非国家医疗保险范围用药的请求，有的还明确要求扣除10%-20%。在审判实践中，一般对保险公司“扣除非医保用药”之诉请不予支持。在此情形下，保险公司往往会选择上诉，而上级法院亦均予以驳回，维持原判。对保险公司的此项请求，有的法官认为没有事实和法律依据，不予支持;有的法官认为医疗费是法定的赔偿项目，不予扣减。凡此种种，均有失偏颇。

　　一方面，看相关规定

1国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》

　　医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。

　　2中国保险行业协会《机动车交通事故责任强制保险条款》

　　被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。

　　3最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(三)

　　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

　　由此可知，保险公司请求扣除非医保用药是有法律依据的。

　　另一方面，看合同约定投保人投保时，与保险人签订了保险合同，还附有《机动车强制保险条款》和《机动车商业保险条款》，其中约定，1、保险事故发生后保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。2、下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。由此可知，保险公司请求扣除非医保用药是有合同依据的。

　　既有法律规定，又有合同约定，保险公司扣除非医保用药的请求应予支持，但其必须依法履行提示或者明确说明义务并承担举证责任，否则，其请求将得不到支持。1、扣除非医保用药属于免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，保险人对其履行了上述义务负举证责任。2、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。故医疗费虽属于法定赔偿范围，人民法院亦应结合相关证据及对方异议进行审查。

　　综上，对保险公司扣除非医保用药的请求，须审查其同时具备以下三点，方可支持：1、列出非医保用药的明细、金额，不得直接按一定比例计算。2、举证有扣非医保用药内容的保险合同。3、举证对保险合同中的免责条款履行了提示、说明义务。否则，法院应当依法驳回其请求，以保障受害人的损失得到全额赔偿。还应指出的是，即使扣除非医保用药，按照保险合同的约定，应当由投保人或侵权人承担，而不是受害人自行承担。